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Modificações sistêmicas da gestação
- 1. ADAPTAÇÃO MATERNA À GESTAÇÃO Ir.Ana Paula Ribeiro
- 2. IMPORTÂNCIA • Modificações doorganismo materno no sentido de nutrir de forma eficiente o feto, que tem demanda nutricional crescente, sendo priorizado pelo metabolismo materno. • Maior exigência muitas vezes atinge os limites da capacidade funcional de alguns órgãos maternos. • Desencadeamento quando função limítrofe ou piora de patologias preexistentes. Ex: IC, CI, IR, Asma, etc.
- 3. ADAPTAÇÃO MATERNA ÀGESTAÇÃO MODIFICAÇÕES NA GESTAÇÃO SINAIS E SINTOMAS LIMITE ENTRE FISIOLOGIA E PATOLOGIA
- 4. 1. POSTURA EDEAMBULAÇÃO • Aumento uterino/saída da pelve - aumento das mamas = centro de gravidade desviado para frente, corpo se joga para trás compensação involuntária (objeto pesado carregado diante do abdômen c/ 2 mãos). • Queixas comuns: cervicalgia e lombalgia. • Deambulação = andar dos "gansos“ - passos curtos, base alargada, ângulo dos pés mais aberto (+ direita - destrodesvio uterino).
- 5. 2. ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS •Anemia ferropriva: microcitose, hipocromia, hb<11g% - maior necessidade do ferro. • Anemia Megaloblástica: comum, demanda aumentada de ácido fólico na gravidez. • Anemia é quase fisiológica, porém, deve-se suplementar ferro/ác. fólico a fim de prevenir agravamento. • Outro fator que contribui para redução do htc/hb é a hemodiluição, sobretudo no final da gravidez.
- 6. 2. ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS •Elevação dos leucócitos: às custas de neutrófilos, chegando a 12 mil/mm 3 ou mesmo a 20-30 mil/ mm3 no parto, normalizando em 6-7 dias. • Plaquetas: podem diminuir discretamente no 3º trimestre ( coag. intrav.). • Redução das proteínas plasmáticas: sobretudo da albumina, reduzindo a pressão coloidosmótica. • Lipídios: triglicerídios, colesterol - também estão aumentados.
- 7. 2. ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS •Fatores da coagulação: estão, de forma geral, aumentados e, os anticoagulantes diminuídos, o que confere à gravidez um “estado de hipercoagulabilidade”, garantindo controle das perdas sangüíneas após o secundamento. • Estado de hipercoagulabilidade começa a reverter cerca de 1 hora após o parto. • Parto normal: perda de 500ml de sangue. • Cesárea: perda de 1000ml de sangue, em média.
- 8. 3. SISTEMA CARDIOVASCULAR ÍndicesCardiovasculares Resistência vascular periférica Volume sangüíneo Débito cardíaco Volume-minuto Freqüência cardíaca Pressão arterial Resistência vascular pulmonar Alteração Diminuída Aumentado Aumentado Aumentado Aumentada Diminuída Diminuída
- 9. 3. SISTEMA CARDIOVASCULAR •Diafragma se eleva e o coração fica mais horizontalizado. • Volume cardíaco, assim como o volume sistólico estão aumentados. • Pode haver hipertrofia cardíaca na gravidez. • Sopros sistólicos podem ocorrer devido a hipercinesia / hipoviscosidade do sangue (hemodiluição / Anemia). • Extrasistolia e Taquicardia paroxística podem surgir. • ECG alterado pode ocorrer (desvio do eixo p/esquerda, inversão da onda T em D3).
- 10. 3. SISTEMA CARDIOVASCULAR •Volume-minuto está aumentado. • No decúbito dorsal, por compressão da veia cava e redução do retorno venoso, há redução do volume-minuto. • “Síndrome de hipotensão supina“ - lipotímia por reflexo vaso-vagal, bradicardia e hipotensão. • No parto/cesárea: pode ser necessário deslocar manualmente o útero para a esquerda na ocorrência de hipotensão.
- 11. 3. SISTEMA CARDIOVASCULAR •Redução da resistência vascular periférica: hiporeatividade vascular a angiotensina II. • Aumento do volume plasmático: alteração no sistema renina-angiotensina-aldosterona e ação da progesterona e estrogênio aumentados – vasodilatação, retenção Na e H2O. • Pressão venosa MMII: 3 vezes maior na gravidez pela compressão da cava e vasos pélvicos, dificultando o retorno venoso, aumentando a incidência/piora de varizes, hemorróidas e causando edema MMII.
- 12. 3. SISTEMA CARDIOVASCULAR •Vascularização da pele: aumentada, especialmente em extremidades. • Grávida queixa de calor nas extremidades finalidade de dissipar calor excessivo no feto. • Aumento cerca 500ml para pele, variando com a temperatura ambiente.
- 13. 4. SISTEMA URINÁRIO •80% tem dilatação ureteral, sobretudo à direita pelo destrodesvio uterino - bloqueio mecânico do fluxo ureteral. • Cruzamento das veias ovarianas sobre os ureteres também colaboram com o bloqueio mecânico. • Retardo fluxo urinário = maior predisposição da grávida a ter ITU. • Bexiga elevada pelo útero - incompetência válvulas ureterovesicais - refluxo de urina = predisposição PNA. • Fluxo plasmático renal e a taxa de filtração glomerular estão aumentados.
- 14. 4. SISTEMA URINÁRIO •DCE aumentada - utilizada para medir função renal. • Creatinina e uréia estão reduzidas para cerca de 2/3. A redução da uréia se deve ao aumento de sua depuração e a baixa degradação de proteínas. • Redução dos uratos na urina pela sua maior reabsorção pelo rim. • Filtração glicose rim 50% - capacidade reabsorção tubular permanece igual = glicosúria fisiológica. • Atenção!!! Glicosúria pode estar relacionada com estado pré-diabético da gestante.
- 15. 4. SISTEMA URINÁRIO •Cuidar níveis de creatinina e uréia!!! Já que baixam na gravidez, valores normais não gravídicos podem significar algum grau de IR em gestantes. • Níveis endógenos elevados ácido úrico (>4,5) podem significar sinal precoce de préeclâmpsia. • Proteinúria até 500mg/24hs = normal.
- 16. 5. SISTEMA RESPIRATÓRIO •Abertura últimas costelas - diafragma se eleva em 4 cm, aumentando seu diâmetro transverso em 2 cm. • Volume-minuto de ventilação aumenta clinicamente notado como hiperventilação (discreto aumento FR), com conseqüente redução da pCO2. • Progesterona elevada estimula centro respiratório por reduzir seu limiar de sensibilidade ao CO2, mantendo a hiperventilação.
- 17. 5. SISTEMA RESPIRATÓRIO •Consumo de O2 aumenta 20-30%. • Volume corrente também aumenta - maior dilatação das vias aéreas e melhor distribuição dos gases no pulmão. • Todavia, é comum sensação de dispnéia, mais no final da gestação - incursão diafragmática está reduzida – respiração predomínio torácico. • Saturação arterial de oxigênio e sensação de dispnéia, não se alteram com mudanças posturais – exceto em gestantes muito obesas ou em posição supina. • Queixa de dispnéia está presente em 60-70%.
- 18. 6. EQÜILÍBRIO ÁCIDO-BÁSICO •Hiperventilação, com eliminação de CO 2, leva à constante alcalose respiratória. • Aumento dos ácidos metabólicos para tentar compensar alcalose respiratória. • Ácidos permanecem sempre um pouco aumentados, pois, hiperventilação prevalece, havendo sempre algum grau de alcalose a ser compensada. • Gestante mantém PH sangüíneo sempre no limite superior da normalidade – ácidos não são suficientes para compensar totalmente a alcalose, a qual prevalece discretamente.
- 19. 7. ADAPTAÇÕES METABÓLICAS •Feto exige nutrição do organismo materno 150Kcal/dia a mais para suprir maior gasto energético e necessidades do feto. • Feto necessita de glicose e aminoácidos para seu crescimento, extraindo-os da mãe constantemente = Parasitismo verdadeiro. • Mãe poupa glicose p/ feto, reduzindo seu consumo periférico - ação de hormônios antiinsulínicos como HLP, estrogênio, progesterona, cortisol, prolactina e glucagon.
- 20. 7. ADAPTAÇÕES METABÓLICAS •Hormônios causam resistência periférica à insulina, o que estimula a produção de mais insulina. • Conseqüência: Hiperinsulinismo + resistência periférica à insulina - mantém certo grau de hiperglicemia materna para que não falte glicose para o feto. • Glicose vai para o feto por difusão facilitada, sendo que o feto apresenta glicemia cerca de 20 mg% abaixo da mãe. • Pacientes com deficiência na produção de insulina não terão hiperinsulinismo = DMG.
- 21. 7. ADAPTAÇÕES METABÓLICAS •Ácidos graxos livres não atravessam a placenta - não são úteis ao feto - mãe armazena ácidos graxos para sua própria reserva a fim de suprir carência destes nutrientes ao final da gestação e puerpério (hormônios/lactação). • Cálcio: retido pelo organismo materno visando reservas para a lactação. • Fósforo: demanda para tecido ósseo e metabolismo energético cresce no último trimestre -uso de polivitamínicos na gestação!
- 22. 7. ADAPTAÇÕES METABÓLICAS •Iodo: excretado em maior quantidade na urina, assim, a gestante é carente de iodo, devendo ser também suplementado. • Magnésio: está diminuído, podendo a gestante ter mialgia em função desta carência. • Hipovitaminose A: ocorre e pode estar relacionada com defeitos na embriogênese, resultando em anomalias congênitas. • Carência de vitaminas do complexo B: necessárias ao metabolismo energético – suplementar!
- 23. 7. ADAPTAÇÕES METABÓLICAS •Carência de ácido fólico: além de causar anemia, precocemente na gestação, pode causar malformações do tubo neural (olhos e face), além de RCIU. • Carência de vitamina C: ocorre e deve ser suplementada, pois, em graus elevados, pode ocasionar abortamento e/ou morte fetal. • Vitamina D: importante para absorção do cálcio e fósforo, essenciais para a estrutura óssea, tendo sua demanda aumentada. • Vitamina E: aumentam seus níveis na gestação - fator protetor de abortamento e de envelhecimento precoce da placenta.
- 24. 7. ADAPTAÇÕES METABÓLICAS •Vitamina K: fundamental aumentada na gestação no mecanismo anti- hemorrágico. • Mecanismo hidroeletrolítico: sistema reninaangiotensina-aldosterona está hiperativo, aumentando a reabsorção tubular de sódio volume plasmático aumentado, precisando de maior quantidade de sódio a fim de manter a osmolaridade do plasma.
- 25. 7. ADAPTAÇÕES METABÓLICAS •70% do aumento de peso na grávida é água. • Pelo aumento do volume plasmático, há redistribuição de fluidos entre os espaços intra e extracelular, e intersticial, este último causando edema fisiológico(tornozelo) cuidado c/ edema mais intenso/generalizado - pode estar associado a DHEG. • Enzimas: envolvidas na nutrição, como a glicose-6-fosfatase (glicose), desidrogenases (Krebs) e fosfatase alcalina (transporte ativo), estão elevadas na gestação.
- 26. 7. ADAPTAÇÕES METABÓLICAS •Enzimas: Plasminogênio (lise fibrina melhora fluxo), colinesterase e histaminase (regulam tono vascular) e fosfatase ácida (desintoxicação celular) - muito importantes para gestação - estão elevadas. • Ocitocinase: está bastante aumentada no início da gravidez, diminuindo próximo ao termo, tendo a função de inibir a ocitocina, evitando o desencadeamento precoce do parto. • Hormônios tireoidianos: BHCG e estrógenos competem nos receptores de TSH – hiperfunção.
- 27. 8. SISTEMA DIGESTIVO •Secreção e absorção estão pouco ou nada alteradas. • Motilidade bastante diminuída. • Muita fome e sede - muda qualitativamente alimentação - avidez por frutas ácidas, alimentos condimentados, conservas, café, frituras e etc. • Aversão a certos alimentos, podendo ocorrer náuseas e vômitos. • Boca: pode haver hiperemia, edema e sangramento gengival, sialorréia, periodontite, cáries(comuns) - cuidar da saúde bucal da gestante! • Pirose: 50% das gestantes, sobretudo após 5º mês.
- 28. 8. SISTEMA DIGESTIVO •DRGE: diminuição do tônus do esfíncter esofagiano inferior por fatores mecânicos e ação da progesterona - antiácidos e bloq. H2. • Estômago: elevado pelo aumento uterino, motilidade diminuída, tempo de esvaziamento aumentado, havendo grande produção de muco com pouco HCl. • Alças de delgado empurradas para cima/esquerda - cólon se eleva levando o apêndice para cima/direita (atenção para topografia apendicite gestação!). • Intestino tem trânsito enlentecido (útero/ação progesterona), gerando constipação e meteorismo - orientar chás/alimentação - evitar laxantes.
- 29. 9. PELE EANEXOS • Hiperpigmentação da pele, sobretudo na gestante mais exposta ao sol e em geral no último trimestre. O local mais freqüente é a face - cloasma, também ocorrendo em vulva, cicatrizes, nevos, linha alba e aréola. • Pontilhado (glândulas) ao redor da aréola = Sinal de Hunter. • Estrias são comuns, em geral após 6º mês, em abdômen e mamas. Ocorre por distensão da pele, com rotura do tecido sub-epitelial(derme). Com o tempo melhoram, porém, não revertem (profilaxia? = não engordar/óleo/hidratante).
- 30. 9. PELE EANEXOS • Hipertricose: em geral de grau leve, com pêlos na face, abdômen, etc. Reverte após parto. • Eritema palmar: comum, acentuando-se com decorrer da gesta (aumento vascularização). • Glândulas sudoríparas e sebáceas: sofrem hipertrofia e hiperfunção, com aumento da sudorese e secreção sebácea.
- 31. 10. OSSOS EARTICULAÇÕES • Alta demanda fetal de cálcio - grau discreto de osteopenia, sendo raros distúrbios graves como osteomalacia ou osteoporose. • Articulações tem maior mobilidade na gestação, sobretudo nas articulações sacroilíacas e sínfise púbica. • Mudanças na postura da gestante favorecem dor cervical e seguimentos inferiores da coluna. • Modificações articulares provenientes ação estrogênio que ocasiona retenção líquida no tecido conjuntivo articular.
- 32. 11. SISTEMA NERVOSO •Podem ocorrer distúrbios passageiros da função motora, sensitiva ou mental como: tremores, contraturas, hiperemese, parestesias, hipotonia gastrintestinal e vesical, alterações vasomotoras, convulsões, etc. • Difícil diferenciação entre fisiologia e patologia. • Fisiopatologia não é bem estabelecida: convulsões = podem ocorrer por retenção hídrica ou hiperventilação; Enxaquecas = retenção hídrica. • Alterações de humor, depressão, e reações maníacas podem ser causadas por alterações bioquímicas. • Sonolência, fadiga e lentidão psicomotora são típicas da ação da progesterona.
- 33. 12. ÓRGÃOS DOSSENTIDOS • Aumento da vascularização destes órgãos. • Hipertensão ocular no último trimestre, decorrente de espasmos /estreitamentos arteriolares localizados - achados também ocorrem na DHEG. • Hipersecreção lacrimal é freqüente - raras patologias oculares na gestação. • Epistaxe é comum pelo aumento da vascularização das mucosas de modo geral, o que também favorece obstrução nasal e rinite.
- 34. 12. ÓRGÃOS DOSSENTIDOS • Hipo ou anosmia por edema e congestão, impedindo as partículas de odor de chegarem às terminações do nervo olfatório. • Diminuição da acuidade auditiva durante a gestação, zumbidos e vertigens. • Parestesias em extremidades, alterando o tato. • Alterações gustativas.