O documento aborda a avaliação pré-operatória com foco na identificação e manejo de riscos cirúrgicos, abordando aspectos como anamnese, exames complementares e condições clínicas do paciente. Salienta a importância de esclarecer o paciente sobre o procedimento e as recomendações médicas, além de classificar o risco cirúrgico segundo a classificação ASA. O manejo de medicações, incluindo anticoagulantes e antidiabéticos, também é discutido, visando minimizar complicações perioperatórias.

1. Ligante: Raylan Dias da Silva
AVALIAÇÃ
O
PRÉ-
OPERATÓR
IO

2. DEFINIÇÃO
Análise clínica que objetiva
quantificar o risco de
complicações
Baseada em variáveis clínicas e
em resultados de exames
subsidiários
varia desde o atendimento em
consulta ambulatorial,
pacientes internados e de
emergência.

3. Esclarecer o indivíduo
sobre a natureza do
procedimento cirúrgico
Avaliação do risco
cirúrgico
Identificar e abordar
condições clínicas visando
a otimização do estado
clínico do indivíduo.
Determinar a necessidade
cirúrgica.
OBJETIVOS

5. Indivíduo entende o processo pelo qual irá passar? Precisa de esclarecimento?
O que não pode deixar de ser investigado?
Há necessidade de exames complementares? Quais?
Algum medicamento deve ser iniciado, mantido ou suspenso?
Existem recomendações que devem ser feitos à equipe cirúrgica? Quais?
Existe alguma intervenção pré-operatória que diminua o risco perioperatório?

6. Anamnese
Exame físico
Exames
complementares
A consulta pré-operatória deve ser abrangente, contemplando informações gerais sobre a saúde do
indivíduo. No entanto, como se trata de contato com um objetivo específico, deve ser focada na detecção de
condições que interfiram na morbidade perioperatória.

7. Identificação
Queixa
principal
HDA
Procedimento
Capacidade
funcional
Estado físico
Via aérea
Medicações
em uso
História de
alergia
Histórico
cirúrgico
pessoal e
familiar
História
sangramento
e
cicatrizações
Presença de
doenças
crônicas
História
social
ANAMNESE

8. Na avaliação pré-operatória, é fundamental termos
conhecimento de todas as medicações utilizadas pelo
paciente.
Certas doenças e uso de medicamentos têm
implicações específicas e seu manejo no período pré-
operatório pode diminuir o risco e a mortalidade
cirúrgica.
Existem drogas que devem ser mantidas até o
momento da cirurgia, enquanto outras devem
obrigatoriamente ser suspensas.

11. RESUMINDO...
anticoagulantes:
• Aspirina/clopidogrel – suspender 7 dias antes do procedimento
• Anticoagulante orais – 2 dias antes da cirurgia e substituídos por heparina
• Heparina deve ser suspensa 6 horas antes da cirurgia e reiniciada de 12 a 24 horas após a cirurgia
Antidiabéticos:
• Hipoglicemiantes orais, substituir por insulina
• Insulina NPH (usar metade da dose)
Betabloqueadores, anti-hipertensivos, estatinas (mantidos)

12. Substâncias utilizadas no período perioperatório
•anestésicos.
•analgésicos.
•anti-inflamatórios.
•Antissépticos.
•Antibióticos.
Pesquisa de alergias em geral: (reações cruzadas a componentes utilizados
no ato cirúrgico)
•frutas cítricas – látex.
•frutos do mar – iodo.

13. Gengivorragia ao
escovar os dentes.
Hipermenorreia.
Metrorragia.
Hematoquezia.
Equimoses e
hematomas
espontâneos ou a
trauma mínimo.
pesquisa através da
anamnese

14. Alguma vez teve sangramento em excesso após morder os lábios, língua ou mucosa oral?
Apresenta equimoses grandes sem saber como surgiram? Se sim, qual o tamanho?
Já se submeteu a alguma cirurgia? Demorou muito tempo para parar o sangramento?
Possui sangramento menstrual excessivo? Tem anemia por conta desse sangramento?
Toma alguma medicação anticoagulante? Tem usado aspirina?
Tem algum parente sanguíneo com problemas hemorrágicos que necessitou de transfusão sanguínea?
Tais investigações são mais sensíveis e específicas para detectar a presença de
distúrbios da hemostasia e coagulação do que os exames laboratoriais
comumente solicitados no período pré-operatório, e uma história negativa tem
valor preditivo negativo maior do que um coagulograma normal, dispensando
na maioria das vezes a solicitação do mesmo, salvo em caso de doenças que
interfiram diretamente com a coagulação (ex.: hemofilia, hepatopatias).

15.  A história de eventos graves pessoais ou familiares relacionados a intervenções cirúrgicas é um sinal de alerta
para condições clínicas de importante repercussão, destacando-se na história pessoal a ocorrência de:
 infarto agudo do miocárdio perioperatório.
 parada cardiorrespiratória.
 anafilaxias.
 Algumas doenças neuromusculares de caráter genético, como distrofias musculares, têm como manifestação
inicial a ocorrência de hipertermia maligna, evento que, embora raro, acarreta alta mortalidade perioperatória,
justificando a pesquisa de tais eventos em familiares durante a anamnese

22. Pacientes desnutridos e emagrecidos
Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida
Doenças consumptivas
Alterações de absorção do trato GI
Perdas por vômito e/ou diarreia
Fistulas e/ou infecções

23. Perda ponderal maior ou igual 5% (30 dias): intensa depleção proteica e
baixa imunidade
Albumina menor que 3,5g/dl e linfócitos menor que 1.500/mm indicam
mau prognóstico
Transferrina sérica menor que 250mg % indicam mau prognóstico
Se deficiente: nutrição enteral ou parenteral (maior ou igual a 10 dias)

24. MET Unidade metabólica
Energia gasta (O2) por um homem de
40 anos e 70kg para ficar em repouso.
1 MET = 3,5 ml/kg/min
A maioria das cirurgias consome 4
METs (14 ml/kg/min)
“É RUIM OU REGULAR”

28. A escala da Sociedade Americana de Anestesiologia é uma das mais bem aceitas para o cálculo do risco
cirúrgico, permitindo uma avaliação simples e eficiente.
Considerando a análise das condições de saúde, tratamentos, doenças crônicas e comportamentos do
paciente, o sistema ASA o enquadra em uma de suas seis classificações, que aumentam na mesma
proporção dos riscos.
São elas:
 ASA I é utilizado para pessoas saudáveis, sem doenças crônicas ou graves e que não adotam
comportamentos de risco, como fumar e consumir álcool em excesso
 ASA II classifica indivíduos com patologias sistêmicas leves a moderadas
 ASA III revela uma doença sistêmica grave, que envolve limitações, porém não incapacita o paciente
 ASA IV assinala patologia grave e incapacitante
 ASA V é usado para identificar um paciente que, provavelmente, não sobreviverá por mais de 24
horas sem que a cirurgia seja realizada
 ASA VI indica a operação para uma pessoa que teve morte encefálica, e terá os órgãos retirados para
doação
 Já os procedimentos cirúrgicos de emergência devem ser marcados com a letra E. Por exemplo: ASA
IIIE.

30. (MAYEAUX, 2012)

34. - Perguntas para orientar a avaliação do risco:
• O risco anestésico-cirúrgico está acima da média para a cirurgia proposta?
• - Quais são os exames complementares necessários para estimar com maior precisão esse risco?
• - A cirurgia deve ser adiada, modificada (para um procedimento menos invasivo) ou contraindicada?
• - Quais são as ações que devem ser implementadas para minimizar?
- Quais os riscos:
• Cardiovascular
• Pulmonar
• Tromboembolismo venoso e sangramento
• Infecção
• Comprometimento renal
• Nutricional
• Outros riscos

39. - A estratificação de risco cardíaco para procedimentos não cardíacos:
 Índice de Lee ou Índice de Risco Cardíaco Revisado (IRCR): estima o risco
cardiovascular com base no tipo de cirurgia e critérios clínicos.
 Escore de Goldman
 índice de Detsky
- A estratificação de risco pulmonar:
 escala de Torrington e Henderson (não é mais utilizado)
- Estratificação de risco hepático:
 classificação de Child-Pugh (atualmente prognóstico)

41.  CIRURGIAS DE ALTO RISCO:
- Cirurgia vascular; Cirurgia intraperitoneal ou intratorácica.
 DOENÇA CORONÁRIA ISQUÊMICA:
- IAM prévio (clínico ou onda Q patológica no ECG); Angina ou uso frequente de nitrato sublingual;
Teste provocativo de isquemia positivo; Revascularização prévia, mas atualmente com angina.
 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA:
- Dispneia cardiogênica; História de edema agudo de pulmão; Terceira bulha ou estertores
pulmonares; Radiografia de tórax com edema de pulmão.
 DOENÇA CEREBROVASCULAR:
- Acidente Vascular Cerebral (AVC) prévio; AIT prévio.
 DIABETES MELLITUS:
- Em uso de insulina.
 DOENÇA RENAL CRÔNICA:
- Creatinina > 2 mg/dl.
 RISCO DE MORTE CARDÍACA, IAM NÃO FATAL e PARADA CARDÍACA NÃO FATAL:
-Nenhuma variável (risco de 0,4%) 1 variável (risco de 0,9%) 2 variáveis (risco de 6,6%) 3 ou mais
variáveis (risco de 11%)

46.  Escala de mallampati: é utilizada para avaliar a via aérea do paciente e prever a dificuldade de
intubação traqueal.
Existem situações associadas a dificuldade de intubação como trauma de vias aéreas e/ou face,
instabilidade de coluna cervical, queimaduras, anormalidades congênitas e tumores.
Há pacientes nos quais a dificuldade de intubação não é tão óbvia e a intubação poderá ser
difícil, inesperada e complicada, fazendo com que a situação fique mais dramática e com maiores
riscos de morbidade e mortalidade ao paciente.
Para isso o médico examinador, tem que estar a frente do paciente com olhar ao nível dos olhos
dele. Em seguida o médico tenta visualizar as estruturas da cavidade oral classificando o paciente em:
 Classe I: Palato mole, Fauce, Úvula e Pilares amigdalianos (Palatoglosso e Palatofaríngeo) estão
visíveis.
 Classe II: Palato mole, Fauce e Úvula palatina visíveis.
 Classe III: Palato mole e Base da Úvula palatina visíveis.
 Classe IV: Palato mole totalmente não visível.

48. - Preconizado: exame físico completo
- Dica: realizar exame físico do aparelho cardíaco e respiratório; exame direcionado ao procedimento
a) Realizar medida da pressão arterial
b) ausculta pulmonar e cardíaca (verificar sinais maiores de descompensação clínica).
c) Atentar para dificuldade de posicionamento na maca e manutenção do decúbito, como Índice de Massa
Corporal (IMC) elevado, escoliose, ortopnéia com ou sem uso de travesseiros, espondilite anquilosante.
- Na prática: exame físico focado no procedimento e nas queixas do paciente

49. Individualizada conforme as comorbidades, o tipo e o porte da cirurgia
Exames de rotina (laboratoriais, ECG, RX-T) – prática comum e rotineira
Conduta adotada desde 1960 (independente de comorbidades e porte)
Tal prática está associada a um alto custo econômico
Falsa sensação de segurança
Abordagem clínica negligenciada
Baixo valore preditivos dos testes laboratoriais

52. Os antibióticos são prescritos com finalidades profiláticas ou terapêuticas
Quando bem empregado existe uma redução importante na taxa de infecção
Auxilia o sistema imune (coadjuvante/adjuvante)
Porém de maneira alguma substituem os cuidados pré-operatórios
Não existe cirurgia estéril
Microbiota da pele ( gram-positivos; estafilococos e estreptococos)
Microbiota do tubo gastrointestinal (maior virulência; + enterro; - scheri, klesi, proteus; anae´robios rstritod – bacterioide)

56. • Critérios de indicação de antibióticos: cirurgias classe I e II, taxa de infecção menor que 5% não há
indicação.
- Exceto:
1. Idosos
2. Desnutridos
3. Imunodeprimidos
4. Implante de próteses e telas
5. Correção cirúrgica de hérnia incisional
6. Cirurgia de mamoplastia
7. Cirurgia cardíaca ou de grandes vasos
8. Neurocirurgia
• O uso de profilático antimicrobiano fica reservado para as cirurgias classe III e IV, cujo risco de
infecção é maior que 10%

58. • A depilação com lâmina está contraindicada pelo maior risco de infecção da ferida operatória. A aparação dos
pelos, apenas na área da incisão, é o método preconizado. Quando, por questões de falta de infraestrutura
hospitalar, houver necessidade de tricotomia, esta deve ser realizada o mais próximo possível do momento da
operação e, até mesmo, na sala cirúrgica.

59. • Deve-se orientar o paciente para uma boa higiene e banho no dia anterior à intervenção, utilizando, se
possível, soluções degermantes antissépticas, lavando, em especial, a região que será incisada.
• Já na sala é fundamental a realização de degermação com soluções antissépticas de polivinil-pirrolidona-iodo
ou clorexidina.
• Em seguida, procede-se à antissepsia propriamente dita com soluções alcoólicas daqueles mesmos agentes.

60. • O paciente deve ser bem esclarecido em relação ao procedimento cirúrgico ao qual vai se submeter e suas
possíveis complicações, assim como sobre sondas, drenos e cateteres que estarão presentes ao recuperar a
consciência.
• A relação médico-paciente no pré-operatório é fundamental para que ele tenha confiança na equipe cirúrgica e
coopere no pós-operatório.

61. Dúvidas?

62.  III diretriz de Avaliação Peri Operatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia.
Arq. Bras. Cardiol. 2017; 109(3Supl.1):1-104
 https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/asa-physical-status-
classificationsystem
 Practice Advisory for Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology, V 116 n° 03.
 MALT, Ronald A. CHEMTOB, Gilles. Plantão em anestesia e cirurgia, Porto
Alegre: Artes Médicas.
 Matias, Prof. Dra. Ligia A. S. T.; Piccinini Filho, Dr. Luiz - Condutas na avaliação
préoperatória do serviço e disciplina de anestesiologia da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo.
 Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais - FHEMIG – Diretrizes Clínicas e
Protocolos Clínicos - Avaliação Pré-Operatória De Pacientes Em Cirurgia Eletiva -
Disponível em www.fhemig.mg.gov.br e intranet

63. 01- considere os seguintes pacientes a seguir:
• 1- paciente hipertenso, em uso de losartana, mantendo bons controle dos
níveis pressóricos e diabetes mellitus, em uso de hipoglicemiantes orais,
apresentando hemoglobina glicosilada dentro dos limites normais;
• 2- paciente com morte cerebral declarada, cujo órgãos serão removidos para
doação
Na avaliação de riscos perioperatórios, de acordo com a classificação da
sociedade americana de anestesiologia (ASA), os pacientes 1 e 2 são
classificados, respectivamente como:
• a) ASA I / ASAIII
• b) ASA II / ASA VI
• c) ASA III / ASA V
• d) ASA I / ASA 0
• e) ASA II / ASA V

64. 02- Um homem de 60 anos está em pré-operatório de artroplastia de quadril
por osteoartrite. Ele é hipertenso e diabético, em uso de metformina,
glibenciamida, losartana e hidroclorotiazida. Seu exame físico não revela
alterações relevantes e a pressão arterial é de 138 x 82 mmhg. Exames
laboratoriais mostram hemograma e coagulograma normais; glicemia = 105
mg/dl; hemoglobina glicada = 6,3%; creatinina = 2,1mg/dl; colesterol total =
200mg/dl; triglicerídeos = 200 mg/dl; HDL-colesterol = 20mg/dl. O
eletrocardiograma em repouso, é normal.
A sua pontuação, no índice de risco cardíaco modificado (também chamado
índice de risco cardíaco revisado ou índice de Lee), é:
• A) ZERO.
• B) UM.
• C) DOIS.
• D) TRÊS.
• E) QUATRO.

65. 03 – Homem de 63 anos quer o reparo eletivo de uma hérnia inguinal
assintomática porque ela o impede de jogar tênis. Ele tem antecedentes de
hipertensão arterial controlada com um inibidor de enzima conversora da
angiotensina e, desde então, tem se mantido assintomático. Qual dos seguintes
planejamentos pós-operatórios é o mais apropriado?
• A) Revisão da anamnese e do exame físico, ECG, e exames laboratoriais
rotineiros antes da cirurgia
• B) Revisão da anamnese, do exame físico, ECG, exames laboratoriais e um
teste de esforço antes da cirurgia
• C) Além dos itens mencionados nas opções B e C, fazer angiografia
coronariana
• D) Além dos itens mencionados na opção B, fazer cintilografia de perfusão
• E) É contraindicada a cirurgia devido seus antecedentes cardíacos

66. 04- O item que não faz parte do índice de risco modificado, também chamado
“escore de Lee”, é:
• A) História prévia de acidente vascular cerebral
• B) presença de B3 no exame físico
• C) Creatinina sérica acima de 1,5 mg/dl
• D) presença de onda Q no eletrocardiograma
• E) Diabete melito em uso de insulina

67. 05- Qual o intervalo ideal preconizado entre a implantação de stent
convencional e a realização de cirurgia não cardíaca?
• A) 4 dias
• B) 7 dias
• C) 14 dias
• D) maior que 6 semanas
• E) maior que 4 semanas

68. 06- Um senhor de 68 anos, com artrite acentuada em ambos os joelhos, será
submetido à hepatectomia direita. Nega sintomas que sugiram cardiopatia e o
eletrocardiograma é normal. A angiotomografia de coronárias também é
normal. Para esta operação de grande porte, a avaliação cardiológica deste
paciente deve ser complementada com:
• A) apenas anamnese e exame físico cuidadosos
• B) cateterismo cardíaco
• C) mapeamento cardíaco com radioisótopos
• D) Ecocardiograma com teste de stress com vasodilatador coronariano
• E) Ecocardiograma transesofágico bidimensional, com administração de
dobutamina

69. 07- Paciente feminina, de 76 anos, portadora de diabetes mellitus, insuficiência
renal crônica dialítica e insuficiência cardíaca congestiva de etiologia
isquêmica, necessita de cirurgia para colocação de prótese de quadril. Não há
queixas de dor torácica ou dispneia. No momento, encontra-se assintomática,
porém refere passar a maior parte do empo em repouso pela dor no quadril.
Vem fazendo uso de aspirina, estatina, metoprolol, captopril e insulina NPH(10
UI pela manhã e 6 UI à noite).
Com relação a avaliação pré-operatória, assinale a alternativa CORRETA:
• A) a paciente pode ser liberada para a cirurgia por estar assintomática
• B) o uso de nitrato deve ser iniciado para diminuir o risco de infarto
perioperatório
• C) o uso de estatina deve ser suspenso 48 horas antes do procedimento para
diminuir o risco de rabdomiólise durante à cirurgia
• D) a realização de um teste de estresse não invasivo deve ser recomendada
• E) considerando o índice de risco cardíaco revisado, a paciente apresenta
risco intermediário de complicações cardiovasculares perioperatórias

72. 08- Paciente de 60 anos, hipertenso, faz uso de hidroclorotiazida e metoprolol.
Está agendado para cirurgia de prostatectomia por adenocarcinoma. Qual é a
conduta em relação àqueles medicamentos anti-hipertensivos na avaliação pré-
anestésica?
• A) suspender tanto a hidroclorotiazida como o metoprolol
• B) manter ambos sem nenhuma modificação nas dosagens
• C)suspender apenas o metoprolol, mantendo o diurético
• D) manter ambos anti-hipertensivos, mas diminuir as doses
• E) manter ambos, mas diminuir a dose do metoprolol