Artigo dmg
- 1. The New EnglandJournal of Medicine Volume 361(14):1339-1348 01 de outubro de 2009
- 2. Diabetes melitusgestacional (DMG) é definido como intolerância à glicose que ocorre pela primeira vez ou que é identificado pela primeira vez durante a gravidez, mas que desaparece após o parto. A frequência da doença é crescente nos Estados Unidos e ocorre em 1-14% de todas as gestações de acordo com as características da população estudada. O'Sullivan e Mahan há mais de 40 anos desenvolveram critérios para o teste de tolerância à glicose para diagnóstico da DMG. Os critérios diagnósticos foram desenvolvidos com base no desenvolvimento subsequente de diabetes no adulto, e não baseado em qualquer associação entre intolerância à glicose descoberta durante a gestação (DMG) e resultados adversos da gestação.
- 3. A DMGaumenta o risco de desenvolvimento de DM2, porém a sua importância clínica no que diz respeito aos vários resultados adversos da gravidez tem sido incerto. DMG com níveis muito elevados de glicemia em jejum, sem tratamento, parece ter um risco aumentado de macrossomia fetal e complicações perinatais, mas a associação de formas mais leves de diabetes gestacional, com tais resultados tem sido pouco clara. O HAPO ( Hiperglicemia e Resultados Adversos na Gravidez) evidenciou forte associação permanente entre as concentrações de glicose materna e aumento do peso ao nascer , dos níveis séricos de peptídeo C no sangue do cordão umbilical, e de outros marcadores de complicações perinatais, mesmo em concentrações de glicose abaixo das que são geralmente de diagnóstico de DMG. Introdução
- 4. Várias organizaçõesprofissionais recomendam o rastreamento para DMG para a maioria das mulheres grávidas apesar de poucas provas de que a identificação e o tratamento da DMG leve, evidenciem vantagens. O estudo ACHOIS (Estudo Australiano da Intolerância ao Carboidrato na Mulher Grávida) concluiu que o tratamento reduz complicações perinatais graves e pode também melhorar a qualidade de vida. As diretrizes 2008 da Força Tarefa de Prevenção dos Estado Unidos concluiu que a evidencia atual é insuficiente para avaliar o custo benefício em relação ao rastreio e tratamento da DMG.
- 5. O presenteestudo randomizado foi realizado para determinar se o tratamento de mulheres com DMG leve, reduz as complicações perinatais e obstétricas.
- 7. Critérios deinclusão: ◦ Mulheres com IG entre 24 semanas e 30 semanas e 6 dias gestação; ◦ Mulheres com concentração de glicose no sangue entre 135 e 200 mg/dl, uma hora depois de um 50 g teste de sobrecarga de glicose.
- 8. Critérios deexclusão: ◦ Diabetes pré-existente, ◦ Um resultado anormal em um teste de despistagem de glicose antes de 24 semanas de gestação, ◦ Diabetes gestacional prévio , ◦ História de natimorto, ◦ Gestação multifetal, ◦ Asma ou hipertensão arterial crônica; ◦ Se eles estavam tomando corticosteróides, ◦ Se houve uma anomalia fetal conhecido, ◦ (ou se iminente ou parto prematuro foi provavelmente por causa da mãe doença ou condição fetal.) ?????
- 9. Diabetes mellitusgestacional leve foi definido como glicemia de jejum menor de 95 mg / dL (5,3 mmol / l) e duas ou três medições cronometradas de glicose que excediam os limites estabelecidos: ◦ 1ª hora: 180 mg /dl (10.0 mmol per liter); ◦ 2ª hora : 155 mg/dl (8.6 mmol per liter); ◦ 3ª hora :140mg/dl (7.8 mmol per liter) Mulheres que preenchiam estes critérios foram distribuídas aleatoriamente pelo centro de coordenação.
- 10. Grupo Tratamento: ◦Orientação nutricional e dietoterapia, juntamente com a insulina, se necessário; Grupo Controle: ◦ Assistência pré-natal usual; ◦ Além disso, um coorte de mulheres que tiveram um resultado positivo no teste de carga de 50 g de glicose, mais um resultado normal em um teste oral de tolerância à glicose posterior , que foram combinados com um coorte de estudo de acordo à raça e IMC, que foram divididos em menos de 27 ou 27 ou mais, e foram registrados pelos dados do centro de coordenação no grupo que recebeu assistência pré-natal usual .
- 11. As mulherescom um nível de glicemia de jejum de 95 mg / dL ou mais no diagnóstico do TOTG foram excluídos do estudo; A ultra-sonografia foi realizada em todas as participantes antes do TOTG para confirmar a idade gestacional. A insulina foi prescrito se: a maioria dos valores de glicemia em jejum ou pós-prandial, e valores elevados entre as visitas de estudo: ◦ Glicemia de jejum ≥ 95 mg / dL ◦ Ou 2 horas pós-prandial ≥ 120 mg/dl.
- 12. Se, duranteuma visita pré-natal, havia uma suspeita clínica de hiperglicemia em um paciente que estava no grupo de controle, o nível de glicose no sangue era medido, a critério do prestador. Se o nível aleatório de glicose no sangue é de 160 mg / dL ou mais, ou um nível de glicemia de jejum de 95 mg/dl ou mais foi detectado, o cuidador do paciente deve iniciar o tratamento e notificar o investigador principal local e o pessoal do estudo.
- 13. Nonstress testes,testes de perfil biofísico, e ultra-sonografia para avaliar o crescimento fetal não foram realizados rotineiramente no grupo de tratamento, mas foram reservados como padrão para indicações obstétricas; No entanto, todas as mulheres que estavam matriculados no estudo foram instruídos sobre o cotidiano da avaliação da atividade fetal; Se a entrega não foi o resultado do trabalho de parto espontâneo, a lógica para a época e o método de entrega foi documentado. ?????????
- 14. Variáveis para ResultadoPrimário: - Mortalidade perinatal ( natimorto ou morte neonatal) - Complicações associadas a hiperglicemia materna: - hipoglicemia - hiperbilirrubinemia - hiperinsulinemia neonatal - Trauma ao nascimento - paralisia do plexo braquial - fratura de clavícula, úmero ou ossos do crânio.
- 15. Peptídeo C –sangue do cordão - hiperinsulinemia ( PCR > que o percentil 95 ou >1,77 ng/ml Glicose sérica neonatal - sangue periférico 2 hrs após nascimento e antes da alimentação - hipoglicemia: < 35 mg/dl Bilirrubina - após 16 -36 hrs após nascimento * Qualquer valor acima do percentil 95 é considerado elevado.
- 16. * Variáveis paraResultado Secundário: - peso ao nascer > 4000g - Grande para Idade Gestacional ( acima do percentil 90 ) - Pequeno para Idade Gestacional ( abaixo do percentil 10) - Internação em UTI neonatal - Síndrome do Desconforto Respiratório
- 17. * Variáveis Maternaspara Resultados Secundários: - Ganho de peso durante gestação - Hipertensão Gestacional ( HG) - Pre-eclampsia ( HG + proteinúria) - Parto Cesário - Indução do Parto - Distocia de ombro
- 18. * Variáveis Maternaspara Resultados Secundários: - Ganho de peso durante gestação - Hipertensão Gestacional ( HG) PAS ≥ 140 ou PAD ≥ 100 em pelo menos 2 ocasiões com intervalo de 4 hrs entre elas ou em 1 ocasião após uso de medicação antihipertensivas - Pre-eclampsia ( HG + proteinúria) - Parto Cesário - Indução do Parto - Distocia de ombro
- 19. - Variáveis Maternaspara Resultados Secundários: - Ganho de peso durante gestação - Hipertensão Gestacional ( HG) - Pre-eclampsia ( HG + proteinúria) Proteinúria de 24hrs: ≥ 300 mg ou 2+ ou mais em fita reagente em amostra isolada de urina Elevação da PA com elevação da AST ≥ 70 U/L ou trombocitopenia ( < 100.000 ) - Parto Cesário - Indução do Parto - Distocia de ombro
- 20. * Variáveis Maternaspara Resultados Secundários: - Ganho de peso durante gestação - Hipertensão Gestacional ( HG) - Pre-eclampsia ( HG + proteinúria) - Parto Cesário - Indução do Parto - Distocia de ombro Diagnóstico clinico e com descrição de manobras * Todos os dados sobre anteparto, intraparto e pós-parto foram revisadas nos protuários.
- 21. •Estudo da população -19665 mulheres com alteração no resultado de tolerância a glicose - 10989 preencheram os critérios de inclusão - 7381 participaram do teste de tolerância a glicose em 3 horas - 1889 foram incluídas 485 com DMG leve para o tratamento do estudo e 473 para o pré-natal - Não houve diferenças nas variáveis demográficas ou nos resultados entre os testes de tolerância a glicose entre os grupos.
- 22. Perinatal eNeonatal - não houve diferenças significativas na frequência do resultado perinatal primário (32,4% no estudo e 37% no controle)
- 23. N Engl JMed 2009;361:1339-48
- 24. N Engl JMed 2009;361:1339-48
- 25. Maternos - 7consultas pre- natal no grupo tratamento em relação a 5 no controle - Indução do trabalho de parto foi semelhante entre os grupos - 37 mulheres no grupo tratamento precisaram de insulina e 2 no controle
- 26. N Engl JMed 2009;361:1339-48
- 27. Não Reduziua frequência dos principais eventos Reduziu: ◦ Mortalidade Fetal ◦ Cesariana ◦ Pré-eclâmpsia Utilizados 100g p/ TOTG x 75g ACHOIS
- 28. Menores taxasde depressão pós parto (ACHOIS) Avaliar: (HAPO) ◦ N° Neonato ou Natimorto ◦ Hipoglicemia Neonatal ◦ Hiperbilirrubinemia ◦ Trauma ao nascimento ACHOIS Tratamento não Reduz: ◦ Taxas de hipoglicemia neonatal ◦ Icterícia
- 29. Mais estudossão necessários ◦ para avaliar se o tratamento do DMG reduz o risco de complicações. O Fato do DMG está presente ◦ Aumento da taxa de cesarianas
- 30. Resultados EstudoHAPO ◦ Glicemia de Jejum > 100mg/dl Macrossomia Distócia do ombro Lesão do plexo braquial Estudo ACHOIS ◦ Redução na taxa de distócia ◦ Grav. que receberam tratamento (1% x 3%NT)
- 31. Mostrou reduçãosignificativa na taxa de cesariana no grupo com tratamento intensivo em comparação com a taxa entre as mulheres no grupo controle. Houve resultados similares quanto a taxa de indução do parto nos dois grupos. Não se sabe quanto a redução no tamanho fetal e na freqüência de RN GIG influenciou na redução da taxa de cesarianas.
- 32. O estudoHAPO mostrou uma associação linear entre os resultados dos TOTG e taxas de pre-eclampsia. O estudo encontrou uma significativa redução das taxas de pré- eclâmpsia entre as mulheres que receberam tratamento para a DMG leve. Resultados melhores que no estudo ACHOIS (provavelmente explicada pelo uso de critérios diagnosticos mais rigoroso no presente estudo). Não foi divulgado os resultados dos TOTG para nenhum dos dois grupos, a fim de minimizar a probabilidade de auto-tratamento (limitação em estudos anteriores).
- 33. Evidenciou diminuiçãodas complicações perinatal “grave" no grupo em estudo. Melhores resultados que no estudo ACHOIS (+ casos de distocia de ombro). A frequencia do desfecho primário não foram significativamente diminuídas. Os resultados mostram que as mulheres, com DMG e glicemia de jejum normal, tratadas reduziram o risco de crescimento fetal excessivo, distócias de ombro, cesarianas e de doença hipertensiva específica da gravidez (pré-eclâmpsia).
- 34. Embora otratamento do DMG leve não reduziu significativamente a frequência de natimorto ou óbito fetal e de diversas complicações neonatal, ele fez reduzir o risco de crescimento excessivo fetal, distócia de ombro, cesarianas e transtornos hipertensivos.