São Paulo – 18 de Outubro de 2013 
Curso Anual de Revisão em Hemodinâmica 
e Cardiologia Intervencionista 
SBHCI 2013 
Man...
CASO TRATADO COM SUCESSO COM RSP HISTÓRIA E ANTECEDENTES 
RCA, Masculino, 44 anos, técnico de enfermagem no Hcor. 
Queixa:...
ELETROCARDIOGRAMA PRÉ-ALCOOLIZAÇÃO 
RCA, Masculino, 44 anos. 10/09/2004 
Fibrilo-Flutter com Freqüência Ventricular: 20bpm
RCA, Masculino, 44 anos. 13/09/2004 
Marca-passo provisório. 
ELETROCARDIOGRAMA PRÉ-ALCOOLIZAÇÃO
RESULTADOS ECOCARDIOGRÁFICOS PRÉ-RSP 
RCA, Masculino, 44anos, 20/09/2004 
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Nome: RCA Sexo: Masculino Idade: 44 anos 
RESULTADOS RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
PRÉ-RSP
CINECORONARIOGRAFIA 
RCA, Masculino, 44 anos. 13/09/2004 
SEPTAL
REDUÇÃO SEPTAL PERCUTÂNEA Data RSP: 23/09/2004 
RCA, Masculino, 44 anos. 
SEPTAL 
PRÉ-ASA 
PÓS-ASA 
SEPTAL 
OCLUÍDA
CURVAS DE PRESSÃO 
RCA, Masculino, 44 anos. 23/09/2004 
SEM GRADIENTE 
CURVA DE PRESSÃO 
VENTRICULAR 
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RESULTADOS ECOCARDIOGRÁFICOS PÓS-ASA 
RCA, Masculino, 44anos, 18/05/2005 – 8 meses após RSP 
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RESULTADOS ECOCARDIOGRÁFICOS PÓS-ASA 
RCA, Masculino, 44anos, 11/04/2006 – 19 meses após ASA 
VSVE 
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Gradiente 
5mmHg 
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A primeira descrição moderna da Cardiomiopatia Hipertrófica foi em 1958 realizada por um patologista britânico, Dr Donald ...
CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA: REDUÇÃO SEPTAL PERCUTÂNEA 
É uma desordem miocárdica primária definida clinicamente pela pres...
CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA: 
REDUÇÃO SEPTAL PERCUTÂNEA 
MANUSEIO DA CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA OBSTRUTIVA 
Marca-passo 
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REDUÇÃO SEPTAL PERCUTÂNEA 
19.06.1994 
Sigwart U, et al. Lancet 1995; 346: 211-14.
•Refratários ao tratamento clínico. 
•Maior de 30 anos 
•Classe funcional III/IV da NYHA. 
•Angina Classe 3-4 CCS-AC 
•Mui...
A técnica original de Sigwart de Ablação Septal Percutânea tem sofrido, até o momento, diversas modificações para melhorar...
O primeiro grande ramo septal da artéria DA é abordado com fio guia de ATC 0,014 polegadas. É introduzido um catéter balão...
Depois da retirada do guia de arame, injeta-se contraste pelo lúmen do balão para observar que NÃO exista refluxo para a a...
Posteriormente, injeta-se contraste ecocardiográfico através do lúmen do balão para verificar a relação entre o segmento d...
Uma vez identificado o ramo septal a ser tratado, injeta 1ml de álcool por cada centímetro de espessura de septo à velocid...
Nos últimos anos, foi tentado substituir o Álcool por outros elementos de oclusão do ramo septal. 
• Molas (coils); 
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•O álcool produz toxicidade direta que leva necrose de coagulação tanto do miocárdio quanto da artéria septal e dos ramos ...
•A progressão das alterações histológicas e hemodinâmicas 
1- Perioperatório: Acinesia septal basal com do gradiente. 
2- ...
RESULTADOS IMEDIATOS E TARDIOS
CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA 
Resultados Imediatos 
Hemodinâmico 
- Redução do gradiente em ≥ 50% 
Ecocardiografia 
- Reduç...
CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA 
Resultados Imediatos 
ECG 
- QS em V1 - BCRD - Elevação importante de enzimas: - Troponina - ...
1 
The PCR-EAPCI Textbook – Percutaneous interventional cardiovascular medicine 2012 Alcohol septal ablation for hypertrop...
Idade média: 
59 ± 14 anos 
Classe Funcional 
em 1 ano 
94% (P<0,001) 
RESULTADOS em 1 ano 
Gradiente repouso 
79% (P≤0,00...
Seguimento em anos 
1 ano 
5 anos 
10 anos 
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Sobrevida 
97% 
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99% 
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JACC 2011 Nov 22;58(22):2322-8 
SOBREVIDA APÓS ABLAÇÃO SEPTAL – N =874 
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1 
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Sobrevida 
96,8% 
...
Leonardi RA, et al. Circ Cardiovasc Interv 2010 
As taxas de Óbito e Morte Súbita foram baixas.
Agarwal S, et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:823-834.
Agarwal S, et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:823-834.
Agarwal S, et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:823-834. 
• Sem diferença na sobrevida a curto e longo prazo 
• Sem diferença ...
ACC/AHA Guidelines – Septal Reduction Therapy 
Class IIa 
•Surgical septal myectomy, when performed in experienced centers...
ACC/AHA Guidelines – Septal Reduction Therapy 
Class IIb 
•When surgery is contraindicated or the risk is considered unacc...
ACC/AHA Guidelines – Alcohol Septal Ablation 
Class III 
Alcohol septal ablation should not be done in patients with HCM w...
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Miocardiopatia Hipertrófica - Ablação Septal Alcoolica

  1. 1. São Paulo – 18 de Outubro de 2013 Curso Anual de Revisão em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista SBHCI 2013 Manuel Nicolas Cano Doutor em medicina pela Universidade de São Paulo Ablação Septal na Cardiomiopatia Hipertrófica Obstrutiva: Indicações, resultados e técnicas. Hospital do Coração – Associação do Sanatório Sírio – São Paulo – Brasil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia – São Paulo – Brasil
  2. 2. CASO TRATADO COM SUCESSO COM RSP HISTÓRIA E ANTECEDENTES RCA, Masculino, 44 anos, técnico de enfermagem no Hcor. Queixa: Forte tontura e escurecimento de vista, hipotensão importante. Procurou atendimento no PS do hospital durante o trabalho.
  3. 3. ELETROCARDIOGRAMA PRÉ-ALCOOLIZAÇÃO RCA, Masculino, 44 anos. 10/09/2004 Fibrilo-Flutter com Freqüência Ventricular: 20bpm
  4. 4. RCA, Masculino, 44 anos. 13/09/2004 Marca-passo provisório. ELETROCARDIOGRAMA PRÉ-ALCOOLIZAÇÃO
  5. 5. RESULTADOS ECOCARDIOGRÁFICOS PRÉ-RSP RCA, Masculino, 44anos, 20/09/2004 A B C D MAS VM VM SEPTO AE VE AD GRADIENTE VSVE 112mmHg
  6. 6. Aorta SEPTO DA PP VE 27mm Nome: RCA Sexo: Masculino Idade: 44 anos RESULTADOS RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PRÉ-RSP
  7. 7. CINECORONARIOGRAFIA RCA, Masculino, 44 anos. 13/09/2004 SEPTAL
  8. 8. REDUÇÃO SEPTAL PERCUTÂNEA Data RSP: 23/09/2004 RCA, Masculino, 44 anos. SEPTAL PRÉ-ASA PÓS-ASA SEPTAL OCLUÍDA
  9. 9. CURVAS DE PRESSÃO RCA, Masculino, 44 anos. 23/09/2004 SEM GRADIENTE CURVA DE PRESSÃO VENTRICULAR CURVA DE PRESSÃO AÓRTICA GRADIENTE 80mmHg PRÉ-ALCOOLIZAÇÃO PÓS-ALCOOLIZAÇÃO
  10. 10. RESULTADOS ECOCARDIOGRÁFICOS PÓS-ASA RCA, Masculino, 44anos, 18/05/2005 – 8 meses após RSP A B C D AUSÊNCIA MAS VM VM SEPTO AE Ao VSVE VD VE INSUFICIÊNCIA MITRAL MÍNIMA
  11. 11. RESULTADOS ECOCARDIOGRÁFICOS PÓS-ASA RCA, Masculino, 44anos, 11/04/2006 – 19 meses após ASA VSVE VD Gradiente 5mmHg Seguimento Clínico Tardio: paciente permanece assintomático.
  12. 12. A primeira descrição moderna da Cardiomiopatia Hipertrófica foi em 1958 realizada por um patologista britânico, Dr Donald Teare, que a denominou de hipertrofia assimétrica do coração ao analisar os achados anatômicos de 9 vítimas de morte súbita em 6 famílias. Histologicamente, revelava bandas musculares em diferentes direções, separadas por tecido conectivo. Características: hipertrofia inexplicada do VE, desarranjo dos miócitos, ocorrência familiar e associação com morte súbita. É uma doença do sarcômero, altamente heterogênea, que envolve pelo menos 11 proteínas contráteis. Esta complexidade genética nos leva a diversidade na morfologia cardíaca, características fisiopatológicas e manifestações clinicas até na mesma família. Sigwart U, et al. Lancet 1995; 346: 211-14. Rigopoulus AG Hellenic J Cardiol 2009,50:511-522
  13. 13. CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA: REDUÇÃO SEPTAL PERCUTÂNEA É uma desordem miocárdica primária definida clinicamente pela presença de uma hipertrofia ventricular inexplicada. A prevalência na população geral tem sido estimada em 1:500 ,sendo a doença cardíaca transmitida geneticamente mais comum. É uma doença do sarcômero, altamente heterogênea, que envolve mais de 400 mutações em pelo menos 11 proteínas contráteis. Esta complexidade genética nos leva a diversidade na morfologia cardíaca, características fisiopatológicas e manifestações clinicas até na mesma família. Rigopoulus AG Hellenic J Cardiol 2009,50:511-522.
  14. 14. CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA: REDUÇÃO SEPTAL PERCUTÂNEA MANUSEIO DA CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA OBSTRUTIVA Marca-passo Redução Septal Percutânea Pacientes Sintomáticos Miomectomia refratários a tratamento Clínico com: • Beta bloqueador • Verapamil • Disopiramida
  15. 15. REDUÇÃO SEPTAL PERCUTÂNEA 19.06.1994 Sigwart U, et al. Lancet 1995; 346: 211-14.
  16. 16. •Refratários ao tratamento clínico. •Maior de 30 anos •Classe funcional III/IV da NYHA. •Angina Classe 3-4 CCS-AC •Muito sintomático •Síncope induzida por exercício ou hipotensão ao esforço. •Re-intervenção: –Cirurgia de Miomectomia –Marcapasso Definitivo. –redução septal percutânea da primeira septal. •Pacientes com elevado risco cirúrgico. CRITÉRIO CLÍNICO •Relação septo / parede posterior >1.3. •Espessura do septo ≥16mm. •Gradiente em repouso > 30mmHg. •Gradiente induzido >50mmHg. •Movimento Anterior Sistólico (MAS). •Insuficiência mitral discreta a moderada. CRITÉRIO ECOCARDIOGRÁFICO Seggewiss H , et al. Rev Esp Cardiol 2003; 56:1153-1159 – NYHA (New York Heart Association) – CCS-AC (Canadian Cardiovascular Society - Angina Classification) Tratamento Percutâneo de Redução Septal na Cardiomiopatia Hipertrófica CRITÉRIO ANATÔMICO É necessária a presença de um ramo septal apropriado Critérios de Seleção
  17. 17. A técnica original de Sigwart de Ablação Septal Percutânea tem sofrido, até o momento, diversas modificações para melhorar a indentificação do ramo septal e diminuir as complicações. Um catéter eletrodo bipolar é colocado na ponta do ventrículo direito por via venosa e permanece até 48 horas após o procedimento. A artéria coronária esquerda é cateterizada com catéter guía 6F ou 7F de angioplastia coronária. CATÉTER ELETRODO BIPOLAR Tratamento Percutâneo de Redução Septal na Cardiomiopatia Hipertrófica Redução Septal Percutânea - Técnica Sigwart U, et al. Lancet 1995; 346: 211-14.
  18. 18. O primeiro grande ramo septal da artéria DA é abordado com fio guia de ATC 0,014 polegadas. É introduzido um catéter balão de diâmetro 0,5mm maior ao ramo septal, é inflado no 1/3 proximal. OCLUSÃO DO RAMO SEPTAL POR BALÃO Sigwart U, et al. Lancet 1995; 346: 211-14. Tratamento Percutâneo de Redução Septal na Cardiomiopatia Hipertrófica Redução Septal Percutânea - Técnica
  19. 19. Depois da retirada do guia de arame, injeta-se contraste pelo lúmen do balão para observar que NÃO exista refluxo para a artéria descendente anterior. Além disso, NÃO deve haver opacificação de outros ramos coronarianos através de artérias colaterais. INJEÇÃO DE CONTRASTE Sigwart U, et al. Lancet 1995; 346: 211-14. Tratamento Percutâneo de Redução Septal na Cardiomiopatia Hipertrófica Redução Septal Percutânea - Técnica
  20. 20. Posteriormente, injeta-se contraste ecocardiográfico através do lúmen do balão para verificar a relação entre o segmento do septo opacificado por este ramo e o local de maior gradiente na via de saída do ventrículo esquerdo. CONTRASTE ECOCARDIOGRÁFICO Sigwart U, et al. Lancet 1995; 346: 211-14. Tratamento Percutâneo de Redução Septal na Cardiomiopatia Hipertrófica Redução Septal Percutânea - Técnica
  21. 21. Uma vez identificado o ramo septal a ser tratado, injeta 1ml de álcool por cada centímetro de espessura de septo à velocidade de 0,5ml por minuto dependendo das mudanças ECGs e hemodinâmicas. Após 10 minutos, lava-se com 10ml de soro fisiológico; o balão é desinsuflado e retirado da coronária. OCLUSÃO DA ARTÉRIA POR ÁLCOOL Sigwart U, et al. Lancet 1995; 346: 211-14. Tratamento Percutâneo de Redução Septal na Cardiomiopatia Hipertrófica Redução Septal Percutânea - Técnica
  22. 22. Nos últimos anos, foi tentado substituir o Álcool por outros elementos de oclusão do ramo septal. • Molas (coils); • Partículas de Álcool Polivinil; • Pontas de fios guias 0,014 • Cola de cianoacrilato; • Partículas de gelatina; • Radiofrequência; • Crioablação percutânea. Entretanto, nenhum destes métodos prosperou, devido a que o álcool joga um papel fundamental na fisiopatologia da redução septal. Rigopoulos AG, et al. Circ J. 2010 Dec 24;75(1):28-37. Tratamento Percutâneo de Redução Septal na Cardiomiopatia Hipertrófica Redução Septal Percutânea - Técnica
  23. 23. •O álcool produz toxicidade direta que leva necrose de coagulação tanto do miocárdio quanto da artéria septal e dos ramos atingidos. •Dentro das artérias o sangue coagula junto com partículas necróticas, e um infiltrado neutrofílico aparece à margem do tecido necrosado. •O edema aparece precocemente. O músculo é substituído por tecido fibroso tardiamente após vários dias. Baggish AL, et al. Heart 2006; 92: 1773-1778. Tratamento Percutâneo de Redução Septal na Cardiomiopatia Hipertrófica FISIOPATOLOGIA DA UTILIZAÇÃO DO ÁLCOOL
  24. 24. •A progressão das alterações histológicas e hemodinâmicas 1- Perioperatório: Acinesia septal basal com do gradiente. 2- A área necrótica sofre expansão edematosa do gradiente 3- Formação da escara e redução do septo com do gradiente. •O álcool evita o desenvolvimento de colaterais no território miocárdico irrigado pelo ramo septal, permitindo tardiamente a cicatriz e a diminuição da espessura do septo. Baggish AL, et al. Heart 2006; 92: 1773-1778. Tratamento Percutâneo de Redução Septal na Cardiomiopatia Hipertrófica FISIOPATOLOGIA DA UTILIZAÇÃO DO ÁLCOOL
  25. 25. RESULTADOS IMEDIATOS E TARDIOS
  26. 26. CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA Resultados Imediatos Hemodinâmico - Redução do gradiente em ≥ 50% Ecocardiografia - Redução do movimento anterior sistólico da valva mitral - Redução da insuficiência mitral - Septo anterobasal acinético / hipocinético
  27. 27. CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA Resultados Imediatos ECG - QS em V1 - BCRD - Elevação importante de enzimas: - Troponina - CKMB Cinecoronariografia - Oclusão do ramo septal
  28. 28. 1 The PCR-EAPCI Textbook – Percutaneous interventional cardiovascular medicine 2012 Alcohol septal ablation for hypertrophic obstructive cardiomyopathy Hubert Seggewiss, Angelos G. Rigopoulos CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA OBSTRUTIVA RESULTADOS DA ABLAÇÃO SEPTAL PERCUTÂNEA
  29. 29. Idade média: 59 ± 14 anos Classe Funcional em 1 ano 94% (P<0,001) RESULTADOS em 1 ano Gradiente repouso 79% (P≤0,001) Gradiente estimulado 77,4% (P≤0,001) Jensen MK., et al. Circ Cardiovasc Interv. 2011 Jun;4(3):256-65. Entre 1999 e 2010 313 procedimentos em 279 pacientes
  30. 30. Seguimento em anos 1 ano 5 anos 10 anos P Sobrevida 97% 87% 67% 0,06 Pacientes < 60 anos 99% 94% 88% 0,12 Jensen MK., et al. Circ Cardiovasc Interv. 2011 Jun;4(3):256-65. SOBREVIDA RELACIONADA AO TEMPO DE SEGUIMENTO A idade foi o único preditor associado a sobrevida (HR, 2,4; 95% IC0,9-5.7; P=0,006)
  31. 31. JACC 2011 Nov 22;58(22):2322-8 SOBREVIDA APÓS ABLAÇÃO SEPTAL – N =874 Ano 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Sobrevida 96,8% 94,3% 93,6% 90,5% 85,6% 83,0% 81,2% 81,2% 74,2% IC Lim. inf 0.955 0.924 0.915 0.872 0.809 0.774 0.748 0.748 0.638 IC Lim. sup 0.981 0.963 0.958 0.938 0.906 0.891 0.883 0.883 0.863
  32. 32. Leonardi RA, et al. Circ Cardiovasc Interv 2010 As taxas de Óbito e Morte Súbita foram baixas.
  33. 33. Agarwal S, et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:823-834.
  34. 34. Agarwal S, et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:823-834.
  35. 35. Agarwal S, et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:823-834. • Sem diferença na sobrevida a curto e longo prazo • Sem diferença melhora dos sintomas • Sem diferença na melhora da classe funcional • Sem diferença na frequencia de arritmias • Sem diferença nas taxas de repetição de procedimentos • Sem diferença na melhoria do refluxo mitral • Maior necessidade de marcapasso
  36. 36. ACC/AHA Guidelines – Septal Reduction Therapy Class IIa •Surgical septal myectomy, when performed in experienced centers can be beneficial and is the first consideration of the majority of eligible patients with HCM with severe drug-refractory symptoms and LVOT obstruction. (Level of Evidence: B) Gersh et al: Circ/JACC, 2011
  37. 37. ACC/AHA Guidelines – Septal Reduction Therapy Class IIb •When surgery is contraindicated or the risk is considered unacceptable because of serious comorbidities or advanced age, alcohol septal ablation, when performed in experienced centers, can be beneficial. (Level of Evidence: B •Alcohol septal ablation when performed in experienced centers, maybe considered as an alternative to surgical myectomy for eligible adult patients with HCM with severe drug-refractory symptoms and LVOT obstruction when, after a balanced and thorough discussion, the patient expresses a preference for septal ablation. (Level of Evidence: B) Gersh et al: Circ/JACC, 2011
  38. 38. ACC/AHA Guidelines – Alcohol Septal Ablation Class III Alcohol septal ablation should not be done in patients with HCM who are less than 21 years of age and is discouraged in adults less than 40 years of age if myectomy is a viable option. (Level of Evidence: C) Gersh et al: Circ/JACC, 2011
  39. 39. MUITO OBRIGADO !!!

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