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Apresentação: Paulo Nogueira
Cirurgia Geral/Cirurgião Pediátrico
Suporte Avançado deVida noTrauma
Método seguro e confiável para o controle imediato do doente
traumatizado
O trauma não discrimina idade, raça, sexo e nível econômico
Trauma é uma doença!!
Hospedeiro: o doente
Vetor de transmissão: automóvel, arma de fogo, etc...
• Avaliar a condição do doente de forma rápida e precisa;
• Reanimar e estabilizar o doente em obediência a prioridades definidas;
• Garantir que seja sempre prestado o melhor atendimento possível ;
• Iniciar a avaliação primária e secundária necessária dentro da “hora de ouro”,
para o cuidado de emergência das lesões agudas que implicam risco de vida
 1976 – Acidente em Nebraska
 1978 - 1º ATLS
 1979 - ACS (American College of Surgeons)
 1980 - curso em nível nacional nos EUA
 1986 – América Latina
 2007- 1 milhão de médicos/ano; 60.000cursos; 47 países
•Há necessidade de que uma equipe que
presta atendimento tenha flexibilidade para
agir e reagir de acordo com a gravidade e
complexidade de cada caso
O trauma atinge especialmente indivíduos
jovens e potencialmente mais produtivos
Esse curso baseou-se na premissa de que o atendimento inicial, dado de forma
adequada e em tempo hábil, poderia melhorar significativamente o prognóstico de
traumatizados graves.
 Distribuição trimodal de óbitos:
 1º pico segundos a minutos do
trauma.(ex: lesão aorta, coração,
gdes vasos).
 2º pico minutos a várias horas
do trauma. (ex: ruptura de baço,
fígado, fraturas pélvicas).
 3º pico dias a semanas do
trauma.
Um estudo na Califórnia demonstra que cerca 50% dos doentes morrem no
local do acidente ou na primeira hora, justificando desta forma a necessidade
de programas de prevenção
1º pico
DistribuiçãoTrimodal das Mortes
1º pico
DistribuiçãoTrimodal das Mortes
DistribuiçãoTrimodal das Mortes
2º Pico – “Hora de ouro”
ATLS
3º Pico
DistribuiçãoTrimodal das Mortes
Conceito
A abordagem ao doente traumatizado que estava sendo ensinado nas escolas médicas
incluia historia extensa com antecedentes médicos, exame físico iniciando na cabeça e
progredindo .....
Essa abordagem não satisfazia as necessidades do doente traumatizado, precisava ser
mudada.
1º Tratar primeiro a ameaça maior a vida
2º A falta de um diagnóstico definitivo nunca deveria impedir a aplicação do
tratamento indicado
3º Uma história detalhada não era essencial para iniciar a avaliação de um
traumatizado
•Avaliação rápida
•Definir prioridades
•Evitar dano adicional
•Medidas terapêuticas de suporte de vida
Conceito
• O resultado foi o desenvolvimento da abordagem dos “ABCDE” para
avaliação e o tratamento das vítimas de trauma
• Aprendemos que o trauma mata de acordo com uma cronologia
previsível...
1. Preparação
2. Triagem
3. Exame primário (ABCDE)
4. Reanimação
5. Medida auxiliares ao exame primário e à
reanimação
6. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)
7. Medida auxiliares ao exame secundário
8. Reavaliação e monitorização contínua
9. Cuidados definitivos
As avaliações primaria e secundária devem ser repetidas com frequência
- com intuito de detectar qualquer deterioração no estado do doente e
- de identificar as medidas terapêuticas a serem adotadas tão logo se
descubra a mudança ocorrida.
Atendimento inicial-paulo-2011-2-150409140710-conversion-gate01
Fase pré-Hospitalar:
-Manutenção das vias
aéreas;
-Controle dos sangramentos
externos e do choque
-Imobilização do doente
-Transporte imediato ao PS.
Todo esforço deve ser realizado para abreviar a permanência no local do
acidente
Obtenção e documentação de informações necessárias à triagem a0 chegar
no hospital : hora do trauma, eventos relacionados e historia do doente)
-Planejamento antecipado da equipe médica
-Equipamentos organizados e testados
-Cristalóides aquecidos (RL)
-Laboratório e radiologia
-Equipe médica protegida
Atendimento inicial-paulo-2011-2-150409140710-conversion-gate01
Sala deTrauma
1. Preparação
2. Triagem
3. Exame primário (ABCDE)
4. Reanimação
5. Medida auxiliares ao exame primário e à
reanimação
6. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)
7. Medida auxiliares ao exame secundário
8. Reavaliação e monitorização contínuma
9. Cuidados definitivos
Vítimas múltiplas X Situações de desastres
 Classificação de acordo com o tipo de tratamento e
recursos disponíveis
 Escolha do hospital a ser transportado (centro de trauma)
 Pacientes e gravidade das lesões não excedem a
capacidade de atendimento do hospital : prioridade aos
com risco de vida eminente e politraumatizados
 Pacientes e gravidade das lesões excedem a capacidade
de atendimento do hospital : prioridade aos pacientes
com maiores possibilidades de sobrevida
1. Preparação
2. Triagem
3. Exame primário (ABCDE)
4. Reanimação
5. Medida auxiliares ao exame primário e à
reanimação
6. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)
7. Medida auxiliares ao exame secundário
8. Reavaliação e monitorização contínuma
9. Cuidados definitivos
 A Vias aéreas com PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL
 B Respiração e ventilação
 C Circulação com controle da hemorragia
 D Incapacidade , estado neurológico
 E Exposição/controle do ambiente
ATLS 2004
•As condições que implicam em risco de vida devem ser
identificadas e seu tratamento deve ser instituído
simultaneamente
•As prioridades de atendimento de um doente pediátrico
são as mesmas do adulto.
•As prioridades na assistência à mulher grávida são
semelhantes –peculiariedades;
•Trauma é uma causa frequente de morte no idoso.
 Assegurar a permeabilidade - CE, fraturas faciais,
mandibulares ou tráqueo-laríngeas
 Técnicas de manutenção dasVAS:
- “chin lift”: elevação do queixo
- aspirador rígido
- “jaw thrust”: anteriorização da mandíbula
subluxações de até 5mm, mesmo com o colar cervical
(APRAHAMIAN - 1984 ).
-cânula orofaríngea
 Considerar inicialmente lesão de coluna cervical
em todo politrauma
 Retirar o colar -conscientes
-após palpação
-dúvida: Rx Coluna Cervical
Considere uma lesão da coluna cervical em todo doente
com traumatismos multissistêmicos!!!
A Vias aéreas com controle da
coluna cervical
Assegurar a patência das vias aéreas e manter a oxigenação ocupam o lugar
de destaque na abordagem inicial;
Os seguintes fatores estão relacionados a maior risco de problemas nas vias
aéreas:
-Inconciência;
-Relaxamento da língua;
-Corpos estranhos;
-Trauma de face;
-Ferimentos penetrantes no pescoço;
-Fratura de laringe/traquéia
-Queimaduras de vias aéreas
Trauma de face
Trauma de face
Grande
Queimado
-Aspirar secreções e remover corpos estranhos;
-Elevação do queixo e tração da mandíbula;
-Cânula oro ou nasofaríngea
-Intubação oro ou nasotraqueal
-Cricotireoidostomia
-Cirúrgica
Manobras
 Indicações:
▪ Apnéia
▪ Impossibilidade de manter uma via adequada por outros métodos
▪ Proteção das vias aéreas contra aspirações
▪ comprometimento iminente ou potencial das vias aéreas
▪ TCE necessitando de hiperventilação
▪ TRM
▪ Necessidade de via aérea adequada antes de afastar lesão cervical
 Método mais rápido ( 64 segundos )
 Estabilização cervical
 Não exacerba lesões cervicais quando bem
realizada.
 Colocação correta:
 Ruídos respiratórios em ambos pulmões
 Ausência de borborigmos epigástricos
 Insuflação do “cuff” e fixação da sonda
“Todo paciente que chegar ao
hospital com intubação
traqueal prévia, deve ser
considerada a possibilidade
de que a sonda esteja mal
posicionada”
 Indicações -fratura de coluna cervical
-impossibilidade de Rx coluna cervical
 CI : fraturas de base de crânio e médio – faciais;
apnéia:
 276 segundos x 64 segundos - IOT
Atendimento inicial-paulo-2011-2-150409140710-conversion-gate01
 Indicações
 Impossibilidade na intubação orotraqueal
▪ edema de glote
▪ fratura de laringe
▪ hemorragia copiosa
▪ lesões faciais extensas
 Tipos :
 Cricotireoidosmia por
punção
 Cricotiroidostomia
cirúrgica
 Traqueostomia
 Cânula plástica calibrosa
 Conector em “Y” - 1 / 4 segundos
 30 a 45 minutos
 15 l/min O2
 Técnica: abertura da membrana cricotireoídea
+ cânula traqueostomia (5- 7mm)
 Acima dos 12 anos/ cartilagem cricóide
SAWIN 1996
 Crianças abaixo dos 12 anos
 Trauma laríngeo
 Laceração traqueal extensa
 percutânea
ATLS 2003
Atendimento inicial-paulo-2011-2-150409140710-conversion-gate01
 A Vias aéreas com controle da coluna cervical
 B Respiração e ventilação
 C Circulação com controle da hemorragia
 D Incapacidade , estado neurológico
 E Exposição
 Expor o tórax do paciente
 Inspeção, palpação, ausculta, percussão
 Verificar se a respiração é eficaz e se o paciente está bem
oxigenado
 Via aérea pérvia não significa uma ventilação adequada
 Não há necessidade de exame complementar para diagnosticar
lesões potencialmente fatais
 Nesta fase o oxímetro de pulso deve ser conectado ao paciente
Atendimento inicial-paulo-2011-2-150409140710-conversion-gate01
 Lesões:
-Pneumotórax - trauma contuso de tórax / pulmão
Hipertensivo - “válvula unidirecional”
- diagnóstico clínico; nunca radiológico
- QC: dispnéia, hipotensão, desvio traquéia
contralateral, ausência MV, distensão veias
pescoço, timpanismo à percussão
-Tto: descompressão imediata( agulha 2ºEIC linha
hemiclavicular seguido da drenagem 5° EIC)
DrenagemTorácica
 Solução de continuidade - meio interno/externo
 P. intratorácica = P. atmosférica - hipóxia
 Tratamento - curativo 3 pontas (efeito de válvula)
-drenagem torácica ( longe do ferimento)
PNEUMOTÓRAX ABERTO
Atendimento inicial-paulo-2011-2-150409140710-conversion-gate01
PNEUMOTÓRAX ABERTO
 Sangue na cavidade torácica
 Hemotórax Maciço:
 Acúmulo de + 1500ml de sangue
Causas:
lesão de vasos da base/coração/ ferimentos
penetrantes; trauma contuso
Clínica:
sinais de choque hipovolêmico
MV ausente
Macicez
Tratamento:
Drenagem tórax 5º EIC
reposição volêmica – RL, sangue
 Tratamento:
 Drenagem torácica 5º EIC linha axilar média
 Toracotomia
 > 1500 ml Sg após drenagem
 200 ml/h 4 hs
 PCR com ferimento torácico
 ferimento área de Ziedler
HEMOTÓRAX
Autotransfusão
Toracotomia Urgência
“Reanimação”
Fratura de dois ou mais arcos costais consecutivos em
dois locais diferentes
Tórax Instável
Tórax Instável
Contusão Pulmonar
•Lesão direta do parênquima
pulmonar
•Resultando em hemorragia e
edema na ausência de
laceração pulmonar associada
•A contusão pulmonar
unilateral induz em 06h, lesão
capilar no pulmão contralateral.
•Observa-se taquipnéia, roncos , sibilos, retração da
musculatura intercostal e uso da musculatura acessória
•Pode haver enfisema subcutâneo
Contusão Pulmonar
 Tríade de Beck
 elevação PVC (estase jugular)
 hipotensão arterial
 abafamento de bulhas cardíacas
 causas: ferimentos penetrantes; trauma contuso
 diagnóstico: punção Marfan; janela pericárdica, FAST
 tto: pericardiocentese, janela pericárdica, pericardiotomia via
toracotomia
Atendimento inicial-paulo-2011-2-150409140710-conversion-gate01
Atendimento inicial-paulo-2011-2-150409140710-conversion-gate01
 A Vias aéreas com controle da coluna cervical
 B Respiração e ventilação
 C Circulação com controle da hemorragia
 D Incapacidade , estado neurológico
 E Exposição
 Hemorragia: principal causa de óbito no trauma
 Avaliação -nível de consciência(menor perfusão
cerebral)
-cor da pele (cianose – perda 30% volemia)
- PA (diminuição – perda 30% volemia)
- pulso ( taquicardia, filiformes, ausentes)
- diurese (50ml/h); PVC
3 parâmetros rápidos: nível de consciência, cor de pele e pulso
- A 1º dúvida a ser esclarecida é se existe má perfusão tissular
Indícios importantes: nível de consciência, a cor e a temperatura da pele,
frequencia e características do pulso
- Próximo passo é controlar a hemorragia interrompendo o sangramento
-Para tal é necessário intervir cirurgicamente em caso de trauma profundo
ou detectar e estancar hemorragia superficial.
-A reanimação volêmica agressiva e contínua não substitui o controle
definitivo da hemorragia
- As hemorragias externas são coibidas por meio de
compressão externa sobre o sítio de sangramento,
previamente coberto com uma compressa ou pano limpo.
- O emprego de pinças hemostáticas às cegas, bem
como o de garrotes e torniquetes, agrava lesões
isquêmicas e é desaconselhável.
 Ringer lactato é a solução isotônica de escolha
 Menor sobrecarga clorídrica
 Evita o desenvolvimento de acidose hiperclorêmica
 Fonte potencial de bicarbonato
 Segundo as normas do ATLS, a reposição deve ser iniciada com uma etapa
rápida de RL (2 l no adulto e 20ml/Kg em crianças) com objetivo diagnóstico e
terapêutico.
 O padrão de resposta pode ser dividido em três categorias:
 Rápida
Transitória
 Ausente
Atendimento inicial-paulo-2011-2-150409140710-conversion-gate01
 Está indicada:
 perdas sanguíneas superiores a 25 a 30% da volemia,
 apresentam resposta transitória ou ausente à etapa inicial de reposição
volêmica.
 Preferencialmente os concentrados de hemácias devem ser submetidos a
todas as provas cruzadas antes de sua infusão.
 Este procedimento demanda aprox. 1 hora, só pode ser empregado em
pacientes estáveis.
 A Vias aéreas com controle da coluna cervical
 B Respiração e ventilação
 C Circulação com controle da hemorragia
 D Incapacidade , estado neurológico
 E Exposição
Avaliação Pontuação
1. Abertura ocular Espontânea 4 pontos
Por Estimulo Verbal 3 pontos
Por Estimulo A Dor 2 pontos
Sem Resposta 1 ponto
2. Resposta verbal Orientado 5 pontos
Confuso (Mas ainda responde) 4 pontos
Resposta Inapropriada 3 pontos
Sons Incompreensíveis 2 pontos
Sem Resposta 1 ponto
3. Resposta motora Obedece Ordens 6 pontos
Localiza Dor 5 pontos
Reage a dor mas não localiza 4 pontos
Flexão anormal – Decorticação 3 pontos
Extensão anormal - Decerebração 2 pontos
Sem Resposta 1 ponto
Escala de Coma de Glasgow
 Nível de consciência -Glasgow (< 8 – intubação)
- A (Alerta)
-V ( resposta ao estímuloVerbal )
- D ( só responde a Dor )
- I ( Inconsciente )
 Pupilas : tamanho e reação (nl:isocóricas fotorreagentes)
 Rebaixamento - diminuição oxigenação - lesão cerebral ou choque
hipovolêmico
 Diagnóstico de exclusão :hipoglicemia, álcool e/ou outras drogas
 Exames complementares
 - Rx crânio: pouca utilidade
 TC crânio: exame de escolha
 Fraturas de base de crânio
 otorréia
 rinorréia
 sinal de Battle (equimose reg. Mastóidea)
 sinal de guaxinim (equimose periorbitária)
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
Atendimento inicial-paulo-2011-2-150409140710-conversion-gate01
 A Vias aéreas com controle da coluna cervical
 B Respiração e ventilação
 C Circulação com controle da hemorragia
 D Incapacidade , estado neurológico
 E Exposição
 Despir totalmente o paciente
 Cobrir o paciente: prevenir hipotermia
 Cobertores aquecidos
 Fluidos aquecidos
 Ambiente aquecido
1. Preparação
2. Triagem
3. Exame primário (ABCDE)
4. Reanimação
5. Medida auxiliares ao exame primário e à
reanimação
6. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)
7. Medida auxiliares ao exame secundário
8. Reavaliação e monitorização contínua
9. Cuidados definitivos
 Vias aéreas
 Respiração/Ventilação/ Oxigenação
 Circulação
Adoção de medidas agressivas de reanimação e o
tratamento de todas as lesões potencialmente fatais.
Sondas Urinárias eGástricas (reduz distensão, riscos de aspiração)
•Contra-indicação: A lesão de uretra deve ser suspeitada quando:
• Sangue no meato peniano, equimose perineal, sangue no escroto,
deslocamento cranial da próstata, fratura pélvica.
•A sonda gástrica deve ser evitada nos casos de suspeita de fratura de base
de crânio (fratura da placa crivosa).
 Monitorização (oximetria de pulso, PA, gasometria arterial, monitorização
eletrocardiográfica)
Transferência (lesões específicas)
Medidas auxiliares ao exame Primário e à REANIMAÇÃO
•A sonda gástrica deve ser evitada nos casos de suspeita de fratura de
base de crânio (fratura da placa crivosa).
Atendimento inicial-paulo-2011-2-150409140710-conversion-gate01
Atendimento inicial-paulo-2011-2-150409140710-conversion-gate01
1. Preparação
2. Triagem
3. Exame primário (ABCDE)
4. Reanimação
5. Medida auxiliares ao exame primário e à
reanimação
6. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)
7. Medida auxiliares ao exame secundário
8. Reavaliação e monitorização contínuma
9. Cuidados definitivos
 Exame “da cabeça aos pés”
 Avaliação de todas as regiões do corpo
 História clínica, exame físico completos
 Exame neurológico completo
 História - A (Alergia)
- M (Medicação)
- P (Passado médico)
- L (Líquidos e alimentos ingeridos)
- A (Ambiente e eventos relacionados ao trauma)
•Trauma fechado
•Trauma Penetrante
•Lesões devido a queimaduras e ao frio
•Ambientes de riscos
Crânio e face:
Avaliação:
-Examinar e palpar toda a cabeça e a face
-Reavaliar as pupilas, glasgow
-Examinar olhos (hemorragias, lesões penetrantes, alterações da acuidade
visual, deslocamento do cristalino, presença de lentes de contato
-Examinar as orelhas e o nariz para ver se há perda de líquor
-Examinar a boca: sg ou perda de liquor, dentes soltos
Tratamento:
•Manter a via aérea pérvea, continuar a ventilação e oxigenação
•Controlar a hemorragia
•Prevenir lesões cerebrais secundárias
•Remover lentes de contato, próteses;
Coluna Cervical e Pescoço
Avaliação:
-Lesões Penetrantes e contusas, desvio da traquéia e de uso de
músculos acessórios da respiração
-Pesquisar hipersensibilidade e dor, deformidade, edema, enfisema
subcutâneo, desvio da traquéia e simetria de pulsos;
-Auscultar as artérias carótidas (sopros)
- Realizar uma radiografia de coluna cervical com raios horizontais
Tratamento:
Manter imobilização e alinhamento adequados
Tórax
Avaliação:
-Examinar a parede torácica em suas face anterior, lateral e
posterior
-Auscultar o torax, palpar e percutir
Tratamento:
-Descomprimir o espaço pleural por punção com agulha ou
drenagem de tórax
-Realizar curativos adequados com feridas abertas
-Pericardiocentese quando indicado
Abdome
Avaliação:
-Examinar a parede anterior e posterior do abdome – feridas penetrantes,
contusões, sangramento interno
-Auscultar RHA, percutir
-Palpar o abdome para pesquisar dor, defesa muscular involuntária e
sinais de dor a descompressão ou a presença de útero gravídico
-Realizar radiografia de pelve
-Realizar lavagem peritoneal/ ultra-som
-Realizar uma CT de abdome se o doente estiver hemodinamicamente
normal
Tratamento:
-Transferir o doente para sala de operações , se indicado
-Aplicar a calça de compressão pneumática, ou enrolar um lençol ao redor
da pelve para reduzir o volume da pelve.
Períneo, Reto eVagina
Avaliação Perineal:
-Contusões e hematomas
-Lacerações
-Sangramento uretral
Avaliação Retal
-Sangramento retal
-Tônus do esfíncter anal
-Integridade da parede intestinal
-Posição da próstata
Avaliação Vaginal:
-Presença de sangue na vagina
-Lacerações vaginais
Músculo-esquelético
Avaliação:
-Procurar lesões penetrantes, examinar contusões, ferimentos e
deformidades
-Palpar: dor, creptação, movimentos anormais e alterações de
sensibilidade
-Verificar pulsos periféricos
-Avaliar a pelve
-Examinar a coluna lombar
Tratamento:
-Colocar e/ou reajustar talas de imobilização para fraturas de extremidades
Administrar imunização antitetânica
Neurológico:
•Reavaliar as pupilas e nível de consciência-Glasglow
•Avaliar as extremidades para verificar a resposta motora e sensitiva
•Observar sinais de localização;
•Radiografias adicionais da coluna
•Tomografia computadorizada
•Urografia excretora
•Angiografia
•Estudo radiológico das extremidades
•Ultra-som
•Broncoscopia
•Esofagoscopia
1. Preparação
2. Triagem
3. Exame primário (ABCDE)
4. Reanimação
5. Medida auxiliares ao exame primário e à
reanimação
6. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)
7. Medida auxiliares ao exame secundário
8. Reavaliação e monitorização contínua
9. Cuidados definitivos
 Deve haver reavaliações constantes do
paciente
 Monitorização contínua dos sinais vitais,
débito urinário, e da resposta do doente ao
tratamento.
1. Preparação
2. Triagem
3. Exame primário (ABCDE)
4. Reanimação
5. Medida auxiliares ao exame primário e à
reanimação
6. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)
7. Medida auxiliares ao exame secundário
8. Reavaliação e monitorização contínua
9. Cuidados definitivos
 Paciente evolui estável : alta
 Paciente instável : cirurgia
 Lesões que excedem a capacidade da
instituição : transferência
Paciente jovem, politraumatizado, chega à emergência em
coma, com pupila D>E, reagindo a estímulos dolorosos; FC=
140bpm, PA= 80/40mmHg, FR= 32rpm, com desconforto
respiratório. A sequência mais adequada de medidas é:
a) Cânula orofaríngea, ventilação com ambu e punção venosa
b) Ventilação com ambu e máscara, raio X de crânio e punção venosa
c) Tomografia de crânio, intubação orotraqueal e punção venosa
d) Punção venosa, cricotireodostomia e tomografia de crânio
Descreva pelo menos 5 (cinco) medidas auxiliares ao
exame Primário e à reanimação.
Resposta:
•Sondas Urinárias,
•Sonda Gástricas,
•Oximetria de pulso
•PA, gasometria arterial,
•Monitorização eletrocardiográfica
•Radiografias , USG (fast)/Tomografia
•Procedimentos diagnósticos (lavado peritoneal)
Paciente após acidente automobilístico apresenta subitamente insuficiência
respiratória aguda. Ao chegar, está com franca insuficiência respiratória
mas consegue dizer seu nome. O exame físico na sala de emergência revela
hipotensão arterial, enfisema subcutâneo e ausência de murmúrio vesicular
no hemitorax direito. Neste caso, a primeira conduta deve ser a realização
de:
a) Radiografia de torax
b) Intubação orotraqueal
c) Punção de torax seguido de drenagem em selo d’agua
d) Tomografia computadorizada de torax
No atendimento ao politraumatizado: quais acessos venosos
deverão ser instalados preferencialmente e qual é a solução
isotônica indicada para a reposição do déficit do compartimento
do fluido intersticial no choque hemorrágico, e como esta
reposição deve ser feita inicialmente.
Resposta:
Deverão ser puncionados 02 acessos venosos de grosso
calibre (abocath 14 ou 16) em veias periféricas (punções venosas
periféricas) nos membros superiores.
A solução isotônica é a de ringer com lactato ou SF0,9% e
o volume inicial é de 2 litros nos adultos e de 20ml/Kg nas
crianças.
Apresentação: Paulo Nogueira
Cirurgia Geral/Cirurgião Pediátrico
Fim

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  • 1. Apresentação: Paulo Nogueira Cirurgia Geral/Cirurgião Pediátrico Suporte Avançado deVida noTrauma Método seguro e confiável para o controle imediato do doente traumatizado
  • 2. O trauma não discrimina idade, raça, sexo e nível econômico Trauma é uma doença!! Hospedeiro: o doente Vetor de transmissão: automóvel, arma de fogo, etc... • Avaliar a condição do doente de forma rápida e precisa; • Reanimar e estabilizar o doente em obediência a prioridades definidas; • Garantir que seja sempre prestado o melhor atendimento possível ; • Iniciar a avaliação primária e secundária necessária dentro da “hora de ouro”, para o cuidado de emergência das lesões agudas que implicam risco de vida
  • 3.  1976 – Acidente em Nebraska  1978 - 1º ATLS  1979 - ACS (American College of Surgeons)  1980 - curso em nível nacional nos EUA  1986 – América Latina  2007- 1 milhão de médicos/ano; 60.000cursos; 47 países •Há necessidade de que uma equipe que presta atendimento tenha flexibilidade para agir e reagir de acordo com a gravidade e complexidade de cada caso O trauma atinge especialmente indivíduos jovens e potencialmente mais produtivos Esse curso baseou-se na premissa de que o atendimento inicial, dado de forma adequada e em tempo hábil, poderia melhorar significativamente o prognóstico de traumatizados graves.
  • 4.  Distribuição trimodal de óbitos:  1º pico segundos a minutos do trauma.(ex: lesão aorta, coração, gdes vasos).  2º pico minutos a várias horas do trauma. (ex: ruptura de baço, fígado, fraturas pélvicas).  3º pico dias a semanas do trauma. Um estudo na Califórnia demonstra que cerca 50% dos doentes morrem no local do acidente ou na primeira hora, justificando desta forma a necessidade de programas de prevenção
  • 7. DistribuiçãoTrimodal das Mortes 2º Pico – “Hora de ouro”
  • 9. Conceito A abordagem ao doente traumatizado que estava sendo ensinado nas escolas médicas incluia historia extensa com antecedentes médicos, exame físico iniciando na cabeça e progredindo ..... Essa abordagem não satisfazia as necessidades do doente traumatizado, precisava ser mudada. 1º Tratar primeiro a ameaça maior a vida 2º A falta de um diagnóstico definitivo nunca deveria impedir a aplicação do tratamento indicado 3º Uma história detalhada não era essencial para iniciar a avaliação de um traumatizado
  • 10. •Avaliação rápida •Definir prioridades •Evitar dano adicional •Medidas terapêuticas de suporte de vida Conceito • O resultado foi o desenvolvimento da abordagem dos “ABCDE” para avaliação e o tratamento das vítimas de trauma • Aprendemos que o trauma mata de acordo com uma cronologia previsível...
  • 11. 1. Preparação 2. Triagem 3. Exame primário (ABCDE) 4. Reanimação 5. Medida auxiliares ao exame primário e à reanimação 6. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé) 7. Medida auxiliares ao exame secundário 8. Reavaliação e monitorização contínua 9. Cuidados definitivos As avaliações primaria e secundária devem ser repetidas com frequência - com intuito de detectar qualquer deterioração no estado do doente e - de identificar as medidas terapêuticas a serem adotadas tão logo se descubra a mudança ocorrida.
  • 13. Fase pré-Hospitalar: -Manutenção das vias aéreas; -Controle dos sangramentos externos e do choque -Imobilização do doente -Transporte imediato ao PS. Todo esforço deve ser realizado para abreviar a permanência no local do acidente Obtenção e documentação de informações necessárias à triagem a0 chegar no hospital : hora do trauma, eventos relacionados e historia do doente)
  • 14. -Planejamento antecipado da equipe médica -Equipamentos organizados e testados -Cristalóides aquecidos (RL) -Laboratório e radiologia -Equipe médica protegida
  • 17. 1. Preparação 2. Triagem 3. Exame primário (ABCDE) 4. Reanimação 5. Medida auxiliares ao exame primário e à reanimação 6. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé) 7. Medida auxiliares ao exame secundário 8. Reavaliação e monitorização contínuma 9. Cuidados definitivos
  • 18. Vítimas múltiplas X Situações de desastres
  • 19.  Classificação de acordo com o tipo de tratamento e recursos disponíveis  Escolha do hospital a ser transportado (centro de trauma)  Pacientes e gravidade das lesões não excedem a capacidade de atendimento do hospital : prioridade aos com risco de vida eminente e politraumatizados  Pacientes e gravidade das lesões excedem a capacidade de atendimento do hospital : prioridade aos pacientes com maiores possibilidades de sobrevida
  • 20. 1. Preparação 2. Triagem 3. Exame primário (ABCDE) 4. Reanimação 5. Medida auxiliares ao exame primário e à reanimação 6. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé) 7. Medida auxiliares ao exame secundário 8. Reavaliação e monitorização contínuma 9. Cuidados definitivos
  • 21.  A Vias aéreas com PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL  B Respiração e ventilação  C Circulação com controle da hemorragia  D Incapacidade , estado neurológico  E Exposição/controle do ambiente ATLS 2004
  • 22. •As condições que implicam em risco de vida devem ser identificadas e seu tratamento deve ser instituído simultaneamente •As prioridades de atendimento de um doente pediátrico são as mesmas do adulto. •As prioridades na assistência à mulher grávida são semelhantes –peculiariedades; •Trauma é uma causa frequente de morte no idoso.
  • 23.  Assegurar a permeabilidade - CE, fraturas faciais, mandibulares ou tráqueo-laríngeas  Técnicas de manutenção dasVAS: - “chin lift”: elevação do queixo - aspirador rígido - “jaw thrust”: anteriorização da mandíbula subluxações de até 5mm, mesmo com o colar cervical (APRAHAMIAN - 1984 ). -cânula orofaríngea
  • 24.  Considerar inicialmente lesão de coluna cervical em todo politrauma  Retirar o colar -conscientes -após palpação -dúvida: Rx Coluna Cervical Considere uma lesão da coluna cervical em todo doente com traumatismos multissistêmicos!!!
  • 25. A Vias aéreas com controle da coluna cervical Assegurar a patência das vias aéreas e manter a oxigenação ocupam o lugar de destaque na abordagem inicial; Os seguintes fatores estão relacionados a maior risco de problemas nas vias aéreas: -Inconciência; -Relaxamento da língua; -Corpos estranhos; -Trauma de face; -Ferimentos penetrantes no pescoço; -Fratura de laringe/traquéia -Queimaduras de vias aéreas
  • 29. -Aspirar secreções e remover corpos estranhos; -Elevação do queixo e tração da mandíbula; -Cânula oro ou nasofaríngea -Intubação oro ou nasotraqueal -Cricotireoidostomia -Cirúrgica Manobras
  • 30.  Indicações: ▪ Apnéia ▪ Impossibilidade de manter uma via adequada por outros métodos ▪ Proteção das vias aéreas contra aspirações ▪ comprometimento iminente ou potencial das vias aéreas ▪ TCE necessitando de hiperventilação ▪ TRM ▪ Necessidade de via aérea adequada antes de afastar lesão cervical
  • 31.  Método mais rápido ( 64 segundos )  Estabilização cervical  Não exacerba lesões cervicais quando bem realizada.
  • 32.  Colocação correta:  Ruídos respiratórios em ambos pulmões  Ausência de borborigmos epigástricos  Insuflação do “cuff” e fixação da sonda “Todo paciente que chegar ao hospital com intubação traqueal prévia, deve ser considerada a possibilidade de que a sonda esteja mal posicionada”
  • 33.  Indicações -fratura de coluna cervical -impossibilidade de Rx coluna cervical  CI : fraturas de base de crânio e médio – faciais; apnéia:  276 segundos x 64 segundos - IOT
  • 35.  Indicações  Impossibilidade na intubação orotraqueal ▪ edema de glote ▪ fratura de laringe ▪ hemorragia copiosa ▪ lesões faciais extensas
  • 36.  Tipos :  Cricotireoidosmia por punção  Cricotiroidostomia cirúrgica  Traqueostomia
  • 37.  Cânula plástica calibrosa  Conector em “Y” - 1 / 4 segundos  30 a 45 minutos  15 l/min O2
  • 38.  Técnica: abertura da membrana cricotireoídea + cânula traqueostomia (5- 7mm)  Acima dos 12 anos/ cartilagem cricóide SAWIN 1996
  • 39.  Crianças abaixo dos 12 anos  Trauma laríngeo  Laceração traqueal extensa  percutânea ATLS 2003
  • 41.  A Vias aéreas com controle da coluna cervical  B Respiração e ventilação  C Circulação com controle da hemorragia  D Incapacidade , estado neurológico  E Exposição
  • 42.  Expor o tórax do paciente  Inspeção, palpação, ausculta, percussão  Verificar se a respiração é eficaz e se o paciente está bem oxigenado  Via aérea pérvia não significa uma ventilação adequada  Não há necessidade de exame complementar para diagnosticar lesões potencialmente fatais  Nesta fase o oxímetro de pulso deve ser conectado ao paciente
  • 44.  Lesões: -Pneumotórax - trauma contuso de tórax / pulmão Hipertensivo - “válvula unidirecional” - diagnóstico clínico; nunca radiológico - QC: dispnéia, hipotensão, desvio traquéia contralateral, ausência MV, distensão veias pescoço, timpanismo à percussão -Tto: descompressão imediata( agulha 2ºEIC linha hemiclavicular seguido da drenagem 5° EIC)
  • 46.  Solução de continuidade - meio interno/externo  P. intratorácica = P. atmosférica - hipóxia  Tratamento - curativo 3 pontas (efeito de válvula) -drenagem torácica ( longe do ferimento)
  • 50.  Sangue na cavidade torácica  Hemotórax Maciço:  Acúmulo de + 1500ml de sangue Causas: lesão de vasos da base/coração/ ferimentos penetrantes; trauma contuso Clínica: sinais de choque hipovolêmico MV ausente Macicez Tratamento: Drenagem tórax 5º EIC reposição volêmica – RL, sangue
  • 51.  Tratamento:  Drenagem torácica 5º EIC linha axilar média  Toracotomia  > 1500 ml Sg após drenagem  200 ml/h 4 hs  PCR com ferimento torácico  ferimento área de Ziedler
  • 54. Fratura de dois ou mais arcos costais consecutivos em dois locais diferentes Tórax Instável
  • 56. Contusão Pulmonar •Lesão direta do parênquima pulmonar •Resultando em hemorragia e edema na ausência de laceração pulmonar associada •A contusão pulmonar unilateral induz em 06h, lesão capilar no pulmão contralateral.
  • 57. •Observa-se taquipnéia, roncos , sibilos, retração da musculatura intercostal e uso da musculatura acessória •Pode haver enfisema subcutâneo Contusão Pulmonar
  • 58.  Tríade de Beck  elevação PVC (estase jugular)  hipotensão arterial  abafamento de bulhas cardíacas  causas: ferimentos penetrantes; trauma contuso  diagnóstico: punção Marfan; janela pericárdica, FAST  tto: pericardiocentese, janela pericárdica, pericardiotomia via toracotomia
  • 61.  A Vias aéreas com controle da coluna cervical  B Respiração e ventilação  C Circulação com controle da hemorragia  D Incapacidade , estado neurológico  E Exposição
  • 62.  Hemorragia: principal causa de óbito no trauma  Avaliação -nível de consciência(menor perfusão cerebral) -cor da pele (cianose – perda 30% volemia) - PA (diminuição – perda 30% volemia) - pulso ( taquicardia, filiformes, ausentes) - diurese (50ml/h); PVC 3 parâmetros rápidos: nível de consciência, cor de pele e pulso
  • 63. - A 1º dúvida a ser esclarecida é se existe má perfusão tissular Indícios importantes: nível de consciência, a cor e a temperatura da pele, frequencia e características do pulso - Próximo passo é controlar a hemorragia interrompendo o sangramento -Para tal é necessário intervir cirurgicamente em caso de trauma profundo ou detectar e estancar hemorragia superficial. -A reanimação volêmica agressiva e contínua não substitui o controle definitivo da hemorragia
  • 64. - As hemorragias externas são coibidas por meio de compressão externa sobre o sítio de sangramento, previamente coberto com uma compressa ou pano limpo. - O emprego de pinças hemostáticas às cegas, bem como o de garrotes e torniquetes, agrava lesões isquêmicas e é desaconselhável.
  • 65.  Ringer lactato é a solução isotônica de escolha  Menor sobrecarga clorídrica  Evita o desenvolvimento de acidose hiperclorêmica  Fonte potencial de bicarbonato  Segundo as normas do ATLS, a reposição deve ser iniciada com uma etapa rápida de RL (2 l no adulto e 20ml/Kg em crianças) com objetivo diagnóstico e terapêutico.  O padrão de resposta pode ser dividido em três categorias:  Rápida Transitória  Ausente
  • 67.  Está indicada:  perdas sanguíneas superiores a 25 a 30% da volemia,  apresentam resposta transitória ou ausente à etapa inicial de reposição volêmica.  Preferencialmente os concentrados de hemácias devem ser submetidos a todas as provas cruzadas antes de sua infusão.  Este procedimento demanda aprox. 1 hora, só pode ser empregado em pacientes estáveis.
  • 68.  A Vias aéreas com controle da coluna cervical  B Respiração e ventilação  C Circulação com controle da hemorragia  D Incapacidade , estado neurológico  E Exposição
  • 69. Avaliação Pontuação 1. Abertura ocular Espontânea 4 pontos Por Estimulo Verbal 3 pontos Por Estimulo A Dor 2 pontos Sem Resposta 1 ponto 2. Resposta verbal Orientado 5 pontos Confuso (Mas ainda responde) 4 pontos Resposta Inapropriada 3 pontos Sons Incompreensíveis 2 pontos Sem Resposta 1 ponto 3. Resposta motora Obedece Ordens 6 pontos Localiza Dor 5 pontos Reage a dor mas não localiza 4 pontos Flexão anormal – Decorticação 3 pontos Extensão anormal - Decerebração 2 pontos Sem Resposta 1 ponto Escala de Coma de Glasgow
  • 70.  Nível de consciência -Glasgow (< 8 – intubação) - A (Alerta) -V ( resposta ao estímuloVerbal ) - D ( só responde a Dor ) - I ( Inconsciente )  Pupilas : tamanho e reação (nl:isocóricas fotorreagentes)  Rebaixamento - diminuição oxigenação - lesão cerebral ou choque hipovolêmico  Diagnóstico de exclusão :hipoglicemia, álcool e/ou outras drogas
  • 71.  Exames complementares  - Rx crânio: pouca utilidade  TC crânio: exame de escolha  Fraturas de base de crânio  otorréia  rinorréia  sinal de Battle (equimose reg. Mastóidea)  sinal de guaxinim (equimose periorbitária)
  • 74.  A Vias aéreas com controle da coluna cervical  B Respiração e ventilação  C Circulação com controle da hemorragia  D Incapacidade , estado neurológico  E Exposição
  • 75.  Despir totalmente o paciente  Cobrir o paciente: prevenir hipotermia  Cobertores aquecidos  Fluidos aquecidos  Ambiente aquecido
  • 76. 1. Preparação 2. Triagem 3. Exame primário (ABCDE) 4. Reanimação 5. Medida auxiliares ao exame primário e à reanimação 6. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé) 7. Medida auxiliares ao exame secundário 8. Reavaliação e monitorização contínua 9. Cuidados definitivos
  • 77.  Vias aéreas  Respiração/Ventilação/ Oxigenação  Circulação Adoção de medidas agressivas de reanimação e o tratamento de todas as lesões potencialmente fatais.
  • 78. Sondas Urinárias eGástricas (reduz distensão, riscos de aspiração) •Contra-indicação: A lesão de uretra deve ser suspeitada quando: • Sangue no meato peniano, equimose perineal, sangue no escroto, deslocamento cranial da próstata, fratura pélvica. •A sonda gástrica deve ser evitada nos casos de suspeita de fratura de base de crânio (fratura da placa crivosa).  Monitorização (oximetria de pulso, PA, gasometria arterial, monitorização eletrocardiográfica) Transferência (lesões específicas) Medidas auxiliares ao exame Primário e à REANIMAÇÃO
  • 79. •A sonda gástrica deve ser evitada nos casos de suspeita de fratura de base de crânio (fratura da placa crivosa).
  • 82. 1. Preparação 2. Triagem 3. Exame primário (ABCDE) 4. Reanimação 5. Medida auxiliares ao exame primário e à reanimação 6. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé) 7. Medida auxiliares ao exame secundário 8. Reavaliação e monitorização contínuma 9. Cuidados definitivos
  • 83.  Exame “da cabeça aos pés”  Avaliação de todas as regiões do corpo  História clínica, exame físico completos  Exame neurológico completo
  • 84.  História - A (Alergia) - M (Medicação) - P (Passado médico) - L (Líquidos e alimentos ingeridos) - A (Ambiente e eventos relacionados ao trauma) •Trauma fechado •Trauma Penetrante •Lesões devido a queimaduras e ao frio •Ambientes de riscos
  • 85. Crânio e face: Avaliação: -Examinar e palpar toda a cabeça e a face -Reavaliar as pupilas, glasgow -Examinar olhos (hemorragias, lesões penetrantes, alterações da acuidade visual, deslocamento do cristalino, presença de lentes de contato -Examinar as orelhas e o nariz para ver se há perda de líquor -Examinar a boca: sg ou perda de liquor, dentes soltos Tratamento: •Manter a via aérea pérvea, continuar a ventilação e oxigenação •Controlar a hemorragia •Prevenir lesões cerebrais secundárias •Remover lentes de contato, próteses;
  • 86. Coluna Cervical e Pescoço Avaliação: -Lesões Penetrantes e contusas, desvio da traquéia e de uso de músculos acessórios da respiração -Pesquisar hipersensibilidade e dor, deformidade, edema, enfisema subcutâneo, desvio da traquéia e simetria de pulsos; -Auscultar as artérias carótidas (sopros) - Realizar uma radiografia de coluna cervical com raios horizontais Tratamento: Manter imobilização e alinhamento adequados
  • 87. Tórax Avaliação: -Examinar a parede torácica em suas face anterior, lateral e posterior -Auscultar o torax, palpar e percutir Tratamento: -Descomprimir o espaço pleural por punção com agulha ou drenagem de tórax -Realizar curativos adequados com feridas abertas -Pericardiocentese quando indicado
  • 88. Abdome Avaliação: -Examinar a parede anterior e posterior do abdome – feridas penetrantes, contusões, sangramento interno -Auscultar RHA, percutir -Palpar o abdome para pesquisar dor, defesa muscular involuntária e sinais de dor a descompressão ou a presença de útero gravídico -Realizar radiografia de pelve -Realizar lavagem peritoneal/ ultra-som -Realizar uma CT de abdome se o doente estiver hemodinamicamente normal Tratamento: -Transferir o doente para sala de operações , se indicado -Aplicar a calça de compressão pneumática, ou enrolar um lençol ao redor da pelve para reduzir o volume da pelve.
  • 89. Períneo, Reto eVagina Avaliação Perineal: -Contusões e hematomas -Lacerações -Sangramento uretral Avaliação Retal -Sangramento retal -Tônus do esfíncter anal -Integridade da parede intestinal -Posição da próstata Avaliação Vaginal: -Presença de sangue na vagina -Lacerações vaginais
  • 90. Músculo-esquelético Avaliação: -Procurar lesões penetrantes, examinar contusões, ferimentos e deformidades -Palpar: dor, creptação, movimentos anormais e alterações de sensibilidade -Verificar pulsos periféricos -Avaliar a pelve -Examinar a coluna lombar Tratamento: -Colocar e/ou reajustar talas de imobilização para fraturas de extremidades Administrar imunização antitetânica Neurológico: •Reavaliar as pupilas e nível de consciência-Glasglow •Avaliar as extremidades para verificar a resposta motora e sensitiva •Observar sinais de localização;
  • 91. •Radiografias adicionais da coluna •Tomografia computadorizada •Urografia excretora •Angiografia •Estudo radiológico das extremidades •Ultra-som •Broncoscopia •Esofagoscopia
  • 92. 1. Preparação 2. Triagem 3. Exame primário (ABCDE) 4. Reanimação 5. Medida auxiliares ao exame primário e à reanimação 6. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé) 7. Medida auxiliares ao exame secundário 8. Reavaliação e monitorização contínua 9. Cuidados definitivos
  • 93.  Deve haver reavaliações constantes do paciente  Monitorização contínua dos sinais vitais, débito urinário, e da resposta do doente ao tratamento.
  • 94. 1. Preparação 2. Triagem 3. Exame primário (ABCDE) 4. Reanimação 5. Medida auxiliares ao exame primário e à reanimação 6. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé) 7. Medida auxiliares ao exame secundário 8. Reavaliação e monitorização contínua 9. Cuidados definitivos
  • 95.  Paciente evolui estável : alta  Paciente instável : cirurgia  Lesões que excedem a capacidade da instituição : transferência
  • 96. Paciente jovem, politraumatizado, chega à emergência em coma, com pupila D>E, reagindo a estímulos dolorosos; FC= 140bpm, PA= 80/40mmHg, FR= 32rpm, com desconforto respiratório. A sequência mais adequada de medidas é: a) Cânula orofaríngea, ventilação com ambu e punção venosa b) Ventilação com ambu e máscara, raio X de crânio e punção venosa c) Tomografia de crânio, intubação orotraqueal e punção venosa d) Punção venosa, cricotireodostomia e tomografia de crânio
  • 97. Descreva pelo menos 5 (cinco) medidas auxiliares ao exame Primário e à reanimação. Resposta: •Sondas Urinárias, •Sonda Gástricas, •Oximetria de pulso •PA, gasometria arterial, •Monitorização eletrocardiográfica •Radiografias , USG (fast)/Tomografia •Procedimentos diagnósticos (lavado peritoneal)
  • 98. Paciente após acidente automobilístico apresenta subitamente insuficiência respiratória aguda. Ao chegar, está com franca insuficiência respiratória mas consegue dizer seu nome. O exame físico na sala de emergência revela hipotensão arterial, enfisema subcutâneo e ausência de murmúrio vesicular no hemitorax direito. Neste caso, a primeira conduta deve ser a realização de: a) Radiografia de torax b) Intubação orotraqueal c) Punção de torax seguido de drenagem em selo d’agua d) Tomografia computadorizada de torax
  • 99. No atendimento ao politraumatizado: quais acessos venosos deverão ser instalados preferencialmente e qual é a solução isotônica indicada para a reposição do déficit do compartimento do fluido intersticial no choque hemorrágico, e como esta reposição deve ser feita inicialmente. Resposta: Deverão ser puncionados 02 acessos venosos de grosso calibre (abocath 14 ou 16) em veias periféricas (punções venosas periféricas) nos membros superiores. A solução isotônica é a de ringer com lactato ou SF0,9% e o volume inicial é de 2 litros nos adultos e de 20ml/Kg nas crianças.
  • 100. Apresentação: Paulo Nogueira Cirurgia Geral/Cirurgião Pediátrico Fim