Propedeutica nc19 (1)

Pares Cranianos
I - Olfatório
II - Óptico
III - Oculomotor
IV- Troclear
V- Trigêmeo (Oftálmico,
Maxilar e Mandibular)
VI - Abducente
VII - Facial
VIII - Vestíbulo coclear
IX - Glossofaríngeo
X - Vago
XI - Acessório
XII - Hipoglosso

III, IV e VI V- motor
IX
XI e
XII
VII
III, IV e VI: movimentos oculares
V: mastigação
VII: expressão facial
IX: músculos da laringe e faringe
X: músculos da faringe
XI: músculos do pescoço
XII: movimentos da língua
NÚCLEOS MOTORES DO
TRONCO ENCEFÁLICO

I- PAR
II-PAR
PROLONGAMENTOS
DO
CÉREBRO ANTERIOR
III-PAR
XII-PAR
ORIGEM VENTRAL NO
TRONCO ENCEFÁLICO
EXCETO IV - DORSAL

Receptores olfatórios
Nervos olfatórios
Bulbo olfatório
Trato olfatório
Estria olfatória lateral Estria olfatória medial
Substância perfurada anterior
Córtex olfatório primário
(úncus e giro
parahipocampal)

EXPLORAÇÃO
(aspiração => cada narina em separado)
• Teste
• Benzina
• Extrato de limão
• Hortelã
• Pó de café
• Cânfora
• Álcool
• Evitar
• Amoníaco
• Ácido clorídrico
• Ácido acético

Alterações
• HIPOSMIA=> redução do olfato
• ANOSMIA=> completa abolição
• CACOSMIA=> odor de panos queimados ou
excremento, presente nas crises epilépticas
uncinadas.
• HIPEROSMIA=>aumento da percepção olfatória
(histeria e viciados em cocaína)

• Alterações:
– Hiperosmia
• aumento da percepção olfatória
• histeria e viciados em cocaína
– Cacosmia
• percepção permanente de odores
desagradáveis
I- Nervo Olfatório

• Alterações
– Anosmia
• perda total do olfato
• geralmente bilateral
• rinites, resfriados
• traumas, tumores
I - Nervo Olfatório

II- Nervo Óptico
Receptores Visuais Retina
Recepção
Percepção
Córtex occipital

NERVO ÓPTICO
(axônios das células da camada
ganglionar)
QUIASMA ÓPTICO
(união ao nervo óptico do lado
oposto)
Saída pelo canal
óptico
TRATO ÓPTICO
Corpo geniculado
lateral
RADIAÇÃO ÓPTICA
CÓRTEX VISUAL
(sulco calcarino)

ACUIDADE VISUAL
• Medida do poder de resolução do sistema visual
• identificação de detalhes
• individualização de objetos

• Medida da acuidade visual =>
grosseiramente pede-se para ler tipos
pequenos de um jornal.
• AMBLIOPIA=> diminuição da acuidade
• AMAUROSE=> abolição da acuidade

Acuidade visual
• Mapa de Snellen,
• Colocado a 20 pés,
(cerca de 6 metros) do paciente,
• Cada olho é examinado separadamente,
• Resultados expressos em frações=>
(Ex: 20/40 ou 20/100)
• Visão 20/20: a visão é normal.

• Visão 20/20, significa que quando o examinado
fica a 6 metros do quadro, é capaz de enxergar
o mesmo que um ser humano normal
enxergaria na mesma distância.
• Visão 20/40: quando o paciente fica a 6 metros
do quadro, é capaz de enxergar o que um ser
humano normal veria se estivesse a 12 metros.
• Visão 20/100: quando o paciente está a 6
metros, consegue ver o que uma pessoa normal
veria se estivesse a 30 metros de distância.

Acuidade visual
• Boa ou normal: de 20/20 a 20/40 em pelo
menos um dos olhos - "olho de menor visão“
• Moderada: de 20/50 a 20/70,
• Grave: de 20/80 a 20/200,
• Cegueira: menor que 20/200

• Visão para perto
Cartão de Jaeger
• Distância de 36 cm do
olho

Método de confrontação (avaliação dos
campos visuais)

CAMPO VISUAL
• espaço dentro do qual um objeto pode ser
visto enquanto o olho é fixado em
determinado ponto, avaliado pelo método
de confrontação.

CAMPO VISUAL
• Cada um dos olhos vê cerca de 150º de campo.
• Com os dois olhos abertos o campo visual é de
180º.
• A área de sobreposição de campo dos dois
olhos é de 120º que correspondem à zona mais
central. Isto implica que 30º do campo só é visto
por um olho individualmente.
•

CAMPO VISUAL - Anormalidades
• Escotomas,
• Hemianopsias,
• Defeitos da altitude e constrição ou
contração concêntrica dos campos

CAMPO VISUAL - Anormalidades
Escotoma (do grego “escuridão”)=> área
de visão comprometida no campo, com
visão circundante normal.
ESCOTOMA FISIOLÓGICO=> falha no
campo visual que corresponde à projeção
no espaço da papila óptica (cabeça do
nervo óptico que não contém cones ou
bastonetes).

• Escotomas: são manchas escuras e
cegas que se projetam em negro sobre os
objetos fixados. Podem ser paroxísticos
(enxaquecas, auras epilépticas) e
permanentes. Aparecem no edema de
papila.

• ESCOTOMA FISIOLÓGICO OU PONTO
CEGO: como a luz não pode ser
detectada em zonas da retina que não
tenham foto-receptores, a zona
correspondente ao nervo óptico aparece
como escotoma absoluto (sensibilidade
zero),
• Esta zona aparece 10º a 15º do ponto de
fixação.

II - NERVO ÓPTICO
• Ao nível do quiasma as fibras
provenientes das metades nasais da
retina se cruzam,
• Cada trato óptico contém as fibras da
metade homônima das duas retinas.

• Hemianopsia homônima=>falha no campo
temporal de um lado e nasal contralateral,
• Hemianopsia heterônima=>quando o
defeito compromete ambos campos
temporais ou nasais.

Lesões quiasmáticas (tumores de hipófise)=>
hemianopsias bitemporais
(comprometimento das fibras nasais de cada retina)

EXAME OFTALMOSCÓPICO
• Cor da papila=> rosa pálido
• Bordas do disco papilar=> nítidas
• Vasos (artérias e veias)=> emergem do
centro da papila e irrigam toda a retina
• Edema de papila
(papiledema)=>resultante do aumento da
pressão intracraniana, as bordas ficam
borradas, veias ingurgitadas.

Fundo de Olho Normal
1. Coloração – varia de cor entre o laranja e o
vermelho. Nos melanodermos é mais
escurecido.
2. Disco óptico ou papila óptica – representa o
inicio do nervo óptico, local por onde
passam as fibras retinianas que irão formar
o nervo. Em condições normais, no vivo, a
papila é escavada e tem diâmetro
aproximado de 1,5 mm e a forma
arredondada ou oval com a coloração
rósea, bordas nítidas.

Fundo de Olho Normal
3. Mácula – Localização temporal à papila,
é uma área avascular, depressão oval,
brilhante. É a área de maior
sensibilidade para acuidade visual. O
centro da mácula é chamado de fóvea. A
mácula é limitada, envolvida por
capilares da retina.

Edema de papila
• O aumento da pressão intracraniana
comprime os nervos ópticos
comprometendo o fluxo axoplasmático e
causando edema axônico e aumentodo
volume de axoplasma no disco
• Os axônios edemaciados prejudicam o
retorno venoso da retina, ingurgitando os
capilares na superfície do disco e veias da
retina

Causa de edema
• 1. Neurite óptica
• 2. Neuropatia óptica
isquêmica anterior
• 3. Compressão do
nervo óptico na órbita
• 4. Oclusão da veia
central da retina
• 5. Infiltração do nervo
óptico
• 6. Sífilis
• 1. Esclerose múltipla,
sarcoidose,
s;indromes pós virais,
doença vascular do
colágeno

– I e II pares
– tumores face inferior do lobo frontal
– atrofia óptica no lado do tumor (compressão
direta)
– edema de papila do lado oposto (HIC)
– anosmia
Síndrome de Foster Kennedy

NERVOS OCULOMOTORES
(III, IV, VI)

Motricidade ocular
• III => m. reto superior
m. reto inferior
m. reto medial
m. oblíquo inferior
m. elevador da pálpebra
• IV => m. oblíquo superior
• VI => m. reto lateral

• Anormalidades
– III par (ruptura de aneurisma de artéria
comunicante posterior)
• ptose palpebral,
• midríase arreflexa
• estrabismo divergente
– VI par (Hipertensão intracraniana - HIC)
• estrabismo convergente
Nervos: Oculomotor, Troclear
e Abducente

LESÕES COMPLETAS
III PAR
• PTOSE PALPEBRAL
• ESTRABISMO
DIVERGENTE
• MIDRÍASE
• MOVIMENTO VERTICAL AUSENTE

DIPLOPIA (visão dupla)
• Estrabismo convergente=> lesão de VI par
(abducente)
• Estrabismo divergente=> lesão de III par
(oculomotor)

Paralisia
VI
• Limitação da abdução
• Diplopia
• Estrabismo convergente
Hipertensão
intracraniana
Tumores

Ptose palpebral – Miastenia gravis

Análise da Pupila
Tamanho – Forma – Simetria
Reflexos Pupilares

Avaliação da Pupila
• Função da pupila=> controlar a
quantidade de luz que entra no olho
assegurando visão ótima para as
condições de iluminação.

Avaliação da Pupila
 Tamanho
 Formato
 Simetria (isocoria)
 Assimetria (anisocoria)
Normal = 3 a 5 mm

Midríase
A função da midríase é a de
aumentar a entrada de luz quando
há pouca luminosidade no
ambiente.
A dilatação é causada pelos
neurônios simpáticos da medula
torácica que através do trato teto-
espinhal obtém informações acerca
da redução de luminosidade.

MOTRICIDADE INTRÍNSECA
GLOBO OCULAR
M. Esfincter
da Pupila
M. Ciliar
MIOSE MIDRÍASE
5 mm3 mm

• A quantidade de luz que entra no olho é
regulada pelo diâmetro da pupila,
• A iluminação da retina provoca a constricção da
pupila pela contração do músculo esfincter
pupilar da íris,
• As fibras circulares (esfincter da íris), que
contraem a pupila são inervadas pelo
parassimpático anexado ao III par,
• As fibras radiadas com função dilatadora
dependem do simpático cervical.

Anisocoria=> midríase (lado
comprometido)

Reflexo fotomotor
• Vias aferentes=> fibras de origem retiniana que
terminam na área pré-tectal,
• Desta região partem fibras que terminam nos
núcleos do III nervo homo e heterolateral que
comandam a contração do esfincter externo da
íris,
• As impressões luminosas percebidas por um
olho afetam não somente a pupila deste olho
(reflexo fotomotor direto) mas também a pupila
contralateral (reflexo consensual).

Reflexo fotomotor
• Luz incide sobre o olho,
• Da retina parte um estímulo pelo nervo óptico,
passa pelo quiasma e trato óptico em direção ao
corpo geniculado lateral pelo braço do colículo
superior à área pré-tectal;
• Via eferente=>se origina da conexão no núcleo
de Edinger-Westphal, que envia fibras pelo III
par, após sinapse no gânglio ciliar, provoca a
contração do músculo esfincter da íris causando
miose.

• Via aferente=> nervo óptico
• Via eferente=> parassimpático-nervo
oculomotor
• Estímulo luminoso em um olho
desencadeia pupiloconstricção ipsi e
contralateral (reflexo consensual).
• Resposta consensual=> via aferente cruza
parcialmente no quiasma óptico e há
interconexão dos centros reflexos D e E
no mesencéfalo.

Reflexo Fotomotor
VIA AFERENTE
N. ÓPTICO
VIA EFERENTE
III-PAR
PARASSIMPÁTICO
MESENCÉFALO – N. Edinger-Westphal – III - Miose
Luz

R. Fotomotor
R. Consensual
R. da Acomodação
Luz direta
II - III
Percepção da luz no
olho oposto
II - III
Convergência para
focalizar objeto próximo

Reflexo fotomotor direto
Reflexo fotomotor consensual
Função: regular a intensidade de luz
que entra pela pupila. O aumento de
luz causa miose não só no olho
estimulado como no não estimulado.
luz

Acomodação Visual
Tálamo
MESENCÉFALO
Objetos próximos
Função: manter constantemente a
focalização do objeto sobre a
retina. A aproximação ou
afastamento dos objetos altera a
convexidade do cristalino, através
do controle do músculo ciliar.

Reflexo de acomodação
• O reflexo de acomodação e convergência
é obtido quando o paciente fixa o olhar em
um objeto próximo, apresentando
contração pupilar, convergência dos olhos
e acomodação.

Midríase
homolateral à lesão
Ptose palpebral
Ausência de
movimentos verticais
e convergência

Síndrome de
Claude Bernard
Horner
• Ptose
• Miose
Via oculossimpática

Claude Bernard- Horner=> semi-ptose, miose

• Anormalidades Pupilares
– Sinal de Argyll-Robertson:
– miose bilateral com perda dos reflexos
fotomotor e consensual + acomodação
preservada (lesão mesencefálica)
– Sinal de Claude-Bernard-Horner:
– miose, enoftalmia , ptose palpebral e
anidrose da 1/2 correspondente da face
(lesão do gânglio simpático cervical).

V – NERVO TRIGÊMEO
• Misto
• 3 ramos (n. oftálmico, maxilar,
mandibular)
• Raiz sensitiva => gânglio de Gasser
(trigeminal, semilunar) => cavo
trigeminal - (parte petrosa do temporal)
• Sensibilidade da cabeça=>impulsos
exteroceptivos e proprioceptivos

• Impulsos exteroceptivos (temperatura, dor,
pressão, tato)
 Da pele da face e fronte
 Da conjuntiva ocular
 Mucosa da cavidade bucal, nariz e seios
paranasais
 Dos dentes
 Dos 2/3 anteriores da língua
 Da maior parte da dura máter

• Impulsos proprioceptivos originam-se em:
Músculos mastigadores
Articulação temporo-mandibular

• Raiz motora =>
fibras que acompanham nervo
mandibular,
músculos mastigadores (temporal,
masséter, pterigóideo lateral e medial,
milo-hiódeio, ventre anterior do músculo
digástrico),

Avaliação do V Par -
Trigêmeo
• Sensibilidade
• Reflexos
• Mastigação

Reflexo Córneo - Palpebral
• Aferência  V par
• Centro Reflexógeno Ponte
• Eferência VII par

Reflexo córneo-palpebral
Estimulação
na córnea E
A estimulação mecânica da córnea (trigêmeo) causa o
fechamento bilateral dos olhos (facial) e o
lacrimejamento. O fechamento palpebral ocorre por
causa da estimulação bilateral do núcleo facial e a
secreção lacrimal pela estimulação do núcleo lacrimal
(cujo nervo eferente emerge com o VII par)
Função: proteção contra corpos estranhos.

Reflexo córneo palpebral
V
VII

Reflexo Mandibular
• MASSETÉRICO
• Aferência  V par
• Centro Reflexógeno Ponte
• Eferência V par
Lesões piramidais = VIVOS

Reflexo Mandibular
• Fechamento da boca ao se percutir o
mento com martelo,
• Importante durante o ato da mastigação e
para que a boca se mantenha fechada.

Quadro Clínico – lesão V par
 Anestesia homolateral,
 Paralisia musculatura da mastigação homolateral,
 Desvio da mandíbula para o lado da lesão devido à
ação do músculo pterigoideo lateral,
 Ausência dos reflexos córneo-palpebral e mandibular.

Lesões do Trigêmeo
.
Herpes zoster
Tumores: tronco encefálico
Periféricas
Centrais

Rizotomia percutânea - radiofrequência

Rizotomia percutânea - Glicerol

Descompressão Mivrovascular - V Nervo

Descompressão Microvascular - V nervo

VII – NERVO FACIAL
• N. Intermédio (de Wrisberg) inervação das
glândulas lacrimal, submandibular, sublingual e
gustação dos 2/3 anteriores da língua
• N. Facial (propriamente dito) motricidade dos
músculos da expressão facial, m. estilohioideo,
ventre posterior do digástrico, platisma e
músculo estapédico do ouvido médio

• Antes do núcleo:
• a metade superior
da face recebe
inervação bilateral
(neuronio motor
superior)
• A metade inferior
recebe inervação
contralateral
• Após o núcleo:
• Toda a hemiface
recebe inervação
ipsilateral

Lesões
SUPRANUCLEAR
NEURÔNIO MOTOR
INFERIOR
Paralisia facial central
Paralisia facial
periférica
• Nuclear
• Infranuclear

– Paralisia Facial Periférica (Paralisia de Bell)
• Lesão infranuclear
• Homolateral à lesão
• Desaparecimento do enrugamento da testa
• Não fechamento dos olhos (lagoftalmia)
• Desvio da comissura labial para o lado são
– Paralisia Facial Central (AVC)
• Lesão supranuclear
• Acomete metade inferior da face contralateral
• Desaparecimento do sulco naso-labial no lado
paralisado
• Desvio da rima labial para o lado são
Nervo Facial -VII

Lesão Central: Quadro
Clínico
• Desvio da comissura labial para o
lado da lesão,
• Distúrbio articulatório.
PARALISIA CONTRA
LATERAL À LESÃO
Desvio da comissura
labial para a lesão

VII PAR: Lesão
CENTRAL AVC
PERIFÉRICA
VIRAL – Herpes

Paralisia Facial Central Paralisia Facial Periférica

Hemiparesia contralateral
Paralisia homolateral do VI
VII
Síndrome de Millard Gublerd
Tumores

Nervo vestíbulo-coclear (VIII par)
• O uso do diapasão permite a comparação
entre condução aérea (próximo ao
conduto auditivo) e condução óssea
(diapasão colocado sobre a mastóide ou
sobre o vértice do crânio).

Teste de Weber
• Diapasão em vibração é colocado na linha
média do vértice craniano,
• Pode ser colocado em qualquer ponto da
linha média (corpo do nariz, fronte ou
maxilar,
• Som ouvido igualmente em ambos os
ouvidos.

Teste de Rinne
• Compara condução aérea (CA) com
óssea (CO),
• Colocar diapasão sobre a mastóide,
quando não for mais ouvido coloca-se o
diapasão junto ao ouvido,
• Teste positivo: CA é melhor que CO

Acuidade auditiva Teste de Rinne Teste de Weber
Perda auditiva
condutiva
Diminuída CO>CA (Rinne
negativo ou
normal)
Lateraliza-se para
o lado anormal
Perda auditiva
sensorineural
Diminuída CA>CO (Rinne
positivo ou
normal)
Lateraliza-se para
o lado normal

Nervo glossofaríngeo (IX par)

IX – N. GLOSSOFARÍNGEO
• Ramificacões na raiz da língua e
faringe:
Sensibilidade geral e especial
(gustação) do 1/3 posterior da língua
Faringe
Úvula
Tonsila
Tuba auditiva
Seio e corpo carotídeo

IX – N. GLOSSOFARÍNGEO
• Gânglio ótico (saem fibras nervosas do
nervo aurículo-temporal que inervam a
parótida)

• Motora m. constrictor superior da faringe
• m. estilo faringeo
• Sensibilidade especial sensibilidade gustativa
1/3 posterior da língua
• Sensibilidade geral 1/3 posterior da
língua, pálato e faringe
• Parassimpática glândula parótida
IX

Normal Paralisia unilateral Paralisia
bilateral

F. Motora músculos pálato mole, faringe,
laringe
Fibras Sensitivo Sensoriais s. geral cutânea
retro auricular, conduto auditivo externo, mucosa ,
laringe, faringe.
Gustação=> epiglote
Fibras Vegetativa Parassimpática
Árvore traqueobronquica + miocárdio +
T. digestivo
X

Ramo Laringeo
• Pertence ao Nervo Vago
• Inervação dos músculos intrínsecos
da LARINGE

Fala Deglutição
 Dependem das mesmas estruturas e inervação

V: trigêmeo
VII: facial
IX: glossofaríngeo
X: vago
XII: hipoglosso
O início da deglutição (na
cavidade oral) está sob controle
voluntário, mas os fenômenos
motores da faringe e do esôfago
são involuntários ou reflexos.
Isto significa que, uma vez
transmitidos os sinais ao SNC,
as fases faríngea e esofágica
são deflagradas reflexamente.

Principais eventos que participam do
reflexo da deglutição
A) Fase oral ou voluntária: a língua separa parte do bolo alimentar (BA) e o comprime contra o
palato duro, para cima e para trás da boca, forçando o BA contra a farínge, onde estímulos tácteis
iniciam o reflexo da deglutição.
B) Fase faríngea: fechamento das cordas vocais, da epiglote, levantamento da farínge e abertura do
esfíncter esofágico superior (B e C). Logo após a passagem do BA, abrem-se as cordas vocais, a
epiglote relaxa e o EES se fecha.
C e D) Fase esofágica: podemos comsiderar a motilidade esofágica como sendo a continuação da
deglutição: uma onda peristáltica começa logo abaixo do EES que desloca-se até o esfíncter
esofágico inferior (EEI), relaxando-o e permitindo a entrada do BA no estômago (relaxamento
receptivo).
http://www.icb.ufmg.br/fib/gr
adua/digestivo/index.htm
extraído de: Vander, Sherman & Luciano, 2002 – WEBsite original: http://www.biocourse.com/mhhe/bcc/domains/quad/topic.xsp?id=000270

Deglutição
1ª fase
Voluntária
Involuntárias
Múculos da face: VII
Mastigação: V
Língua motricidade: XII
Sensibilidade 1/3 post.: IX
2/3 ant.: VII
Pálato: IX - X
Faringe: IX - X
ESÔFAGO

Contração da musculatura
extrínseca faríngea
Elevação
Da
Faringe
Epiglote fecha
Laringe
Esôfago
Alimento
Início do
ProcessoAutomático

m.estilofaringeo Elevação da faringe DEGLUTIÇÃO
Conexões com X
Vago
Deglutição
Vômito
Tosse

Reflexo Faríngeo
Vômito
Reflexo Palatino
(nauseoso)
Elevação do palato mole e retração
da úvula
Via aferente: IX
Via eferente: X

Lesão Unilateral
IX - X
Desvio do Véu do Pálato
Estático = desvio para lesão
Dinâmico = desvio para são
Lesão Bilateral
IX - X
DISFAGIA (+ líquidos)
Regurgitação
Lesão X - XI
Laringeo
DISFONIA

• Testes
– Motor-mobilidade do palato
– Sensibilidade: (pp. vago) reflexo do
vômito e sensibilidade faringe.
• Anormalidades
– Lesão motora IX e X : desvio do palato e
da úvula- desvio p/ lado lesado
* paciente fala “A”: desvio para o lado são
Nervos Glossofaríngeo -IX e Vago -X

XI – NERVO ACESSÓRIO
• Formado por uma raiz craniana (bulbar) e
raiz espinhal (filamentos radiculares –
emergem da face lateral dos 5 ou 6
primeiros segmentos cervicais da medula
que penetra no crânio pelo forame magno)
• Craniana+espinhal forame da jugular
( junto com vago e glossofaríngeo)

XI – NERVO ACESSÓRIO
• Fibras oriundas da raiz craniana que se
unem ao vago:
Fibras eferentes viscerais especiais –
inervam músculos da laringe
laríngeo- recorrente
Fibras eferentes viscerais gerais
inervam vísceras torácicas juntamente
com fibras vagais

Paralisia unilateral
Paralisia bilateral

Inervação da Língua
1. TRIGÊMEO  sensibilidade geral
(temp., dor, pressão e tato) – 2/3
anteriores
2. FACIAL sensibilidade gustativa 2/3
anteriores
3. GLOSSOFARÍNGEO  sensibilidade
geral e gustativa no 1/3 posterior
4. HIPOGLOSSO  motricidade

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