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PRÉ-OPERATÓRIO
DA
CIRURGIA GINECOLÓGICA
EDUARDO WOLFGRAM
SAMUEL CEVIDANES
Introdução
Funções: revelar morbidades e otimização para
prevenir complicações.
Consulta clínica
Fazer anamnese e exame físico completos!
Objetivo não é "liberação", mas risco para o estado
clínico atual
Anamnese e exame físico
1) A anamnese deve incluir perguntas detalhadas para
identificar eventuais doenças clínicas que possam ser
agravadas pela cirurgia ou pela anestesia.
1) Perguntar sobre medicamentos em uso ou interrompidos
no mês anterior (inclusive fitoterápicos).
1) Questionar sobre alergias conhecidas a medicamentos,
alimentos ou agentes ambientais
BEREK & NOVAK, 2014
Anamnese e exame físico
4) Analisar cirurgias anteriores e a evolução subsequente da
paciente para identificar e evitar possíveis complicações.
4) A história familiar pode identificar traços familiares que
poderiam complicar a cirurgia planejada.
4)Revisão dos sistemas detalhada: Identificar eventuais
distúrbios clínicos ou cirúrgicos coexistentes.
4)A identificação de outras patologias durante a revisão dos
sistemas pode minimizar as complicações durante e após
a cirurgia
Avaliação Pulmonar
Morbidades pós-op mais comuns: atelectasia,
pneumonia e agudização de DPC
1. Fatores de risco para complicações pulmonares
Avaliação Pulmonar
Inadequação da função diafragmática -> redução
persistente da capacidade vital e capacidade residual
funcional
Isso predispõe à atelectasia.
Duração maior que 3 horas de anestesia geral: risco
dobrado de complicação pulmonar pós-op
São fatores de risco não modificáveis, mas devem ser
vigiados
Relacionados ao indivíduo
Idade > 60 anos: documentar estado cognitivo basal
Abstinência do tabagismo de no mínimo 4-8 semanas antes
da cirurgia reduz risco de complicações pós-operatórias
Redução dos níveis de nicotina e carboxiemoglobina,
melhora da função mucociliar, redução da
hipersensibilidade das vias aéreas superiores e melhora na
cicatrização da ferida operatória
Cessação por 6 meses ou mais = risco similar à não
fumantes
Relacionados ao indivíduo
DPOC: espirometria incentivado com condicionamento das
músculos inspiratórios reduz freq de complicações
Presença ou não de Apneia Obstrutiva do Sono (AOS):
obesidade, Stop/Bang (3+)
Obesidade: risco de atelectasia intra e pós-op. Atentar!
Modalidades de expansão pós-op. mais agressivas.
Asma: deve ser bem controlada.
ASA: relação com complicações pulmonares
2. História e exame físico
Atenção à história e exame físico!
- baixa tolerância a exercícios, tosse crônica e dispneia sem
outra explicação indicam doença subjacente
- redução do murmúrio vesicular, macicez à percussão,
estertores, sibilos, roncos e prolongamento da fase
expiratória aumentar risco em 6x
3. Exames diagnósticos
TFP em poucos casos.
Considera-se razoável solicitar exame radiográfico:
- doença cardiovascular ou pulmonar aguda ou crônica,
-câncer
- ASA > 3,
- grandes tabagistas,
- imunossupressão,
- história recente de radioterapia torácica,
- imigração recente de regiões endêmicas para doença pulmonar e
- sintomas recentes sugestivos de doença cardiopulmonar.
4. Marcadores bioquímicos
Albumina serica < 3,5 mg/dL = aumenta risco de
complicações pulmonares
Marcador de malnutrição e doença; valor preditivo em
idosas e pctes com múltiplas comorbidades
Ureia serica > 21 mg/dL idem, mas não no mesmo grau
Não se recomenda ainda proteína C reativa
5. Prevenção de complicações pulmonares
Técnicas de expansão pulmonar: exercícios com respiração
profunda, espirometria de incentivo e deambulação precoce
Aumentam complacência pulmonar e reduzem quedas dos
volumes pulmonares
Fisioterapia respiratória formal
Evitar uso rotineiro de sonda nasogástrica após cirurgia ->
risco de pneumonia, atelectasia, aspiração, sinusite
Avaliação Cardíaca
1. Fatores de risco para complicações cardíacas
Doença valvar cardíaca: estenose aórtica
Ausculta cardíaca e se necessário ECG
Antibioticoterapia profilática contra edocardite infecciosa não
é mais recomendado, nos casos de procedimentos
grastrintestinais e genituriário.
Insuficiência cardíaca: revascularização coronariana pré-op
ou farmacoterapia perioperatória; uso criterioso (não
excessivo) de diuréticos
Arritmias: corrigir processo primário (doença pulmonar
subjacente ou anormalidades eletrolíticas; com marca-
passo: bisturi bipolar, aterramento adequado, níveis baixos
de energia
HA: Níveis pressóricos são mais importantes apenas acima
de 180/110. PA deve ser reduzida meses antes
Suspensão da dose matinal de iECA ou antagonista do
receptor da angiotensina para reduzir risco de hipotensão
imediata após indução anestésica
Monitoração cuidadosa no intraoperatório
Expansão volumétrica intravascular, dor e agitação podem
agravar hipertensão pós-operatória
Avaliar capacidade funcional com instrumentos adequados
(uso de equivalentes metabólicos)
2. Estratégias de prevenção
Uso de B-bloqueadores no perioperatório restrito a quem já
usa Bypass coronariano
Correção de anemia: Hb>10
Avaliação Hepática
História e exame físico:
Antecedentes familiares de icterícia ou anemia, história de
viagens recentes, exposição ao álcool ou outras
hepatotoxinas, e uso de medicamentos
Icterícia, escleras ictéricas, aranhas vasculares, ascite,
hepatomegalia, asterixe (ou flapping) e caquexia.
Hepatites agudas: altas taxas de mortalidade
perioperatórias -> tratar e postergar cirurgia
Hepatites crônicas: depende do grau de disfunção.
Exames possíveis: provas específicas, TP, TTP (tempo de
tromboplstina parcial), albumina sérica e painel bioquímico
Avaliação Renal
Insuficiência renal conhecida -> hemograma completo e
painel bioquímico sérico.
Possibilidade de anemia crônica e necessidade de
eritropoietina ou transfusão.
Pacientes em diálise: supervisão intensiva; diálise no dia
anterior; ajuste de dosagens.
Avaliação Hematológica
1. Anemia
Corrigir causas reversíveis, se possível
Fadiga, dispneia aos esforços e palpitações
Teste de sangue oculto nas fezes pode ser necessário
Suplementação pré-operatória de ferro:
sulfato ferroso, 325 mg, 3 vezes ao dia, ou o fumarato
ferroso, 200 mg, 3 vezes ao dia (VO)
Uso de 200 mg de ferro elementar por duas
semanas antes da cirurgia reduziu significativamente a
necessidade de transfusão intraoperatória.
Necessidade de transfusão depende do estado cardíaco
Paciente sadia tolera Hb pós-operatória de 6-7 g/dL
Considerar transfusão de hipotensão e taquicardia não
responderem ao uso de cristaloides (expansão volumétrica)
2. Coagulopatias
Congênita ou adquirida
Lista de medicamentos e fitoterápicos
Antecedentes pessoais: equimoses, sangramentos maiores
por causas menores, menorragia persistente
Plaquetas abaixo de 50.000 em pcte com risco de
sangramento: transfusão de plaquetas
2. Tto pré-operatório com anticoagulante oral
Interrupção temporária (5 a 7 dias antes da cirurgia)
INR deve estar em 1,5
Se maior: administrar vit. K
Não reiniciar heparina antes de 12h ou com evidências de
sangramento
Pacientes com TEV muito recente: considerar adiamento da
cirurgia por aprox. 3 meses
PRÉ-OPERATÓRIO DA CIRURGIA GINECOLÓGICA
Avaliação Endócrina
Estresse fisiopatológico da cirurgia
1. Hiper e hipotireoidismo
Transtornos anestésicos e metabólicos
Objetivo: alcançar estado eutiroideo
Hipertireodismo: tireotoxicose, bócio volumoso, desvio da
traqueia
Manter medicação até o dia da cirurgia
Hipotireoidismo: não requer tto pré-op, a não ser em doença
grave com depressão cardíaca, irregularidades eletrolíticas
e hipoglicemia
2. Diabetes melito
Controle pré-op insatisfatório associado à maior morbidade
pós-op e maiores infecção da ferida operatória
Pctes diabéticas: dosagem de eletrólitos séricos, EAS e
ECG
Glicose abaixo de 200 g/dL no pré-op
Hiperglicemia franca -> desidratação, anormalidades
eletrolíticas, dist. na cicatrização da ferida e cetoacidose em
DM1
Suspensão de medicamento no dia da cirurgia
Acréscimo nas doses de insulina, se necessário
2. Insuficiência suprarrenal
Risco de hipotensão por supressão secundária por uso
crônico de corticosteroides
Teste de estimulação com ACTH -> suplementação de
esteroides (manter uso diário regular)
Exames diagnósticos
Desnecessários sem indicação clínica
Metade das anormalidades encontradas nos exames é
ignorada
Mulheres em idade fértil com útero: hCG
Diretrizes para exames diagnósticos
Exame Indicação
Radiografia de Tórax - >60 anos e submetida a cirurgia de
grande porte
- ASA ≥ 3
- Doença cardiovascular
Eletrocardiograma - >60 anos e submetida a cirurgia de
grande porte
- Qualquer doença cardiovascular ou DM
Hemograma completo - Cirurgia de grande porte
- ASA ≥ 3
Função renal Doença renal ou cardiovascular diagnosticada
Provas de coagulação (TTPa + TP + plaquetas) História de sangramento ou hepatopatia
Exame de urina Pode ser considerado de acordo com história e
sintomas
(CLARKE-PEARSON et al., 2014)
Consentimento Informado
“A obtenção de consentimento informado deve ser
encarada como um processo e não meramente como um
documento a ser juntado ao prontuário médico.”
(Kondziolka, 2006; Lavelle-Jones, 1993; Nandi, 2000)
BEREK & NOVAK, 2014
Classificação do Risco Cirúrgico segundo a ASA
Profilaxia da infecção do local cirúrgico
Preparo do trato gastrointestinal
Estudos recentes questionam a necessidade de preparo mecânico do intestino.
Prevenção do Tromboembolismo
A profilaxia contra o tromboembolismo venoso (TEV)
situa-se entre as 10 principais práticas de segurança para a
paciente recomendadas pela Agency for Healthcare
Research and Quality (AHRQ) e pelo National Quality
Forum (Kaafarani, 2011).
Somente nos Estados Unidos, a incidência anual de
trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo
pulmonar foi estimada em torno de 600.000 ocorrências,
com mais de 100.000 óbitos a cada ano (U.S. Department of
Health and Human Services, 2008).
PRÉ-OPERATÓRIO DA CIRURGIA GINECOLÓGICA
Bibliografia
1. BEREK & NOVAK - Tratado de Ginecologia. Ed.
Guanabara Koogan, 15ª edição, 2014.
2. SCHORGE & Col – Ginecologia de Williams. Ed.
AMGH Ltda. 2ª edição, 2014.
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PRÉ-OPERATÓRIO DA CIRURGIA GINECOLÓGICA

  • 2. Introdução Funções: revelar morbidades e otimização para prevenir complicações. Consulta clínica Fazer anamnese e exame físico completos! Objetivo não é "liberação", mas risco para o estado clínico atual
  • 3. Anamnese e exame físico 1) A anamnese deve incluir perguntas detalhadas para identificar eventuais doenças clínicas que possam ser agravadas pela cirurgia ou pela anestesia. 1) Perguntar sobre medicamentos em uso ou interrompidos no mês anterior (inclusive fitoterápicos). 1) Questionar sobre alergias conhecidas a medicamentos, alimentos ou agentes ambientais
  • 5. Anamnese e exame físico 4) Analisar cirurgias anteriores e a evolução subsequente da paciente para identificar e evitar possíveis complicações. 4) A história familiar pode identificar traços familiares que poderiam complicar a cirurgia planejada. 4)Revisão dos sistemas detalhada: Identificar eventuais distúrbios clínicos ou cirúrgicos coexistentes. 4)A identificação de outras patologias durante a revisão dos sistemas pode minimizar as complicações durante e após a cirurgia
  • 6. Avaliação Pulmonar Morbidades pós-op mais comuns: atelectasia, pneumonia e agudização de DPC
  • 7. 1. Fatores de risco para complicações pulmonares
  • 8. Avaliação Pulmonar Inadequação da função diafragmática -> redução persistente da capacidade vital e capacidade residual funcional Isso predispõe à atelectasia. Duração maior que 3 horas de anestesia geral: risco dobrado de complicação pulmonar pós-op São fatores de risco não modificáveis, mas devem ser vigiados
  • 9. Relacionados ao indivíduo Idade > 60 anos: documentar estado cognitivo basal Abstinência do tabagismo de no mínimo 4-8 semanas antes da cirurgia reduz risco de complicações pós-operatórias Redução dos níveis de nicotina e carboxiemoglobina, melhora da função mucociliar, redução da hipersensibilidade das vias aéreas superiores e melhora na cicatrização da ferida operatória Cessação por 6 meses ou mais = risco similar à não fumantes
  • 10. Relacionados ao indivíduo DPOC: espirometria incentivado com condicionamento das músculos inspiratórios reduz freq de complicações Presença ou não de Apneia Obstrutiva do Sono (AOS): obesidade, Stop/Bang (3+) Obesidade: risco de atelectasia intra e pós-op. Atentar! Modalidades de expansão pós-op. mais agressivas. Asma: deve ser bem controlada.
  • 11. ASA: relação com complicações pulmonares
  • 12. 2. História e exame físico Atenção à história e exame físico! - baixa tolerância a exercícios, tosse crônica e dispneia sem outra explicação indicam doença subjacente - redução do murmúrio vesicular, macicez à percussão, estertores, sibilos, roncos e prolongamento da fase expiratória aumentar risco em 6x
  • 13. 3. Exames diagnósticos TFP em poucos casos. Considera-se razoável solicitar exame radiográfico: - doença cardiovascular ou pulmonar aguda ou crônica, -câncer - ASA > 3, - grandes tabagistas, - imunossupressão, - história recente de radioterapia torácica, - imigração recente de regiões endêmicas para doença pulmonar e - sintomas recentes sugestivos de doença cardiopulmonar.
  • 14. 4. Marcadores bioquímicos Albumina serica < 3,5 mg/dL = aumenta risco de complicações pulmonares Marcador de malnutrição e doença; valor preditivo em idosas e pctes com múltiplas comorbidades Ureia serica > 21 mg/dL idem, mas não no mesmo grau Não se recomenda ainda proteína C reativa
  • 15. 5. Prevenção de complicações pulmonares Técnicas de expansão pulmonar: exercícios com respiração profunda, espirometria de incentivo e deambulação precoce Aumentam complacência pulmonar e reduzem quedas dos volumes pulmonares Fisioterapia respiratória formal Evitar uso rotineiro de sonda nasogástrica após cirurgia -> risco de pneumonia, atelectasia, aspiração, sinusite
  • 16. Avaliação Cardíaca 1. Fatores de risco para complicações cardíacas Doença valvar cardíaca: estenose aórtica Ausculta cardíaca e se necessário ECG Antibioticoterapia profilática contra edocardite infecciosa não é mais recomendado, nos casos de procedimentos grastrintestinais e genituriário.
  • 17. Insuficiência cardíaca: revascularização coronariana pré-op ou farmacoterapia perioperatória; uso criterioso (não excessivo) de diuréticos Arritmias: corrigir processo primário (doença pulmonar subjacente ou anormalidades eletrolíticas; com marca- passo: bisturi bipolar, aterramento adequado, níveis baixos de energia
  • 18. HA: Níveis pressóricos são mais importantes apenas acima de 180/110. PA deve ser reduzida meses antes Suspensão da dose matinal de iECA ou antagonista do receptor da angiotensina para reduzir risco de hipotensão imediata após indução anestésica Monitoração cuidadosa no intraoperatório Expansão volumétrica intravascular, dor e agitação podem agravar hipertensão pós-operatória Avaliar capacidade funcional com instrumentos adequados (uso de equivalentes metabólicos)
  • 19. 2. Estratégias de prevenção Uso de B-bloqueadores no perioperatório restrito a quem já usa Bypass coronariano Correção de anemia: Hb>10
  • 20. Avaliação Hepática História e exame físico: Antecedentes familiares de icterícia ou anemia, história de viagens recentes, exposição ao álcool ou outras hepatotoxinas, e uso de medicamentos Icterícia, escleras ictéricas, aranhas vasculares, ascite, hepatomegalia, asterixe (ou flapping) e caquexia.
  • 21. Hepatites agudas: altas taxas de mortalidade perioperatórias -> tratar e postergar cirurgia Hepatites crônicas: depende do grau de disfunção. Exames possíveis: provas específicas, TP, TTP (tempo de tromboplstina parcial), albumina sérica e painel bioquímico
  • 22. Avaliação Renal Insuficiência renal conhecida -> hemograma completo e painel bioquímico sérico. Possibilidade de anemia crônica e necessidade de eritropoietina ou transfusão. Pacientes em diálise: supervisão intensiva; diálise no dia anterior; ajuste de dosagens.
  • 23. Avaliação Hematológica 1. Anemia Corrigir causas reversíveis, se possível Fadiga, dispneia aos esforços e palpitações Teste de sangue oculto nas fezes pode ser necessário Suplementação pré-operatória de ferro: sulfato ferroso, 325 mg, 3 vezes ao dia, ou o fumarato ferroso, 200 mg, 3 vezes ao dia (VO)
  • 24. Uso de 200 mg de ferro elementar por duas semanas antes da cirurgia reduziu significativamente a necessidade de transfusão intraoperatória. Necessidade de transfusão depende do estado cardíaco Paciente sadia tolera Hb pós-operatória de 6-7 g/dL Considerar transfusão de hipotensão e taquicardia não responderem ao uso de cristaloides (expansão volumétrica)
  • 25. 2. Coagulopatias Congênita ou adquirida Lista de medicamentos e fitoterápicos Antecedentes pessoais: equimoses, sangramentos maiores por causas menores, menorragia persistente Plaquetas abaixo de 50.000 em pcte com risco de sangramento: transfusão de plaquetas
  • 26. 2. Tto pré-operatório com anticoagulante oral Interrupção temporária (5 a 7 dias antes da cirurgia) INR deve estar em 1,5 Se maior: administrar vit. K Não reiniciar heparina antes de 12h ou com evidências de sangramento Pacientes com TEV muito recente: considerar adiamento da cirurgia por aprox. 3 meses
  • 28. Avaliação Endócrina Estresse fisiopatológico da cirurgia 1. Hiper e hipotireoidismo Transtornos anestésicos e metabólicos Objetivo: alcançar estado eutiroideo Hipertireodismo: tireotoxicose, bócio volumoso, desvio da traqueia Manter medicação até o dia da cirurgia
  • 29. Hipotireoidismo: não requer tto pré-op, a não ser em doença grave com depressão cardíaca, irregularidades eletrolíticas e hipoglicemia
  • 30. 2. Diabetes melito Controle pré-op insatisfatório associado à maior morbidade pós-op e maiores infecção da ferida operatória Pctes diabéticas: dosagem de eletrólitos séricos, EAS e ECG Glicose abaixo de 200 g/dL no pré-op
  • 31. Hiperglicemia franca -> desidratação, anormalidades eletrolíticas, dist. na cicatrização da ferida e cetoacidose em DM1 Suspensão de medicamento no dia da cirurgia Acréscimo nas doses de insulina, se necessário
  • 32. 2. Insuficiência suprarrenal Risco de hipotensão por supressão secundária por uso crônico de corticosteroides Teste de estimulação com ACTH -> suplementação de esteroides (manter uso diário regular)
  • 33. Exames diagnósticos Desnecessários sem indicação clínica Metade das anormalidades encontradas nos exames é ignorada Mulheres em idade fértil com útero: hCG
  • 34. Diretrizes para exames diagnósticos Exame Indicação Radiografia de Tórax - >60 anos e submetida a cirurgia de grande porte - ASA ≥ 3 - Doença cardiovascular Eletrocardiograma - >60 anos e submetida a cirurgia de grande porte - Qualquer doença cardiovascular ou DM Hemograma completo - Cirurgia de grande porte - ASA ≥ 3 Função renal Doença renal ou cardiovascular diagnosticada Provas de coagulação (TTPa + TP + plaquetas) História de sangramento ou hepatopatia Exame de urina Pode ser considerado de acordo com história e sintomas (CLARKE-PEARSON et al., 2014)
  • 35. Consentimento Informado “A obtenção de consentimento informado deve ser encarada como um processo e não meramente como um documento a ser juntado ao prontuário médico.” (Kondziolka, 2006; Lavelle-Jones, 1993; Nandi, 2000)
  • 37. Classificação do Risco Cirúrgico segundo a ASA
  • 38. Profilaxia da infecção do local cirúrgico
  • 39. Preparo do trato gastrointestinal Estudos recentes questionam a necessidade de preparo mecânico do intestino.
  • 40. Prevenção do Tromboembolismo A profilaxia contra o tromboembolismo venoso (TEV) situa-se entre as 10 principais práticas de segurança para a paciente recomendadas pela Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) e pelo National Quality Forum (Kaafarani, 2011). Somente nos Estados Unidos, a incidência anual de trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar foi estimada em torno de 600.000 ocorrências, com mais de 100.000 óbitos a cada ano (U.S. Department of Health and Human Services, 2008).
  • 42. Bibliografia 1. BEREK & NOVAK - Tratado de Ginecologia. Ed. Guanabara Koogan, 15ª edição, 2014. 2. SCHORGE & Col – Ginecologia de Williams. Ed. AMGH Ltda. 2ª edição, 2014. Quem gostou, bate palmas!