O documento discute técnicas de radioterapia para tratamento de tumores intratorácicos, incluindo câncer de pulmão e esôfago. Aborda posicionamento do paciente, imobilização, simulação de tratamento, técnicas como campos oblíquos para proteger a medula espinhal, e correção de heterogeneidade dos tecidos. Também discute protocolos específicos para tratamento de câncer de mama, incluindo limites de campos, posicionamento e marcações na pele.

1. Físico Lucas Augusto Radicchi
Fundação Pio XII – Hospital de Câncer de Barretos

2. • Esôfago, timoma, tumores de células germinativas, doenças
metastáticas e, mais comumente, câncer de pulmão.
• Câncer de pulmão:
– Carcinoma de células escamosas
– Adenocarcinoma
– Carcinoma de grandes células
– Carcinoma de pequenas células (mais agressivo, por conta da rápida
disseminação linfática e hematogênica)
não-pequenas células
INTRODUÇÃO

3. POSICIONAMENTO E IMOBILIZAÇÃO
• Posição supina (decúbito dorsal)  mais confortável e
reprodutível
• Posição prona (decúbito ventral)  causa deslocamento
anterior do esôfago, aumentando distância da medula
– Desvantagem: tende a aumentar a curvatura da medula, mas
corrigido com bloco
• Acessórios de imobilização fixar bem os braços também
REPRODUTIBILIDADE DURANTE
TRATAMENTO (CONFORTO)
REPRODUTIBILIDADE DURANTE
TRATAMENTO (CONFORTO)

4. • Posição especial -> sentado ou reclinado:
– Obstrução de veia cava ou traquéia
– Massa mediastinal grande de doença de Hodgkin
– Paciente cifótico
• Reduz a largura do mediastino (volume de pulmão sadio
dentro do campo)
POSICIONAMENTO E IMOBILIZAÇÃO

5. • Simulação com fluoroscopia é mandatória para ver o
movimento do alvo (usar margens adequadas)
• Se usar vac-fix ou poliol, marcar o alinhamento do laser no
acessório e no paciente também, para alinhar sempre paciente
com acessório e com o laser
• Ter sempre em mente: duas marcas distantes são sempre
melhores para garantr alinhamento e essas marcações na pele
devem ser feitas, de preferência, em regiões da pele que não
se movem em relação às estruturas internas (esterno, nó
supraesternal, etc)
SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO

6. • APPA  em geral, é a técnica que mais poupa parênquima
pulmonar sem doença. Porém, alto gradiente de dose e alta
dose na medula
• Tumores intratorácicos requerem altas doses de tratamento
(maior que a tolerância da medula)  campos oblíquos
necessários  braços elevados!!!
• Campos de tratamento de CA de pulmão muito variados
(depende do tamanho, forma e localização do tumor)
• Campos de tratamento de CA de esôfago: por que são grandes?
– Grande margem (5-6cm) no sentido céfalo-caudal devido o padrão
de disseminação na mucosa do órgão
– Grande margem (2-3cm) lateral, pois o contraste só mostra o lumen
do órgão
TÉCNICAS DE TRATAMENTO

7. CAMPOS OBLÍQUOS PARA EVITAR
DOSE NA MEDULA (E NO PULMÃO)

8. PROXIMIDADE COM MEDULA!!!
DOSE PRESCRITA DE TRATAMENTO = 66Gy
(limite da medula = 45Gy)

9. • Informações contidas em uma curva de isodoses
ou passadas para um sistema de planejamento:
- fantoma homogêneo de água
- grandes dimensões
- feixe individual, incidindo perpendicularmente em uma superfície
plana
CORREÇÃO DE
HETEROGENEIDADE
SEM CORREÇÃO COM CORREÇÃO

10. • Filtro dinâmico:
Vantagens:
– Não tem peso
– Programado por computador (pelo console do AL)
– Menor tempo de irradiação (menor UM)
– Permite maiores tamanhos de campo
– Diminui dose na pele (menos dose espalhada)
– Mais ângulos disponíveis
– Campo luminoso não é bloqueado (facilita posicionamento do paciente)
Desvantagens:
– Dosimetria mais complexa
– Exige maior controle de qualidade
– Apenas uma direção (IN ou OUT – colimadores Y)
– Não permite executar pequenas Ums (devido limitações operacionais)
• Uso de filtro (físico ou dinâmico):
- Compensar falta de tecido
- Diminuir ponto quente produzido por 2 campos oblíquos
FILTRO DINÂMICO

11. MAMA

12. LIMITES MAMA –
BARRETOS

13. • Gantry - 10º a 15º: Proteger traquéia,
esôfago e medula espinhal
LIMITES FSC –
BARRETOS

14. • Preocupação com o alinhamento e posiocionamento adequado da
paciente:
– Quantidade de pulmão e área cardíaca (para mama esquerda) no campo
– Posição da medula em campos de FSC
– Verificar (todo dia!)
• Se campo de radiação não está pegando na mama contralateral
(campo interno) e no braço (campo externo)
• Sobreposição com campo da FSC
• Braço(s) elevado(s):
– Verificar se a paciente consegue elevar o braço de forma confortável e que não
fique na direção do feixe
– Verificar se não faz dobra de pele (principalmente quando tratar FSC)
– Verificar, no caso de 3D, se será possível passar no tubo da CT
POSICIONAMENTO E IMOBILIZAÇÃO

15. 1) Uso de bloco
2) Giro de colimador
3) Ângulo de rampa
(NÃO COM
CAMPO DE FSC)

16. • Marcações na pele -> não apenas no centro do tórax ou mama ->
melhorar alinhamento
• Embora parece simples, a localização dos campos de tratamento
da mama é extremamente delicada. A abertura do braço, por
exemplo, movimenta a pele do tórax. As marcas feitas na pele se
movimentam, embora as estruturas internas não mudem muito
de lugar. Se o campo for marcado com o braço numa posição que
não é reproduzida no tratamento, as estruturas internas
irradiadas serão outras.
• Quando a projeção dos campos se localizar em tecidos móveis,
outros pontos de referência devemser buscados na superfície do
paciente.
MARCAÇÕES NA PELE

17. MARCAÇÕES NA PELE –
MAMA

18. MARCAÇÕES NA PELE –
FSC
PRIMEIRO
LOCALIZAR E
TRATAR A
MAMA –
DEPOIS
DESLOCAR
PARA FSC
SSD=100,0cm*
*QUANDO NÃO FOR FSC APPA
0,5cm
FAZER PORTAL DA
MAMA E FSC COM O
FERRINHO NO
LIMITE SUPERIOR DA
MAMA

19. P
R
O
T
O
C
O
L
O
B
A
R
R
E
T
O
S
2
0
1
1

20. MAMA – CONTORNO 2D

21. • Dois isocentros:
– MAMA: técnica isocêntrica (campos tangentes opostos)
– FSC: campo direto hemi-bloqueado com técnica foco-pele
(SSD=100cm) – isocentro à 0,5cm do limite superior dos campos
de mama (SEMPRE CONFERIR!!!) = “gap”
• Às vezes, principalmente em FSC 3D, podem ser utilizados campos
APPA , para irradiar parte mais profundas dos linfonodos  deve-se
usar rampa de isopor e base de mesa de fibra de carbono (“tela”) –
NÃO USAR RAMPA DE MADEIRA E BASE DE MESA DE MADEIRA!!!
MAMA (OU PLASTRÃO) + FSC

22. • Outra técnica de se tratar FSC + campos tagentes de mama:
usando ângulos de mesa nos campos tangentes da mama!
MAMA (OU PLASTRÃO) + FSC
MESA 0OMESA 0O
MESA ANGULADAMESA ANGULADA

23. • POR QUE ALGUMAS TRATAM NO 2100C?
• POR QUE ALGUMAS USAM 3D E OUTRAS 2D?
• POR QUE ALGUMAS TRATAM COM FSC COM APPA?
• POR QUE FSC É FOCO-PELE?
• POR QUE NÃO TRATAMOS FSC+MAMA COM ÂNGULOS DE
MESA NOS CAMPOS TANGENTES?
• POR QUE MUDOU POSICIONAMENTO DE MAMA?
PERGUNTAS???

24. POR QUE ALGUMAS TRATAM NO 2100C?
CAMPO ABERTO
(bloco no pulmão)
“FIELD IN FIELD” (colimando
somente ponto quente)
PONTO QUENTE = região de alta dose, que pode dar muita reação na paciente. Em
alguns casos, dependendo do tamanho e formato da mama, esse ponto quente fica
muito alto, e MLC ajuda diminuir esse valor

25. POR QUE ALGUMAS USAM 3D E OUTRAS 2D?

26. POR QUE ALGUMAS TRATAM FSC COM APPA?
APPA:
Trata parte mais profunda dos linfonodos
Mais dose no pulmão
CAMPO DIRETO:
Maior ponto quente na pele
Menos chance de colisão

27. POR QUE MUDOU POSICIONAMENTO DE MAMA?
SSD1 tem que ser = 87,9cm
SSD1 = 81,9cm

28. POR QUE MUDOU POSICIONAMENTO DE MAMA?
SSD1 tem que ser = 87,9cm
SSD1 = 86,5cm

29. POR QUE MUDOU POSICIONAMENTO DE MAMA?
SSD1 tem que ser = 87,9cm
SSD1 = 91,2cm

30. POR QUE MUDOU POSICIONAMENTO DE MAMA?
SSD1 tem que ser = 87,9cm
SSD1 = 87,9cm
✔

31. SSD:
Source = FONTE
Skin = PELE
Distance = DISTÂNCIA
Distância fonte-peleDistância fonte-pele
ISOCENTRO
FONTE
SSDSSD100cm - AL
80cm - TeCo