Dificuldades na
implementação de
braquiterapia de
próstata
Físico Lucas Augusto Radicchi
ABFM RT-364
CNEN FT-0317/RA-0081
NÃO HÁ CONFLITO DE
INTERESSE
Agenda…
1. Introdução
2. Equipamentos
3. Processo
a. Estudo de volume
b. Implante
c. Planejamento
d. Avaliação do planejam...
Agenda…
1. Introdução
2. Equipamentos
3. Processo
a. Estudo de volume
b. Implante
c. Planejamento
d. Avaliação do planejam...
Introdução
Adenocarcinoma de próstata:
. Prostatectomia radical
. Hormonioterapia
. Radioterapia com feixe de fótons (teleterapia) – ...
Introdução
HDR: 1 x 10Gy IMRT: 20 x 2,5Gy
Braquiterapia - tipos
HDR de próstata
Controle tumoral e efeitos
tardios ao menos similares
que fracionamento
convencionalcom
possibilidade adicional de
efeitos...
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a. Estudo de volume
b. Implante
c. Planejamento
d. Avaliação do planejam...
Utra-som transretal (TRUS)
biplanar (3D)
Sistema de deslocamento
(“Stepper”) preciso - <5 mm
Grelha de posicionamento
(“Te...
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Estudo do volume
•Vol. Prostático
•Interferência arco-púbico
•Avaliação pré-anestésica
Dia do Implante – Centro Cirúrgico
...
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a. Estudo de volume
b. Implante
c. Planejamento
d. Avaliação do planejam...
• 1-2 semanas antes
• Pode excluir candidatos
• Volume da próstata pode variar entre
diferentes especialistas e diferentes...
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a. Estudo de volume
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c. Planejamento
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Controle das profundidades de inserção das agulhas em relação à base
da próstata.
Imagens feitas na mesma posição de trata...
1) Anestesia raquidiana (ou geral)
2) Posição de litotomia com pelve inclinada anteriormente -> cuidado
com pacientes idos...
Sistemas de dosimetria
“Sistema” (ICRU 58): conjunto de regras que consideram os tipos e
intensidades das fontes, geometri...
Tipos de carregamentos
Uniforme
• Muitas sementes de baixa atividade distribuídas uniformemente
• Alta dose central (uretr...
Tipos de carregamentos
8) Inserção das agulhas (implante real) e identificação das agulhas
(reconstrução do implante) em tempo real
• Acompanhar ...
8) Inserção das agulhas (implante real) e identificação das agulhas (reconstrução do
implante) em tempo real
• As agulhas ...
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Planejamento
Princípios:
. Dose mais homogênea possível
. Máxiamo gradiente de dose adjacente ao alvo (“fall-off”) -> reto...
Planejamento
Planejamento
1) Aumento da toxicidade aguda e tardia estavam
relacionadas com a dose mais elevada da uretra.
2) Aumento da...
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HCB
PTV = CTV
V100% ≥ 90% (D90 = 100)
V150% ≤ 50%
V150/V100 ≤ 40%
URETRA
V125% ≤ 1cc
Dmáx < 150%
Reto
V75% ≤ 1cc
DVH e cor...
Avaliação
NPD = natural prescription dose
PD = prescription dose
LD = low dose
HD = high dose
NDR = natural dose ratio (NP...
Avaliação
Índices fornecem informações úteis sobre o implante e são importantes ferramentas
comparativas. Porém, não possuem informa...
Agenda…
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Tirar foto antes do procedimento para registrar as conexões
correspondentes das agulhas correspondente nos canais corretos...
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SISTEMA DE PLANEJAMENTO:
• Verificar procedimento de reconstrução
• Verificar consistência entre quantidades e unidades no...
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FONTES E APLICADORES:
• Teste de parada da fonte
• Teste de integridade de cabos e aplicadores
DOSÍMETRO:
• Calibração em ...
Diário e
semana
l
Troca da
fonte
ANTES DO IMPLANTE:
• Integridade de todos materiais
• Correpondência de parâmetros do US e TPS e fixação do sistema
APÓS O...
CQ - Procedimento
ANTES DO IMPLANTE:
CQ - Procedimento
ANTES DO TRATAMENTO:
Time de Braquiterapia
x
Agenda…
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Emergência
Emergência
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Irídio-192
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c. Planejamento
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QUANTIDADES INDIRETAS
A) Massa de Ra (mgRa)
Massa equiv. de Ra = massa de Ra filtrada por 0.5mm de Pt que produz a mesma t...
• Taxa de exposição de referência (1m)
• ICRU 38 (1985): Taxa de kerma no ar, no ar, à 1m do
centro da fonte, corrigido pa...
Cap. 7 – The Physics of Modern Brachytherapy for Oncology (2007)
Agenda…
1. Introdução
2. Equipamentos
3. Processo
a. Estudo de volume
b. Implante
c. Planejamento
d. Avaliação do planejam...
Intensidade da fonte → medida de ionização + correções (protocolo)
Incerteza do fabricante → 5-10%
3 métodos de medir taxa...
TECDOC-1274
Câmara poço
Curva de resposta da câmara
Distância de objetos e paredes
Cap. 7 – The Physics of Modern Brachytherapy for Oncology (2007)
20/03/13
1. Dosímetro Clínico
G CDX2
kele: 1,000
Fator de calibração do conjunto, NKr (mGy m2
h-1
nA-1
): 0,4660 To (o
C):...
Lméd (M2)
33,80
5
Lméd (M1)
33,84
arente (A app )
1
ECDOC_1274) é 2,4%
ks
Tempo de parada (s):
(A ion )
-1
= [ 4/3 - (M 1 ...
Agenda…
1. Introdução
2. Equipamentos
3. Processo
a. Estudo de volume
b. Implante
c. Planejamento
d. Avaliação do planejam...
Considera diferenças no volume ativo (núcleo) e encapsulamento de uma fonte
para outra
Formalismo consistente, fácil de im...
FONTE
PONTUAL
AAPM TG-43 - Parâmetros
Valores tabelados
dos parâmetros para
cada modelo de
fonte – ESTRO
Booklet No 8 (2004)
AAPM TG-43 U1 (2004)
Revisão da definição de SK, considerando novo padrão introduzido pelo NIST
(1996)
Eliminar inconsistê...
Agenda…
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2. Equipamentos
3. Processo
a. Estudo de volume
b. Implante
c. Planejamento
d. Avaliação do planejam...
Bons resultados
1. Revisão de literatura
2. Cursos, congressos, estágios e visitas
3. Equipamentos adequados
4. Programa d...
Consistência de prescrição de dose, registro dos dados, técnicas de implantes,
ferramentas de avaliação de planejamento, a...
 Varian:
http://www.varian.com/lapt/oncology/brachytherapy/treatment_planning_systems.html
 Elekta:
http://www.elekta.co...
“A disparidade e a incerteza sobre a prescrição da dose para esta técnica tornam imperativo para
todos os centros que real...
luradicchi@gmail.com
Dificuldades na implementação de braquiterapia de próstata
Dificuldades na implementação de braquiterapia de próstata
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    1. 1. Dificuldades na implementação de braquiterapia de próstata Físico Lucas Augusto Radicchi ABFM RT-364 CNEN FT-0317/RA-0081
    2. 2. NÃO HÁ CONFLITO DE INTERESSE
    3. 3. Agenda… 1. Introdução 2. Equipamentos 3. Processo a. Estudo de volume b. Implante c. Planejamento d. Avaliação do planejamento e. Tratamento 4. Programa de Garantia de Qualidade a. Comissionamento b. Controle de Qualidade c. Emergência 5. Fontes radioativas a. Especificação de intensidade b. Calibração c. Cálculo de dose 6. Conclusão
    4. 4. Agenda… 1. Introdução 2. Equipamentos 3. Processo a. Estudo de volume b. Implante c. Planejamento d. Avaliação do planejamento e. Tratamento 4. Programa de Garantia de Qualidade a. Comissionamento b. Controle de Qualidade c. Emergência 5. Fontes radioativas a. Especificação de intensidade b. Calibração c. Cálculo de dose 6. Conclusão
    5. 5. Introdução
    6. 6. Adenocarcinoma de próstata: . Prostatectomia radical . Hormonioterapia . Radioterapia com feixe de fótons (teleterapia) – 74-80Gy . Braquiterapia intersticial permanente (LDR - monoterapia) ou temporária (HDR – monoterapia ou boost externa) Introdução Pós-carregamento remoto CT e US transretal Sistemas de planejamento Transperineal - litotomia dorsalTransabdominal
    7. 7. Introdução HDR: 1 x 10Gy IMRT: 20 x 2,5Gy
    8. 8. Braquiterapia - tipos HDR de próstata
    9. 9. Controle tumoral e efeitos tardios ao menos similares que fracionamento convencionalcom possibilidade adicional de efeitos agudos pode ser reduzidos (razão α/β da próstata menor do que tecidos normais ao redor, favorecido pelo hipofracionamento) - Paciente não fica radioativo após implante (menos exposição do público e profissionais) - Não necessita tecnologia adicional - Permite correção durante planejamento - Tratamento é mais rápido e potencialmente mais barato - Não há risco de migração de sementes Físicas - Alto gradiente de dose adjacente ao alvo (fall- off) - Minimamente influenciado por movimento do órgão e incertezas de posicionamento - Habilidade de controlar as posições e tempos de paradas da fonte - Possibilita incluir região extracapsular e vesículas seminais Radiobiológicas Práticas HDR de próstata - vantagens
    10. 10. Agenda… 1. Introdução 2. Equipamentos 3. Processo a. Estudo de volume b. Implante c. Planejamento d. Avaliação do planejamento e. Tratamento 4. Programa de Garantia de Qualidade a. Comissionamento b. Controle de Qualidade c. Emergência 5. Fontes radioativas a. Especificação de intensidade b. Calibração c. Cálculo de dose 6. Conclusão
    11. 11. Utra-som transretal (TRUS) biplanar (3D) Sistema de deslocamento (“Stepper”) preciso - <5 mm Grelha de posicionamento (“Template”) Mecanismo de fixação Apoio para os pés (“Stirrups”) Aplicadores (agulhas) Sistema de planejamento Unidade de tratamento
    12. 12. Agenda… 1. Introdução 2. Equipamentos 3. Processo a. Estudo de volume b. Implante c. Planejamento d. Avaliação do planejamento e. Tratamento 4. Programa de Garantia de Qualidade a. Comissionamento b. Controle de Qualidade c. Emergência 5. Fontes radioativas a. Especificação de intensidade b. Calibração c. Cálculo de dose 6. Conclusão
    13. 13. Estudo do volume •Vol. Prostático •Interferência arco-púbico •Avaliação pré-anestésica Dia do Implante – Centro Cirúrgico •Controle de Qualidade •Ultrasson •Stepper •Template •Volume prostático •Captação de imagens U.S. •Delineamento das estruturas •Localização das agulhas e planejamento •Exportação dos dados para unidade de tratamento Após 10 à 15 dias Dia do Implante – Sala de HDR •Radiografias  posição agulhas (para mais de uma fração) •Conecta cabos de transferências nas correspondências corretas entre agulhas e canais •Checagem dos dados transferidos e pré- tratamento •Entrega do tratamento Processo
    14. 14. Agenda… 1. Introdução 2. Equipamentos 3. Processo a. Estudo de volume b. Implante c. Planejamento d. Avaliação do planejamento e. Tratamento 4. Programa de Garantia de Qualidade a. Comissionamento b. Controle de Qualidade c. Emergência 5. Fontes radioativas a. Especificação de intensidade b. Calibração c. Cálculo de dose 6. Conclusão
    15. 15. • 1-2 semanas antes • Pode excluir candidatos • Volume da próstata pode variar entre diferentes especialistas e diferentes imagens • TRUS - imagens axiais consecutivas (0,5 cm) • RM – interferência do arco púbico e volume da próstata • Objetivos: o Interferência do arco púbico o “Pré-planejamento” o Definição do volume e forma da próstata (tamanho do template) Estudo de volume* *opcional
    16. 16. Agenda… 1. Introdução 2. Equipamentos 3. Processo a. Estudo de volume b. Implante c. Planejamento d. Avaliação do planejamento e. Tratamento 4. Programa de Garantia de Qualidade a. Comissionamento b. Controle de Qualidade c. Emergência 5. Fontes radioativas a. Especificação de intensidade b. Calibração c. Cálculo de dose 6. Conclusão
    17. 17. Controle das profundidades de inserção das agulhas em relação à base da próstata. Imagens feitas na mesma posição de tratamento (posição estável para evitar movimentos das pernas) Sistema de template deve ser estabilizado para garantir estabilidade dos cateteres (agulhas) implantados, entender a localização precisa das posições de paradas e facilitar a identificação de cada agulha e canal para aplicação correta do plano de tratamento. Implante
    18. 18. 1) Anestesia raquidiana (ou geral) 2) Posição de litotomia com pelve inclinada anteriormente -> cuidado com pacientes idosos 3) Catéter uretral (até o fim do tratamento) com contraste (xilocaína + ar) 4) Aquisição de imagens - boa qualidade de imagem de US: . Preparo adequado do paciente . Evitar movimento do paciente . Evitar bolhas de ar . Checar fixação apropriada da sonda do US no stepper 5) Borda inferior da glândula é o mais plano possível (alteração do ângulo da sonda) - não pressionar muito na próstata 6) Contorno das estruturas e realização do implante virtual 7) Agulhas metálicas ou flexíveis Implementing Vitesse 3.0 prostate HDR. HCUZ, Alejandro García-Romero Implante
    19. 19. Sistemas de dosimetria “Sistema” (ICRU 58): conjunto de regras que consideram os tipos e intensidades das fontes, geometria e método de implante para obter uma distribuição de dose adequada no volume a ser tratado -> meio de calcular e especificar dose Porém, se um implante segue as regras de distribuição de fontes de um sistema e não segue o método de especificação e prescrição de dose, não podemos dizer que o sistema está sendo adotado. MANCHESTER (PATERSON-PARKER) • Fontes de diferentes atividades • Dose uniforme (±10%) • Espaçamentos constantes entre as fontes (≈ 1cm) QUIMBY • Fontes de mesmas atividades distribuídas uniformemente • Distribuição de dose não-uniforme (maior dose central) • Espaçamentos constantes entre as fontes (≈ 1cm) PARIS • Linhas radioativas retilíneas, paralelas, centros alinhadas no mesmo plano (fontes extendidas além do limite do volume) e perpendiculares ao plano central da próstata • Atividade linear uniforme e idêntica para todas as linhas • Linhas devem ser equidistantes (5-20mm)
    20. 20. Tipos de carregamentos Uniforme • Muitas sementes de baixa atividade distribuídas uniformemente • Alta dose central (uretra) • Menos dependente de erro de posicionamento de sementes • Efeito “ondulatório” na periferia Periférico • Poucas sementes de alta atividade • Dosimetria mais susceptível a erros • Mais barato Uniforme Modificado • Muitas sementes de baixa atividade • Menos sementes centrais (diminui regiões quentes) e algumas sementes perféricas (reduz efeito “ondulatório”) • Intercala planos com carregamento uniforme e planos com carregamento periférico Independente do sistema, o mais importante é corretamente identificar os aplicadores (fontes)
    21. 21. Tipos de carregamentos
    22. 22. 8) Inserção das agulhas (implante real) e identificação das agulhas (reconstrução do implante) em tempo real • Acompanhar todo trajeto das agulhas • Rotação da próstata -> agulhas de fixação ou outras estratégias (inserção simultânea de 2 agulhas anteriorizadas) • Inclinar agulhas somente se necessário • Se ponta da agulha difícil de visualizar, comparar extremidades das agulhas • Cuidado com a profundidade de inserção (bexiga) • Conhecer suas agulhas Implante
    23. 23. 8) Inserção das agulhas (implante real) e identificação das agulhas (reconstrução do implante) em tempo real • As agulhas são igualmente espaçadas na periferia (1 cm de espaçamento – “Paris”) • Na maioria dos casos é necessário inserir 2 ou 4 agulhas na parte interna da próstata ,dependendo do diâmetro: a) < 4cm de diâmetro = somente periferia b) 4-6 cm de diâmetro = periferia + 2 agulhas na parte inferior ou superior c) > 6 cm de diâmetro = periferia + 4 agulhas na parte interna • Aconselhável realizar um RX para registrar posições das agulhas e comparar com RX no momento do tratamento • Usar a mesma mesa no implante e tratamento • Suturar template no paciente Implante
    24. 24. Agenda… 1. Introdução 2. Equipamentos 3. Processo a. Estudo de volume b. Implante c. Planejamento d. Avaliação do planejamento e. Tratamento 4. Programa de Garantia de Qualidade a. Comissionamento b. Controle de Qualidade c. Emergência 5. Fontes radioativas a. Especificação de intensidade b. Calibração c. Cálculo de dose 6. Conclusão
    25. 25. Planejamento Princípios: . Dose mais homogênea possível . Máxiamo gradiente de dose adjacente ao alvo (“fall-off”) -> reto . Região relativamente fria na uretra Otimização: determinação das posições e tempos de paradas da fonte ao longo das agulhas . Não há processo de otimização nas posições das agulhas (determinadas durante implante) ->na dúvida, coloque a agulha, pois pode não ser ativiada no planejamento
    26. 26. Planejamento
    27. 27. Planejamento 1) Aumento da toxicidade aguda e tardia estavam relacionadas com a dose mais elevada da uretra. 2) Aumento da toxicidade tardia está relacionada com volumes de dose mais elevada (hot spots) em volume de PTV 3) O aumento da toxicidade aguda também foi associada com um homogeneidade de dose inferior. Resultados sugerem que uretra é a estrutura limitante de dose em HDR de próstata, enquanto o reto é o limitante para EBRT RADIATION THERAPY ONCOLOGY GROUP RTOG 0321 PHASE II TRIAL OF COMBINED HIGH DOSE RATE BRACHYTHERAPY AND EXTERNAL BEAM RADIOTHERAPY FOR ADENOCARCINOMA OF THE PROSTATE Study Chairs (4/25/06) Radiation Oncology I-Chow Hsu, M.D. UCSF 1600 Divisadero St. Suite H1031 San Francisco, CA 94143-1708 (415)353-7175 Fax#(415)353-9883 hsu@radonc17.ucsf.edu Urology Katsuto Shinohara, M.D. (415)353-7171 Fax#(415)353-7093 kshinohara@urol.ucsf.edu Physics Jean Pouliot, Ph.D. (415)353-7190 Fax#(415)353-9883 pouliot@radonc17.ucsf.edu Quality Assurance James Purdy. Ph.D. (ITC) 916-734-3932 Fax# 916-454-4614 james.purdy@ucdmc.ucdavis.edu Jeff Michalski, M.D. (ITC) (314)362-8566 Fax#(314) 362-8521 michalski@radonc.wustl.edu Credentialing Geoffrey S. Ibbott, Ph.D. (RPC) (713)745-8989 Fax#(713)794-1364 gibbott@mdanderson.org Activation Date: July 30, 2004 Closure Date: May 26, 2006 Update Date: September 8, 2005 Version Date: April 25, 2006 (Broadcast May 4, 2006) Includes Amendments 1-2 RTOG Headquarters/Statistical Unit 215-574-3189 1-800-227-5463, ext. 4189 This protocol was designed and developed by the Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) of the American College of Radiology (ACR). It is intended to be used only in conjunction with institution-specific IRB approval for study entry. No other use or reproduction is authorized by RTOG nor does RTOG assume any responsibility for unauthorized use of this protocol. RTOG 0321 2014
    28. 28. Agenda… 1. Introdução 2. Equipamentos 3. Processo a. Estudo de volume b. Implante c. Planejamento d. Avaliação do planejamento e. Tratamento 4. Programa de Garantia de Qualidade a. Comissionamento b. Controle de Qualidade c. Emergência 5. Fontes radioativas a. Especificação de intensidade b. Calibração c. Cálculo de dose 6. Conclusão
    29. 29. HCB PTV = CTV V100% ≥ 90% (D90 = 100) V150% ≤ 50% V150/V100 ≤ 40% URETRA V125% ≤ 1cc Dmáx < 150% Reto V75% ≤ 1cc DVH e cortes Avaliação
    30. 30. Avaliação NPD = natural prescription dose PD = prescription dose LD = low dose HD = high dose NDR = natural dose ratio (NPD / PD) . Se NDR > 1: implante sobre-dosado . Se NDR < 1: isodose de prescrição pode ser mais baixa Cap. 24 – Handbook of Radiotherapy Physics (2007) implante ruim Elimina o efeito do efeito do inverso do quadrado DVH natural
    31. 31. Avaliação
    32. 32. Índices fornecem informações úteis sobre o implante e são importantes ferramentas comparativas. Porém, não possuem informação espacial e não existe um único índice que caracteriza perfeitamente todo implante e deve se ter cuidado ao tomar decisão baseada nesses índices. Cap. 15 – Treatment Planning in Radiation Oncology (2007) Índices Avaliação
    33. 33. Agenda… 1. Introdução 2. Equipamentos 3. Processo a. Estudo de volume b. Implante c. Planejamento d. Avaliação do planejamento e. Tratamento 4. Programa de Garantia de Qualidade a. Comissionamento b. Controle de Qualidade c. Emergência 5. Fontes radioativas a. Especificação de intensidade b. Calibração c. Cálculo de dose 6. Conclusão
    34. 34. Tirar foto antes do procedimento para registrar as conexões correspondentes das agulhas correspondente nos canais corretos Tratamento A entrega de tratamento é relativamente simples, embora a atenção cuidadosa e meticulosa para identificar qualquer movimento do cateter e tendo um protocolo rigoroso para assegurar que os canais de correção são ligados ao cateter adequado são vitais.
    35. 35. Agenda… 1. Introdução 2. Equipamentos 3. Processo a. Estudo de volume b. Implante c. Planejamento d. Avaliação do planejamento e. Tratamento 4. Programa de Garantia de Qualidade a. Comissionamento b. Controle de Qualidade c. Emergência 5. Fontes radioativas a. Especificação de intensidade b. Calibração c. Cálculo de dose 6. Conclusão
    36. 36. SISTEMA DE PLANEJAMENTO: • Verificar procedimento de reconstrução • Verificar consistência entre quantidades e unidades no sistema de planejamento • Verificar cálculo computadorizado • Verificar correções para decaimento da fonte e tabelas inseridas (TG-43 e ESTRO Booklet No 8) FONTE e APLICADORES: • Auto-radiografia para checar uniformidade da distribuição de material dentro da fonte • Radiografia e fotos dos intrumentos para registrar integridade • Checar calibração da fonte (taxa de kerma no ar) DOSÍMETRO: • Calibração em laboratório (fator de calibração) • Teste de reprodutibilidade, linearidade e fuga (Co-60 ou LINAC)
    37. 37. Agenda… 1. Introdução 2. Equipamentos 3. Processo a. Estudo de volume b. Implante c. Planejamento d. Avaliação do planejamento e. Tratamento 4. Programa de Garantia de Qualidade a. Comissionamento b. Controle de Qualidade c. Emergência 5. Fontes radioativas a. Especificação de intensidade b. Calibração c. Cálculo de dose 6. Conclusão
    38. 38. FONTES E APLICADORES: • Teste de parada da fonte • Teste de integridade de cabos e aplicadores DOSÍMETRO: • Calibração em laboratório padrão (fator de calibração) • Teste de reprodutibilidade, linearidade e fuga (Co-60 ou LINAC) CQ - Materiais G CDX2 Standard Imaging CDX2000B B091751 1,000 Fator de calibração do conjunto, NDWQ (mGy m2 / h / nA): To (o C): 20,0 Po (mmHg): 760 Laboratório de Calibração: University of Wisconsin - ADCL Data: HDR4700 Condições dos testes CDC Material: Sr-90 T1/2 (anos): 30,0 A (MBq): 30,0 Data Calib.: 2008 Fonte: C-1266 Série: RN201 Voltagem: +300V SSD: 80cm Campo: 15x15cm2 1. Repetitividade - Tolerância: σrel = σ / Lméd*100 < 1% Medida Li (nC) Pi (mmHg) Ti (ºC) Li,corr. 0,5 1 #DIV/0! 2 #DIV/0! 3 #DIV/0! 4 #DIV/0! 5 #DIV/0! #DIV/0! 6 #DIV/0! #DIV/0! 7 #DIV/0! #DIV/0! 8 #DIV/0! 9 #DIV/0! 10 #DIV/0! 2) Fuga - Tolerância: Ifuga < 0,1% da Lméd L1 (nC) P1 (mmHg) T1 (ºC) L1,corr. (nC) L2 (nC) P2 (mmHg) T2 (ºC) L2,corr. (nC) Ifuga (nC/s) #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 3) Constância do Fator de Calibração - Tolerância: Δ < 2% Data Lref (nC) Po (mmHg) To (ºC) Data L (nC) P (mmHg) T (ºC) 01/07/11 1,65 717 23,6 00/01/00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! t (dias) Δ (%) -40725 #DIV/0! 1/2 Câmara de Ionização Tipo: Poço Tempo de Leitura = 60s Tempo de Leitura = 600s Referência TESTES DE CONTROLE DE QUALIDADE DO CONJUNTO DOSIMÉTRICO (BRAQUITERAPIA) Marca: Standard Imaging Modelo: HDR 1000Plus Dosímetro Clínico Data do teste: Data da Calibração: Eletrômetro Lméd (nC): Tipo da fonte de referência: Tempo de Leitura (min): Medida Desvio padrão, σ (nC): Desvio padrão rel., σrel (%): Série A091253 0,4639 13/5/05 Certificado Nº: Marca: Modelo: Série: kele: %100´ - =D corr ref corr refmed L LL 4) Linearidade - Tolerância: Coeficiente de Correlação > 0,98 Medida t (s) L1 (nC) P1 (mmHg) T1 (ºC) L1,corr. L2 (nC) P2 (mmHg) T2 (ºC) L2,corr. Lméd (nC) 1 15 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 2 30 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 3 45 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 4 60 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 5 300 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 6 600 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! Y = A + BX #DIV/0! AJUSTE A #DIV/0! B #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! Físico(s) Titular(es):_______________________________________ Físico(s) Auxiliar(es):______________________________________ OBS: 2/2 Resultado: #DIV/0! Coeficiente de Correlação #DIV/0! TESTES DE CONTROLE DE QUALIDADE DO CONJUNTO DOSIMÉTRICO (BRAQUITERAPIA) 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 0 100 200 300 400 500 600 700 L(nC) t (s) Teste de Linearidade Dados Ajuste linear EQUIPAMENTOS: • Integridade dos intrumentos (aplicadores, cateters, conectores, cabos de transferência, unidade móvel, template, perneira, etc) • Funcionalidade dos equipamentos (computadores, US, software, impressora, transferência de dados, detector de área, etc)
    39. 39. Diário e semana l
    40. 40. Troca da fonte
    41. 41. ANTES DO IMPLANTE: • Integridade de todos materiais • Correpondência de parâmetros do US e TPS e fixação do sistema APÓS O IMPLANTE: • Estabilidade do template e agulhas no paciente ANTES DO TRATAMENTO: • Correpondência entre posições das agulhas e canais de tratamento • Tranferencia de dados do TPS para console de tratamento DEPOIS DO TRATAMENTO: • Monitorar agulhas e paciente (monitor de área na sala de tratamento) CQ - Procedimento
    42. 42. CQ - Procedimento ANTES DO IMPLANTE:
    43. 43. CQ - Procedimento ANTES DO TRATAMENTO:
    44. 44. Time de Braquiterapia x
    45. 45. Agenda… 1. Introdução 2. Equipamentos 3. Processo a. Estudo de volume b. Implante c. Planejamento d. Avaliação do planejamento e. Tratamento 4. Programa de Garantia de Qualidade a. Comissionamento b. Controle de Qualidade c. Emergência 5. Fontes radioativas a. Especificação de intensidade b. Calibração c. Cálculo de dose 6. Conclusão
    46. 46. Emergência
    47. 47. Emergência
    48. 48. Agenda… 1. Introdução 2. Equipamentos 3. Processo a. Estudo de volume b. Implante c. Planejamento d. Avaliação do planejamento e. Tratamento 4. Programa de Garantia de Qualidade a. Comissionamento b. Controle de Qualidade c. Emergência 5. Fontes radioativas a. Especificação de intensidade b. Calibração c. Cálculo de dose 6. Conclusão Conclusão
    49. 49. Irídio-192
    50. 50. Agenda… 1. Introdução 2. Equipamentos 3. Processo a. Estudo de volume b. Implante c. Planejamento d. Avaliação do planejamento e. Tratamento 4. Programa de Garantia de Qualidade a. Comissionamento b. Controle de Qualidade c. Emergência 5. Fontes radioativas a. Especificação de intensidade b. Calibração c. Cálculo de dose 6. Conclusão
    51. 51. QUANTIDADES INDIRETAS A) Massa de Ra (mgRa) Massa equiv. de Ra = massa de Ra filtrada por 0.5mm de Pt que produz a mesma taxa de exposição que a fonte considerada, à 1m no ar B) Atividade Contida (mCi) C) Atividade Aparente Atividade de um fonte pontual hipotética (não filtrada) do mesmo radionuclídeo e mesma taxa de exposição no ar à 1m = taxa de exposição à 1m dividido pela constante de taxa de dose do Ra (fonte não filtrada) à 1m OBS: definição de atividade pode ser confuso quando fontes encapsulados são consideradas
    52. 52. • Taxa de exposição de referência (1m) • ICRU 38 (1985): Taxa de kerma no ar, no ar, à 1m do centro da fonte, corrigido para atenuação e espalhamento no ar • AAPM TG 32 (1987): Intensidade de kerma no ar • AAPM TG-43 U1 (2004) e NIST (1996): Intensidade de kerma no ar, desconsiderando fótons de baixíssima energia que não contribui com a dose (E < δ) QUANTIDADES DIRETAS
    53. 53. Cap. 7 – The Physics of Modern Brachytherapy for Oncology (2007)
    54. 54. Agenda… 1. Introdução 2. Equipamentos 3. Processo a. Estudo de volume b. Implante c. Planejamento d. Avaliação do planejamento e. Tratamento 4. Programa de Garantia de Qualidade a. Comissionamento b. Controle de Qualidade c. Emergência 5. Fontes radioativas a. Especificação de intensidade b. Calibração c. Cálculo de dose 6. Conclusão
    55. 55. Intensidade da fonte → medida de ionização + correções (protocolo) Incerteza do fabricante → 5-10% 3 métodos de medir taxa de kerma no ar: 1) Medida livre no ar 2) Medida com câmara tipo poço 3) Medida com objeto simulador sólido Cap. 7 – The Physics of Modern Brachytherapy for Oncology (2007)
    56. 56. TECDOC-1274
    57. 57. Câmara poço Curva de resposta da câmara Distância de objetos e paredes
    58. 58. Cap. 7 – The Physics of Modern Brachytherapy for Oncology (2007)
    59. 59. 20/03/13 1. Dosímetro Clínico G CDX2 kele: 1,000 Fator de calibração do conjunto, NKr (mGy m2 h-1 nA-1 ): 0,4660 To (o C): 20,0 Po (mmHg): 760 Laboratório de Calibração: LCR-UERJ/RJ Data: 7/11/12 P-003/2012 2. Unidade de tratamento e condições de determinação da K R Unidade: Material: Ir-192 T1/2 (dias): 73,831 0,1091 # Fonte: Série: 01/12/2012 Aapp (Ci): 11,610 Aapp (GBq): 430 46,866 Aapp (Ci): 4,174 Aapp (GBq): 154 16,847 Posição 0,50 1 130,0 2 5 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 125,50 *Deve estar entre 20-80% L1 (nA) L2 (nA) L3 (nA) L4 (nA) L5 (nA) Lméd (M2) 33,79 33,80 33,80 33,80 33,80 33,80 6. Leituras para determinação do K R e A app (V = +300V) 5 L1 (nA) L2 (nA) L3 (nA) L4 (nA) L5 (nA) Lméd (M1) 33,84 33,84 33,85 33,85 33,84 33,84 7. Taxa de kerma de referência no ar (KR) e Atividade aparente (A app ) 16,97 mGy m2 h-1 4,20 Ci 8. Desvio Percentual Relativo (Ideal: <5%) ΔA app : 0,71% *A incerteza combinada relativa estimada na dosimetria (TECDOC_1274) é 2,4% OBS: ks Aapp = KR / Γδ = Temperatura (ºC) 22,6 Pressão (mmHg) 713 Tempo de parada (s): 5. Determinação do fator de recombinação de íons, k s = (A ion ) -1 = [ 4/3 - (M 1 / 3*M2) ] -1 (V = +150V) kT,PHum. relativa (%)* Físico(s) Titular(es):__________________________ Físico(s) Auxiliar(es):__________________________ KR = M1 x kT,P x kele x ks x NKr = 125,00 125,50 1,000 63 1,075 Posição de Referência (cm): Observação: Ligar o conjunto (câmara + eletrômetro) com tensão em +300V e deixar estabilizar por 10min antes da dosimetria 123,50 126,00 124,50 4. Determinação do fator de correção de temperatura e pressão, k T,P = {[273,2+T]/[273,2+T 0 ]}*P 0 /P 127,00 124,00 126,50 33,59 33,32 33,26 33,74 33,81 Data da dosimetria: 130,00 Modelo: A091253 HDR 1000Plus Certificado Nº: B091751 DETERMINAÇÃO DA TAXA INTENSIDADE DE KERMA NO AR E ATIVIDADE APARENTE DA FONTE DE Ir-192 - IAEA/TECDOC1274 CDX2000B Standard ImagingMarca: Modelo: Câmara de Ionização Eletrômetro Marca: Tipo: Série: Atual → Passo (cm): Poço Série Γδ (μGy m2 h-1 MBq-1 ): Standard Imaging Gammamed iX Plus Data de Fabricação: Fabricação → 129,50 Posição (cm) 28,92 L (nA) Posição Inicial (cm): 3. Determinação da posição de leitura máxima Tempo de parada (s):29,94 128,00 33,76 32,93127,50 128,50 129,00 Taxa de kerma no ar, KR (mGy m2 h-1 ): Taxa de kerma no ar, KR (cGy m2 h-1 ): 31,74 30,91 33,56 32,39 28,00 29,00 30,00 31,00 32,00 33,00 34,00 35,00 0,00 5,00 10,00 15,00 Leitura(nA) Posição (cm) Determinação da posição de leitura máxima na câmara poço
    60. 60. Lméd (M2) 33,80 5 Lméd (M1) 33,84 arente (A app ) 1 ECDOC_1274) é 2,4% ks Tempo de parada (s): (A ion ) -1 = [ 4/3 - (M 1 / 3*M2) ] -1 (V = +150V) _ Físico(s) Auxiliar(es):__________________________ 1,000 Observação: Ligar o conjunto (câmara + eletrômetro) com tensão em +300V e deixar estabilizar por 10min antes da dosimetria 5 p ) 4% po de parada (s): Auxiliar(es):__________________________ Observação: Ligar o conjunto (câmara + eletrômetro) com tensão em +300V e deixar estabilizar por 10min antes da dosimetria
    61. 61. Agenda… 1. Introdução 2. Equipamentos 3. Processo a. Estudo de volume b. Implante c. Planejamento d. Avaliação do planejamento e. Tratamento 4. Programa de Garantia de Qualidade a. Comissionamento b. Controle de Qualidade c. Emergência 5. Fontes radioativas a. Especificação de intensidade b. Calibração c. Cálculo de dose 6. Conclusão
    62. 62. Considera diferenças no volume ativo (núcleo) e encapsulamento de uma fonte para outra Formalismo consistente, fácil de implementar e baseado em poucos parâmetros que são facilmente calculados por Monte Carlo ou medidos em água, para cada modelo de fonte! Resulta em uma melhora significativa na padronização na metodologia de cálculo de dose e na distribuição de taxa de dose usada na prática clínica Impacto “clínico”: - 125I: redução de até 17% na constante de taxa de dose e ateração no RBE (se prescrição era 160 Gy, deve-se alterar para 139 Gy com o novo protocolo de dosimetria) - 192Ir: nenhuma alteração significativa AAPM TG-43 (1995)
    63. 63. FONTE PONTUAL
    64. 64. AAPM TG-43 - Parâmetros
    65. 65. Valores tabelados dos parâmetros para cada modelo de fonte – ESTRO Booklet No 8 (2004)
    66. 66. AAPM TG-43 U1 (2004) Revisão da definição de SK, considerando novo padrão introduzido pelo NIST (1996) Eliminar inconsistências e omissões no formalismo original e na implementação Novos dados para novos modelos de fontes Desenvolver condutas para determinação da dose na qualidade de referência (calculada e medida) e promover consistência na derivação de parâmetros do TG-43 Eliminar Aapp como especificação de fonte
    67. 67. Agenda… 1. Introdução 2. Equipamentos 3. Processo a. Estudo de volume b. Implante c. Planejamento d. Avaliação do planejamento e. Tratamento 4. Programa de Garantia de Qualidade a. Comissionamento b. Controle de Qualidade c. Emergência 5. Fontes radioativas a. Especificação de intensidade b. Calibração c. Cálculo de dose 6. Conclusão
    68. 68. Bons resultados 1. Revisão de literatura 2. Cursos, congressos, estágios e visitas 3. Equipamentos adequados 4. Programa de garantia de qualidade 5. Adequada seleção de pacientes e seleção de protocolo 6. Proteção radiológica 7. Treinamento da equipe (educação continuada) 8. Teste de ponta-a-ponta (phantom) 9. Presença de profissionais com experiência no(s) primeiro(s) procedimentos
    69. 69. Consistência de prescrição de dose, registro dos dados, técnicas de implantes, ferramentas de avaliação de planejamento, análise dos resultados, etc Soma de planos de tratamentos (braquiterapia + teleterapia) Limitações no sistema de planejamento  Não há correção de heterogeneidade do tecido (interface tecido-ar, contraste)  Não há cálculo da dose de trânsito  Não há cálculo do efeito de blindagem entre fontes  Não há correção para atenuação de material aplicador  Supõe condições totais de espalhamento Melhorias Sistemas de dosimetria Paris, Manchester, Quimby, etc Cálculo modular AAPM TG-43 Algoritmos Monte Carlo, Colapsed Cone, eq. Boltzman
    70. 70.  Varian: http://www.varian.com/lapt/oncology/brachytherapy/treatment_planning_systems.html  Elekta: http://www.elekta.com/healthcare-professionals/products/elekta-brachytherapy.html  Eckert & Ziegler: http://www.bebig.eu/home/products/hdr-brachytherapy.html  Prowess: http://www.prowess.com/submnu-Brachy-Therapy-144.html Fabricantes
    71. 71. “A disparidade e a incerteza sobre a prescrição da dose para esta técnica tornam imperativo para todos os centros que realizam este trabalho, documentar cuidadosamente e relatar toxicidade de tecido normal, além das taxas de controle de tumor” (Hoskin PJ, Cap. 18 in Principles and Practices in Brachytherapy)
    72. 72. luradicchi@gmail.com

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