2015 VD MFCaula disciplina mfc ufop

Visita Domiciliar – MFC
Leonardo C M Savassi

Disciplina de Medicina de Família e Comunidade
Escola de Medicina da UFOP
Residência em MFC
Universidade Federal de Ouro Preto
A Visita Domiciliar do MFC
Leonardo Cançado Monteiro Savassi
Idoso, 67 anos, com
quadro de DPOC grave,
faz uso de Oxigenoterapia
contínua com Ventilação
Mecânica não invasiva
noturna há dois anos.
QUEM DEVE ATENDÊ-LO?
QUAL EQUIPE?
POR QUANTO TEMPO?
Pré-aula

Residência em MFC
ACS responsável por Hipertenso com
dificuldade de deambulação, 55
anos, conhecido do serviço, avisa
que o mesmo está com dores fortes
no peito em casa, solicitando uma
visita de urgência de manhã (a hora
do acolhimento).
QUAL A SUA CONDUTA?
QUEM VAI VISITÁ-LO?
QUANDO?
Pré-aula

Residência em MFC
Idosa, restrita ao domicílio, 72 anos,
com DM2, HAS, DPOC inicial,
apresentando escara de decubito
cerca 5 cm. Dependente para AVDI,
independente para AVDB. Teve uma
queda sem fratura há um ano, tem
medo de cair de novo.
QUEM VAI VISITÁ-LA?
QUAL EQUIPE?
COM QUAL PERIODICIDADE?
Pré-aula

Residência em MFC
- Algumas ideias a respeito da Visita Domiciliar na APS;
- Legislação pertinente.
- Informações da Atenção Domiciliar na APS mundial;
- Propostas de sistematização de critérios;
-Linha-guia AMMFC/ SESMG sobre AD na APS
O Objetivo de hoje é apresentar:

Residência em MFC
IDÉIAS E DEFINIÇÕES.

Residência em MFC
Algumas frases sobre a VD no PSF:
“O atendimento domiciliar é um atendimento de exceção”
Ana Maria Sant’Ana (RBMFC)
“O Médico e a Enfermeira devem visitar todas as famílias no
período de um ano”
Desconhecido – argumento da DRS de Sete Lagoas
“A casa está na esfera central de todas as ações, está no centro
de todos os níveis.”
Mariana Borges Dias (GESF/AMMFC)
A Atenção Domiciliar na Saúde da Família

Residência em MFC
Algumas frases sobre a VD no PSF:
“Many of the illnesses seen in family practice cannot be fully
understood unless they are seen in their personal, family and social
context.”
Ian McWhinney (A Textbook of Family Medicine)
“VD em saúde da família é iminentemente multiprofissional”
Vinicius Araújo Oliveira (GESF/AMMFC)

Residência em MFC
LEGISLAÇÃO PERTINENTE

Residência em MFC
Linha do Tempo: implantação política de AD no
Brasil
1500 1889 19881949 1997 2006 20111967
ServiçodeAssistênciaMédicaDomiciliar
deUrgência(SAMDU)
SADdoHospitaldeServidoresPúblicos
doEstadodeSãoPaulo(HSPE)
CF1988
Lei8080/1990
1978,ConferênciadeAlma-Ata
Portariaministerial1.886/97:PACS
Portaria2.416/1998credenciam.hospitais
ecritériosinternaçãodomiciliarnoSUS
1998
Portaria1.531/2001regulamentaVMNID
paradistroriamuscularprogressiva2001
Lei10.424/2002regulamentaADnoSUS
Portaria249/2002ADmodalidadeat.Idoso
2002
Portarias1.370/2008e370/2008,amplia
roldoençaselegíveisp/ODT
2008
Portaria2529/2006eRDC11/ANVISA
PNAB2006
Portaria2.527/2011
PNAB2011
12 13
Portaria1.533/2011
Portaria963/2013
PrimeirasexperiênciasmunicipaisdeSAD
SAVASSI, 2015
(no prelo)
PACS
PSF

Residência em MFC
Algumas definições: ANVISA e Portaria MS 2529/2006
A RDC nº 11, de 26/01/06, da ANVISA e a Portaria MS 2529/2006
definiam os seguintes conceitos em AD:
Atenção domiciliar: termo genérico que envolve ações de promoção à
saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas
em domicílio.
Assistência domiciliar: conjunto de atividades ambulatoriais,
programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio.
Internação Domiciliar: conjunto de atividades prestadas no domicílio,
caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com
quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia
especializada.
Portaria MS 2529/2006
RDC nº11, de 26 de janeiro de 2006
Assistência e Internação Domiciliar

Residência em MFC
• Processo de trabalho das eAB:
VI - Realizar atenção à saúde na UBS, no domicílio, ...
XII - Realizar atenção domiciliar a usuários que possuam
problemas de saúde controlados/ compensados e com
dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até uma
UBS, que necessitam de cuidados com menor frequência e
menor necessidade de recursos de saúde, e realizar o
cuidado compartilhado com as equipes de AD nos demais
casos.
Portaria MS/GM nº 2.488/2011
Algumas definições: PNAB 2011

Residência em MFC
• A Atenção Domiciliar:
“Consiste numa modalidade de atenção à saúde
substitutiva ou complementar às já existentes,
caracterizada por um conjunto de ações de promoção à
saúde, prevenção e tratamento de doenças e
reabilitação prestadas em domicílio, com garantia de
continuidade de cuidados e integrada às redes de
atenção à saúde.”(BRASIL, 2011)
Algumas definições: Portaria MS 2527/2011

Residência em MFC
AD 1
usuários com problemas de saúde + dificuldade ou
impossibilidade física de locomoção até uma UBS com menor
frequência de cuidado menor necessidade de recursos de saúde,
dentro da capacidade de atendimento das UBS; e não se
enquadrem nos critérios para AD2 e AD3
eAB e eSF
NASF
AD 2
impossibilidade física de locomoção até uma UBS com maior
frequência de cuidado, recursos de saúde e acompanhamento
contínuo.
EMAD
EMAP
AD 3
impossibilidade física de locomoção até uma UBS com maior
frequência de cuidado, recursos de saúde e acompanhamento
contínuo e uso de equipamentos.
EMAD
EMAP
• A AD se organiza em três modalidades:
Portaria MS/GM nº 2.527/2011 e 963/2013
Algumas definições: Portaria MS 2527/2011 e 963/2013

Residência em MFC
Universidade Federal de Ouro Preto Portaria MS/GM nº 963/2013
Critérios de inclusão na AD2: ao menos, uma das seguintes:
I - demanda por procedimentos de maior complexidade, que podem ser
realizados no domicílio, tais como: curativos complexos e drenagem de
abscesso, entre outros;
II - dependência de monitoramento frequente de sinais vitais;
III - necessidade frequente de exames de laboratório de menor complexidade;
IV - adaptação do usuário e/ou cuidador ao uso do dispositivo de
traqueostomia;
V - adaptação do usuário ao uso de órteses/próteses;
VI - adaptação de usuários ao uso de sondas e ostomias;
VII - acompanhamento domiciliar em pós-operatório;

Residência em MFC
Portaria MS/GM nº 963/2013
Critérios de inclusão na AD2: ao menos, uma das seguintes:
VIII - reabilitação de pessoas com deficiência permanente ou transitória(...)
até apresentarem condições de frequentarem outros serviços de reabilitação;
IX - uso de aspirador de vias aéreas para higiene brônquica;
X - acompanhamento de ganho ponderal de recém-nascidos de baixo peso;
XI - necessidade de atenção nutricional permanente ou transitória;
XII- necessidade de cuidados paliativos; e
XIII - necessidade de medicação endovenosa, muscular ou subcutânea, por
tempo pré-estabelecido.

Residência em MFC
Critérios de inclusão na AD3:
I - existência de pelo menos uma das situações admitidas como critério
de inclusão para cuidados na modalidade AD2; e
II - necessidade do uso de:
a) Suporte Ventilatório não invasivo:
i. Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP);
ii. Pressão Aérea Positiva por dois Níveis (BIPAP);
b) diálise peritoneal; ou
c) paracentese.

Residência em MFC
Atenção Domiciliar na Atenção Primária
Mundial e no Brasil.

Residência em MFC
Algumas informações sobre a VD em Atenção Primária:
• EEUU
A Atenção Domiciliar na APS mundial

Residência em MFC
EEUU
Entre 1989-1995:
• número de pacientes sob cuidados domiciliares no Medicare
quase dobrou (3.5 milhões),
• número de agências de home health care aumentou 50%.
O número de VDs por médicos declinou. VDs eram:
40% de todos os contatos entre médicos e pacientes em 1930
10% em 1950
0.6% em 1980.
AMA, 1997

Residência em MFC
• Algumas informações sobre a VD em Atenção Primária:
• REINO UNIDO

Residência em MFC
REINO UNIDO
• 60 GPs - England and Wales.
• Home Visits: 10.1% of contacts with GPs
• Annual home visiting rate = 299/1000 patient years.
• Ratios declined from 411/1000 (1981-2) to 299/1000 (1991-2)
• 1% of the patients accounted for nearly 40% of all home visits.
Aylin, P. et al. BMJ 1996;313:207-210
Copyright ©1996 BMJ Publishing Group Ltd.

Residência em MFC
Aylin, P. et al. BMJ 1996;313:207-210
Percentage of patients requiring home visits. Denominator adjusted to take account of patients
not present for whole year of study
Copyright ©1996 BMJ Publishing Group Ltd.

Residência em MFC
CANADÁ

Residência em MFC
CANADÁ
• 696 GPs Quebec => 487 (70.0%) responded => 283 (58.1%)
reported making home visits.
• home visits in the most recent week of work:
mean of 11.5% of all their medical appointments.
118 (41.7%) 5 or fewer
65 (23.0%) 6 to 10
100 (35.3%) 11 or more

Residência em MFC
BRASIL
• 6 Municípios do RJ com Instituições Acadêmicas onde se
desenvolve o Centro de Treinamento em Saúde da Família.
• 209 profissionais – 78 médicos/ 131 enfermeiras
• - Média de 7.1 dias (médicos) e 8.1 dias (enfermeiras)/mês.
• - Circunstâncias das VDs: restrito ao leito (30.7% médicos/ 20.6%
enfermeiras) x sem restrição.
- O que motiva a visita: Planejamento semanal de equipe (69.2%
médicos, 61.1% enfermeiras) – único dos motivadores
relacionados ao maior número de VDs.
Peres et al. 2006

Residência em MFC
BRASIL
• 76 congressistas Mineiros, 46 Médicos. Igual distribuição sexos.
• - µ 3,75 VDs/semana (médicos).
- µ 9,37% do tempo dedicado a VD (médicos).
Opinião sobre a importância da Visita Domiciliar (geral)
Opinião Freqüência Percentual
Dispensável 0 0
De exceção 3 3,9
Importante 28 36,8
Indispensável 45 59,2
Total 76 100,0
Savassi et al (2009)

Residência em MFC
- Quantas Visitas Domiciliares você faz em sua equipe por semana?
µ= 4,4 VD (1-14)
- Qual a Proporção de tempo da sua semana é usado em VD?
µ= 4,1 horas (1-15)
tempo de VD
Enfermeiro 52,94
Medico 60,34
0,020 0,193
0,801

Residência em MFC
BRASIL

Residência em MFC
BRASIL
Porcentagem de pacientes visitados por faixa etária

Residência em MFC
Proposta de atuação: a linha guia
da AMMFC/ SES-MG

Residência em MFC
• As atividades de AD não são exclusivas, mas
pertencem principalmente aos profissionais
da atenção básica
• Estão mais próximos do domicílio e podem
desenvolverem as ações e serviços de modo
longitudinal
Quem executa a Visita Domiciliar?
(LG SESMG/AMMFC)

Residência em MFC
• O ACS visita mensalmente todos os domicílios
da área, é quem mais visita.
• É quem identifica as demandas e negocia a VD
dos demais ao domicílio
• Atua como elo equipe-comunidade,
contribuindo com o seu saber para o
enriquecimento do projeto terapêutico.
• É o que encabeça a intervenção.
Quem executa a Visita Domiciliar?
(LG SESMG/AMMFC)

Residência em MFC
Critérios da Linha Guia
1. Avaliação da resolutividade da VD (A VD será resolutiva);
2. Avaliação da razoabilidade da VD (A VD é a melhor alternativa);
3. Aderência do usuário e sua família ao acompanhamento (engajamento
e co-responsabilização);
4. Autorização do usuário e da família (termo de consentimento que
deverá ser anexado ao prontuário);
5. Análise da infra-estrutura domiciliar (avaliação para análise de caso,
classificação da complexidade e determinação do plano de cuidados).
(LG SESMG/AMMFC)

Residência em MFC
A visita domiciliar enquanto ferramenta da equipe cumpre
o seu papel na saúde: responde aos 4 princípios básicos
da Atenção Primária e aos 3 princípios doutrinários do
SUS:
Princípios da APS Princípios Doutrinários SUS
Acessibilidade Universalidade de acesso
Longitudinalidade Eqüidade na assistência
Integralidade Integralidade da assistência.
Coordenação
A excelência do atendimento

Residência em MFC
O papel da ESF na atenção domiciliar: uma conta a ser feita?
IMPORTÂNCIA DA VD =
Quadro individual + Risco Familiar + Risco Social + EFETIVIDADE DA VD
População de cobertura + Condições de Acesso + tempo disponível

Residência em MFC
SISTEMATIZAÇÃO DE CRITÉRIOS

Residência em MFC
Atenção domiciliar só se configura
como instrumento de intervenção
quando planejada e sistematizada, de
outra forma configura-se como mera
atividade social.
Propostas de sistematização de critérios
(LG SESMG/AMMFC)

Residência em MFC
A escala de classificação de risco
(vulnerabilidade) familiar
(Escala de Coelho-Savassi)

Residência em MFC
Escala Avaliação de Risco Familiar – Escala de Coelho-
Savassi
• Escala de risco familiar baseada na ficha A do SIAB que
utiliza sentinelas de risco avaliadas na primeira VD pelo ACS.
• Instrumento simples de análise do risco familiar, não
necessitando a criação de nenhuma nova ficha ou escala
burocrática.
• Criada como uma tentativa de Sistematização da VD na APS/
ESF
Coelho & Savassi (2004)

Residência em MFC

Residência em MFC
Justificativa
Sentinelas de Risco
Relevância
epidemiológica
Relevância
sanitária
Impacto na
dinâmica
familiar
Acamado x x
Deficiências física e mental x x
Baixas condições de
saneamento
x x
Desnutrição grave x x x
Drogadição x x
Desemprego x x x
Analfabetismo x x x
Menor de seis meses x x
Maior de 70 anos x x
Hipertensão arterial sistêmica x x
Diabetes mellitus x x
Relação morador/cômodo x x x
Savassi, Lage & Coelho (2012)

Residência em MFC
• Exemplo:
“Uma família possui 2 acamados, sendo que um deles é
um idoso de 75 anos de idade e hipertenso. O outro
acamado é deficiente físico (amputação traumática
de membros inferiores). Ambos são analfabetos. Não
existem outras sentinelas de risco nesta família.”
Escore familiar final: 13 (3+3+1+1+3+1+1)
Savassi, Lage & Coelho (2012)

Residência em MFC
O que é a ECRCS?

Residência em MFC
• Não é uma escala de classificação de riscos
individuais
• Não é uma escala que classifica todos os riscos da
presentes na família.
• Não é uma classificação estática da família.
• Não é uma escala para fins de abordagem da
dinâmica familiar, embora possa contribuir para tal.
O que não é a ERCS?

Residência em MFC
• Um instrumento que auxilia na avaliação da
vulnerabilidade (principalmente social) da família
• Um instrumento de grande importância no
planejamento da equipe, e por isto mesmo,
dinâmico
• Um índice que se utiliza de instrumentos simples
do cotidiano da equipe (ficha A, SIAB), sem novas
escalas burocráticas
O que é a ERCS?

Residência em MFC
Considerações sobre a ERF-CS
• A necessidade de registrar “todos” os riscos da família vs.
uso de sentinelas exclusivamente da Ficha A/ SIAB. O SIAB é
uma boa fonte de sentinelas?
• Aplicabilidade da ERF-CS como instrumento de avaliação da
vulnerabilidade familiar.
• Aplicabilidade da ERF-CS como instrumento de Educação
Formal, demonstrando a interrelação entre sentinelas de
vulnerabilidade.
• Necessidade de validação e padronização de critérios de
pontuação. Pontos de corte?

Residência em MFC
A escala de classificação de risco
individual (idoso)
(UFOP)

Residência em MFC
O que é a escala?
• Escala de Classificação de Risco Individual, baseado em sentinelas específicas
voltadas ao idoso
• Representa a adaptação da Escala do HAAF (SAD) às necessidades da Atenção
Primária baseado nas sentinelas do CAB Atenção ao idoso.
• Estabelece critérios para Visitas Domiciliares (não necessariamente AD) e
definição de Planos de cuidados.
• Prevê a interface com o Melhor em Casa (Portarias MS/GM 2527/2011 e
963/2013)

Residência em MFC
Universidade Federal de Ouro Preto Savassi et al (2012)

Residência em MFC
• Escala de Avaliação Individual – ABCDE
Knupp – RMMFC do HMOB
• Esta escala tem uma abordagem individual, não familiar, para a
definição de prioridades na visita domiciliar.
• Avaliação de 5 itens:
A = autonomia D = doença x restrição de locomoção
B = base/risco social E = especialidades, interconsultas
C = cuidador

Residência em MFC
• A excelência do atendimento
“As visitas devem ser realizadas inicialmente em equipe, o que
possibilita um agendamento de tarefas multiprofissionais em
conformidade com um debate prévio.
Neste momento o ACS deve sempre encabeçar o grupo, procurando-
se legitimar a sua representatividade.
Agendar a VD por vezes representa um dilema na equipe. Em alguns
casos, há a necessidade de conhecer a família na sua
espontaneidade cotidiana, o que pode entretanto gerar
problemas quanto a invasão da privacidade desta.
(continua...)
Finalmente...

Residência em MFC
• A excelência do atendimento
A espontaneidade deve ser uma marca na visita domiciliar,
compreendendo-se que é um momento impregnado de
imaginários trazidos a partir do reconhecimento do papel do
antigo médico da família.
Os problemas devem ser atraídos de forma progressiva, um
verdadeiro exercício de hermenêutica aprofundado na leitura dos
objetos e dos silêncios, com uma semiologia repleta de interfaces
e sujeitos.
Ao final, deve-se sempre proporcionar encaminhamentos e
atribuições bem claros.”
COELHO, FLG, SAVASSI, LCM – RBMFC, 2004
Finalmente...

Residência em MFC
• Qual a primeira pergunta a ser feita
ao entrar no domicílio?
Finalmente...

Residência em MFC
Obrigado!
Leonardo C M Savassi
leosavassi@gmail.com
http://sites.google.com/site/leosavassi

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