O documento resume os principais tipos de tremor, incluindo tremor de repouso, postural, ação e intenção. Descreve as características e causas mais comuns de cada tipo de tremor, com foco no tremor de Parkinson, essencial e cerebelar.

1. Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de São Paulo – EPM/UNIFESP
Disciplina de Geriatria e Gerontologia – DIGG
Lucíulo Melo – R3 Geriatria
Março 2013

3. Tremor é definido como um movimento rítmico e
oscilatório de uma parte do corpo com uma relativa
frequência constante e amplitude variável
 É causado por contração sincrônica ou alternada de
músculos antagonistas.
 É a mais comum desordem de movimento

4. Repouso
Estático
Postural
TREMOR
Ação
Cinético
Intenção

5. Repouso
Estático
Postural determinadas posições
OR
não mudam durante
Ação movimento
Cinético
pioram/aumentam
Intenção durante a realização de
movimentos

8.  Doença de Parkinson e outras síndromes parkinsonianas são as principais
causas de tremor de repouso
 Caracteristicamente, o tremor é evidente com a parte do corpo afetada
apoiada e completamente em repouso e temporariamente diminui ou
desaparece durante atividades voluntárias
 Geralmente flutua em em amplitude e pode aparecer e desaparecer
dependendo do grau de repouso do paciente, se ele percebe que está
sendo observado e outros fatores

9.  É tipicamente menos incapacitante do que postural, ação, ou tremores
de intenção por causa de sua ausência durante a atividade voluntária. No
entanto, o tremor pode reaparecer rapidamente, logo que a parte de
corpo assume uma nova postura de repouso e podem, portanto,
interferir com o uso de utensílios de cozinha, de escrita, com posturas ou
movimentos intencionais
 No exame, tremor de repouso é geralmente ativado durante a realização
de movimentos repetitivos do membro oposto, ou durante a caminhada

10.  DOENÇA DE PARKINSON
 Assimétrico - o tremor aparece em primeiro lugar em uma das mãos.
Pode ou não se espalhar para envolver a perna ipsilateral e / ou o
membro contra-lateral superior.
 Tremor perna ou pé é mais comumente devido a Doença de Parkinson
do que a tremor essencial.
 Apenas ocasionalmente produz tremor de toda a cabeça (ao contrário
das outras patologias)
 “Pill-rolling" tremor (4 to 6 Hz).
(mesmo com o aumento da amplitude, com a severidade da doença,
a frequência se mantém a mesma)

11.  TREMOR DOMINANT PARKINSON DISEASE
 Um tremor de baixa amplitude de repouso da mão ou na mandíbula,
desacompanhada de outras manifestações de parkinsonismo, por
vezes, ocorre como um achado isolado e não pode progredir para PD
mais generalizada.
 No entanto, o tremor é um primeiro sinal tão comum da DP que
frequentemente leva o caminho para que progridam sintomas
incapacitantes, como bradicinesia generalizada, distúrbios da marcha
e instabilidade postural
 Evolução de anos apenas como tremor
 Diagnóstico retrospectivo

12. São também associados com tremor de repouso:
 Wilson's disease
 non-Wilsonian hepatocerebral degeneration
 midbrain injury due to stroke, trauma, or demyelinating disease.

13.  SWEDDs (Scans Without Evidence of Dopaminergic Deficit)
 Tremor extremidade superior relativamente isolado, de repouso e
postural , semelhante à doença de Parkinson em fase inicial, que não
evolui ao longo do tempo para doença de Parkinson generalizada
 SEM evidência de deficiência de dopamina nigroestriatal em imagens
de transportador de dopamina (DaTSCAN)
 SEM bradicinesia – diferencial com Doença de Parkinson Tremor
Dominante

14.  TREMOR RUBRAL
 Ocorre em lesões do mesencéfalo (provavelmente devido a lesões
combinadas dos pedúnculo cerebelar superior, substantia nigra, e
núcleo rubro, que interrompem a via de fluxo de saída do cerebelo
para o tálamo motor).
 Tremor em repouso, que tende a ter um menor frequência (3-5 Hz) do
que o tremor de Parkinson típica (5-7 Hz).
 Persiste inalterada ou aumenta com alterações posturais ou atividade
dirigida a objetivos/movimentação voluntária - combinação de
tremores de repouso, postural, ação e intenção (cinética).

15.  Constatados durante o exame em duas circunstâncias:
com os braços suspensos contra a gravidade em uma postura fixa
e
durante o curso de movimentação voluntária/atividade dirigida a
objetivos.

16.  TREMOR FISIOLÓGICO
 Os indivíduos normais têm tremor deamplitude muito baixa e de alta
frequência (~10 a 12 Hz), que não é visível em circunstâncias normais.
Muitos fatores podem aumentar o tremor ao ponto de detecção, o
mais frequentemente por aumento da actividade simpática!
 DROGAS: beta-adrenérgicos, como terbutalina, isoproterenol,
epinefrina, anfetaminas, seletivos da recaptação de serotonina (ISRS)
e antidepressivos tricíclicos, levodopa, nicotina e xantinas.
 Ansiedade, excitação, medo, fadiga muscular, hipoglicemia, álcool e
retirada de opiáceos, tireotoxicose, febre, feocromocitoma também
aumentar a atividade adrenérgica.

17.  TREMOR FISIOLÓGICO
 Diversos medicamentos /toxinas aumentam tremor fisiológico por
outros meios incertos: lítio, antidepressivos, corticosteróides,
valproato de sódio, brometos, mercúrio, chumbo, arsénico.
 Valorização do tremor fisiológico é a causa mais comum de tremores
posturais e ação. Deste modo, um causa clínica e não uma causa
neurológica primária deve ser considerada na maioria dos casos para
tremores posturais e de ação .

18.  TREMOR ESSENCIAL
 é a mais comum desordem neurológica que causa tremor postural ou
de ação, com uma prevalência mundial estimada de até 5 % da
população
 Incidência de ET aumenta com a idade, embora muitas vezes afete
indivíduos jovens, em especial quando é familiar.
 Desordem heterogênea com considerável variabilidade no caráter do
tremor, nas circunstâncias em que o exacerbam, e sua associação com
outros déficits neurológicos
 Mais freqüentemente afeta as mãos e braços e pode ser assimétrica.
Também pode afetar a cabeça, a voz, o queixo, tronco e pernas.

20.  TREMOR ESSENCIAL
 ET se torna imediatamente aparente nos braços quando são mantidos
extendidos, e normalmente aumenta no final de movimentos alvo-
dirigidos, tais como beber de um copo ou teste índex-nariz.
 Tremor cerebelar deve ser considerado quando as oscilações tremor
aumentar de forma constante antes de chegar ao alvo, e não ao
término da atividade dirigida a objetivos, embora a distinção entre os
dois é muitas vezes difícil.
 Por definição, o tremor deve ser a única manifestação neurológica da
ET. “No entanto, em alguns casos mais graves, distúrbios da marcha
discretos e sinais cerebelares podem estar presentes”.

22.  TREMOR ESSENCIAL
“Pacientes idosos com ET pode ter leve bradicinesia e rigidez do
membro como uma evolução inespecífica do envelhecimento.”

23.  Decorrem de lesões em qualquer lugar ao longo do caminho de fluxo do
sistema de projeção do cerebelo, a partir do núcleo denteado do
cerebelo, para a divisão do motor (núcleo lateral ventral) do tálamo
 Esclerose Múltipla, Trauma em mesencéfalo, AVCs
 Tremores de intenção são geralmente muito grandes em amplitude,
devido ao envolvimento dos músculos proximais e são por vezes difíceis
de distinguir da ataxia cerebelar severa.
 A associação freqüente com ataxia, dismetria, titubation, e outros sinais
cerebelares serve para identificar a origem cerebelar do tremor de
intenção.

24.  História
 Exame Físico
 Exames Complementares

25. FIM!