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Dificuldades na
implementação de
braquiterapia de
próstata
Físico Lucas Augusto Radicchi
ABFM RT-364
CNEN FT-0317/RA-0081
NÃO HÁ CONFLITO DE
INTERESSE
Agenda…
1. Introdução
2. Equipamentos
3. Processo
a. Estudo de volume
b. Implante
c. Planejamento
d. Avaliação do planejamento
e. Tratamento
4. Programa de Garantia de Qualidade
a. Comissionamento
b. Controle de Qualidade
c. Emergência
5. Fontes radioativas
a. Especificação de intensidade
b. Calibração
c. Cálculo de dose
6. Conclusão
Agenda…
1. Introdução
2. Equipamentos
3. Processo
a. Estudo de volume
b. Implante
c. Planejamento
d. Avaliação do planejamento
e. Tratamento
4. Programa de Garantia de Qualidade
a. Comissionamento
b. Controle de Qualidade
c. Emergência
5. Fontes radioativas
a. Especificação de intensidade
b. Calibração
c. Cálculo de dose
6. Conclusão
Introdução
Adenocarcinoma de próstata:
. Prostatectomia radical
. Hormonioterapia
. Radioterapia com feixe de fótons (teleterapia) – 74-80Gy
. Braquiterapia intersticial permanente (LDR - monoterapia) ou temporária (HDR –
monoterapia ou boost externa)
Introdução
Pós-carregamento remoto
CT e US transretal
Sistemas de planejamento
Transperineal - litotomia dorsalTransabdominal
Introdução
HDR: 1 x 10Gy IMRT: 20 x 2,5Gy
Braquiterapia - tipos
HDR de próstata
Controle tumoral e efeitos
tardios ao menos similares
que fracionamento
convencionalcom
possibilidade adicional de
efeitos agudos pode ser
reduzidos (razão α/β da
próstata menor do que
tecidos normais ao redor,
favorecido pelo
hipofracionamento)
- Paciente não fica
radioativo após implante
(menos exposição do
público e profissionais)
- Não necessita
tecnologia adicional
- Permite correção
durante planejamento
- Tratamento é mais
rápido e potencialmente
mais barato
- Não há risco de
migração de sementes
Físicas
- Alto gradiente de dose
adjacente ao alvo (fall-
off)
- Minimamente
influenciado por
movimento do órgão e
incertezas de
posicionamento
- Habilidade de controlar
as posições e tempos de
paradas da fonte
- Possibilita incluir região
extracapsular e
vesículas seminais
Radiobiológicas Práticas
HDR de próstata - vantagens
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1. Introdução
2. Equipamentos
3. Processo
a. Estudo de volume
b. Implante
c. Planejamento
d. Avaliação do planejamento
e. Tratamento
4. Programa de Garantia de Qualidade
a. Comissionamento
b. Controle de Qualidade
c. Emergência
5. Fontes radioativas
a. Especificação de intensidade
b. Calibração
c. Cálculo de dose
6. Conclusão
Utra-som transretal (TRUS)
biplanar (3D)
Sistema de deslocamento
(“Stepper”) preciso - <5 mm
Grelha de posicionamento
(“Template”)
Mecanismo de fixação
Apoio para os pés (“Stirrups”)
Aplicadores (agulhas)
Sistema de planejamento
Unidade de tratamento
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1. Introdução
2. Equipamentos
3. Processo
a. Estudo de volume
b. Implante
c. Planejamento
d. Avaliação do planejamento
e. Tratamento
4. Programa de Garantia de Qualidade
a. Comissionamento
b. Controle de Qualidade
c. Emergência
5. Fontes radioativas
a. Especificação de intensidade
b. Calibração
c. Cálculo de dose
6. Conclusão
Estudo do volume
•Vol. Prostático
•Interferência arco-púbico
•Avaliação pré-anestésica
Dia do Implante – Centro Cirúrgico
•Controle de Qualidade
•Ultrasson
•Stepper
•Template
•Volume prostático
•Captação de imagens U.S.
•Delineamento das estruturas
•Localização das agulhas e planejamento
•Exportação dos dados para unidade de
tratamento
Após 10 à 15 dias
Dia do Implante – Sala de HDR
•Radiografias  posição agulhas (para
mais de uma fração)
•Conecta cabos de transferências nas
correspondências corretas entre agulhas
e canais
•Checagem dos dados transferidos e pré-
tratamento
•Entrega do tratamento
Processo
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1. Introdução
2. Equipamentos
3. Processo
a. Estudo de volume
b. Implante
c. Planejamento
d. Avaliação do planejamento
e. Tratamento
4. Programa de Garantia de Qualidade
a. Comissionamento
b. Controle de Qualidade
c. Emergência
5. Fontes radioativas
a. Especificação de intensidade
b. Calibração
c. Cálculo de dose
6. Conclusão
• 1-2 semanas antes
• Pode excluir candidatos
• Volume da próstata pode variar entre
diferentes especialistas e diferentes imagens
• TRUS - imagens axiais consecutivas (0,5 cm)
• RM – interferência do arco púbico e volume da
próstata
• Objetivos:
o Interferência do arco púbico
o “Pré-planejamento”
o Definição do volume e forma da próstata
(tamanho do template)
Estudo de volume*
*opcional
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1. Introdução
2. Equipamentos
3. Processo
a. Estudo de volume
b. Implante
c. Planejamento
d. Avaliação do planejamento
e. Tratamento
4. Programa de Garantia de Qualidade
a. Comissionamento
b. Controle de Qualidade
c. Emergência
5. Fontes radioativas
a. Especificação de intensidade
b. Calibração
c. Cálculo de dose
6. Conclusão
Controle das profundidades de inserção das agulhas em relação à base
da próstata.
Imagens feitas na mesma posição de tratamento (posição estável para
evitar movimentos das pernas)
Sistema de template deve ser estabilizado para garantir estabilidade
dos cateteres (agulhas) implantados, entender a localização precisa
das posições de paradas e facilitar a identificação de cada agulha e
canal para aplicação correta do plano de tratamento.
Implante
1) Anestesia raquidiana (ou geral)
2) Posição de litotomia com pelve inclinada anteriormente -> cuidado
com pacientes idosos
3) Catéter uretral (até o fim do tratamento) com contraste (xilocaína +
ar)
4) Aquisição de imagens - boa qualidade de imagem de US:
. Preparo adequado do paciente
. Evitar movimento do paciente
. Evitar bolhas de ar
. Checar fixação apropriada da sonda do US no stepper
5) Borda inferior da glândula é o mais plano possível (alteração do ângulo
da sonda) - não pressionar muito na próstata
6) Contorno das estruturas e realização do implante virtual
7) Agulhas metálicas ou flexíveis
Implementing Vitesse 3.0 prostate HDR. HCUZ, Alejandro García-Romero
Implante
Sistemas de dosimetria
“Sistema” (ICRU 58): conjunto de regras que consideram os tipos e
intensidades das fontes, geometria e método de implante para obter
uma distribuição de dose adequada no volume a ser tratado -> meio de
calcular e especificar dose
Porém, se um implante segue as regras de distribuição de fontes de um
sistema e não segue o método de especificação e prescrição de dose,
não podemos dizer que o sistema está sendo adotado.
MANCHESTER (PATERSON-PARKER)
• Fontes de diferentes atividades
• Dose uniforme (±10%)
• Espaçamentos constantes entre as fontes (≈ 1cm)
QUIMBY
• Fontes de mesmas atividades distribuídas uniformemente
• Distribuição de dose não-uniforme (maior dose central)
• Espaçamentos constantes entre as fontes (≈ 1cm)
PARIS
• Linhas radioativas retilíneas, paralelas, centros alinhadas no mesmo plano (fontes
extendidas além do limite do volume) e perpendiculares ao plano central da próstata
• Atividade linear uniforme e idêntica para todas as linhas
• Linhas devem ser equidistantes (5-20mm)
Tipos de carregamentos
Uniforme
• Muitas sementes de baixa atividade distribuídas uniformemente
• Alta dose central (uretra)
• Menos dependente de erro de posicionamento de sementes
• Efeito “ondulatório” na periferia
Periférico
• Poucas sementes de alta atividade
• Dosimetria mais susceptível a erros
• Mais barato
Uniforme Modificado
• Muitas sementes de baixa atividade
• Menos sementes centrais (diminui regiões quentes) e algumas sementes
perféricas (reduz efeito “ondulatório”)
• Intercala planos com carregamento uniforme e planos com carregamento
periférico
Independente do sistema, o mais importante é
corretamente identificar os aplicadores (fontes)
Tipos de carregamentos
8) Inserção das agulhas (implante real) e identificação das agulhas
(reconstrução do implante) em tempo real
• Acompanhar todo trajeto das agulhas
• Rotação da próstata -> agulhas de fixação ou outras estratégias
(inserção simultânea de 2 agulhas anteriorizadas)
• Inclinar agulhas somente se necessário
• Se ponta da agulha difícil de visualizar, comparar extremidades das
agulhas
• Cuidado com a profundidade de inserção (bexiga)
• Conhecer suas agulhas
Implante
8) Inserção das agulhas (implante real) e identificação das agulhas (reconstrução do
implante) em tempo real
• As agulhas são igualmente espaçadas na periferia (1 cm de espaçamento – “Paris”)
• Na maioria dos casos é necessário inserir 2 ou 4 agulhas na parte interna da próstata
,dependendo do diâmetro:
a) < 4cm de diâmetro = somente periferia
b) 4-6 cm de diâmetro = periferia + 2 agulhas na parte inferior ou superior
c) > 6 cm de diâmetro = periferia + 4 agulhas na parte interna
• Aconselhável realizar um RX para registrar posições das agulhas
e comparar com RX no momento do tratamento
• Usar a mesma mesa no implante e tratamento
• Suturar template no paciente
Implante
Agenda…
1. Introdução
2. Equipamentos
3. Processo
a. Estudo de volume
b. Implante
c. Planejamento
d. Avaliação do planejamento
e. Tratamento
4. Programa de Garantia de Qualidade
a. Comissionamento
b. Controle de Qualidade
c. Emergência
5. Fontes radioativas
a. Especificação de intensidade
b. Calibração
c. Cálculo de dose
6. Conclusão
Planejamento
Princípios:
. Dose mais homogênea possível
. Máxiamo gradiente de dose adjacente ao alvo (“fall-off”) -> reto
. Região relativamente fria na uretra
Otimização: determinação das posições e tempos de paradas da fonte ao longo das
agulhas
. Não há processo de otimização nas posições das agulhas (determinadas durante implante) ->na
dúvida, coloque a agulha, pois pode não ser ativiada no planejamento
Planejamento
Planejamento
1) Aumento da toxicidade aguda e tardia estavam
relacionadas com a dose mais elevada da uretra.
2) Aumento da toxicidade tardia está relacionada com
volumes de dose mais elevada (hot spots) em volume
de PTV
3) O aumento da toxicidade aguda também foi
associada com um homogeneidade de dose inferior.
Resultados sugerem que uretra é a estrutura limitante
de dose em HDR de próstata, enquanto o reto é o
limitante para EBRT
RADIATION THERAPY ONCOLOGY GROUP
RTOG 0321
PHASE II TRIAL OF COMBINED HIGH DOSE RATE BRACHYTHERAPY AND EXTERNAL
BEAM RADIOTHERAPY FOR ADENOCARCINOMA OF THE PROSTATE
Study Chairs (4/25/06)
Radiation Oncology I-Chow Hsu, M.D.
UCSF
1600 Divisadero St. Suite H1031
San Francisco, CA 94143-1708
(415)353-7175
Fax#(415)353-9883
hsu@radonc17.ucsf.edu
Urology Katsuto Shinohara, M.D.
(415)353-7171
Fax#(415)353-7093
kshinohara@urol.ucsf.edu
Physics Jean Pouliot, Ph.D.
(415)353-7190
Fax#(415)353-9883
pouliot@radonc17.ucsf.edu
Quality Assurance James Purdy. Ph.D. (ITC)
916-734-3932
Fax# 916-454-4614
james.purdy@ucdmc.ucdavis.edu
Jeff Michalski, M.D. (ITC)
(314)362-8566
Fax#(314) 362-8521
michalski@radonc.wustl.edu
Credentialing Geoffrey S. Ibbott, Ph.D. (RPC)
(713)745-8989
Fax#(713)794-1364
gibbott@mdanderson.org
Activation Date: July 30, 2004
Closure Date: May 26, 2006
Update Date: September 8, 2005
Version Date: April 25, 2006
(Broadcast May 4, 2006)
Includes Amendments 1-2
RTOG Headquarters/Statistical Unit
215-574-3189
1-800-227-5463, ext. 4189
This protocol was designed and developed by the Radiation Therapy Oncology Group
(RTOG) of the American College of Radiology (ACR). It is intended to be used only in
conjunction with institution-specific IRB approval for study entry. No other use or
reproduction is authorized by RTOG nor does RTOG assume any responsibility for
unauthorized use of this protocol.
RTOG 0321 2014
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1. Introdução
2. Equipamentos
3. Processo
a. Estudo de volume
b. Implante
c. Planejamento
d. Avaliação do planejamento
e. Tratamento
4. Programa de Garantia de Qualidade
a. Comissionamento
b. Controle de Qualidade
c. Emergência
5. Fontes radioativas
a. Especificação de intensidade
b. Calibração
c. Cálculo de dose
6. Conclusão
HCB
PTV = CTV
V100% ≥ 90% (D90 = 100)
V150% ≤ 50%
V150/V100 ≤ 40%
URETRA
V125% ≤ 1cc
Dmáx < 150%
Reto
V75% ≤ 1cc
DVH e cortes
Avaliação
Avaliação
NPD = natural prescription dose
PD = prescription dose
LD = low dose
HD = high dose
NDR = natural dose ratio (NPD / PD)
. Se NDR > 1: implante sobre-dosado
. Se NDR < 1: isodose de prescrição pode ser mais baixa
Cap. 24 – Handbook of Radiotherapy Physics (2007)
implante ruim
Elimina o efeito do efeito do inverso do quadrado
DVH natural
Avaliação
Índices fornecem informações úteis sobre o implante e são importantes ferramentas
comparativas. Porém, não possuem informação espacial e não existe um único índice que
caracteriza perfeitamente todo implante e deve se ter cuidado ao tomar decisão baseada
nesses índices.
Cap. 15 – Treatment Planning in Radiation Oncology (2007)
Índices
Avaliação
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1. Introdução
2. Equipamentos
3. Processo
a. Estudo de volume
b. Implante
c. Planejamento
d. Avaliação do planejamento
e. Tratamento
4. Programa de Garantia de Qualidade
a. Comissionamento
b. Controle de Qualidade
c. Emergência
5. Fontes radioativas
a. Especificação de intensidade
b. Calibração
c. Cálculo de dose
6. Conclusão
Tirar foto antes do procedimento para registrar as conexões
correspondentes das agulhas correspondente nos canais corretos
Tratamento
A entrega de tratamento é relativamente simples, embora a
atenção cuidadosa e meticulosa para identificar qualquer
movimento do cateter e tendo um protocolo rigoroso para
assegurar que os canais de correção são ligados ao cateter
adequado são vitais.
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1. Introdução
2. Equipamentos
3. Processo
a. Estudo de volume
b. Implante
c. Planejamento
d. Avaliação do planejamento
e. Tratamento
4. Programa de Garantia de Qualidade
a. Comissionamento
b. Controle de Qualidade
c. Emergência
5. Fontes radioativas
a. Especificação de intensidade
b. Calibração
c. Cálculo de dose
6. Conclusão
SISTEMA DE PLANEJAMENTO:
• Verificar procedimento de reconstrução
• Verificar consistência entre quantidades e unidades no
sistema de planejamento
• Verificar cálculo computadorizado
• Verificar correções para decaimento da fonte e tabelas
inseridas (TG-43 e ESTRO Booklet No 8)
FONTE e APLICADORES:
• Auto-radiografia para checar uniformidade da
distribuição de material dentro da fonte
• Radiografia e fotos dos intrumentos para registrar
integridade
• Checar calibração da fonte (taxa de kerma no ar)
DOSÍMETRO:
• Calibração em laboratório (fator de calibração)
• Teste de reprodutibilidade, linearidade e fuga (Co-60 ou
LINAC)
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1. Introdução
2. Equipamentos
3. Processo
a. Estudo de volume
b. Implante
c. Planejamento
d. Avaliação do planejamento
e. Tratamento
4. Programa de Garantia de Qualidade
a. Comissionamento
b. Controle de Qualidade
c. Emergência
5. Fontes radioativas
a. Especificação de intensidade
b. Calibração
c. Cálculo de dose
6. Conclusão
FONTES E APLICADORES:
• Teste de parada da fonte
• Teste de integridade de cabos e aplicadores
DOSÍMETRO:
• Calibração em laboratório padrão (fator de calibração)
• Teste de reprodutibilidade, linearidade e fuga (Co-60 ou LINAC)
CQ - Materiais
G CDX2
Standard Imaging
CDX2000B
B091751
1,000
Fator de calibração do conjunto, NDWQ (mGy m2 / h / nA): To (o
C): 20,0 Po (mmHg): 760
Laboratório de Calibração: University of Wisconsin - ADCL Data: HDR4700
Condições dos testes
CDC Material: Sr-90 T1/2 (anos): 30,0 A (MBq): 30,0 Data Calib.: 2008
Fonte: C-1266 Série: RN201 Voltagem: +300V SSD: 80cm Campo: 15x15cm2
1. Repetitividade - Tolerância: σrel = σ / Lméd*100 < 1%
Medida Li (nC) Pi (mmHg) Ti (ºC) Li,corr. 0,5
1 #DIV/0!
2 #DIV/0!
3 #DIV/0!
4 #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0!
9 #DIV/0!
10 #DIV/0!
2) Fuga - Tolerância: Ifuga < 0,1% da Lméd
L1 (nC) P1 (mmHg) T1 (ºC) L1,corr. (nC) L2 (nC) P2 (mmHg) T2 (ºC) L2,corr. (nC) Ifuga (nC/s) #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
3) Constância do Fator de Calibração - Tolerância: Δ < 2%
Data Lref (nC) Po (mmHg) To (ºC) Data L (nC) P (mmHg) T (ºC)
01/07/11 1,65 717 23,6 00/01/00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
t (dias) Δ (%)
-40725 #DIV/0!
1/2
Câmara de Ionização
Tipo: Poço
Tempo de Leitura = 60s Tempo de Leitura = 600s
Referência
TESTES DE CONTROLE DE QUALIDADE DO CONJUNTO DOSIMÉTRICO (BRAQUITERAPIA)
Marca: Standard Imaging
Modelo: HDR 1000Plus
Dosímetro Clínico
Data do teste: Data da Calibração:
Eletrômetro
Lméd (nC):
Tipo da fonte de referência:
Tempo de Leitura (min):
Medida
Desvio padrão, σ (nC):
Desvio padrão rel., σrel (%):
Série A091253
0,4639
13/5/05 Certificado Nº:
Marca:
Modelo:
Série:
kele:
%100´
-
=D corr
ref
corr
refmed
L
LL
4) Linearidade - Tolerância: Coeficiente de Correlação > 0,98
Medida t (s) L1 (nC) P1 (mmHg) T1 (ºC) L1,corr. L2 (nC) P2 (mmHg) T2 (ºC) L2,corr. Lméd (nC)
1 15 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 30 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 45 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 60 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 300 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 600 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
Y = A + BX #DIV/0!
AJUSTE A
#DIV/0! B
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Físico(s) Titular(es):_______________________________________ Físico(s) Auxiliar(es):______________________________________
OBS: 2/2
Resultado:
#DIV/0!
Coeficiente de Correlação
#DIV/0!
TESTES DE CONTROLE DE QUALIDADE DO CONJUNTO DOSIMÉTRICO (BRAQUITERAPIA)
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
0 100 200 300 400 500 600 700
L(nC)
t (s)
Teste de Linearidade
Dados
Ajuste linear
EQUIPAMENTOS:
• Integridade dos intrumentos (aplicadores, cateters, conectores, cabos de transferência, unidade
móvel, template, perneira, etc)
• Funcionalidade dos equipamentos (computadores, US, software, impressora, transferência de
dados, detector de área, etc)
Diário e
semana
l
Troca da
fonte
ANTES DO IMPLANTE:
• Integridade de todos materiais
• Correpondência de parâmetros do US e TPS e fixação do sistema
APÓS O IMPLANTE:
• Estabilidade do template e agulhas no paciente
ANTES DO TRATAMENTO:
• Correpondência entre posições das agulhas e canais de tratamento
• Tranferencia de dados do TPS para console de tratamento
DEPOIS DO TRATAMENTO:
• Monitorar agulhas e paciente (monitor de área na sala de
tratamento)
CQ - Procedimento
CQ - Procedimento
ANTES DO IMPLANTE:
CQ - Procedimento
ANTES DO TRATAMENTO:
Time de Braquiterapia
x
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1. Introdução
2. Equipamentos
3. Processo
a. Estudo de volume
b. Implante
c. Planejamento
d. Avaliação do planejamento
e. Tratamento
4. Programa de Garantia de Qualidade
a. Comissionamento
b. Controle de Qualidade
c. Emergência
5. Fontes radioativas
a. Especificação de intensidade
b. Calibração
c. Cálculo de dose
6. Conclusão
Emergência
Emergência
Agenda…
1. Introdução
2. Equipamentos
3. Processo
a. Estudo de volume
b. Implante
c. Planejamento
d. Avaliação do planejamento
e. Tratamento
4. Programa de Garantia de Qualidade
a. Comissionamento
b. Controle de Qualidade
c. Emergência
5. Fontes radioativas
a. Especificação de intensidade
b. Calibração
c. Cálculo de dose
6. Conclusão
Conclusão
Irídio-192
Agenda…
1. Introdução
2. Equipamentos
3. Processo
a. Estudo de volume
b. Implante
c. Planejamento
d. Avaliação do planejamento
e. Tratamento
4. Programa de Garantia de Qualidade
a. Comissionamento
b. Controle de Qualidade
c. Emergência
5. Fontes radioativas
a. Especificação de intensidade
b. Calibração
c. Cálculo de dose
6. Conclusão
QUANTIDADES INDIRETAS
A) Massa de Ra (mgRa)
Massa equiv. de Ra = massa de Ra filtrada por 0.5mm de Pt que produz a mesma taxa
de exposição que a fonte considerada, à 1m no ar
B) Atividade Contida (mCi)
C) Atividade Aparente
Atividade de um fonte pontual hipotética (não filtrada) do mesmo radionuclídeo e
mesma taxa de exposição no ar à 1m
= taxa de exposição à 1m dividido pela constante de taxa de dose do Ra (fonte não
filtrada) à 1m
OBS: definição de atividade pode ser confuso quando fontes encapsulados são consideradas
• Taxa de exposição de referência (1m)
• ICRU 38 (1985): Taxa de kerma no ar, no ar, à 1m do
centro da fonte, corrigido para atenuação e
espalhamento no ar
• AAPM TG 32 (1987): Intensidade de kerma no ar
• AAPM TG-43 U1 (2004) e NIST (1996): Intensidade de
kerma no ar, desconsiderando fótons de baixíssima
energia que não contribui com a dose (E < δ)
QUANTIDADES DIRETAS
Cap. 7 – The Physics of Modern Brachytherapy for Oncology (2007)
Agenda…
1. Introdução
2. Equipamentos
3. Processo
a. Estudo de volume
b. Implante
c. Planejamento
d. Avaliação do planejamento
e. Tratamento
4. Programa de Garantia de Qualidade
a. Comissionamento
b. Controle de Qualidade
c. Emergência
5. Fontes radioativas
a. Especificação de intensidade
b. Calibração
c. Cálculo de dose
6. Conclusão
Intensidade da fonte → medida de ionização + correções (protocolo)
Incerteza do fabricante → 5-10%
3 métodos de medir taxa de kerma no
ar:
1) Medida livre no ar
2) Medida com câmara tipo poço
3) Medida com objeto simulador
sólido
Cap. 7 – The Physics of Modern Brachytherapy for Oncology (2007)
TECDOC-1274
Câmara poço
Curva de resposta da câmara
Distância de objetos e paredes
Cap. 7 – The Physics of Modern Brachytherapy for Oncology (2007)
20/03/13
1. Dosímetro Clínico
G CDX2
kele: 1,000
Fator de calibração do conjunto, NKr (mGy m2
h-1
nA-1
): 0,4660 To (o
C): 20,0 Po (mmHg): 760
Laboratório de Calibração: LCR-UERJ/RJ Data: 7/11/12 P-003/2012
2. Unidade de tratamento e condições de determinação da K R
Unidade: Material: Ir-192 T1/2 (dias): 73,831 0,1091
# Fonte: Série: 01/12/2012
Aapp (Ci): 11,610 Aapp (GBq): 430 46,866
Aapp (Ci): 4,174 Aapp (GBq): 154 16,847
Posição 0,50
1 130,0
2 5
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14 125,50
*Deve estar entre 20-80%
L1 (nA) L2 (nA) L3 (nA) L4 (nA) L5 (nA) Lméd (M2)
33,79 33,80 33,80 33,80 33,80 33,80
6. Leituras para determinação do K R e A app (V = +300V) 5
L1 (nA) L2 (nA) L3 (nA) L4 (nA) L5 (nA) Lméd (M1)
33,84 33,84 33,85 33,85 33,84 33,84
7. Taxa de kerma de referência no ar (KR) e Atividade aparente (A app )
16,97 mGy m2
h-1
4,20 Ci
8. Desvio Percentual Relativo (Ideal: <5%)
ΔA app : 0,71% *A incerteza combinada relativa estimada na dosimetria (TECDOC_1274) é 2,4%
OBS:
ks
Aapp = KR / Γδ =
Temperatura (ºC)
22,6
Pressão (mmHg)
713
Tempo de parada (s):
5. Determinação do fator de recombinação de íons, k s = (A ion )
-1
= [ 4/3 - (M 1 / 3*M2) ]
-1
(V = +150V)
kT,PHum. relativa (%)*
Físico(s) Titular(es):__________________________ Físico(s) Auxiliar(es):__________________________
KR = M1 x kT,P x kele x ks x NKr =
125,00
125,50
1,000
63 1,075
Posição de Referência (cm):
Observação: Ligar o conjunto (câmara
+ eletrômetro) com tensão em +300V e
deixar estabilizar por 10min antes da
dosimetria
123,50
126,00
124,50
4. Determinação do fator de correção de temperatura e pressão, k T,P = {[273,2+T]/[273,2+T 0 ]}*P 0 /P
127,00
124,00
126,50 33,59
33,32
33,26
33,74
33,81
Data da dosimetria:
130,00
Modelo:
A091253
HDR 1000Plus
Certificado Nº:
B091751
DETERMINAÇÃO DA TAXA INTENSIDADE DE KERMA NO AR E
ATIVIDADE APARENTE DA FONTE DE Ir-192 - IAEA/TECDOC1274
CDX2000B
Standard ImagingMarca:
Modelo:
Câmara de Ionização Eletrômetro
Marca:
Tipo:
Série:
Atual →
Passo (cm):
Poço
Série
Γδ (μGy m2
h-1
MBq-1
):
Standard Imaging
Gammamed iX Plus
Data de Fabricação:
Fabricação →
129,50
Posição (cm)
28,92
L (nA)
Posição Inicial (cm):
3. Determinação da posição de leitura máxima
Tempo de parada (s):29,94
128,00
33,76
32,93127,50
128,50
129,00
Taxa de kerma no ar, KR (mGy m2
h-1
):
Taxa de kerma no ar, KR (cGy m2
h-1
):
31,74
30,91
33,56
32,39
28,00
29,00
30,00
31,00
32,00
33,00
34,00
35,00
0,00 5,00 10,00 15,00
Leitura(nA)
Posição (cm)
Determinação da posição de leitura
máxima na câmara poço
Lméd (M2)
33,80
5
Lméd (M1)
33,84
arente (A app )
1
ECDOC_1274) é 2,4%
ks
Tempo de parada (s):
(A ion )
-1
= [ 4/3 - (M 1 / 3*M2) ]
-1
(V = +150V)
_ Físico(s) Auxiliar(es):__________________________
1,000
Observação: Ligar o conjunto (câmara
+ eletrômetro) com tensão em +300V e
deixar estabilizar por 10min antes da
dosimetria
5
p )
4%
po de parada (s):
Auxiliar(es):__________________________
Observação: Ligar o conjunto (câmara
+ eletrômetro) com tensão em +300V e
deixar estabilizar por 10min antes da
dosimetria
Agenda…
1. Introdução
2. Equipamentos
3. Processo
a. Estudo de volume
b. Implante
c. Planejamento
d. Avaliação do planejamento
e. Tratamento
4. Programa de Garantia de Qualidade
a. Comissionamento
b. Controle de Qualidade
c. Emergência
5. Fontes radioativas
a. Especificação de intensidade
b. Calibração
c. Cálculo de dose
6. Conclusão
Considera diferenças no volume ativo (núcleo) e encapsulamento de uma fonte
para outra
Formalismo consistente, fácil de implementar e baseado em poucos parâmetros
que são facilmente calculados por Monte Carlo ou medidos em água, para cada
modelo de fonte!
Resulta em uma melhora significativa na padronização na metodologia de cálculo
de dose e na distribuição de taxa de dose usada na prática clínica
Impacto “clínico”:
- 125I: redução de até 17% na constante de taxa de dose e ateração no RBE
(se prescrição era 160 Gy, deve-se alterar para 139 Gy com o novo protocolo de dosimetria)
- 192Ir: nenhuma alteração significativa
AAPM TG-43 (1995)
FONTE
PONTUAL
AAPM TG-43 - Parâmetros
Valores tabelados
dos parâmetros para
cada modelo de
fonte – ESTRO
Booklet No 8 (2004)
AAPM TG-43 U1 (2004)
Revisão da definição de SK, considerando novo padrão introduzido pelo NIST
(1996)
Eliminar inconsistências e omissões no formalismo original e na implementação
Novos dados para novos modelos de fontes
Desenvolver condutas para determinação da dose na qualidade de referência
(calculada e medida) e promover consistência na derivação de parâmetros do
TG-43
Eliminar Aapp como especificação de fonte
Agenda…
1. Introdução
2. Equipamentos
3. Processo
a. Estudo de volume
b. Implante
c. Planejamento
d. Avaliação do planejamento
e. Tratamento
4. Programa de Garantia de Qualidade
a. Comissionamento
b. Controle de Qualidade
c. Emergência
5. Fontes radioativas
a. Especificação de intensidade
b. Calibração
c. Cálculo de dose
6. Conclusão
Bons resultados
1. Revisão de literatura
2. Cursos, congressos, estágios e visitas
3. Equipamentos adequados
4. Programa de garantia de qualidade
5. Adequada seleção de pacientes e seleção de protocolo
6. Proteção radiológica
7. Treinamento da equipe (educação continuada)
8. Teste de ponta-a-ponta (phantom)
9. Presença de profissionais com experiência no(s) primeiro(s)
procedimentos
Consistência de prescrição de dose, registro dos dados, técnicas de implantes,
ferramentas de avaliação de planejamento, análise dos resultados, etc
Soma de planos de tratamentos (braquiterapia + teleterapia)
Limitações no sistema de planejamento
 Não há correção de heterogeneidade do tecido
(interface tecido-ar, contraste)
 Não há cálculo da dose de trânsito
 Não há cálculo do efeito de blindagem entre fontes
 Não há correção para atenuação de material aplicador
 Supõe condições totais de espalhamento
Melhorias
Sistemas de
dosimetria
Paris, Manchester,
Quimby, etc
Cálculo modular
AAPM TG-43
Algoritmos
Monte Carlo,
Colapsed Cone,
eq. Boltzman
 Varian:
http://www.varian.com/lapt/oncology/brachytherapy/treatment_planning_systems.html
 Elekta:
http://www.elekta.com/healthcare-professionals/products/elekta-brachytherapy.html
 Eckert & Ziegler:
http://www.bebig.eu/home/products/hdr-brachytherapy.html
 Prowess:
http://www.prowess.com/submnu-Brachy-Therapy-144.html
Fabricantes
“A disparidade e a incerteza sobre a prescrição da dose para esta técnica tornam imperativo para
todos os centros que realizam este trabalho, documentar cuidadosamente e relatar toxicidade de
tecido normal, além das taxas de controle de tumor” (Hoskin PJ, Cap. 18 in Principles and Practices in
Brachytherapy)
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Dificuldades na implementação de braquiterapia de próstata

  • 1. Dificuldades na implementação de braquiterapia de próstata Físico Lucas Augusto Radicchi ABFM RT-364 CNEN FT-0317/RA-0081
  • 2. NÃO HÁ CONFLITO DE INTERESSE
  • 3. Agenda… 1. Introdução 2. Equipamentos 3. Processo a. Estudo de volume b. Implante c. Planejamento d. Avaliação do planejamento e. Tratamento 4. Programa de Garantia de Qualidade a. Comissionamento b. Controle de Qualidade c. Emergência 5. Fontes radioativas a. Especificação de intensidade b. Calibração c. Cálculo de dose 6. Conclusão
  • 4. Agenda… 1. Introdução 2. Equipamentos 3. Processo a. Estudo de volume b. Implante c. Planejamento d. Avaliação do planejamento e. Tratamento 4. Programa de Garantia de Qualidade a. Comissionamento b. Controle de Qualidade c. Emergência 5. Fontes radioativas a. Especificação de intensidade b. Calibração c. Cálculo de dose 6. Conclusão
  • 6. Adenocarcinoma de próstata: . Prostatectomia radical . Hormonioterapia . Radioterapia com feixe de fótons (teleterapia) – 74-80Gy . Braquiterapia intersticial permanente (LDR - monoterapia) ou temporária (HDR – monoterapia ou boost externa) Introdução Pós-carregamento remoto CT e US transretal Sistemas de planejamento Transperineal - litotomia dorsalTransabdominal
  • 7. Introdução HDR: 1 x 10Gy IMRT: 20 x 2,5Gy
  • 9. Controle tumoral e efeitos tardios ao menos similares que fracionamento convencionalcom possibilidade adicional de efeitos agudos pode ser reduzidos (razão α/β da próstata menor do que tecidos normais ao redor, favorecido pelo hipofracionamento) - Paciente não fica radioativo após implante (menos exposição do público e profissionais) - Não necessita tecnologia adicional - Permite correção durante planejamento - Tratamento é mais rápido e potencialmente mais barato - Não há risco de migração de sementes Físicas - Alto gradiente de dose adjacente ao alvo (fall- off) - Minimamente influenciado por movimento do órgão e incertezas de posicionamento - Habilidade de controlar as posições e tempos de paradas da fonte - Possibilita incluir região extracapsular e vesículas seminais Radiobiológicas Práticas HDR de próstata - vantagens
  • 10. Agenda… 1. Introdução 2. Equipamentos 3. Processo a. Estudo de volume b. Implante c. Planejamento d. Avaliação do planejamento e. Tratamento 4. Programa de Garantia de Qualidade a. Comissionamento b. Controle de Qualidade c. Emergência 5. Fontes radioativas a. Especificação de intensidade b. Calibração c. Cálculo de dose 6. Conclusão
  • 11. Utra-som transretal (TRUS) biplanar (3D) Sistema de deslocamento (“Stepper”) preciso - <5 mm Grelha de posicionamento (“Template”) Mecanismo de fixação Apoio para os pés (“Stirrups”) Aplicadores (agulhas) Sistema de planejamento Unidade de tratamento
  • 12.
  • 13. Agenda… 1. Introdução 2. Equipamentos 3. Processo a. Estudo de volume b. Implante c. Planejamento d. Avaliação do planejamento e. Tratamento 4. Programa de Garantia de Qualidade a. Comissionamento b. Controle de Qualidade c. Emergência 5. Fontes radioativas a. Especificação de intensidade b. Calibração c. Cálculo de dose 6. Conclusão
  • 14. Estudo do volume •Vol. Prostático •Interferência arco-púbico •Avaliação pré-anestésica Dia do Implante – Centro Cirúrgico •Controle de Qualidade •Ultrasson •Stepper •Template •Volume prostático •Captação de imagens U.S. •Delineamento das estruturas •Localização das agulhas e planejamento •Exportação dos dados para unidade de tratamento Após 10 à 15 dias Dia do Implante – Sala de HDR •Radiografias  posição agulhas (para mais de uma fração) •Conecta cabos de transferências nas correspondências corretas entre agulhas e canais •Checagem dos dados transferidos e pré- tratamento •Entrega do tratamento Processo
  • 15.
  • 16.
  • 17. Agenda… 1. Introdução 2. Equipamentos 3. Processo a. Estudo de volume b. Implante c. Planejamento d. Avaliação do planejamento e. Tratamento 4. Programa de Garantia de Qualidade a. Comissionamento b. Controle de Qualidade c. Emergência 5. Fontes radioativas a. Especificação de intensidade b. Calibração c. Cálculo de dose 6. Conclusão
  • 18. • 1-2 semanas antes • Pode excluir candidatos • Volume da próstata pode variar entre diferentes especialistas e diferentes imagens • TRUS - imagens axiais consecutivas (0,5 cm) • RM – interferência do arco púbico e volume da próstata • Objetivos: o Interferência do arco púbico o “Pré-planejamento” o Definição do volume e forma da próstata (tamanho do template) Estudo de volume* *opcional
  • 19. Agenda… 1. Introdução 2. Equipamentos 3. Processo a. Estudo de volume b. Implante c. Planejamento d. Avaliação do planejamento e. Tratamento 4. Programa de Garantia de Qualidade a. Comissionamento b. Controle de Qualidade c. Emergência 5. Fontes radioativas a. Especificação de intensidade b. Calibração c. Cálculo de dose 6. Conclusão
  • 20. Controle das profundidades de inserção das agulhas em relação à base da próstata. Imagens feitas na mesma posição de tratamento (posição estável para evitar movimentos das pernas) Sistema de template deve ser estabilizado para garantir estabilidade dos cateteres (agulhas) implantados, entender a localização precisa das posições de paradas e facilitar a identificação de cada agulha e canal para aplicação correta do plano de tratamento. Implante
  • 21. 1) Anestesia raquidiana (ou geral) 2) Posição de litotomia com pelve inclinada anteriormente -> cuidado com pacientes idosos 3) Catéter uretral (até o fim do tratamento) com contraste (xilocaína + ar) 4) Aquisição de imagens - boa qualidade de imagem de US: . Preparo adequado do paciente . Evitar movimento do paciente . Evitar bolhas de ar . Checar fixação apropriada da sonda do US no stepper 5) Borda inferior da glândula é o mais plano possível (alteração do ângulo da sonda) - não pressionar muito na próstata 6) Contorno das estruturas e realização do implante virtual 7) Agulhas metálicas ou flexíveis Implementing Vitesse 3.0 prostate HDR. HCUZ, Alejandro García-Romero Implante
  • 22. Sistemas de dosimetria “Sistema” (ICRU 58): conjunto de regras que consideram os tipos e intensidades das fontes, geometria e método de implante para obter uma distribuição de dose adequada no volume a ser tratado -> meio de calcular e especificar dose Porém, se um implante segue as regras de distribuição de fontes de um sistema e não segue o método de especificação e prescrição de dose, não podemos dizer que o sistema está sendo adotado. MANCHESTER (PATERSON-PARKER) • Fontes de diferentes atividades • Dose uniforme (±10%) • Espaçamentos constantes entre as fontes (≈ 1cm) QUIMBY • Fontes de mesmas atividades distribuídas uniformemente • Distribuição de dose não-uniforme (maior dose central) • Espaçamentos constantes entre as fontes (≈ 1cm) PARIS • Linhas radioativas retilíneas, paralelas, centros alinhadas no mesmo plano (fontes extendidas além do limite do volume) e perpendiculares ao plano central da próstata • Atividade linear uniforme e idêntica para todas as linhas • Linhas devem ser equidistantes (5-20mm)
  • 23. Tipos de carregamentos Uniforme • Muitas sementes de baixa atividade distribuídas uniformemente • Alta dose central (uretra) • Menos dependente de erro de posicionamento de sementes • Efeito “ondulatório” na periferia Periférico • Poucas sementes de alta atividade • Dosimetria mais susceptível a erros • Mais barato Uniforme Modificado • Muitas sementes de baixa atividade • Menos sementes centrais (diminui regiões quentes) e algumas sementes perféricas (reduz efeito “ondulatório”) • Intercala planos com carregamento uniforme e planos com carregamento periférico Independente do sistema, o mais importante é corretamente identificar os aplicadores (fontes)
  • 25. 8) Inserção das agulhas (implante real) e identificação das agulhas (reconstrução do implante) em tempo real • Acompanhar todo trajeto das agulhas • Rotação da próstata -> agulhas de fixação ou outras estratégias (inserção simultânea de 2 agulhas anteriorizadas) • Inclinar agulhas somente se necessário • Se ponta da agulha difícil de visualizar, comparar extremidades das agulhas • Cuidado com a profundidade de inserção (bexiga) • Conhecer suas agulhas Implante
  • 26. 8) Inserção das agulhas (implante real) e identificação das agulhas (reconstrução do implante) em tempo real • As agulhas são igualmente espaçadas na periferia (1 cm de espaçamento – “Paris”) • Na maioria dos casos é necessário inserir 2 ou 4 agulhas na parte interna da próstata ,dependendo do diâmetro: a) < 4cm de diâmetro = somente periferia b) 4-6 cm de diâmetro = periferia + 2 agulhas na parte inferior ou superior c) > 6 cm de diâmetro = periferia + 4 agulhas na parte interna • Aconselhável realizar um RX para registrar posições das agulhas e comparar com RX no momento do tratamento • Usar a mesma mesa no implante e tratamento • Suturar template no paciente Implante
  • 27. Agenda… 1. Introdução 2. Equipamentos 3. Processo a. Estudo de volume b. Implante c. Planejamento d. Avaliação do planejamento e. Tratamento 4. Programa de Garantia de Qualidade a. Comissionamento b. Controle de Qualidade c. Emergência 5. Fontes radioativas a. Especificação de intensidade b. Calibração c. Cálculo de dose 6. Conclusão
  • 28. Planejamento Princípios: . Dose mais homogênea possível . Máxiamo gradiente de dose adjacente ao alvo (“fall-off”) -> reto . Região relativamente fria na uretra Otimização: determinação das posições e tempos de paradas da fonte ao longo das agulhas . Não há processo de otimização nas posições das agulhas (determinadas durante implante) ->na dúvida, coloque a agulha, pois pode não ser ativiada no planejamento
  • 30. Planejamento 1) Aumento da toxicidade aguda e tardia estavam relacionadas com a dose mais elevada da uretra. 2) Aumento da toxicidade tardia está relacionada com volumes de dose mais elevada (hot spots) em volume de PTV 3) O aumento da toxicidade aguda também foi associada com um homogeneidade de dose inferior. Resultados sugerem que uretra é a estrutura limitante de dose em HDR de próstata, enquanto o reto é o limitante para EBRT RADIATION THERAPY ONCOLOGY GROUP RTOG 0321 PHASE II TRIAL OF COMBINED HIGH DOSE RATE BRACHYTHERAPY AND EXTERNAL BEAM RADIOTHERAPY FOR ADENOCARCINOMA OF THE PROSTATE Study Chairs (4/25/06) Radiation Oncology I-Chow Hsu, M.D. UCSF 1600 Divisadero St. Suite H1031 San Francisco, CA 94143-1708 (415)353-7175 Fax#(415)353-9883 hsu@radonc17.ucsf.edu Urology Katsuto Shinohara, M.D. (415)353-7171 Fax#(415)353-7093 kshinohara@urol.ucsf.edu Physics Jean Pouliot, Ph.D. (415)353-7190 Fax#(415)353-9883 pouliot@radonc17.ucsf.edu Quality Assurance James Purdy. Ph.D. (ITC) 916-734-3932 Fax# 916-454-4614 james.purdy@ucdmc.ucdavis.edu Jeff Michalski, M.D. (ITC) (314)362-8566 Fax#(314) 362-8521 michalski@radonc.wustl.edu Credentialing Geoffrey S. Ibbott, Ph.D. (RPC) (713)745-8989 Fax#(713)794-1364 gibbott@mdanderson.org Activation Date: July 30, 2004 Closure Date: May 26, 2006 Update Date: September 8, 2005 Version Date: April 25, 2006 (Broadcast May 4, 2006) Includes Amendments 1-2 RTOG Headquarters/Statistical Unit 215-574-3189 1-800-227-5463, ext. 4189 This protocol was designed and developed by the Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) of the American College of Radiology (ACR). It is intended to be used only in conjunction with institution-specific IRB approval for study entry. No other use or reproduction is authorized by RTOG nor does RTOG assume any responsibility for unauthorized use of this protocol. RTOG 0321 2014
  • 31. Agenda… 1. Introdução 2. Equipamentos 3. Processo a. Estudo de volume b. Implante c. Planejamento d. Avaliação do planejamento e. Tratamento 4. Programa de Garantia de Qualidade a. Comissionamento b. Controle de Qualidade c. Emergência 5. Fontes radioativas a. Especificação de intensidade b. Calibração c. Cálculo de dose 6. Conclusão
  • 32. HCB PTV = CTV V100% ≥ 90% (D90 = 100) V150% ≤ 50% V150/V100 ≤ 40% URETRA V125% ≤ 1cc Dmáx < 150% Reto V75% ≤ 1cc DVH e cortes Avaliação
  • 33. Avaliação NPD = natural prescription dose PD = prescription dose LD = low dose HD = high dose NDR = natural dose ratio (NPD / PD) . Se NDR > 1: implante sobre-dosado . Se NDR < 1: isodose de prescrição pode ser mais baixa Cap. 24 – Handbook of Radiotherapy Physics (2007) implante ruim Elimina o efeito do efeito do inverso do quadrado DVH natural
  • 35. Índices fornecem informações úteis sobre o implante e são importantes ferramentas comparativas. Porém, não possuem informação espacial e não existe um único índice que caracteriza perfeitamente todo implante e deve se ter cuidado ao tomar decisão baseada nesses índices. Cap. 15 – Treatment Planning in Radiation Oncology (2007) Índices Avaliação
  • 36. Agenda… 1. Introdução 2. Equipamentos 3. Processo a. Estudo de volume b. Implante c. Planejamento d. Avaliação do planejamento e. Tratamento 4. Programa de Garantia de Qualidade a. Comissionamento b. Controle de Qualidade c. Emergência 5. Fontes radioativas a. Especificação de intensidade b. Calibração c. Cálculo de dose 6. Conclusão
  • 37. Tirar foto antes do procedimento para registrar as conexões correspondentes das agulhas correspondente nos canais corretos Tratamento A entrega de tratamento é relativamente simples, embora a atenção cuidadosa e meticulosa para identificar qualquer movimento do cateter e tendo um protocolo rigoroso para assegurar que os canais de correção são ligados ao cateter adequado são vitais.
  • 38. Agenda… 1. Introdução 2. Equipamentos 3. Processo a. Estudo de volume b. Implante c. Planejamento d. Avaliação do planejamento e. Tratamento 4. Programa de Garantia de Qualidade a. Comissionamento b. Controle de Qualidade c. Emergência 5. Fontes radioativas a. Especificação de intensidade b. Calibração c. Cálculo de dose 6. Conclusão
  • 39.
  • 40. SISTEMA DE PLANEJAMENTO: • Verificar procedimento de reconstrução • Verificar consistência entre quantidades e unidades no sistema de planejamento • Verificar cálculo computadorizado • Verificar correções para decaimento da fonte e tabelas inseridas (TG-43 e ESTRO Booklet No 8) FONTE e APLICADORES: • Auto-radiografia para checar uniformidade da distribuição de material dentro da fonte • Radiografia e fotos dos intrumentos para registrar integridade • Checar calibração da fonte (taxa de kerma no ar) DOSÍMETRO: • Calibração em laboratório (fator de calibração) • Teste de reprodutibilidade, linearidade e fuga (Co-60 ou LINAC)
  • 41.
  • 42. Agenda… 1. Introdução 2. Equipamentos 3. Processo a. Estudo de volume b. Implante c. Planejamento d. Avaliação do planejamento e. Tratamento 4. Programa de Garantia de Qualidade a. Comissionamento b. Controle de Qualidade c. Emergência 5. Fontes radioativas a. Especificação de intensidade b. Calibração c. Cálculo de dose 6. Conclusão
  • 43. FONTES E APLICADORES: • Teste de parada da fonte • Teste de integridade de cabos e aplicadores DOSÍMETRO: • Calibração em laboratório padrão (fator de calibração) • Teste de reprodutibilidade, linearidade e fuga (Co-60 ou LINAC) CQ - Materiais G CDX2 Standard Imaging CDX2000B B091751 1,000 Fator de calibração do conjunto, NDWQ (mGy m2 / h / nA): To (o C): 20,0 Po (mmHg): 760 Laboratório de Calibração: University of Wisconsin - ADCL Data: HDR4700 Condições dos testes CDC Material: Sr-90 T1/2 (anos): 30,0 A (MBq): 30,0 Data Calib.: 2008 Fonte: C-1266 Série: RN201 Voltagem: +300V SSD: 80cm Campo: 15x15cm2 1. Repetitividade - Tolerância: σrel = σ / Lméd*100 < 1% Medida Li (nC) Pi (mmHg) Ti (ºC) Li,corr. 0,5 1 #DIV/0! 2 #DIV/0! 3 #DIV/0! 4 #DIV/0! 5 #DIV/0! #DIV/0! 6 #DIV/0! #DIV/0! 7 #DIV/0! #DIV/0! 8 #DIV/0! 9 #DIV/0! 10 #DIV/0! 2) Fuga - Tolerância: Ifuga < 0,1% da Lméd L1 (nC) P1 (mmHg) T1 (ºC) L1,corr. (nC) L2 (nC) P2 (mmHg) T2 (ºC) L2,corr. (nC) Ifuga (nC/s) #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 3) Constância do Fator de Calibração - Tolerância: Δ < 2% Data Lref (nC) Po (mmHg) To (ºC) Data L (nC) P (mmHg) T (ºC) 01/07/11 1,65 717 23,6 00/01/00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! t (dias) Δ (%) -40725 #DIV/0! 1/2 Câmara de Ionização Tipo: Poço Tempo de Leitura = 60s Tempo de Leitura = 600s Referência TESTES DE CONTROLE DE QUALIDADE DO CONJUNTO DOSIMÉTRICO (BRAQUITERAPIA) Marca: Standard Imaging Modelo: HDR 1000Plus Dosímetro Clínico Data do teste: Data da Calibração: Eletrômetro Lméd (nC): Tipo da fonte de referência: Tempo de Leitura (min): Medida Desvio padrão, σ (nC): Desvio padrão rel., σrel (%): Série A091253 0,4639 13/5/05 Certificado Nº: Marca: Modelo: Série: kele: %100´ - =D corr ref corr refmed L LL 4) Linearidade - Tolerância: Coeficiente de Correlação > 0,98 Medida t (s) L1 (nC) P1 (mmHg) T1 (ºC) L1,corr. L2 (nC) P2 (mmHg) T2 (ºC) L2,corr. Lméd (nC) 1 15 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 2 30 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 3 45 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 4 60 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 5 300 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 6 600 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! Y = A + BX #DIV/0! AJUSTE A #DIV/0! B #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! Físico(s) Titular(es):_______________________________________ Físico(s) Auxiliar(es):______________________________________ OBS: 2/2 Resultado: #DIV/0! Coeficiente de Correlação #DIV/0! TESTES DE CONTROLE DE QUALIDADE DO CONJUNTO DOSIMÉTRICO (BRAQUITERAPIA) 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 0 100 200 300 400 500 600 700 L(nC) t (s) Teste de Linearidade Dados Ajuste linear EQUIPAMENTOS: • Integridade dos intrumentos (aplicadores, cateters, conectores, cabos de transferência, unidade móvel, template, perneira, etc) • Funcionalidade dos equipamentos (computadores, US, software, impressora, transferência de dados, detector de área, etc)
  • 46. ANTES DO IMPLANTE: • Integridade de todos materiais • Correpondência de parâmetros do US e TPS e fixação do sistema APÓS O IMPLANTE: • Estabilidade do template e agulhas no paciente ANTES DO TRATAMENTO: • Correpondência entre posições das agulhas e canais de tratamento • Tranferencia de dados do TPS para console de tratamento DEPOIS DO TRATAMENTO: • Monitorar agulhas e paciente (monitor de área na sala de tratamento) CQ - Procedimento
  • 47. CQ - Procedimento ANTES DO IMPLANTE:
  • 48. CQ - Procedimento ANTES DO TRATAMENTO:
  • 50.
  • 51. Agenda… 1. Introdução 2. Equipamentos 3. Processo a. Estudo de volume b. Implante c. Planejamento d. Avaliação do planejamento e. Tratamento 4. Programa de Garantia de Qualidade a. Comissionamento b. Controle de Qualidade c. Emergência 5. Fontes radioativas a. Especificação de intensidade b. Calibração c. Cálculo de dose 6. Conclusão
  • 54. Agenda… 1. Introdução 2. Equipamentos 3. Processo a. Estudo de volume b. Implante c. Planejamento d. Avaliação do planejamento e. Tratamento 4. Programa de Garantia de Qualidade a. Comissionamento b. Controle de Qualidade c. Emergência 5. Fontes radioativas a. Especificação de intensidade b. Calibração c. Cálculo de dose 6. Conclusão Conclusão
  • 55.
  • 57. Agenda… 1. Introdução 2. Equipamentos 3. Processo a. Estudo de volume b. Implante c. Planejamento d. Avaliação do planejamento e. Tratamento 4. Programa de Garantia de Qualidade a. Comissionamento b. Controle de Qualidade c. Emergência 5. Fontes radioativas a. Especificação de intensidade b. Calibração c. Cálculo de dose 6. Conclusão
  • 58. QUANTIDADES INDIRETAS A) Massa de Ra (mgRa) Massa equiv. de Ra = massa de Ra filtrada por 0.5mm de Pt que produz a mesma taxa de exposição que a fonte considerada, à 1m no ar B) Atividade Contida (mCi) C) Atividade Aparente Atividade de um fonte pontual hipotética (não filtrada) do mesmo radionuclídeo e mesma taxa de exposição no ar à 1m = taxa de exposição à 1m dividido pela constante de taxa de dose do Ra (fonte não filtrada) à 1m OBS: definição de atividade pode ser confuso quando fontes encapsulados são consideradas
  • 59. • Taxa de exposição de referência (1m) • ICRU 38 (1985): Taxa de kerma no ar, no ar, à 1m do centro da fonte, corrigido para atenuação e espalhamento no ar • AAPM TG 32 (1987): Intensidade de kerma no ar • AAPM TG-43 U1 (2004) e NIST (1996): Intensidade de kerma no ar, desconsiderando fótons de baixíssima energia que não contribui com a dose (E < δ) QUANTIDADES DIRETAS
  • 60. Cap. 7 – The Physics of Modern Brachytherapy for Oncology (2007)
  • 61. Agenda… 1. Introdução 2. Equipamentos 3. Processo a. Estudo de volume b. Implante c. Planejamento d. Avaliação do planejamento e. Tratamento 4. Programa de Garantia de Qualidade a. Comissionamento b. Controle de Qualidade c. Emergência 5. Fontes radioativas a. Especificação de intensidade b. Calibração c. Cálculo de dose 6. Conclusão
  • 62. Intensidade da fonte → medida de ionização + correções (protocolo) Incerteza do fabricante → 5-10% 3 métodos de medir taxa de kerma no ar: 1) Medida livre no ar 2) Medida com câmara tipo poço 3) Medida com objeto simulador sólido Cap. 7 – The Physics of Modern Brachytherapy for Oncology (2007)
  • 64. Câmara poço Curva de resposta da câmara Distância de objetos e paredes
  • 65. Cap. 7 – The Physics of Modern Brachytherapy for Oncology (2007)
  • 66. 20/03/13 1. Dosímetro Clínico G CDX2 kele: 1,000 Fator de calibração do conjunto, NKr (mGy m2 h-1 nA-1 ): 0,4660 To (o C): 20,0 Po (mmHg): 760 Laboratório de Calibração: LCR-UERJ/RJ Data: 7/11/12 P-003/2012 2. Unidade de tratamento e condições de determinação da K R Unidade: Material: Ir-192 T1/2 (dias): 73,831 0,1091 # Fonte: Série: 01/12/2012 Aapp (Ci): 11,610 Aapp (GBq): 430 46,866 Aapp (Ci): 4,174 Aapp (GBq): 154 16,847 Posição 0,50 1 130,0 2 5 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 125,50 *Deve estar entre 20-80% L1 (nA) L2 (nA) L3 (nA) L4 (nA) L5 (nA) Lméd (M2) 33,79 33,80 33,80 33,80 33,80 33,80 6. Leituras para determinação do K R e A app (V = +300V) 5 L1 (nA) L2 (nA) L3 (nA) L4 (nA) L5 (nA) Lméd (M1) 33,84 33,84 33,85 33,85 33,84 33,84 7. Taxa de kerma de referência no ar (KR) e Atividade aparente (A app ) 16,97 mGy m2 h-1 4,20 Ci 8. Desvio Percentual Relativo (Ideal: <5%) ΔA app : 0,71% *A incerteza combinada relativa estimada na dosimetria (TECDOC_1274) é 2,4% OBS: ks Aapp = KR / Γδ = Temperatura (ºC) 22,6 Pressão (mmHg) 713 Tempo de parada (s): 5. Determinação do fator de recombinação de íons, k s = (A ion ) -1 = [ 4/3 - (M 1 / 3*M2) ] -1 (V = +150V) kT,PHum. relativa (%)* Físico(s) Titular(es):__________________________ Físico(s) Auxiliar(es):__________________________ KR = M1 x kT,P x kele x ks x NKr = 125,00 125,50 1,000 63 1,075 Posição de Referência (cm): Observação: Ligar o conjunto (câmara + eletrômetro) com tensão em +300V e deixar estabilizar por 10min antes da dosimetria 123,50 126,00 124,50 4. Determinação do fator de correção de temperatura e pressão, k T,P = {[273,2+T]/[273,2+T 0 ]}*P 0 /P 127,00 124,00 126,50 33,59 33,32 33,26 33,74 33,81 Data da dosimetria: 130,00 Modelo: A091253 HDR 1000Plus Certificado Nº: B091751 DETERMINAÇÃO DA TAXA INTENSIDADE DE KERMA NO AR E ATIVIDADE APARENTE DA FONTE DE Ir-192 - IAEA/TECDOC1274 CDX2000B Standard ImagingMarca: Modelo: Câmara de Ionização Eletrômetro Marca: Tipo: Série: Atual → Passo (cm): Poço Série Γδ (μGy m2 h-1 MBq-1 ): Standard Imaging Gammamed iX Plus Data de Fabricação: Fabricação → 129,50 Posição (cm) 28,92 L (nA) Posição Inicial (cm): 3. Determinação da posição de leitura máxima Tempo de parada (s):29,94 128,00 33,76 32,93127,50 128,50 129,00 Taxa de kerma no ar, KR (mGy m2 h-1 ): Taxa de kerma no ar, KR (cGy m2 h-1 ): 31,74 30,91 33,56 32,39 28,00 29,00 30,00 31,00 32,00 33,00 34,00 35,00 0,00 5,00 10,00 15,00 Leitura(nA) Posição (cm) Determinação da posição de leitura máxima na câmara poço
  • 67. Lméd (M2) 33,80 5 Lméd (M1) 33,84 arente (A app ) 1 ECDOC_1274) é 2,4% ks Tempo de parada (s): (A ion ) -1 = [ 4/3 - (M 1 / 3*M2) ] -1 (V = +150V) _ Físico(s) Auxiliar(es):__________________________ 1,000 Observação: Ligar o conjunto (câmara + eletrômetro) com tensão em +300V e deixar estabilizar por 10min antes da dosimetria 5 p ) 4% po de parada (s): Auxiliar(es):__________________________ Observação: Ligar o conjunto (câmara + eletrômetro) com tensão em +300V e deixar estabilizar por 10min antes da dosimetria
  • 68. Agenda… 1. Introdução 2. Equipamentos 3. Processo a. Estudo de volume b. Implante c. Planejamento d. Avaliação do planejamento e. Tratamento 4. Programa de Garantia de Qualidade a. Comissionamento b. Controle de Qualidade c. Emergência 5. Fontes radioativas a. Especificação de intensidade b. Calibração c. Cálculo de dose 6. Conclusão
  • 69.
  • 70. Considera diferenças no volume ativo (núcleo) e encapsulamento de uma fonte para outra Formalismo consistente, fácil de implementar e baseado em poucos parâmetros que são facilmente calculados por Monte Carlo ou medidos em água, para cada modelo de fonte! Resulta em uma melhora significativa na padronização na metodologia de cálculo de dose e na distribuição de taxa de dose usada na prática clínica Impacto “clínico”: - 125I: redução de até 17% na constante de taxa de dose e ateração no RBE (se prescrição era 160 Gy, deve-se alterar para 139 Gy com o novo protocolo de dosimetria) - 192Ir: nenhuma alteração significativa AAPM TG-43 (1995)
  • 72. AAPM TG-43 - Parâmetros
  • 73. Valores tabelados dos parâmetros para cada modelo de fonte – ESTRO Booklet No 8 (2004)
  • 74. AAPM TG-43 U1 (2004) Revisão da definição de SK, considerando novo padrão introduzido pelo NIST (1996) Eliminar inconsistências e omissões no formalismo original e na implementação Novos dados para novos modelos de fontes Desenvolver condutas para determinação da dose na qualidade de referência (calculada e medida) e promover consistência na derivação de parâmetros do TG-43 Eliminar Aapp como especificação de fonte
  • 75. Agenda… 1. Introdução 2. Equipamentos 3. Processo a. Estudo de volume b. Implante c. Planejamento d. Avaliação do planejamento e. Tratamento 4. Programa de Garantia de Qualidade a. Comissionamento b. Controle de Qualidade c. Emergência 5. Fontes radioativas a. Especificação de intensidade b. Calibração c. Cálculo de dose 6. Conclusão
  • 76. Bons resultados 1. Revisão de literatura 2. Cursos, congressos, estágios e visitas 3. Equipamentos adequados 4. Programa de garantia de qualidade 5. Adequada seleção de pacientes e seleção de protocolo 6. Proteção radiológica 7. Treinamento da equipe (educação continuada) 8. Teste de ponta-a-ponta (phantom) 9. Presença de profissionais com experiência no(s) primeiro(s) procedimentos
  • 77. Consistência de prescrição de dose, registro dos dados, técnicas de implantes, ferramentas de avaliação de planejamento, análise dos resultados, etc Soma de planos de tratamentos (braquiterapia + teleterapia) Limitações no sistema de planejamento  Não há correção de heterogeneidade do tecido (interface tecido-ar, contraste)  Não há cálculo da dose de trânsito  Não há cálculo do efeito de blindagem entre fontes  Não há correção para atenuação de material aplicador  Supõe condições totais de espalhamento Melhorias Sistemas de dosimetria Paris, Manchester, Quimby, etc Cálculo modular AAPM TG-43 Algoritmos Monte Carlo, Colapsed Cone, eq. Boltzman
  • 78.  Varian: http://www.varian.com/lapt/oncology/brachytherapy/treatment_planning_systems.html  Elekta: http://www.elekta.com/healthcare-professionals/products/elekta-brachytherapy.html  Eckert & Ziegler: http://www.bebig.eu/home/products/hdr-brachytherapy.html  Prowess: http://www.prowess.com/submnu-Brachy-Therapy-144.html Fabricantes
  • 79. “A disparidade e a incerteza sobre a prescrição da dose para esta técnica tornam imperativo para todos os centros que realizam este trabalho, documentar cuidadosamente e relatar toxicidade de tecido normal, além das taxas de controle de tumor” (Hoskin PJ, Cap. 18 in Principles and Practices in Brachytherapy)
  • 80.

Notas do Editor

  1. 11
  2. 40
  3. 59
  4. 63