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Físico Lucas Augusto Radicchi
Fundação Pio XII – Hospital de Câncer de Barretos
• Esôfago, timoma, tumores de células germinativas, doenças
metastáticas e, mais comumente, câncer de pulmão.
• Câncer de pulmão:
– Carcinoma de células escamosas
– Adenocarcinoma
– Carcinoma de grandes células
– Carcinoma de pequenas células (mais agressivo, por conta da rápida
disseminação linfática e hematogênica)
não-pequenas células
INTRODUÇÃO
POSICIONAMENTO E IMOBILIZAÇÃO
• Posição supina (decúbito dorsal)  mais confortável e
reprodutível
• Posição prona (decúbito ventral)  causa deslocamento
anterior do esôfago, aumentando distância da medula
– Desvantagem: tende a aumentar a curvatura da medula, mas
corrigido com bloco
• Acessórios de imobilização fixar bem os braços também
REPRODUTIBILIDADE DURANTE
TRATAMENTO (CONFORTO)
REPRODUTIBILIDADE DURANTE
TRATAMENTO (CONFORTO)
• Posição especial -> sentado ou reclinado:
– Obstrução de veia cava ou traquéia
– Massa mediastinal grande de doença de Hodgkin
– Paciente cifótico
• Reduz a largura do mediastino (volume de pulmão sadio
dentro do campo)
POSICIONAMENTO E IMOBILIZAÇÃO
• Simulação com fluoroscopia é mandatória para ver o
movimento do alvo (usar margens adequadas)
• Se usar vac-fix ou poliol, marcar o alinhamento do laser no
acessório e no paciente também, para alinhar sempre paciente
com acessório e com o laser
• Ter sempre em mente: duas marcas distantes são sempre
melhores para garantr alinhamento e essas marcações na pele
devem ser feitas, de preferência, em regiões da pele que não
se movem em relação às estruturas internas (esterno, nó
supraesternal, etc)
SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO
• APPA  em geral, é a técnica que mais poupa parênquima
pulmonar sem doença. Porém, alto gradiente de dose e alta
dose na medula
• Tumores intratorácicos requerem altas doses de tratamento
(maior que a tolerância da medula)  campos oblíquos
necessários  braços elevados!!!
• Campos de tratamento de CA de pulmão muito variados
(depende do tamanho, forma e localização do tumor)
• Campos de tratamento de CA de esôfago: por que são grandes?
– Grande margem (5-6cm) no sentido céfalo-caudal devido o padrão
de disseminação na mucosa do órgão
– Grande margem (2-3cm) lateral, pois o contraste só mostra o lumen
do órgão
TÉCNICAS DE TRATAMENTO
CAMPOS OBLÍQUOS PARA EVITAR
DOSE NA MEDULA (E NO PULMÃO)
PROXIMIDADE COM MEDULA!!!
DOSE PRESCRITA DE TRATAMENTO = 66Gy
(limite da medula = 45Gy)
• Informações contidas em uma curva de isodoses
ou passadas para um sistema de planejamento:
- fantoma homogêneo de água
- grandes dimensões
- feixe individual, incidindo perpendicularmente em uma superfície
plana
CORREÇÃO DE
HETEROGENEIDADE
SEM CORREÇÃO COM CORREÇÃO
• Filtro dinâmico:
Vantagens:
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– Programado por computador (pelo console do AL)
– Menor tempo de irradiação (menor UM)
– Permite maiores tamanhos de campo
– Diminui dose na pele (menos dose espalhada)
– Mais ângulos disponíveis
– Campo luminoso não é bloqueado (facilita posicionamento do paciente)
Desvantagens:
– Dosimetria mais complexa
– Exige maior controle de qualidade
– Apenas uma direção (IN ou OUT – colimadores Y)
– Não permite executar pequenas Ums (devido limitações operacionais)
• Uso de filtro (físico ou dinâmico):
- Compensar falta de tecido
- Diminuir ponto quente produzido por 2 campos oblíquos
FILTRO DINÂMICO
MAMA
LIMITES MAMA –
BARRETOS
• Gantry - 10º a 15º: Proteger traquéia,
esôfago e medula espinhal
LIMITES FSC –
BARRETOS
• Preocupação com o alinhamento e posiocionamento adequado da
paciente:
– Quantidade de pulmão e área cardíaca (para mama esquerda) no campo
– Posição da medula em campos de FSC
– Verificar (todo dia!)
• Se campo de radiação não está pegando na mama contralateral
(campo interno) e no braço (campo externo)
• Sobreposição com campo da FSC
• Braço(s) elevado(s):
– Verificar se a paciente consegue elevar o braço de forma confortável e que não
fique na direção do feixe
– Verificar se não faz dobra de pele (principalmente quando tratar FSC)
– Verificar, no caso de 3D, se será possível passar no tubo da CT
POSICIONAMENTO E IMOBILIZAÇÃO
1) Uso de bloco
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(NÃO COM
CAMPO DE FSC)
• Marcações na pele -> não apenas no centro do tórax ou mama ->
melhorar alinhamento
• Embora parece simples, a localização dos campos de tratamento
da mama é extremamente delicada. A abertura do braço, por
exemplo, movimenta a pele do tórax. As marcas feitas na pele se
movimentam, embora as estruturas internas não mudem muito
de lugar. Se o campo for marcado com o braço numa posição que
não é reproduzida no tratamento, as estruturas internas
irradiadas serão outras.
• Quando a projeção dos campos se localizar em tecidos móveis,
outros pontos de referência devemser buscados na superfície do
paciente.
MARCAÇÕES NA PELE
MARCAÇÕES NA PELE –
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MARCAÇÕES NA PELE –
FSC
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MAMA – CONTORNO 2D
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– FSC: campo direto hemi-bloqueado com técnica foco-pele
(SSD=100cm) – isocentro à 0,5cm do limite superior dos campos
de mama (SEMPRE CONFERIR!!!) = “gap”
• Às vezes, principalmente em FSC 3D, podem ser utilizados campos
APPA , para irradiar parte mais profundas dos linfonodos  deve-se
usar rampa de isopor e base de mesa de fibra de carbono (“tela”) –
NÃO USAR RAMPA DE MADEIRA E BASE DE MESA DE MADEIRA!!!
MAMA (OU PLASTRÃO) + FSC
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MAMA (OU PLASTRÃO) + FSC
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• POR QUE ALGUMAS TRATAM NO 2100C?
• POR QUE ALGUMAS USAM 3D E OUTRAS 2D?
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• POR QUE FSC É FOCO-PELE?
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alguns casos, dependendo do tamanho e formato da mama, esse ponto quente fica
muito alto, e MLC ajuda diminuir esse valor
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Aspectos técnicos em radioterapia de tórax e mama (2011)

  • 1. Físico Lucas Augusto Radicchi Fundação Pio XII – Hospital de Câncer de Barretos
  • 2. • Esôfago, timoma, tumores de células germinativas, doenças metastáticas e, mais comumente, câncer de pulmão. • Câncer de pulmão: – Carcinoma de células escamosas – Adenocarcinoma – Carcinoma de grandes células – Carcinoma de pequenas células (mais agressivo, por conta da rápida disseminação linfática e hematogênica) não-pequenas células INTRODUÇÃO
  • 3. POSICIONAMENTO E IMOBILIZAÇÃO • Posição supina (decúbito dorsal)  mais confortável e reprodutível • Posição prona (decúbito ventral)  causa deslocamento anterior do esôfago, aumentando distância da medula – Desvantagem: tende a aumentar a curvatura da medula, mas corrigido com bloco • Acessórios de imobilização fixar bem os braços também REPRODUTIBILIDADE DURANTE TRATAMENTO (CONFORTO) REPRODUTIBILIDADE DURANTE TRATAMENTO (CONFORTO)
  • 4. • Posição especial -> sentado ou reclinado: – Obstrução de veia cava ou traquéia – Massa mediastinal grande de doença de Hodgkin – Paciente cifótico • Reduz a largura do mediastino (volume de pulmão sadio dentro do campo) POSICIONAMENTO E IMOBILIZAÇÃO
  • 5. • Simulação com fluoroscopia é mandatória para ver o movimento do alvo (usar margens adequadas) • Se usar vac-fix ou poliol, marcar o alinhamento do laser no acessório e no paciente também, para alinhar sempre paciente com acessório e com o laser • Ter sempre em mente: duas marcas distantes são sempre melhores para garantr alinhamento e essas marcações na pele devem ser feitas, de preferência, em regiões da pele que não se movem em relação às estruturas internas (esterno, nó supraesternal, etc) SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO
  • 6. • APPA  em geral, é a técnica que mais poupa parênquima pulmonar sem doença. Porém, alto gradiente de dose e alta dose na medula • Tumores intratorácicos requerem altas doses de tratamento (maior que a tolerância da medula)  campos oblíquos necessários  braços elevados!!! • Campos de tratamento de CA de pulmão muito variados (depende do tamanho, forma e localização do tumor) • Campos de tratamento de CA de esôfago: por que são grandes? – Grande margem (5-6cm) no sentido céfalo-caudal devido o padrão de disseminação na mucosa do órgão – Grande margem (2-3cm) lateral, pois o contraste só mostra o lumen do órgão TÉCNICAS DE TRATAMENTO
  • 7. CAMPOS OBLÍQUOS PARA EVITAR DOSE NA MEDULA (E NO PULMÃO)
  • 8. PROXIMIDADE COM MEDULA!!! DOSE PRESCRITA DE TRATAMENTO = 66Gy (limite da medula = 45Gy)
  • 9. • Informações contidas em uma curva de isodoses ou passadas para um sistema de planejamento: - fantoma homogêneo de água - grandes dimensões - feixe individual, incidindo perpendicularmente em uma superfície plana CORREÇÃO DE HETEROGENEIDADE SEM CORREÇÃO COM CORREÇÃO
  • 10. • Filtro dinâmico: Vantagens: – Não tem peso – Programado por computador (pelo console do AL) – Menor tempo de irradiação (menor UM) – Permite maiores tamanhos de campo – Diminui dose na pele (menos dose espalhada) – Mais ângulos disponíveis – Campo luminoso não é bloqueado (facilita posicionamento do paciente) Desvantagens: – Dosimetria mais complexa – Exige maior controle de qualidade – Apenas uma direção (IN ou OUT – colimadores Y) – Não permite executar pequenas Ums (devido limitações operacionais) • Uso de filtro (físico ou dinâmico): - Compensar falta de tecido - Diminuir ponto quente produzido por 2 campos oblíquos FILTRO DINÂMICO
  • 11. MAMA
  • 13. • Gantry - 10º a 15º: Proteger traquéia, esôfago e medula espinhal LIMITES FSC – BARRETOS
  • 14. • Preocupação com o alinhamento e posiocionamento adequado da paciente: – Quantidade de pulmão e área cardíaca (para mama esquerda) no campo – Posição da medula em campos de FSC – Verificar (todo dia!) • Se campo de radiação não está pegando na mama contralateral (campo interno) e no braço (campo externo) • Sobreposição com campo da FSC • Braço(s) elevado(s): – Verificar se a paciente consegue elevar o braço de forma confortável e que não fique na direção do feixe – Verificar se não faz dobra de pele (principalmente quando tratar FSC) – Verificar, no caso de 3D, se será possível passar no tubo da CT POSICIONAMENTO E IMOBILIZAÇÃO
  • 15. 1) Uso de bloco 2) Giro de colimador 3) Ângulo de rampa (NÃO COM CAMPO DE FSC)
  • 16. • Marcações na pele -> não apenas no centro do tórax ou mama -> melhorar alinhamento • Embora parece simples, a localização dos campos de tratamento da mama é extremamente delicada. A abertura do braço, por exemplo, movimenta a pele do tórax. As marcas feitas na pele se movimentam, embora as estruturas internas não mudem muito de lugar. Se o campo for marcado com o braço numa posição que não é reproduzida no tratamento, as estruturas internas irradiadas serão outras. • Quando a projeção dos campos se localizar em tecidos móveis, outros pontos de referência devemser buscados na superfície do paciente. MARCAÇÕES NA PELE
  • 18. MARCAÇÕES NA PELE – FSC PRIMEIRO LOCALIZAR E TRATAR A MAMA – DEPOIS DESLOCAR PARA FSC SSD=100,0cm* *QUANDO NÃO FOR FSC APPA 0,5cm FAZER PORTAL DA MAMA E FSC COM O FERRINHO NO LIMITE SUPERIOR DA MAMA
  • 21. • Dois isocentros: – MAMA: técnica isocêntrica (campos tangentes opostos) – FSC: campo direto hemi-bloqueado com técnica foco-pele (SSD=100cm) – isocentro à 0,5cm do limite superior dos campos de mama (SEMPRE CONFERIR!!!) = “gap” • Às vezes, principalmente em FSC 3D, podem ser utilizados campos APPA , para irradiar parte mais profundas dos linfonodos  deve-se usar rampa de isopor e base de mesa de fibra de carbono (“tela”) – NÃO USAR RAMPA DE MADEIRA E BASE DE MESA DE MADEIRA!!! MAMA (OU PLASTRÃO) + FSC
  • 22. • Outra técnica de se tratar FSC + campos tagentes de mama: usando ângulos de mesa nos campos tangentes da mama! MAMA (OU PLASTRÃO) + FSC MESA 0OMESA 0O MESA ANGULADAMESA ANGULADA
  • 23. • POR QUE ALGUMAS TRATAM NO 2100C? • POR QUE ALGUMAS USAM 3D E OUTRAS 2D? • POR QUE ALGUMAS TRATAM COM FSC COM APPA? • POR QUE FSC É FOCO-PELE? • POR QUE NÃO TRATAMOS FSC+MAMA COM ÂNGULOS DE MESA NOS CAMPOS TANGENTES? • POR QUE MUDOU POSICIONAMENTO DE MAMA? PERGUNTAS???
  • 24. POR QUE ALGUMAS TRATAM NO 2100C? CAMPO ABERTO (bloco no pulmão) “FIELD IN FIELD” (colimando somente ponto quente) PONTO QUENTE = região de alta dose, que pode dar muita reação na paciente. Em alguns casos, dependendo do tamanho e formato da mama, esse ponto quente fica muito alto, e MLC ajuda diminuir esse valor
  • 25. POR QUE ALGUMAS USAM 3D E OUTRAS 2D?
  • 26. POR QUE ALGUMAS TRATAM FSC COM APPA? APPA: Trata parte mais profunda dos linfonodos Mais dose no pulmão CAMPO DIRETO: Maior ponto quente na pele Menos chance de colisão
  • 27. POR QUE MUDOU POSICIONAMENTO DE MAMA? SSD1 tem que ser = 87,9cm SSD1 = 81,9cm
  • 28. POR QUE MUDOU POSICIONAMENTO DE MAMA? SSD1 tem que ser = 87,9cm SSD1 = 86,5cm
  • 29. POR QUE MUDOU POSICIONAMENTO DE MAMA? SSD1 tem que ser = 87,9cm SSD1 = 91,2cm
  • 30. POR QUE MUDOU POSICIONAMENTO DE MAMA? SSD1 tem que ser = 87,9cm SSD1 = 87,9cm ✔
  • 31. SSD: Source = FONTE Skin = PELE Distance = DISTÂNCIA Distância fonte-peleDistância fonte-pele ISOCENTRO FONTE SSDSSD100cm - AL 80cm - TeCo