Propedeutica Nervos Cranianos

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Semiologia dos Nervos Cranianos

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Propedeutica Nervos Cranianos

  1. 1. NERVOS CRANIANOS
  2. 2. Pares Cranianos I - Olfatório II - Óptico III - Oculomotor IV- Troclear V- Trigêmeo (Oftálmico, Maxilar e Mandibular) VI - Abducente VII - Facial VIII - Vestíbulo coclear IX - Glossofaríngeo X - Vago XI - Acessório XII - Hipoglosso
  3. 3. III, IV e VI V- motor IX XI e XII VII III, IV e VI: movimentos oculares V: mastigação VII: expressão facial IX: músculos da laringe e faringe X: músculos da faringe XI: músculos do pescoço XII: movimentos da língua NÚCLEOS MOTORES DO TRONCO ENCEFÁLICO
  4. 4. I- PAR II-PAR PROLONGAMENTOS DO CÉREBRO ANTERIOR III-PAR XII-PAR ORIGEM VENTRAL NO TRONCO ENCEFÁLICO EXCETO IV - DORSAL
  5. 5. OLFATÓRIO
  6. 6. Receptores olfatórios Nervos olfatórios Bulbo olfatório Trato olfatório Estria olfatória lateral Estria olfatória medial Substância perfurada anterior Córtex olfatório primário (úncus e giro parahipocampal)
  7. 7. EXPLORAÇÃO (aspiração => cada narina em separado) • Teste • Benzina • Extrato de limão • Hortelã • Pó de café • Cânfora • Álcool • Evitar • Amoníaco • Ácido clorídrico • Ácido acético
  8. 8. Alterações • HIPOSMIA=> redução do olfato • ANOSMIA=> completa abolição • CACOSMIA=> odor de panos queimados ou excremento, presente nas crises epilépticas uncinadas. • HIPEROSMIA=>aumento da percepção olfatória (histeria e viciados em cocaína)
  9. 9. • Alterações: – Hiperosmia • aumento da percepção olfatória • histeria e viciados em cocaína – Cacosmia • percepção permanente de odores desagradáveis – Alucinação olfativa I- Nervo Olfatório
  10. 10. • Alterações – Anosmia • perda total do olfato • geralmente bilateral • rinites, resfriados • traumas, tumores I - Nervo Olfatório
  11. 11. NERVO ÓPTICO
  12. 12. II- Nervo Óptico Receptores Visuais Retina Recepção Percepção Córtex occipital
  13. 13. NERVO ÓPTICO (axônios das células da camada ganglionar) QUIASMA ÓPTICO (união ao nervo óptico do lado oposto) Saída pelo canal óptico TRATO ÓPTICO Corpo geniculado lateral RADIAÇÃO ÓPTICA CÓRTEX VISUAL (sulco calcarino)
  14. 14. ACUIDADE VISUAL • Medida do poder de resolução do sistema visual • identificação de detalhes • individualização de objetos
  15. 15. • Medida da acuidade visual => grosseiramente pede-se para ler tipos pequenos de um jornal. • AMBLIOPIA=> diminuição da acuidade • AMAUROSE=> abolição da acuidade
  16. 16. Acuidade visual • Mapa de Snellen, • Colocado a 20 pés, (cerca de 6 metros) do paciente, • Cada olho é examinado separadamente, • Resultados expressos em frações (Ex: 20/40 ou 20/100) • Visão 20/20: a visão é normal.
  17. 17. • Visão 20/20, significa que quando o examinado fica a 6 metros do quadro, é capaz de enxergar o mesmo que um ser humano normal enxergaria na mesma distância. • Visão 20/40: quando o paciente fica a 6 metros do quadro, é capaz de enxergar o que um ser humano normal veria se estivesse a 12 metros. • Visão 20/100: quando o paciente está a 6 metros, consegue ver o que uma pessoa normal veria se estivesse a 30 metros de distância.
  18. 18. Acuidade visual • Boa ou normal: de 20/20 a 20/40 em pelo menos um dos olhos - "olho de menor visão“ • Moderada: de 20/50 a 20/70, • Grave: de 20/80 a 20/200, • Cegueira: menor que 20/200
  19. 19. • Visão para perto Cartão de Jaeger • Distância de 36 cm do olho
  20. 20. CAMPO VISUAL • espaço dentro do qual um objeto pode ser visto enquanto o olho é fixado em determinado ponto, avaliado pelo método de confrontação.
  21. 21. TESTE DE CONFRONTAÇÃO
  22. 22. CAMPO VISUAL • Cada um dos olhos vê cerca de 150º de campo. • Com os dois olhos abertos o campo visual é de 180º. • A área de sobreposição de campo dos dois olhos é de 120º que correspondem à zona mais central. Isto implica que 30º do campo só é visto por um olho individualmente. •
  23. 23. CAMPO VISUAL - Anormalidades • Escotomas, • Hemianopsias, • Defeitos da altitude e constrição ou contração concêntrica dos campos
  24. 24. CAMPO VISUAL - Anormalidades Escotoma (do grego “escuridão”)=> área de visão comprometida no campo, com visão circundante normal. ESCOTOMA FISIOLÓGICO=> falha no campo visual que corresponde à projeção no espaço da papila óptica (cabeça do nervo óptico que não contém cones ou bastonetes).
  25. 25. • Escotomas: são manchas escuras e cegas que se projetam em negro sobre os objetos fixados. Podem ser paroxísticos (enxaquecas, auras epilépticas) e permanentes. Aparecem no edema de papila.
  26. 26. • ESCOTOMA FISIOLÓGICO OU PONTO CEGO: como a luz não pode ser detectada em zonas da retina que não tenham foto-receptores, a zona correspondente ao nervo óptico aparece como escotoma absoluto (sensibilidade zero), • Esta zona aparece 10º a 15º do ponto de fixação.
  27. 27. II - NERVO ÓPTICO • Ao nível do quiasma as fibras provenientes das metades nasais da retina se cruzam, • Cada trato óptico contém as fibras da metade homônima das duas retinas.
  28. 28. • Hemianopsia homônima=>falha no campo temporal de um lado e nasal contralateral, • Hemianopsia heterônima=>quando o defeito compromete ambos campos temporais ou nasais.
  29. 29. Lesões quiasmáticas (tumores de hipófise)=> hemianopsias bitemporais (comprometimento das fibras nasais de cada retina)
  30. 30. EXAME OFTALMOSCÓPICO • Cor da papila=> rosa pálido • Bordas do disco papilar=> nítidas • Vasos (artérias e veias)=> emergem do centro da papila e irrigam toda a retina • Edema de papila (papiledema)=>resultante do aumento da pressão intracraniana, as bordas ficam borradas, veias ingurgitadas.
  31. 31. Fundo de olho
  32. 32. Fundo de Olho Normal 1. Coloração – varia de cor entre o laranja e o vermelho. Nos melanodermos é mais escurecido. 2. Disco óptico ou papila óptica – representa o inicio do nervo óptico, local por onde passam as fibras retinianas que irão formar o nervo. Em condições normais, no vivo, a papila é escavada e tem diâmetro aproximado de 1,5 mm e a forma arredondada ou oval com a coloração rósea, bordas nítidas.
  33. 33. Fundo de Olho Normal 3. Mácula – Localização temporal à papila, é uma área avascular, depressão oval, brilhante. É a área de maior sensibilidade para acuidade visual. O centro da mácula é chamado de fóvea. A mácula é limitada, envolvida por capilares da retina.
  34. 34. Fundo de Olho Normal
  35. 35. Edema de papila óptica
  36. 36. Edema de papila óptica
  37. 37. EDEMA DE PAPILA
  38. 38. Atrofia de papila óptica
  39. 39. Edema de papila bilateral
  40. 40. – I e II pares – tumores face inferior do lobo frontal – atrofia óptica no lado do tumor (compressão direta) – edema de papila do lado oposto (HIC) – anosmia Síndrome de Foster Kennedy
  41. 41. NERVOS OCULOMOTORES (III, IV, VI)
  42. 42. Motricidade ocular • III => m. reto superior m. reto inferior m. reto medial m. oblíquo inferior m. elevador da pálpebra • IV => m. oblíquo superior • VI => m. reto lateral
  43. 43. Motilidade
  44. 44. • Anormalidades – III par (ruptura de aneurisma de artéria comunicante posterior) • ptose palpebral, • midríase arreflexa • estrabismo divergente – VI par (Hipertensão intracraniana - HIC) • estrabismo convergente Nervos: Oculomotor, Troclear e Abducente
  45. 45. Análise da Pupila Tamanho – Forma – Simetria Reflexos Pupilares
  46. 46. Avaliação da Pupila • Função da pupila=> controlar a quantidade de luz que entra no olho assegurando visão ótima para as condições de iluminação.
  47. 47. Avaliação da Pupila  Tamanho  Formato  Simetria Normal = 3 a 5 mm Anisocoria
  48. 48. Pupilas anisocóricas (D>E)
  49. 49. Midríase A função da midríase é a de aumentar a entrada de luz quando há pouca luminosidade no ambiente. A dilatação é causada pelos neurônios simpáticos da medula torácica que através do trato teto- espinhal obtém informações acerca da redução de luminosidade.
  50. 50. MOTRICIDADE INTRÍNSECA GLOBO OCULAR M. Esfincter da Pupila M. Ciliar MIOSE MIDRÍASE 5 mm3 mm
  51. 51. • A quantidade de luz que entra no olho é regulada pelo diâmetro da pupila, • A iluminação da retina provoca a constricção da pupila pela contração do músculo esfincter pupilar da íris, • As fibras circulares (esfincter da íris), que contraem a pupila são inervadas pelo parassimpático anexado ao III par, • As fibras radiadas com função dilatadora dependem do simpático cervical.
  52. 52. normal miose midríase
  53. 53. Anisocoria=> midríase (lado comprometido)
  54. 54. LESÕES COMPLETAS III PAR • PTOSE PALPEBRAL • ESTRABISMO DIVERGENTE • MIDRÍASE • MOVIMENTO VERTICAL AUSENTE
  55. 55. Reflexo fotomotor • Vias aferentes=> fibras de origem retiniana que terminam na área pré-tectal, • Desta região partem fibras que terminam nos núcleos do III nervo homo e heterolateral que comandam a contração do esfincter externo da íris, • As impressões luminosas percebidas por um olho afetam não somente a pupila deste olho (reflexo fotomotor direto) mas também a pupila contralateral (reflexo consensual).
  56. 56. Reflexo fotomotor • Luz incide sobre o olho, • Da retina parte um estímulo pelo nervo óptico, passa pelo quiasma e trato óptico em direção ao corpo geniculado lateral pelo braço do colículo superior à área pré-tectal; • Via eferente=>se origina da conexão no núcleo de Edinger-Westphal, que envia fibras pelo III par, após sinapse no gânglio ciliar, provoca a contração do músculo esfincter da íris causando miose.
  57. 57. • Via aferente=> nervo óptico • Via eferente=> parassimpático-nervo oculomotor • Estímulo luminoso em um olho desencadeia pupiloconstricção ipsi e contralateral (reflexo consensual). • Resposta consensual=> via aferente cruza parcialmente no quiasma óptico e há interconexão dos centros reflexos D e E no mesencéfalo.
  58. 58. Reflexo Fotomotor VIA AFERENTE N. ÓPTICO VIA EFERENTE III-PAR PARASSIMPÁTICO MESENCÉFALO – N. Edinger-Westphal – III - Miose Luz
  59. 59. R. Fotomotor R. Consensual R. da Acomodação Luz direta II - III Percepção da luz no olho oposto II - III Convergência para focalizar objeto próximo
  60. 60. Reflexo fotomotor direto Reflexo fotomotor consensual Função: regular a intensidade de luz que entra pela pupila. O aumento de luz causa miose não só no olho estimulado como no não estimulado. luz
  61. 61. REFLEXO CONSENSUAL
  62. 62. Acomodação Visual Tálamo MESENCÉFALO Objetos próximos Função: manter constantemente a focalização do objeto sobre a retina. A aproximação ou afastamento dos objetos altera a convexidade do cristalino, através do controle do músculo ciliar.
  63. 63. Reflexo de acomodação • O reflexo de acomodação e convergência é obtido quando o paciente fixa o olhar em um objeto próximo, apresentando contração pupilar, convergência dos olhos e acomodação.
  64. 64. REFLEXO ACOMODAÇÃO
  65. 65. REFLEXO ACOMODAÇÃO
  66. 66. Midríase homolateral à lesão Ptose palpebral Ausência de movimentos verticais e convergência
  67. 67. Síndrome de Claude Bernard Horner • Ptose • Miose Via oculossimpática
  68. 68. Claude Bernard- Horner=> semi-ptose, miose
  69. 69. Claude Bernard - Horner
  70. 70. • Anormalidades Pupilares – Sinal de Argyll-Robertson: – miose bilateral com perda dos reflexos fotomotor e consensual + acomodação preservada (lesão mesencefálica) – Sinal de Claude-Bernard-Horner: – miose, enoftalmia , ptose palpebral e anidrose da 1/2 correspondente da face (lesão do gânglio simpático cervical).
  71. 71. Nervo Abducente (VI par)
  72. 72. Paralisia VI • Limitação da abdução • Diplopia • Estrabismo convergente Hipertensão intracraniana Tumores
  73. 73. DIPLOPIA (visão dupla) • Estrabismo convergente=> lesão de VI par (oculomotor) • Estrabismo divergente=> lesão de III par (abducente)
  74. 74. Nervo trigêmeo (V par)
  75. 75. V – NERVO TRIGÊMEO • Misto • 3 ramos (n. oftálmico, maxilar, mandibular) • Raiz sensitiva => gânglio de Gasser (trigeminal, semilunar) => cavo trigeminal - (parte petrosa do temporal) • Sensibilidade da cabeça=>impulsos exteroceptivos e proprioceptivos
  76. 76. V – NERVO TRIGÊMEO • Impulsos exteroceptivos (temperatura, dor, pressão, tato)  Da pele da face e fronte  Da conjuntiva ocular  Mucosa da cavidade bucal, nariz e seios paranasais  Dos dentes  Dos 2/3 anteriores da língua  Da maior parte da dura máter
  77. 77. V – NERVO TRIGÊMEO • Impulsos proprioceptivos originam-se em: Músculos mastigadores Articulação temporo-mandibular
  78. 78. V – NERVO TRIGÊMEO • Raiz motora => fibras que acompanham nervo mandibular, músculos mastigadores (temporal, masséter, pterigóideo lateral e medial, milo-hiódeio, ventre anterior do músculo digástrico),
  79. 79. Avaliação do V Par - Trigêmeo • Sensibilidade • Reflexos • Mastigação
  80. 80. Reflexo Córneo - Palpebral • Aferência  V par • Centro Reflexógeno Ponte • Eferência VII par
  81. 81. Reflexo córneo-palpebral Estimulação na córnea E A estimulação mecânica da córnea (trigêmeo) causa o fechamento bilateral dos olhos (facial) e o lacrimejamento. O fechamento palpebral ocorre por causa da estimulação bilateral do núcleo facial e a secreção lacrimal pela estimulação do núcleo lacrimal (cujo nervo eferente emerge com o VII par) Função: proteção contra corpos estranhos.
  82. 82. Reflexo córneo palpebral V VII
  83. 83. Reflexo Mandibular • MASSETÉRICO • Aferência  V par • Centro Reflexógeno Ponte • Eferência V par Lesões piramidais = VIVOS
  84. 84. Reflexo Mandibular • Fechamento da boca ao se percutir o mento com martelo, • Importante durante o ato da mastigação e para que a boca se mantenha fechada.
  85. 85. Reflexo mandibular V par
  86. 86. Quadro Clínico – lesão V par  Anestesia homolateral,  Paralisia musculatura da mastigação homolateral,  Desvio da mandíbula para o lado da lesão devido à ação do músculo pterigoideo lateral,  Ausência dos reflexos córneo-palpebral e mandibular.
  87. 87. Lesões do Trigêmeo . Herpes zoster Tumores: tronco encefálico Periféricas Centrais
  88. 88. Herpes zoster Ramo oftálmico
  89. 89. NEVRALGIA DO TRIGÊMEO
  90. 90. Anatomy of Trigeminal Nerve
  91. 91. Vascular compression of V nerve
  92. 92. Vascular irritation of V Nerve
  93. 93. Percutaneous Radiofrequency Rhizotomy
  94. 94. Percutaneous Glycerol Rhizotomy
  95. 95. Microvascular Decompression of V nerve
  96. 96. Microvascular Decompression of V nerve
  97. 97. Microvascular Decompression of V Nerve
  98. 98. Microvascular Decompression of V nerve
  99. 99. Mandibular Nerve Block
  100. 100. Nervo facial (VII par)
  101. 101. VII – NERVO FACIAL • N. Intermédio (de Wrisberg) inervação das glândulas lacrimal, submandibular, sublingual e gustação dos 2/3 anteriores da língua • N. Facial (propriamente dito) motricidade dos músculos da expressão facial, m. estilohioideo, ventre posterior do digástrico, platisma e músculo estapédico do ouvido médio
  102. 102. Lesões SUPRANUCLEAR NEURÔNIO MOTOR INFERIOR Paralisia facial central Paralisia facial periférica • Nuclear • Infranuclear
  103. 103. • Antes do núcleo: • a metade superior da face recebe inervação bilateral (neuronio motor superior) • A metade inferior recebe inervação contralateral • Após o núcleo: • Toda a hemiface recebe inervação ipsilateral
  104. 104. – Paralisia Facial Periférica (Paralisia de Bell) • Lesão infranuclear • Homolateral à lesão • Desaparecimento do enrugamento da testa • Não fechamento dos olhos (lagoftalmia) • Desvio da comissura labial para o lado são – Paralisia Facial Central (AVC) • Lesão supranuclear • Acomete metade inferior da face contralateral • Desaparecimento do sulco naso-labial no lado paralisado • Desvio da rima labial para o lado são Nervo Facial -VII
  105. 105. Lesão Central: Quadro Clínico • Desvio da comissura labial para o lado da lesão, • Distúrbio articulatório. PARALISIA CONTRA LATERAL À LESÃO Desvio da comissura labial para a lesão
  106. 106. VII PAR: Lesão CENTRAL AVC PERIFÉRICA VIRAL – Herpes
  107. 107. Paralisia Facial Central Paralisia Facial Periférica
  108. 108. Hemiparesia contralateral Paralisia homolateral do VI VII Síndrome de Millard Gublerd Tumores
  109. 109. VESTÍBULO-COCLEAR (VIII)
  110. 110. Nervo vestíbulo-coclear (VIII par) • O uso do diapasão permite a comparação entre condução aérea (próximo ao conduto auditivo) e condução óssea (diapasão colocado sobre a mastóide ou sobre o vértice do crânio).
  111. 111. Teste de Weber
  112. 112. Teste de Weber • Diapasão em vibração é colocado na linha média do vértice craniano, • Pode ser colocado em qualquer ponto da linha média (corpo do nariz, fronte ou maxilar, • Som ouvido igualmente em ambos os ouvidos.
  113. 113. Teste de Rinne
  114. 114. Teste de Rinne • Compara condução aérea (CA) com óssea (CO), • Colocar diapasão sobre a mastóide, quando não for mais ouvido coloca-se o diapasão junto ao ouvido, • Teste positivo: CA é melhor que CO
  115. 115. Acuidade auditiva Teste de Rinne Teste de Weber Perda auditiva condutiva Diminuída CO>CA (Rinne negativo ou normal) Lateraliza-se para o lado anormal Perda auditiva sensorineural Diminuída CA>CO (Rinne positivo ou normal) Lateraliza-se para o lado normal
  116. 116. Nervo glossofaríngeo (IX par)
  117. 117. IX – N. GLOSSOFARÍNGEO • Ramificacões na raiz da língua e faringe: Sensibilidade geral e especial (gustação) do 1/3 posterior da língua Faringe Úvula Tonsila Tuba auditiva Seio e corpo carotídeo
  118. 118. IX – N. GLOSSOFARÍNGEO • Gânglio ótico (saem fibras nervosas do nervo aurículo-temporal que inervam a parótida)
  119. 119. • Motora m. constrictor superior da faringe • m. estilo faringeo •Sensibilidade especial sensibilidade gustativa 1/3 posterior da língua • Sensibilidade geral 1/3 posterior da língua, pálato e faringe • Parassimpática glândula parótida IX
  120. 120. Normal Paralisia unilateral Paralisia bilateral
  121. 121. X - VAGO
  122. 122. F. Motora músculos pálato mole, faringe, laringe Fibras Sensitivo Sensoriais s. geral cutânea retro auricular, conduto auditivo externo, mucosa , laringe, faringe. Gustação=> epiglote Fibras Vegetativa Parassimpática Árvore traqueobronquica + miocárdio + T. digestivo X
  123. 123. Ramo Laringeo • Pertence ao Nervo Vago • Inervação dos músculos intrínsecos da LARINGE
  124. 124. Fala Deglutição  Dependem das mesmas estruturas e inervação
  125. 125. V: trigêmeo VII: facial IX: glossofaríngeo X: vago XII: hipoglosso O início da deglutição (na cavidade oral) está sob controle voluntário, mas os fenômenos motores da faringe e do esôfago são involuntários ou reflexos. Isto significa que, uma vez transmitidos os sinais ao SNC, as fases faríngea e esofágica são deflagradas reflexamente.
  126. 126. Principais eventos que participam do reflexo da deglutição A) Fase oral ou voluntária: a língua separa parte do bolo alimentar (BA) e o comprime contra o palato duro, para cima e para trás da boca, forçando o BA contra a farínge, onde estímulos tácteis iniciam o reflexo da deglutição. B) Fase faríngea: fechamento das cordas vocais, da epiglote, levantamento da farínge e abertura do esfíncter esofágico superior (B e C). Logo após a passagem do BA, abrem-se as cordas vocais, a epiglote relaxa e o EES se fecha. C e D) Fase esofágica: podemos comsiderar a motilidade esofágica como sendo a continuação da deglutição: uma onda peristáltica começa logo abaixo do EES que desloca-se até o esfíncter esofágico inferior (EEI), relaxando-o e permitindo a entrada do BA no estômago (relaxamento receptivo). http://www.icb.ufmg.br/fib/gr adua/digestivo/index.htm extraído de: Vander, Sherman & Luciano, 2002 – WEBsite original: http://www.biocourse.com/mhhe/bcc/domains/quad/topic.xsp?id=000270
  127. 127. Deglutição 1ª fase Voluntária Involuntárias Múculos da face: VII Mastigação: V Língua motricidade: XII Sensibilidade 1/3 post.: IX 2/3 ant.: VII Pálato: IX - X Faringe: IX - X ESÔFAGO
  128. 128. Contração da musculatura extrínseca faríngea Elevação Da Faringe Epiglote fecha Laringe Esôfago Alimento Início do ProcessoAutomático
  129. 129. m.estilofaringeo Elevação da faringe DEGLUTIÇÃO Conexões com X Vago Deglutição Vômito Tosse
  130. 130. Reflexo Faríngeo Vômito Reflexo Palatino (nauseoso) Elevação do palato mole e retração da úvula Via aferente: IX Via eferente: X
  131. 131. Lesão Unilateral IX - X Desvio do Véu do Pálato Estático = desvio para lesão Dinâmico = desvio para são Lesão Bilateral IX - X DISFAGIA (+ líquidos) Regurgitação Lesão X - XI Laringeo DISFONIA
  132. 132. • Testes – Motor-mobilidade do palato – Sensibilidade: (pp. vago) reflexo do vômito e sensibilidade faringe. • Anormalidades – Lesão motora IX e X : desvio do palato e da úvula- desvio p/ lado lesado * paciente fala “A”: desvio para o lado são Nervos Glossofaríngeo -IX e Vago -X
  133. 133. Nervo acessório (XI par)
  134. 134. XI – NERVO ACESSÓRIO • Formado por uma raiz craniana (bulbar) e raiz espinhal (filamentos radiculares – emergem da face lateral dos 5 ou 6 primeiros segmentos cervicais da medula que penetra no crânio pelo forame magno) • Craniana+espinhal forame da jugular ( junto com vago e glossofaríngeo)
  135. 135. XI – NERVO ACESSÓRIO • Fibras oriundas da raiz craniana que se unem ao vago: Fibras eferentes viscerais especiais – inervam músculos da laringe laríngeo- recorrente Fibras eferentes viscerais gerais inervam vísceras torácicas juntamente com fibras vagais
  136. 136. Nervo hipoglosso (XII par)
  137. 137. Paralisia unilateral Paralisia bilateral
  138. 138. Inervação da Língua 1. TRIGÊMEO  sensibilidade geral (temp., dor, pressão e tato) – 2/3 anteriores 2. FACIAL sensibilidade gustativa 2/3 anteriores 3. GLOSSOFARÍNGEO  sensibilidade geral e gustativa no 1/3 posterior 4. HIPOGLOSSO  motricidade

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