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Atendimento de emergência e
a atenção politraumatizados
Professor Cleanto Santos Vieira
Atenção aos pacientes politraumatizados
• A morte decorrente do trauma ocorre em três momentos:
Pico 1 - nos primeiros segundos ou minutos após o trauma;
raramente o paciente é salvo.
Pico 2 - nos primeiros minutos até várias horas após o trauma; o
ATLS (Advanced Trauma Life Suport) visa este pico.
Pico 3 - nos vários dias ou semanas passados após o trauma;
decorre de complicações na evolução do paciente.
Dividi-se o socorro ao paciente politraumatizado em duas fases:
Fase pré-hospitalar: esta requer entrosamento entre a equipe de
socorro e o hospital contactado, além de bom senso de ambos
para que não se protele a ida deste a um hospital que
sabidamente tenha condições de atendê-lo.
Fase hospitalar: é a fase que efetivamente se inicia após a
chegada do paciente no hospital. No entanto, estando o hospital
previamente avisado da chegada do(s) paciente(s), este deverá se
organizar para tornar prontamente disponíveis pessoal e
equipamentos.
Atenção a pacientes politraumatizados
• Exame primário
• Sinais vitais:
1. Temperatura
2. Pulso (frequência cardíaca)
3. Pressão Arterial
4. Frequência respiratória
5. Dor (discutível)
Atenção aos pacientes politraumatizados
O atendimento do doente politraumatizado deverá ser um exame
primário rápido, reanimação das funções vitais em deterioração,
um exame secundário mais pormenorizado e, finalmente, o
tratamento definitivo.
É necessário que sejam adotadas medidas em seqüência lógica o
A, B, C, D, E do trauma.
As letras, mnemonicamente dispostas significam
respectivamente:
A - (airway) vias aéreas com proteção da coluna cervical.
B - (breathing) respiração e ventilação.
C - (circulation) circulação com controle da hemorragia.
D - (desability) incapacidade, estado neurológico.
E - (exposition) exposição e controle ambiental.
No exame primário, as condições que implicam em risco de vida
iminente devem ser identificadas e controladas simultaneamente.
Nunca deixando de fazer uma reavaliação a partir do "A" após
cada medida de reanimação.
As prioridades de atendimento devem ser as mesmas para o
paciente adulto, pediátrico ou a gestante. No entanto, as
condições anátomo-fisiológicas distintas devem ser consideradas.
Atenção aos pacientes politraumatizados
A. Manutenção das vias aéreas com proteção da coluna cervical.
As vias aéreas devem ser avaliadas prioritariamente, para verificação de
sua permeabilidade. Devemos procurar presença de corpos estranhos,
fraturas faciais, mandibulares ou tráqueo-laríngeas.
Duas manobras podem ser inicialmente executadas: levantamento do
queixo e anteriorização da mandíbula.
Pacientes que estão falando, geralmente apresentam vias aéreas pérvias.
Em pacientes que apresentam CGS < 8 (escala de coma de Glasgow),
deverá ser instituída via aérea definitiva. No entanto tudo deverá ser feito
com a proteção da coluna cervical. Considera-se existir trauma cervical
em pacientes com trauma multissistêmicos e com trauma fechado acima
das clavículas. Somente depois de realizado o Rx de coluna cervical e,
estando normal, é que podemos retirar o colar cervical. Após a instituição
de via aérea definitiva, devemos reiniciar o processo de avaliação.
A.B.C.D.E
Atenção aos pacientes politraumatizados
B. Ventilação e Respiração
O tórax do paciente deve estar exposto para se
avaliar a expansibilidade do mesmo.
Este deve ser também inspecionado e palpado
na busca de lesões que possam comprometer a
ventilação.
Deve ser realizada ausculta para confirmar fluxo
de ar nos pulmões, a percussão poderá também
revelar presença de sangue e/ou ar nos pulmões.
Condições como tórax instável com contusão
pulmonar, hemotórax maciço, pneumotórax
hipertensivo, e pneumotórax aberto devem ser
identificadas no exame primário e
simultaneamente tratadas ( nunca se
esquecendo de fazer uma reavaliação de todos
os passos até aqui).
Outras condições podem ser identificadas no
exame secundário.
A.B.C.D.E
Atenção aos pacientes politraumatizados
• C. Circulação
• A hipotensão em pacientes politraumatizados deve-se geralmente a
hipovolemia. Parâmetros clínicos podem nos dar importantes
informações sobre o estado hemodinâmico do paciente em poucos
segundos, são eles:
• o nível de consciência.
• a cor de pele e mucosas e o pulso.
Na hipovolemia pode haver um baixa na perfusão cerebral,
resultando em alteração no estado de consciência. A cor acizentada
da face, pele esbranquiçada e extremidades exsangüinadas são
evidentes sinais de hipovolemia.
• Um pulso central de fácil acesso ( carotídeo e femoral ) deve ser
examinado bilateralmente para avaliar qualidade, freqüência e
regularidade. A ausência destes pulsos significa a necessidade de
restauração do déficit sangüíneo e débito cardíaco, para se evitar a
morte do paciente.
• Hemorragias dentro do tórax (pleura e pericárdio) e do abdome, nas
partes moles quando há fratura do ossos longos, no retroperitôneo
como nas fraturas pélvicas ou feridas penetrantes de tronco são
causas comuns de perda oculta de sangue e devem ser previstas.
A.B.C.D.E.
Atenção aos pacientes politraumatizados
• D. Incapacidade
• Devemos avaliar de maneira rápida o estado de consciência do paciente, como também o tamanho e a reatividade das pupilas.
Podemos avaliar rapidamente o estado de consciência utilizando o AVDN (alerta, resposta a estímulos verbais, a dor e nenhuma
resposta) ou a Escala de Coma de Glasgow.
Excluída hipóxia e hipovolemia, qualquer alteração no nível de consciência do indivíduo deve ser considerada como decorrente de
trauma no sistema nervoso central, até que se prove o contrário.
Após instauração de tratamento, todos os passos da seqüência do exame primário devem ser revistas.
A Alerta
V Responde ao estímulo Verbal
D Responde ao estímulo Doloroso
N Não responde
A.B.C.D.E.
Midríase
Miose
Anisocoria
Atenção aos pacientes politraumatizados
• E. Exposição e Controle do ambiente
(hipotermia)
• Para facilitar acesso fácil e exame
completo, o paciente deve ser
totalmente despido. Porém é
necessário que ele seja protegido por
cobertores ou outros dispositivos para
evitar a hipotermia.
Fluidos intra-venosos devem ser
previamente aquecidos, e a
temperatura ambiente deve ser
mantida em nível adequado.
A.B.C.D.E.
Atenção aos pacientes politraumatizados
• Reanimação
• A reanimação deve ser dotada
de medidas imediatas e
agressivas promovendo o
tratamento das lesões que
ofereçam risco de morte a
vítima de trauma durante a
avaliação primária. Esta
medida pode otimizar a
sobrevida da vítima.
• O processo de reanimação se
dá pela ação da avaliação
primária, seguindo todas as
etapas do ABC da vida.
Atenção aos pacientes politraumatizados
• Considerar a necessidade de
transferência da vitima.
• A transferência da vítima de
trauma deve ser considerada
apenas quando houver a
estabilização desta após a fase do
exame primário e reanimação,
decisão esta que deverá ser
tomada pelo médico que assiste a
vítima.
Atenção aos pacientes politraumatizados
• Exame Secundário.
• O exame secundário ou avaliação
secundária deve ser iniciado
imediatamente após a conclusão do
exame primário. Esta se dá por um
exame céfalo-caudal minucioso e
periódico. Exames complementares
como radiografias, estudos
laboratoriais são realizados nesta fase.
• A cinemática do trauma, história
pregressa e outros dados que se ache
inerente ao atendimento devem ser
colhidos da melhor forma possível,
visto que esta viabiliza um melhor
esclarecimento do estado da vítima e
das possíveis lesões a que esta foi
exposta.
Atenção aos pacientes politraumatizados
• Medidas auxiliares ao exame secundário.
• O diagnóstico por imagem especializado é
um aliado importante para um diagnóstico
mais preciso da vítima de trauma.
• Este inclui: tomografia computadorizada.
• Urografia excretora
• Arteriografia
• Ultra-sonografia entre outros exames
diagnósticos.
• É importante lembrar que os exames
citados acima devem ser realizados com a
vítima hemodinamicamente estável.
Atenção aos pacientes politraumatizados
• Reavaliação.
• A reavaliação da vítima de trauma
deve ser constante e dinâmica, pois
intercorrências podem surgir
mesmo depois da vítima
estabilizada, visto que esta pode ser
portadora de patologias pré-
existentes que podem evidenciar-se
tardiamente.
“Aleijados da Guerra”
Otto Dix - 1920
REFERÊNCIAS
1. Colégio Americano de Cirurgiões. Suporte avançado de vida no trauma para médicos. ATLS. 9a ed. Chicago; 2014.
2. Thim T, Krarup NHV, Grove EL, Rohde CV, Løfgren B. Initial assessment and treatment with the Airway, Breathing,
Circulation, Disability, Exposure (ABCDE) approach. Int J Gen Med. 2012;117-21. doi: 10.2147/IJGM.S28478.
3. Pavelqueires S. MAST: manobras avançadas de suporte ao trauma. 5a ed. São Paulo: Legis Summa; 2002.
4. Beuran M, Paun S, Gaspar B, Vartic M, Hostiuc S, Chiotoroiu A, Negoi I. Prehospital trauma care: a clinical review.
Chirurgia (Bucur). 2012;107:564-70. Available from: http://revistachirurgia.ro/pdfs/2012-5-564.pdf.
5. Campbell JE, Stevens JT, Charpentier L. Assessment and initial management of the trauma patient. In: JE Campbell,
editor. International Trauma Life Support for Prehospital Care Providers. USA: Person Education International; 2008.
p.27-44.

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  • 1. Atendimento de emergência e a atenção politraumatizados Professor Cleanto Santos Vieira
  • 2. Atenção aos pacientes politraumatizados • A morte decorrente do trauma ocorre em três momentos: Pico 1 - nos primeiros segundos ou minutos após o trauma; raramente o paciente é salvo. Pico 2 - nos primeiros minutos até várias horas após o trauma; o ATLS (Advanced Trauma Life Suport) visa este pico. Pico 3 - nos vários dias ou semanas passados após o trauma; decorre de complicações na evolução do paciente. Dividi-se o socorro ao paciente politraumatizado em duas fases: Fase pré-hospitalar: esta requer entrosamento entre a equipe de socorro e o hospital contactado, além de bom senso de ambos para que não se protele a ida deste a um hospital que sabidamente tenha condições de atendê-lo. Fase hospitalar: é a fase que efetivamente se inicia após a chegada do paciente no hospital. No entanto, estando o hospital previamente avisado da chegada do(s) paciente(s), este deverá se organizar para tornar prontamente disponíveis pessoal e equipamentos.
  • 3. Atenção a pacientes politraumatizados • Exame primário • Sinais vitais: 1. Temperatura 2. Pulso (frequência cardíaca) 3. Pressão Arterial 4. Frequência respiratória 5. Dor (discutível)
  • 4. Atenção aos pacientes politraumatizados O atendimento do doente politraumatizado deverá ser um exame primário rápido, reanimação das funções vitais em deterioração, um exame secundário mais pormenorizado e, finalmente, o tratamento definitivo. É necessário que sejam adotadas medidas em seqüência lógica o A, B, C, D, E do trauma. As letras, mnemonicamente dispostas significam respectivamente: A - (airway) vias aéreas com proteção da coluna cervical. B - (breathing) respiração e ventilação. C - (circulation) circulação com controle da hemorragia. D - (desability) incapacidade, estado neurológico. E - (exposition) exposição e controle ambiental. No exame primário, as condições que implicam em risco de vida iminente devem ser identificadas e controladas simultaneamente. Nunca deixando de fazer uma reavaliação a partir do "A" após cada medida de reanimação. As prioridades de atendimento devem ser as mesmas para o paciente adulto, pediátrico ou a gestante. No entanto, as condições anátomo-fisiológicas distintas devem ser consideradas.
  • 5. Atenção aos pacientes politraumatizados A. Manutenção das vias aéreas com proteção da coluna cervical. As vias aéreas devem ser avaliadas prioritariamente, para verificação de sua permeabilidade. Devemos procurar presença de corpos estranhos, fraturas faciais, mandibulares ou tráqueo-laríngeas. Duas manobras podem ser inicialmente executadas: levantamento do queixo e anteriorização da mandíbula. Pacientes que estão falando, geralmente apresentam vias aéreas pérvias. Em pacientes que apresentam CGS < 8 (escala de coma de Glasgow), deverá ser instituída via aérea definitiva. No entanto tudo deverá ser feito com a proteção da coluna cervical. Considera-se existir trauma cervical em pacientes com trauma multissistêmicos e com trauma fechado acima das clavículas. Somente depois de realizado o Rx de coluna cervical e, estando normal, é que podemos retirar o colar cervical. Após a instituição de via aérea definitiva, devemos reiniciar o processo de avaliação. A.B.C.D.E
  • 6. Atenção aos pacientes politraumatizados B. Ventilação e Respiração O tórax do paciente deve estar exposto para se avaliar a expansibilidade do mesmo. Este deve ser também inspecionado e palpado na busca de lesões que possam comprometer a ventilação. Deve ser realizada ausculta para confirmar fluxo de ar nos pulmões, a percussão poderá também revelar presença de sangue e/ou ar nos pulmões. Condições como tórax instável com contusão pulmonar, hemotórax maciço, pneumotórax hipertensivo, e pneumotórax aberto devem ser identificadas no exame primário e simultaneamente tratadas ( nunca se esquecendo de fazer uma reavaliação de todos os passos até aqui). Outras condições podem ser identificadas no exame secundário. A.B.C.D.E
  • 7. Atenção aos pacientes politraumatizados • C. Circulação • A hipotensão em pacientes politraumatizados deve-se geralmente a hipovolemia. Parâmetros clínicos podem nos dar importantes informações sobre o estado hemodinâmico do paciente em poucos segundos, são eles: • o nível de consciência. • a cor de pele e mucosas e o pulso. Na hipovolemia pode haver um baixa na perfusão cerebral, resultando em alteração no estado de consciência. A cor acizentada da face, pele esbranquiçada e extremidades exsangüinadas são evidentes sinais de hipovolemia. • Um pulso central de fácil acesso ( carotídeo e femoral ) deve ser examinado bilateralmente para avaliar qualidade, freqüência e regularidade. A ausência destes pulsos significa a necessidade de restauração do déficit sangüíneo e débito cardíaco, para se evitar a morte do paciente. • Hemorragias dentro do tórax (pleura e pericárdio) e do abdome, nas partes moles quando há fratura do ossos longos, no retroperitôneo como nas fraturas pélvicas ou feridas penetrantes de tronco são causas comuns de perda oculta de sangue e devem ser previstas. A.B.C.D.E.
  • 8. Atenção aos pacientes politraumatizados • D. Incapacidade • Devemos avaliar de maneira rápida o estado de consciência do paciente, como também o tamanho e a reatividade das pupilas. Podemos avaliar rapidamente o estado de consciência utilizando o AVDN (alerta, resposta a estímulos verbais, a dor e nenhuma resposta) ou a Escala de Coma de Glasgow. Excluída hipóxia e hipovolemia, qualquer alteração no nível de consciência do indivíduo deve ser considerada como decorrente de trauma no sistema nervoso central, até que se prove o contrário. Após instauração de tratamento, todos os passos da seqüência do exame primário devem ser revistas. A Alerta V Responde ao estímulo Verbal D Responde ao estímulo Doloroso N Não responde A.B.C.D.E. Midríase Miose Anisocoria
  • 9. Atenção aos pacientes politraumatizados • E. Exposição e Controle do ambiente (hipotermia) • Para facilitar acesso fácil e exame completo, o paciente deve ser totalmente despido. Porém é necessário que ele seja protegido por cobertores ou outros dispositivos para evitar a hipotermia. Fluidos intra-venosos devem ser previamente aquecidos, e a temperatura ambiente deve ser mantida em nível adequado. A.B.C.D.E.
  • 10. Atenção aos pacientes politraumatizados • Reanimação • A reanimação deve ser dotada de medidas imediatas e agressivas promovendo o tratamento das lesões que ofereçam risco de morte a vítima de trauma durante a avaliação primária. Esta medida pode otimizar a sobrevida da vítima. • O processo de reanimação se dá pela ação da avaliação primária, seguindo todas as etapas do ABC da vida.
  • 11. Atenção aos pacientes politraumatizados • Considerar a necessidade de transferência da vitima. • A transferência da vítima de trauma deve ser considerada apenas quando houver a estabilização desta após a fase do exame primário e reanimação, decisão esta que deverá ser tomada pelo médico que assiste a vítima.
  • 12. Atenção aos pacientes politraumatizados • Exame Secundário. • O exame secundário ou avaliação secundária deve ser iniciado imediatamente após a conclusão do exame primário. Esta se dá por um exame céfalo-caudal minucioso e periódico. Exames complementares como radiografias, estudos laboratoriais são realizados nesta fase. • A cinemática do trauma, história pregressa e outros dados que se ache inerente ao atendimento devem ser colhidos da melhor forma possível, visto que esta viabiliza um melhor esclarecimento do estado da vítima e das possíveis lesões a que esta foi exposta.
  • 13. Atenção aos pacientes politraumatizados • Medidas auxiliares ao exame secundário. • O diagnóstico por imagem especializado é um aliado importante para um diagnóstico mais preciso da vítima de trauma. • Este inclui: tomografia computadorizada. • Urografia excretora • Arteriografia • Ultra-sonografia entre outros exames diagnósticos. • É importante lembrar que os exames citados acima devem ser realizados com a vítima hemodinamicamente estável.
  • 14. Atenção aos pacientes politraumatizados • Reavaliação. • A reavaliação da vítima de trauma deve ser constante e dinâmica, pois intercorrências podem surgir mesmo depois da vítima estabilizada, visto que esta pode ser portadora de patologias pré- existentes que podem evidenciar-se tardiamente.
  • 15. “Aleijados da Guerra” Otto Dix - 1920 REFERÊNCIAS 1. Colégio Americano de Cirurgiões. Suporte avançado de vida no trauma para médicos. ATLS. 9a ed. Chicago; 2014. 2. Thim T, Krarup NHV, Grove EL, Rohde CV, Løfgren B. Initial assessment and treatment with the Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure (ABCDE) approach. Int J Gen Med. 2012;117-21. doi: 10.2147/IJGM.S28478. 3. Pavelqueires S. MAST: manobras avançadas de suporte ao trauma. 5a ed. São Paulo: Legis Summa; 2002. 4. Beuran M, Paun S, Gaspar B, Vartic M, Hostiuc S, Chiotoroiu A, Negoi I. Prehospital trauma care: a clinical review. Chirurgia (Bucur). 2012;107:564-70. Available from: http://revistachirurgia.ro/pdfs/2012-5-564.pdf. 5. Campbell JE, Stevens JT, Charpentier L. Assessment and initial management of the trauma patient. In: JE Campbell, editor. International Trauma Life Support for Prehospital Care Providers. USA: Person Education International; 2008. p.27-44.