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Emergências Psiquiátricas
Afonso Fumo
Emergências Psiquiátrica
Definição
• Qualquer alteração de natureza psiquiátrica em que ocorram alterações
do estado mental, as quais resultam em risco atual e significativo de
morte ou lesão grave, para o paciente ou para terceiros, necessitando de
intervenção terapêutica imediata.
Diferença entre urgências e emergências
psiquiátricas...
• EMERGÊNCIA - Situação de risco grave - intervenções imediatas e
inadiáveis (minutos ou horas)
• URGÊNCIA - Situação de um risco menor intervenções a curto prazo
(dias ou semanas)
Em psiquiatria essa diferenciação tem menor aplicabilidade prática
• A quantidade de pacientes em situação de emergência está
aumentando.
O âmbito da emergência psiquiátrica é amplo:
• incluir problemas especializados:
• Abuso de substâncias
• Abuso de crianças e cônjuges,
• Violência na forma de suicídio, homicídio e estupro
• Questões sociais: (condição de sem-teto, envelhecimento, HIV)
Emergências Psiquiátrica
LOCAIS DE TRATAMENTO
• A maioria das avaliações é realizada no pronto-socorro geral,
• É necessário garantir uma atmosfera de segurança e proteção
Quantidade adequada de funcionários da equipe:
• Psiquiatras,
• Enfermeiros,
• Ajudantes e assistentes sociais
Responsabilidades específicasdevem ser claramente definidas e praticadas
por toda a equipe de emergência.
• Crianças e adolescentes são melhor tratadas em locais pediátricos
• As opções psicofarmacológicas devem estar disponíveis para o psiquiatra.
• Violência no serviço de emergência não pode ser desculpada nem tolerada.
• A segurança é melhor administrada como questão clínica pela equipe clínica
• Salas de isolamento e contenção devem estar situadas próximo à estação de
enfermagem para observação atenta.
LOCAIS DE TRATAMENTO
EPIDEMIOLOGIA
• Setores de emergência psiquiátrica são usados mais por indivíduos solteiros do que
casados.
• 20% são pacientes suicidas,
• 10% são violentos
• 40% dos pacientes precisam de hospitalização.
• Ocorrem mais de noite
• 5% São idosos.
Os diagnósticos mais comuns:
 Transtornos do humor (Depressivos e episódios maníacos),
Esquizofrenia
Dependência de álcool.
AVALIAÇÃO
O objetivo principal é avaliar em tempo hábil o paciente em crise:
• Fazer um diagnóstico inicial
• Identificar os fatores precipitantes
• Identificar as necessidades imediatas
• E iniciar o tratamento ou encaminhar o paciente para o local de
tratamento mais adequado.
• História, exame do estado mental , exame físico e testes adicionais
• Qualquer estratégia introduzida na sala de emergência para atingir
o objetivo de avaliar o paciente é considerada coerente com a boa
prática clínica
AVALIAÇÃO
A avaliação leva em conta cinco questões:
O paciente está seguro?
 O problema é orgânico, funcional ou uma combinação dos dois?
O paciente está psicótico?
O paciente está suicida ou homicida?
Até que ponto o paciente é capaz de cuidar de si mesmo?
AVALIAÇÃO
Características que indicam causa médica
de um transtorno mental
• Início agudo, Primeiro episódio, Idade avançada
• Doença ou lesão médica atual
• Abuso significativo de substância
• Perturbações não auditivas da percepção
• Sintomas neurológicos – perda de consciência, convulsões, lesão na cabeça,
mudança no padrão de cefaleia, mudança na visão
• Sinais clássicos de estado mental – diminuição do estado de alerta,
desorientação, prejuízo da memória, prejuízo da concentração e da atenção,
discalculia, dificuldade de abstração
• Outros sinais de estado mental – transtornos da fala, do movimento ou da marcha
• Apraxia de construção – dificuldades em desenhar um relógio,
Emergências psiquiátricas mais frequentes
Situação de violência
AGRESSIVIDADE E AGITAÇÃO PSICOMOTORA
• Desafio da prática psiquiátrica
• Apresentação clínica em diversos quadros
• Agressão: ato intencional que causa dano físico ou mental em outra
pessoa
• Agitação psicomotora: atividade motora e cognitiva excessiva, em
grande parte improdutiva e decorrente de tensões internas
Síndrome de Agitação-Psicomotora
• É a elevação da atividade motora e cognitiva com a presença de
comportamentos verbais e/ou motores exacerbados e improdutivos, muitas
vezes decorrentes de tensões internas.
É caracterizada por:
• Inquietação,
• Aumento da excitabilidade psíquica,
• Resposta exacerbada a estímulos,
• Irritabilidade,
• Atividade motora e/ou verbal aumentada, inadequada e repetitiva.
• Pode estar acompanhada de ativação vegetativa (taquicardia, midríase, etc)
Etiologia
• Agitação Psicomotora é uma manifestação psicopatológicas
complexas e inespecífica
• Podem ser decorrentes de condições clínicas variadas, o que exige o
estabelecimento de raciocínio clínico voltado para um amplo
diagnóstico diferencial
• Aspecto importante na avaliação é o fato de que essas alterações
podem ser manifestações de outras condições e não necessariamente
um transtorno mental funcional,
Condições médicas gerais
• Doenças infeciosas (Malária, sepse)
• Distúrbios metabólicos (p. ex., hipoglicemia, distúrbios Hidreletroliticos)
• Endocrinopatias (p. ex., Cushing, Tireoidopatias)
• Deficiências vitamínicas (p. ex., B12, folato, tiamina)
• Encefalopatias Hepática e Urémica
• Doenças inflamatórias (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico)
• Exposição ambiental (p. ex., inseticidas organofosforados, metais pesados)
Distúrbios neuropsiquiátricos
• Infeções do sistema nervoso, central (herpes, sífilis, HIV,
meningites e encefalites)
• Demências (Alzheimer, Pick, hidrocefalia de pressão normal)
• Acidentes vasculares cerebrais
• Tumores (lobos frontal e temporal)
• Traumatismo craniencefálico
• Estados ictais, interictais, pós-ictais
Efeitos adverso dos Fármacos
• Anti-histamínicos
• Benzodiazepinas
• Biperideno
• Levodopa
• Digitalicos
• Cimetidina
• Ranitidina
• Atropina
• Corticosteroides
Transtornos Mentais Funcionais
• Esquizofrenia
• Episódios maníacos/mistos
• Transtornos da personalidade
• Abuso de substâncias psicoativas
• Transtornos da conduta e desafiador de oposição
• Retardo mental
• Delirium
Pontos a ter em conta na diferenciação da agitação
psicomotora orgânica e funcional
Causas Orgânicas Causas Funcionais
Alucinações visuais, olfativas e
tácteis,
Discurso desconexo, confusão
mental,
Desorientação,
História e/ou sinais físicos de
trauma, / achados no exame físico
Alucinações auditivas
Ideias Delirantes Persecutórias
História de doença mental
anterior
Consciência preservada
Alteração da afectividade
Princípios gerais para o tratamento de situação de agitação
ou violência
O manejo de um paciente agitado ou violento deve ser planificado e
executado em três níveis:
1. Manejo ambiental e organizacional
2. Manejo comportamental e atitudinal
3. Contenção
 Verbal
 Física
 Medicamentosa
Manejo ambiental e organizacional
Fonte: Mantovani, Célia (2010)
Manejo comportamental e atitudinal
Fonte: Célia (2010)
CONTENÇÃO
• Último recurso: quando alternativas menos coercivas não tiverem efeito
• Uso de meios físicos ou farmacológicos para impedir comportamentos
destrutivos
Contenção física
• Procedimento coercivo e contraditório (pode ser uma forma de violência
dirigida ao paciente (critérios e técnica)
• Não é terapêutica – objetivo de segurança
• Potencialmente traumática para paciente e equipe
• Risco apresentado deve ser proporcional
• Medicação: VO (preferencialmente) Tranquilização sem sedação BZD,
anstipsicotico atípico, antipsicótico típico, combinações
Antipsicóticos
anticolinérgicos
Benzodiazepinas
Antipsicóticos
anticolinérgicos
Benzodiazepinas
Benzodiazepinas
Transtornos Mentais
Funcionais
RISCO DE SUICÍDIO
• SUICÍDIO: Uma morte autoinduzida que tem provas suficientes (explícitas ou implícitas) para permitir
a dedução de que o desejo da pessoa era morrer.
• TENTATIVA DE SUICÍDIO: todo ato não fatal praticado deliberadamente com a intenção de causar
morte a si mesmo.
Influenciado por:
• Fator físico,
• Psicológico,
• Espiritual,
• Social e econômico,
• Histórico, político, cultural e ambiental.
SUICÍDIO
• Entre as 10 primeiras causas de morte no mundo
• Entre as 3 primeiras causas de morte na faixa etária entre 15 e 34 anos
• Aumento progressivo: 49% de todas as mortes por causas externas
• Estima-se que as tentativas de suicídio sejam 30 vezes superiores ao ato
letal em si
• Suicídio consumado - Homens
• Tentativas de suicídio - mulheres
História, sinais e sintomas de risco suicida
• Tentativa anterior ou fantasia de suicídio
• Ansiedade, depressão, exaustão
• Disponibilidade de meios para suicídio
• Preocupação com o efeito do suicídio sobre membros da família
• Ideação suicida verbalizada
• Elaboração de testamento
• Proximidade de crise de vida, como período de luto ou cirurgia iminente
• História familiar de suicídio
• Pessimismo ou desesperança generalizados
Risco de Suicídio
Ideação suicida
• A avaliação da frequência, intensidade e duração do pensamento
suicida pode providenciar pistas do risco atual de um dado paciente.
Não existem fórmulas prontas
Manole educação
Avaliação de risco (SAD PERSONS)
• S: Male sex → 1
• A: Age 15-25 or 59+ years → 1
• D: Depression or hopelessness → 2
• P: Previous suicidal attempts or psychiatric care → 1
• E: Excessive ethanol or drug use → 1
• R: Rational thinking loss (psychotic or organic illness) → 2
• S: Single, widowed or divorced → 1
• O: Organized or serious attempt → 2
• N: No social support → 1
• S: Stated future intent (determined to repeat or ambivalent) → 2
A pontuação é então mapeada em uma escala de avaliação de risco da seguinte forma:
 0-5: Pode ser seguro para alta (dependendo das circunstâncias) 6-8: Provavelmente requer
consulta psiquiátrica >8: Provavelmente requer internação hospitalar
EMERGÊNCIAS RELACIONADAS A
SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS
AVALIAÇÃO
• Substância utilizada
• Estimativa da quantidade
• Frequência do uso
• Último consumo (estimar tempo para abstinência)
• Riscos...
Álcool
• Desidratação
• Distúrbios hidroeletrolíticos
• Desnutrição
• Deficiência de tiamina
• Hipoglicemia / Diabetes
• Encefalopatias Wernicke - Korsakoff
• Hepatopatias (hepatite, esteatose, cirrose)
• Pancreatite alcoólica
• Doenças infeciosas
Grau de atividade do sistema Nervoso Central
SÍNDROME DE ABSTINÊNCIAALCOOLICA
• Sinais e sintomas decorrentes de uma interrupção total ou parcial de
consumo de bebidas alcoólicas em dependentes que apresentam um consumo
prévio significativo
SÍNDROME DE ABSTINENCIAALCOOLICA
SÍNDROME DE ABSTINÊNCIAALCOOLICA
Delirium Tremes
• Desorientação
• Alterações cognitivas
• Alucinações (táteis e visuais)
• Ansiedade intensa
• Agitação e agressividade
• Estado psíquico flutuante
• Tremor
• Hipertensão
• Taquicárdia
• Febre
• Sudorese
DELIRIUM TREMENS
CUIDADOS
• Monitoração de hora em hora
• Medidas de suporte clínico (sinais vitais, hidratação, nutrição)
• Segurança
• Redução de estímulos ambientais
• Evitar acesso a soluções a base de álcool
• Preparo de materiais para suporte respiratório (caso necessário)
• Terapia medicamentosa: Benzodiazepínico; Haloperidol; Complexos
vitamínicos
• Arrefecimento corporal
Considerações Finais
• Momento crítico marcado por fragilidade e instabilidade
• Desafios...
• Qualquer contexto de assistência
• Atuação rápida, humanizada e efetiva
• Avaliar o prognóstico do cliente
• Competências para o cuidado
• Liderança e educação continuada da equipe de trabalho
• Educação
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  • 2. Emergências Psiquiátrica Definição • Qualquer alteração de natureza psiquiátrica em que ocorram alterações do estado mental, as quais resultam em risco atual e significativo de morte ou lesão grave, para o paciente ou para terceiros, necessitando de intervenção terapêutica imediata.
  • 3. Diferença entre urgências e emergências psiquiátricas... • EMERGÊNCIA - Situação de risco grave - intervenções imediatas e inadiáveis (minutos ou horas) • URGÊNCIA - Situação de um risco menor intervenções a curto prazo (dias ou semanas) Em psiquiatria essa diferenciação tem menor aplicabilidade prática
  • 4. • A quantidade de pacientes em situação de emergência está aumentando. O âmbito da emergência psiquiátrica é amplo: • incluir problemas especializados: • Abuso de substâncias • Abuso de crianças e cônjuges, • Violência na forma de suicídio, homicídio e estupro • Questões sociais: (condição de sem-teto, envelhecimento, HIV) Emergências Psiquiátrica
  • 5. LOCAIS DE TRATAMENTO • A maioria das avaliações é realizada no pronto-socorro geral, • É necessário garantir uma atmosfera de segurança e proteção Quantidade adequada de funcionários da equipe: • Psiquiatras, • Enfermeiros, • Ajudantes e assistentes sociais Responsabilidades específicasdevem ser claramente definidas e praticadas por toda a equipe de emergência.
  • 6. • Crianças e adolescentes são melhor tratadas em locais pediátricos • As opções psicofarmacológicas devem estar disponíveis para o psiquiatra. • Violência no serviço de emergência não pode ser desculpada nem tolerada. • A segurança é melhor administrada como questão clínica pela equipe clínica • Salas de isolamento e contenção devem estar situadas próximo à estação de enfermagem para observação atenta. LOCAIS DE TRATAMENTO
  • 7. EPIDEMIOLOGIA • Setores de emergência psiquiátrica são usados mais por indivíduos solteiros do que casados. • 20% são pacientes suicidas, • 10% são violentos • 40% dos pacientes precisam de hospitalização. • Ocorrem mais de noite • 5% São idosos. Os diagnósticos mais comuns:  Transtornos do humor (Depressivos e episódios maníacos), Esquizofrenia Dependência de álcool.
  • 8. AVALIAÇÃO O objetivo principal é avaliar em tempo hábil o paciente em crise: • Fazer um diagnóstico inicial • Identificar os fatores precipitantes • Identificar as necessidades imediatas • E iniciar o tratamento ou encaminhar o paciente para o local de tratamento mais adequado. • História, exame do estado mental , exame físico e testes adicionais • Qualquer estratégia introduzida na sala de emergência para atingir o objetivo de avaliar o paciente é considerada coerente com a boa prática clínica
  • 10. A avaliação leva em conta cinco questões: O paciente está seguro?  O problema é orgânico, funcional ou uma combinação dos dois? O paciente está psicótico? O paciente está suicida ou homicida? Até que ponto o paciente é capaz de cuidar de si mesmo? AVALIAÇÃO
  • 11. Características que indicam causa médica de um transtorno mental • Início agudo, Primeiro episódio, Idade avançada • Doença ou lesão médica atual • Abuso significativo de substância • Perturbações não auditivas da percepção • Sintomas neurológicos – perda de consciência, convulsões, lesão na cabeça, mudança no padrão de cefaleia, mudança na visão • Sinais clássicos de estado mental – diminuição do estado de alerta, desorientação, prejuízo da memória, prejuízo da concentração e da atenção, discalculia, dificuldade de abstração • Outros sinais de estado mental – transtornos da fala, do movimento ou da marcha • Apraxia de construção – dificuldades em desenhar um relógio,
  • 13. Situação de violência AGRESSIVIDADE E AGITAÇÃO PSICOMOTORA • Desafio da prática psiquiátrica • Apresentação clínica em diversos quadros • Agressão: ato intencional que causa dano físico ou mental em outra pessoa • Agitação psicomotora: atividade motora e cognitiva excessiva, em grande parte improdutiva e decorrente de tensões internas
  • 14. Síndrome de Agitação-Psicomotora • É a elevação da atividade motora e cognitiva com a presença de comportamentos verbais e/ou motores exacerbados e improdutivos, muitas vezes decorrentes de tensões internas. É caracterizada por: • Inquietação, • Aumento da excitabilidade psíquica, • Resposta exacerbada a estímulos, • Irritabilidade, • Atividade motora e/ou verbal aumentada, inadequada e repetitiva. • Pode estar acompanhada de ativação vegetativa (taquicardia, midríase, etc)
  • 15. Etiologia • Agitação Psicomotora é uma manifestação psicopatológicas complexas e inespecífica • Podem ser decorrentes de condições clínicas variadas, o que exige o estabelecimento de raciocínio clínico voltado para um amplo diagnóstico diferencial • Aspecto importante na avaliação é o fato de que essas alterações podem ser manifestações de outras condições e não necessariamente um transtorno mental funcional,
  • 16. Condições médicas gerais • Doenças infeciosas (Malária, sepse) • Distúrbios metabólicos (p. ex., hipoglicemia, distúrbios Hidreletroliticos) • Endocrinopatias (p. ex., Cushing, Tireoidopatias) • Deficiências vitamínicas (p. ex., B12, folato, tiamina) • Encefalopatias Hepática e Urémica • Doenças inflamatórias (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico) • Exposição ambiental (p. ex., inseticidas organofosforados, metais pesados)
  • 17. Distúrbios neuropsiquiátricos • Infeções do sistema nervoso, central (herpes, sífilis, HIV, meningites e encefalites) • Demências (Alzheimer, Pick, hidrocefalia de pressão normal) • Acidentes vasculares cerebrais • Tumores (lobos frontal e temporal) • Traumatismo craniencefálico • Estados ictais, interictais, pós-ictais
  • 18. Efeitos adverso dos Fármacos • Anti-histamínicos • Benzodiazepinas • Biperideno • Levodopa • Digitalicos • Cimetidina • Ranitidina • Atropina • Corticosteroides
  • 19. Transtornos Mentais Funcionais • Esquizofrenia • Episódios maníacos/mistos • Transtornos da personalidade • Abuso de substâncias psicoativas • Transtornos da conduta e desafiador de oposição • Retardo mental • Delirium
  • 20. Pontos a ter em conta na diferenciação da agitação psicomotora orgânica e funcional Causas Orgânicas Causas Funcionais Alucinações visuais, olfativas e tácteis, Discurso desconexo, confusão mental, Desorientação, História e/ou sinais físicos de trauma, / achados no exame físico Alucinações auditivas Ideias Delirantes Persecutórias História de doença mental anterior Consciência preservada Alteração da afectividade
  • 21. Princípios gerais para o tratamento de situação de agitação ou violência O manejo de um paciente agitado ou violento deve ser planificado e executado em três níveis: 1. Manejo ambiental e organizacional 2. Manejo comportamental e atitudinal 3. Contenção  Verbal  Física  Medicamentosa
  • 22. Manejo ambiental e organizacional Fonte: Mantovani, Célia (2010)
  • 23. Manejo comportamental e atitudinal Fonte: Célia (2010)
  • 24. CONTENÇÃO • Último recurso: quando alternativas menos coercivas não tiverem efeito • Uso de meios físicos ou farmacológicos para impedir comportamentos destrutivos Contenção física • Procedimento coercivo e contraditório (pode ser uma forma de violência dirigida ao paciente (critérios e técnica) • Não é terapêutica – objetivo de segurança • Potencialmente traumática para paciente e equipe • Risco apresentado deve ser proporcional • Medicação: VO (preferencialmente) Tranquilização sem sedação BZD, anstipsicotico atípico, antipsicótico típico, combinações
  • 26. RISCO DE SUICÍDIO • SUICÍDIO: Uma morte autoinduzida que tem provas suficientes (explícitas ou implícitas) para permitir a dedução de que o desejo da pessoa era morrer. • TENTATIVA DE SUICÍDIO: todo ato não fatal praticado deliberadamente com a intenção de causar morte a si mesmo. Influenciado por: • Fator físico, • Psicológico, • Espiritual, • Social e econômico, • Histórico, político, cultural e ambiental.
  • 27. SUICÍDIO • Entre as 10 primeiras causas de morte no mundo • Entre as 3 primeiras causas de morte na faixa etária entre 15 e 34 anos • Aumento progressivo: 49% de todas as mortes por causas externas • Estima-se que as tentativas de suicídio sejam 30 vezes superiores ao ato letal em si • Suicídio consumado - Homens • Tentativas de suicídio - mulheres
  • 28. História, sinais e sintomas de risco suicida • Tentativa anterior ou fantasia de suicídio • Ansiedade, depressão, exaustão • Disponibilidade de meios para suicídio • Preocupação com o efeito do suicídio sobre membros da família • Ideação suicida verbalizada • Elaboração de testamento • Proximidade de crise de vida, como período de luto ou cirurgia iminente • História familiar de suicídio • Pessimismo ou desesperança generalizados
  • 30. Ideação suicida • A avaliação da frequência, intensidade e duração do pensamento suicida pode providenciar pistas do risco atual de um dado paciente. Não existem fórmulas prontas Manole educação
  • 31. Avaliação de risco (SAD PERSONS) • S: Male sex → 1 • A: Age 15-25 or 59+ years → 1 • D: Depression or hopelessness → 2 • P: Previous suicidal attempts or psychiatric care → 1 • E: Excessive ethanol or drug use → 1 • R: Rational thinking loss (psychotic or organic illness) → 2 • S: Single, widowed or divorced → 1 • O: Organized or serious attempt → 2 • N: No social support → 1 • S: Stated future intent (determined to repeat or ambivalent) → 2 A pontuação é então mapeada em uma escala de avaliação de risco da seguinte forma:  0-5: Pode ser seguro para alta (dependendo das circunstâncias) 6-8: Provavelmente requer consulta psiquiátrica >8: Provavelmente requer internação hospitalar
  • 32. EMERGÊNCIAS RELACIONADAS A SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS AVALIAÇÃO • Substância utilizada • Estimativa da quantidade • Frequência do uso • Último consumo (estimar tempo para abstinência) • Riscos...
  • 33. Álcool • Desidratação • Distúrbios hidroeletrolíticos • Desnutrição • Deficiência de tiamina • Hipoglicemia / Diabetes • Encefalopatias Wernicke - Korsakoff • Hepatopatias (hepatite, esteatose, cirrose) • Pancreatite alcoólica • Doenças infeciosas
  • 34. Grau de atividade do sistema Nervoso Central
  • 35. SÍNDROME DE ABSTINÊNCIAALCOOLICA • Sinais e sintomas decorrentes de uma interrupção total ou parcial de consumo de bebidas alcoólicas em dependentes que apresentam um consumo prévio significativo
  • 37. SÍNDROME DE ABSTINÊNCIAALCOOLICA Delirium Tremes • Desorientação • Alterações cognitivas • Alucinações (táteis e visuais) • Ansiedade intensa • Agitação e agressividade • Estado psíquico flutuante • Tremor • Hipertensão • Taquicárdia • Febre • Sudorese
  • 38. DELIRIUM TREMENS CUIDADOS • Monitoração de hora em hora • Medidas de suporte clínico (sinais vitais, hidratação, nutrição) • Segurança • Redução de estímulos ambientais • Evitar acesso a soluções a base de álcool • Preparo de materiais para suporte respiratório (caso necessário) • Terapia medicamentosa: Benzodiazepínico; Haloperidol; Complexos vitamínicos • Arrefecimento corporal
  • 39. Considerações Finais • Momento crítico marcado por fragilidade e instabilidade • Desafios... • Qualquer contexto de assistência • Atuação rápida, humanizada e efetiva • Avaliar o prognóstico do cliente • Competências para o cuidado • Liderança e educação continuada da equipe de trabalho • Educação