Citologia Hormonal, Colpocitologia...pdf

Citologia Oncótica Clínica
Citologia hormonal;
Colpocitologia Normal e Inflamatória;
Colpocitologia Neoplásica e Estadiamento.

Citologia hormonal
A citologia como método de avaliação hormonal permite a
avalição rápida da função ovariana.
É o método utilizado para avaliação do estado hormonal da
paciente, através da análise do raspado do terço posterior da
parede lateral da vagina no 7°, 14° e 21° dia do ciclo hormonal.
Baseado nas influências dos hormônios sobre o epitélio escamoso
não-queratinizado que reveste a porção intravaginal do colo e a
vagina.
Citologia hormonal

Citologia hormonal
A coleta deverá ser do terço superior da parede vaginal, pois a
zona cervical possui valor limitado;
Evitar coleta do fundo de saco posterior;
Não colher na vigência de processos inflamatórios, tratamentos
hormonais, radioterapia, cirurgias recentes;
Coletas repetidas devem ter intervalos de 4 a 10 dias durante o
mesmo ciclo;
Coleta

Citologia hormonal
Dados clínicos como: idade, dia do ciclo menstrual, patologias do
trato genital, histórias ginecológicas e obstétricas devem ser
relatadas;
A avaliação dos índices deve ser feita com a objetiva de 10x;
Proposição de vários índices para quantificação dos tipos
celulares predominantes em relação a atividade hormonal.
Calculados contando-se um mínimo de 100 células em no
mínimo 4 campos diferentes;

Citologia hormonal
Hormônios
O estrogênio favorece o crescimento e maturação do epitélio,
resultando num esfregaço citológico rico em células superficiais
(núcleo picnótico e eosinofilia em 80% da lâmina);
A progesterona, tem uma ação de maturação fraca, resultando
num esfregaço de células intermediárias, cianófilas, agrupadas e
com membranas dobradas;
A ausência desses hormônios leva a uma acentuada redução do
nível de maturação do epitélio escamoso (atrofia).

Citologia hormonal
Padrões hormonais fisiológicos
Exame citopatológico do recém-nascido: a regência dos
hormônios esteróides sexuais nesta fase de vida é dada pelo
estrogênio e progesterona de origem materna que são fornecidos
ao feto pelo cordão umbilical. Desta forma, o epitélio vaginal da
R.N. espelhará a ação destes hormônios. O padrão citológico é
portanto igual ao da mãe por ocasião do parto. Caracteriza-se por
uma descamação de células intermediárias com variantes do tipo
navicular e raríssimas células cianofílicas superficiais.

Citologia hormonal
As células estão moderadamente pregueadas e aglutinadas. O
índice picnótico é inferior a 20% e o índice eosinófilo abaixo de
10%. Este quadro citológico permanece por 3 a 4 dias até que os
hormônios maternos sejam metabolizados no organismo do novo
ser. A medida que os níveis plasmáticos de estrogênio e
progesterona vão caindo o esfregaço vaginal também mostra
alterações condizentes com este fato. Isto se observa com o
aparecimento progressivo de células intermediárias mais
profundas e de células parabasais.

Citologia hormonal
Por volta do 7º/8º dia de nascimento e por vezes
coincidentemente com a chamada crise genital, os raspados
vaginais se apresentam com predomínio de células profundas
(basais e parabasais). A partir do 15º dia o epitélio vaginal se
torna completamente atrófico, permanecendo assim até próximo à
eclosão da pubarca ou telarca.

Citologia hormonal
Exame citopatológico na infância: Como existe na infância uma
inatividade do hipotálamo e hipófise, os ovários e supra-renais
não são estimulados. Assim sendo o epitélio vaginal mostrar-se-á
atrófico traduzindo hipoestrogenismo acentuado. O padrão é
atrófico até alguns meses antes do aparecimento dos primeiros
sinais de puberdade. Este período começa com a perda de
influência hormonal materna e termina com a puberdade. A
completa privação hormonal materna promove uma
predominância de células parabasais, semelhante ao observado na
menopausa.

Citologia hormonal
Exame citopatológico na puberdade: A data provável do início
da puberdade é variável. De um modo geral inicia-se entre os 8 e
10 anos de idade. O eixo hipotálamo-hipófise-ovariano após um
longo período de repouso, desperta. O hipotálamo é o despertador
através da síntese de substâncias de baixo peso molecular
chamadas de Fatores de Liberação ("Releasing Factor"). O fator
de desencadeamento do despertador hipotalâmico é à luz dos
conhecimentos desconhecido.

Citologia hormonal
Os fatores de liberação hipotalâmicos atuam na hipófise
induzindo-a à produção de hormônios que têm efeito maturativo
sobre as gônadas. O FSH e LH estimulam os ovários que
inicialmente produzem estrogênio e androgênios e posteriormente
progesterona, quando o funcionamento desta orquestra estiver
perfeitamente harmonizado e afinado. Estes passos são
facilmente detectados na colpocitologia. Os esfregaços de
completamente atróficos, vão se tornando menos atróficos
espelhando estimulação ovariana progressiva.

Citologia hormonal
Por volta dos 9 anos aparece o broto mamário; coincidentemente
com o advento da adrenarca (10 a 11 anos) inicia-se o
aparecimento de finos e escassos pelos pubianos (pubarca). Há
também crescimento estrutural e ponderal. Nesta fase (pubarca e
telarca) os esfregaços são do tipo levemente atróficos.
Uma vez que os raspados vaginais apresentarem-se com ausência
de células profundas (leve maturação), isto indica que o
endométrio já iniciou sua proliferação e portanto dentro de algum
tempo eclodirá a primeira menstruação (menarca), que deverá
ocorrer entre os 11 e 13 anos.

Citologia hormonal
O aparecimento dos sinais puberais dependem, como dissemos,
do despertar hipotalâmico. São vários os fatores que interferem
na sua liberação: condições socioeconômicas, fatores genéticos,
alimentação, o meio onde a menina se desenvolve cultural e
afetivamente, doenças metabólicas e infecciosas, etc.. Estes
fatores podem influenciar tanto para uma aceleração como para
retardamento da puberdade. Teremos, assim, puberdade
PRECOCE ou TARDIA.

Citologia hormonal
Com o início da puberdade há um aumento de estrogênios
circulantes e sinais citológicos de maturidade representada em
princípio por células intermediárias e, finalmente, células
superficiais eosinofílica. A principal indicação para o estudo dos
aspectos citológicos de uma menina é a presença de infecções
vaginais (Tricomoníase) ou presença de tumores ovarianos
produtores de hormônios;

Citologia hormonal
Puberdade precoce: Quando os sinais clínicos de puberdade
aparecem antes do 9º ou 8º ano de vida dizemos que há
precocidade sexual. Falamos em precocidade sexual verdadeira
quando os fatores determinantes da precocidade estão ligados ao
amadurecimento precoce do eixo diencéfalo-hipotálamo-hipófise-
ovariano. Pseudo-puberdade precoce ou precocidade sexual falsa
é encontrada quando os fatores desencadeantes são hormônios
esteroides sexuais oriundos de outras fontes ou órgãos que não o
eixo diencéfalo-hipotálamo-hipófise-ovariano ou de tumores
ovarianos.

Citologia hormonal
Pseudo-puberdade precoce ou precocidade sexual falsa pode ser
dividida em:
Heterossexual – quando a maturação sexual se desvia para o
padrão masculino: hipertrofia do clitóris, desenvolvimento de
pelos axilares e pubianos de distribuição masculina, aumento do
diâmetro biacromial;
Isossexual – quando os caracteres sexuais secundários são do tipo
feminino: telarca, pubarca e menarca.

Citologia hormonal
Na precocidade sexual verdadeira, o único tipo de maturação
possível é do tipo isossexual.
Precocidade sexual incompleta, é definida, quando isoladamente
aparece o desenvolvimento de mama telarca) ou de pelos
pubianos (pubarca) sem o aparecimento de menarca.

Citologia hormonal
Classificação etiopatogênica das precocidades sexuais:
1. Precocidade sexual verdadeira ou isossexual pura.
Corresponde a 90% de todas as precocidades sexuais.
- Idiopática, constitucional ou criptogênica – 70% das
precocidades sexuais. É muito importante uma boa anamnese e
rigorosa propedêutica tendo em vista que existem casos
familiares anteriores e não há patologias identificáveis que
possam explicar o amadurecimento precoce do hipotálamo.

Citologia hormonal
Clinicamente apresentam-se em meninas com idade óssea
superior à idade cronológica e portanto com bom
desenvolvimento estatural. Apresentam telarca e não
obrigatoriamente pubarca. É frequente a história de sangramento
vaginal (menarca). O amadurecimento ovariano pode ser tão
acentuado que estas pequenas pacientes podem ovular e inclusive
procriar.
Infecciosa – quando o motivo da maturação hipotalâmica se deve
a quadros anteriores de encefalites e meningites. Recentemente
descrita na esclerose tuberal múltiplas (viral);

Citologia hormonal
Metabólicas – na carência de vitamina D (raquitismo). Nesta
patologia há má formação das tábuas ósseas da base do encéfalo,
ao que parece, seja a casa da desinibição hipotalâmica;
Traumática – quedas e acidentes de automóveis em que haja
traumatismo craniano;
Síndrome de Albright – caracterizada por displasia óssea poli ou
monóstica (áreas de rarefação císticas ósseas inclusive dos da
base do crânio). Clinicamente são crianças com história de
fraturas ósseas espontâneas, manchas cutâneas café com leite e
precocidade sexual. É uma síndrome bastante rara.

Citologia hormonal
Tumoral – tumores supra-selares como os pinealomas e
hamartomas.
Os exames laboratoriais indicam dosagens hormonais de FSH,
LH, estrogênios e progesterona em níveis menácmicos;
A citologia demonstra maturação do epitélio vaginal com picnose
que não ultrapassa 65%;
Diante de um caso de precocidade sexual isossexual com
colpocitologia com um índice picnótico inferior a 65%
praticamente está feito o diagnóstico de precocidade sexual
verdadeira.

Citologia hormonal
2 . Pseudo-puberdade precoce
Corresponde a 9% dos casos e são devidos a patologias tumorais
(ovarianas, supra-renais), iatrogênicas, tumores produtores de
gonadotrofinas, infecciosas (toxoplasmose congênita).
Hiperplasia e neoplasias (benignas e malignas) da córtex supra-
renal: são raros os casos de precocidade isossexual determinando,
mais frequentemente, maturação sexual masculina pela produção
de androgênios em maior escala.

Citologia hormonal
Tumores ovarianos: principalmente do tipo feminizante. São
teratomas, tecomas, disgerminomas, coriocarcinomas e tumores
de células da granulosa.
Os teratomas, disgerminosas e coriocarcinomas são de raríssima
incidência. Apenas 8% dos tumores de células da granulosa
incidem na infância, daí uma certa raridade nesta patologia.
Podem ser benignos ou malignos e portanto de prognóstico mais
reservado. São funcionantes, de um modo geral e produzem
estrogênio em altos níveis;

Citologia hormonal
Causa iatrogênicas e medicamentosas: ingestão inadvertida de
anovulatórios, medicações contendo estrogênios.
Causas tumorais (tumores produtores de gonadotrofinas):
Hepatomas, tumores pré-sacros e retroperitoneais. São
extremamaente raros como causa de precocidade sexual. Tipo
isossexual.

Citologia hormonal
Ciclo Menstrual nos Esfregaços Cérvico-vaginais
Período Menstrual (1º ao 5º dia): durante o sangramento, os
esfregaços contêm sangue, células intermediárias, detritos
celulares, raras células basais e parabasais. Presença de eritrócitos
e leucócitos;
Fase Estrogênica - Proliferativa (6º ao 14º dia): no início da
fase estrogênica, os esfregaços contém predominantemente
células escamosas intermediárias em agrupamentos e por células
superficiais dispersas.

Citologia hormonal
Com o passar dos dias, as células escamosas superficiais tornam-
se mais numerosas, os eritrócitos, os leucócitos e os macrófagos,
facilmente observados no início desta fase, tornam-se cada vez
mais raros, e finalmente, desaparecem.
Fase ovulatória: caracteriza-se pela presença de Leucócitos e
flora bacteriana. Há um predomínio de células superficiais, com
grânulos ocasionais ao redor do núcleo e picnóticos. As células
tendem a ser organizadas isoladas. Pouco antes ou coincidente
com a ovulação o muco é abundante;

Citologia hormonal
Fase Progestacional – Secretora (16º ao 28º dia): Redução
progressiva na proporção de células superficiais, sendo essas
substituídas por células intermediárias com citoplasma
pregueado, os leucócitos passam a ser numerosos, nos últimos
dias do ciclo, as células intermediárias predominam e formam
uma lâmina ou agrupamentos de células com citoplasma
pregueado. É comum o encontro de citólise ocasionada por
lactobacilos, núcleos nus e detritos citoplasmáticos,
acompanhados por um número cada vez maior de leucócitos dão
ao esfregaço aspecto “sujo”.

Citologia hormonal
Fase Proliferativa
Efeito maturador do estrogênio
Predomínio de células superficiais
O fundo do campo é claro
Aparecem células endocervicais
Fase Ovulatória
As células são quase todas superficiais e
isoladas
O citoplasma das células apresenta dobras
O fundo é claro

Citologia hormonal
Fase Secretora
Início da fase – efeito da
progesterona; células intermediárias
(com glicogênio-flechas);
Final da fase – células intermediárias,
bacilos de Doderlein, restos de
citoplasma, núcleos nus.

Citologia hormonal
Gravidez: nas 6 primeiras semanas de gravidez, os esfregaços
apresentam um aspecto pré-menstrual.
O padrão citológico clássico do esfregaço gestacional, composto
por lâminas de células intermediárias, acompanhadas por
numerosas células naviculares, lactobacilos e citólise. Em geral, o
exame de gravidez é caracterizado pelo predomínio de células
intermediárias, organizadas em grupos muito compactos e uma
quantidade variável de células navicular.

Citologia hormonal
A presença de células navicular nem sempre é diagnóstico de
gravidez e pode ser encontrada em ciclos menstruais normais,
menopausa, e situações que ocorrem à diminuição de estrogênio
ou de aumento de progesterona.
As células intermediárias são ricas em glicogênio e, portanto,
predispostos a serem lisadas por bacilos Doderlein.
Qualquer alteração na população de células pode indicar um sinal
de alerta. Assim, uma aumento de mais de 10% do índice
eosinofilia ou cariopicnose, associado ao desaparecimento das
células navicular pode sugerir uma ameaça de aborto.

Citologia hormonal
Puerpério: Após o parto, o aspecto do esfregaço cérvico-vaginal
altera-se rapidamente. Desaparecem as células naviculares e a
citólise surgindo um quadro de atrofia em um esfregaço
composto por células parabasais e intermediárias. A atrofia pode
persistir durante a lactação; caso contrário ela desaparecerá
progressivamente com o reinício da atividade menstrual regular.

Citologia hormonal
Menopausa: Imagens citológicas da menopausa variam
amplamente. Esta variabilidade depende principalmente da
quantidade de estrógeno secretado pelo ovário.
O início da menopausa é gradual e prolonga-se em tempo. A
diminuição da atividade estrogênica está associada com uma
diminuição das células de superfície e um predomínio de células
intermediárias.
As células profundas ocorrem com maior frequências em
mulheres na menopausa, devido a atrofia do epitélio.

Citologia hormonal
A depressão moderada da atividade estrogênica promove uma
diminuição das células intermediárias e o aumento de parabasais.
A ausência de atividade estrogênica produz um esfregaço
atrófico. Em geral, esfregaços atróficos mostrar um fundo sujo
com uma clara predominância de células parabasais dispostos
isoladamente ou em folhas de tamanhos variados.

Citologia hormonal
• Índice Picnótico (IP): porcentagem de células com núcleos
picnóticos entre todas as células intermediárias e superficiais,
sem consideração das afinidades tintoriais. O valor máximo
depende do período ovulatório;
• Índice Cariopicnótico (Ferin): percentual de células
poligonais com núcleo picnótico independentemente da
coloração do citoplasma. Este índice deve ser executado em
um mínimo de 300 células;
Índices

Citologia hormonal
• Índice de Valor Estrogênico ou Valor de Maturação (VM):
multiplicação do percentual encontrado de cada célula pelo
valor estipulado (Meisels): superficiais 1,0; intermediárias 0,5;
parabasais 0,0. O valor máximo é igual a 100, portanto
próximo de 100 indica boa maturação é próximo de zero,
pouca maturação;
• Índice de Pregueamento (Wied): relação entre as células
maduras pregueadas e estendidas. Independe das
características nucleares e tintoriais;

Citologia hormonal
• Índice de Maturação (PIS/Frost): Percentual de células
profundas (basais e parabasais), intermediárias e superficiais.
É expressa em três dígitos consecutivos da esquerda para a
direita, que representa o percentual de células profundas,
intermediárias e superficiais, respectivamente. A taxa de
maturação de Frost é o mais comumente usado.

Citologia hormonal
• Índice de Eosinofilia (Lichwitz): Percentual de células
eosinofílicas, sem levar em conta o aspecto do núcleo.
Também será estabelecido em um mínimo de 300 células;
• Índice de Agrupamento (Wied): relação de grupamentos de 4
ou mais células;

Citologia hormonal
P – I – S (Profundas – Intermediárias - Superficiais)
100 0 0 ou 90 10 0  hipotrófico avançado;
0 95 5 ou 0 90 10  discreta ação estrogênica;
0 80 20 ou 0 70 30  moderada ação estrogênica;
0 60 40  nítida ação estrogênica;
0 100 0  hipotrófico mínimo (menopausa) ou hipo-estrogênico;
10 90 0 ou 50 50 0  hipotrófico moderado;
55 45 0 ou +  hipotrófico avançado

Citologia hormonal
Grupo de células escamosas
superficiais, poligonais, com
bordas do citoplasma definidas.
Células escamosas superficiais
com grânulos de querato-hialina.
Células escamosas superficiais
com abundante citoplasma e
núcleos picnóticos.

Citologia hormonal
Células intermediárias de um
esfregaço em fase luteínica
mostrando pregas e tendência a
agrupamento.
Frotis citolítico. Abundante
bacilos de Doderlein e células
intermediárias com variação e
dissolução citoplasmática.
Frotis citolítico. Núcleos
desnudos, restos citoplasmáticos
e bacilos de Doderlein.

Colpocitologia normal e inflamatória
É um teste realizado para detectar alterações nas células do colo
do útero. Este exame também pode ser chamado de esfregaço
cervicovaginal e colpocitologia oncótica cervical.
O nome "Papanicolaou" é uma homenagem ao patologista grego
Georges Papanicolaou, que criou o método no início do século.
Esse exame é a principal estratégia para detectar lesões
precocemente e fazer o diagnóstico da doença logo no início,
antes que a mulher tenha sintomas.
Colpocitologia

É preciso organizar todo o material necessário:
Espátula de Ayre, escova endocervical, espéculo, pinça, algodão
(material e instrumentos relacionados ao procedimento); luvas
(sem talco); lâminas com parte fosca para identificação
(devidamente desengorduradas com gaze e álcool; não usar
algodão); lápis para identificar as lâminas (iniciais da paciente e
número do registro); porta lâminas (cartelas para transporte)
etiquetados para o transporte das lâminas; fixador citológico e a
requisição para encaminhamento ao laboratório.
Coleta

Antes de iniciar a coleta do material, as lâminas devem estar
devidamente identificadas, o fixador sem a tampa e a paciente
orientada e posicionada;
Durante a coleta: evitar a contaminação com substâncias
estranhas como talco da luva, algodão que podem imitar fungos
ou lesões; o espéculo deve ser introduzido cuidadosamente e
depois aberto. O colo deve ser visualizado (parcial ou
totalmente). A espátula é introduzida pela abertura do espéculo e
o material é colhido do colo na JEC (junção escamo-colunar).

A escova endocervical deve ser introduzida no canal endocervical
e rodada para obter células na escova.
O diagnóstico citopatológico é feito em amostras celulares
preparadas com a finalidade de preservar a morfologia celular e
de diminuir os artefatos. Por isso o material que sai da espátula
ou da escova para a lâmina, deve ser manipulado com cuidado
(sem pressão) para evitar esmagamento das células e perda da
morfologia.

As células não esperam para secar. O esfregaço precisa ser feito
rapidamente e fixado imediatamente, evitando assim, o
dessecamento e dificuldades de análise.
O fixador citológico deve ser colocado imediatamente sobre o
material, antes que o esfregaço seque. Não é necessário manter as
lâminas prontas na geladeira.
O esfregaço úmido, ou seja, fixado com fixador citológico, é o
método ideal para a coloração de Papanicolaou.

Após a coleta: Envio e conservação do material. Preenchimento
da requisição.
As lâminas devem ser transportadas em porta lâminas (cartelas),
onde o material colhido deve ficar voltado para baixo, para não
ter contato com a tampa do porta lâminas.
As lâminas devem ser coradas o mais breve possível, mas se
estiverem fixadas e bem armazenadas (livres de poeira, calor
excessivo e umidade), podem ser coradas depois de várias
semanas.

É indicado a todas as mulheres que têm vida sexual ativa,
principalmente aquelas com idade entre 18 e 60 anos. Para as
mulheres que não tem vida sexual ativa, o exame pode ser
iniciado aos 30 anos.
O exame também deve ser feito nas seguintes eventualidades:
período menstrual prolongado (além do habitual); sangramentos
vaginais entre dois períodos menstruais; sangramentos após
relações sexuais; corrimento, coceira ou irritação.
Indicações

Não fazer o exame na época da menstruação (deve ser feito no
mínimo 10 dias após o período menstrual, pois a presença de
sangue pode dificultar o resultado);
Não ter relações sexuais no dia anterior ao exame.
Não usar duchas, medicamentos vaginais ou anticoncepcionais
locais nos 3 dias anteriores ao exame.
Precauções

Álcool 95% onde as lâminas são mergulhadas antes que sequem
ao ar, permanecendo assim até a coloração;
Fixador citológico – produzidos à base de álcool etílico metilado,
polipropilenoglicol e ácido acético glacial.
Fixação da lâmina

Glicerina 50% (água destilada + glicerina) – mínimo 5 minutos
(opcional);
Álcool 96% - mínimo 10 minutos;
Álcool 96% - 15 segundos;
Álcool 96% - 15 segundos (opcional);
Água destilada – 1 minuto;
Hematoxilina – verificar coloração (mínimo 15 segundos) -2 min;
Água da torneira – lavar as lâminas;
Coloração

Carbonato de lítio (2,5g X 1litro de água destilada) – 1 minuto;
Orange G – 1 minuto;

Policromo (policromo 95 e policromo 36 – 3/1 – 600ml / 200ml)
– verificar coloração – 2 min;
Álcool absoluto (100%) – 15 segundos (opcional);
Álcool absoluto (100%) – 1 minuto;
Xilol – mínimo 5 minutos;
Xilol – mínimo 5 minutos.

Hematoxilina de Harris’s (Harris, 1900)
Hematoxilina 5 g
Etanol 50 ml
Potassium alum 100 g
Água destilada 1000 ml
Óxido de mercúrio 2,5 g
Ácido acético glacial 40 ml (opcional)
Corantes

Orange G
Orange G (10% aquoso) 50 ml
Álcool absoluto 950 ml
Ácido fosfotúngstico 0,15 g
Policromo
Verde luz SF - 0,04 M 10 ml
Eosina Y – 0,3 M 20 ml
Ácido fosfotúngstico 2 g
Álcool absoluto 700 ml

• Epitélio escamoso: é formado pelas células escamosas
superficiais, intermediárias e profundas.
Colpocitologia normal
Superficiais Escamosas Profundas

Resultado esperado para ser normal:
Adequabilidade da Amostra: Satisfatória ou Satisfatório para
avaliação oncótica
Epitélios Representados na Amostra: Escamoso e/ou Glandular
Microbiologia ou Flora: Bacilos ou Lactobacilos
Avaliação Hormonal: eutrófico; hipotrófico (para mulheres na
menopausa);
Conclusão Diagnóstica: Alterações celulares benignas reativas ou
reparativas;
Inflamação ou Atrofia: para mulheres pós-menopausa.

Aspecto do colo uterino normal
O epitélio escamoso adquire um aspecto translúcido e liso com
uma coloração rósea. O epitélio escamoso original é de uma
coloração rosado mais intensa quando comparado ao róseo claro
do epitélio metaplásico.
O epitélio colunar apresenta-se vermelho escuro com aspecto de
cacho de uva, de tentáculos de anêmona ou viloso.

Com frequência não se observa um padrão vascular no epitélio
escamoso original. Às vezes, uma rede de capilares é visível
neste epitélio. Vasos com ramificação arborescente são
observados no epitélio escamoso metaplásico recém-formado.
Depois da aplicação do ácido acético, o epitélio escamoso adquire
um aspecto sem brilho e pálido em contraste ao matiz rosado
usual; o epitélio colunar apresenta-se com um vermelho menos
intenso e o acetobranqueamento pálido das vilosidades se
assemelha a um cacho de uva.

A vasta variedade de aspectos colposcópicas associada com
metaplasia escamosa depois da aplicação de ácido acético impõe
dificuldade para diferenciar as alterações normais de
características anormais associadas à NIC. A metaplasia
escamosa pode apresentar-se como um aglomerado pálido de
distribuição irregular, com áreas laminares ou como membranas
vítreas, de cor branco-rósea, com aberturas das criptas e
projeções em direção ao orifício cervical externo.

Epitélio escamoso
É visto como um epitélio suave, translúcido de coloração rósea,
deve ser examinado minuciosamente para definir os pontos de
referência da zona de transformação. O epitélio escamoso
original é de cor rósea mais escura em comparação com o róseo
claro ou cor esbranquiçada-rósea do epitélio escamoso
metaplásico. Ao se observar atentamente, em algumas mulheres
há poucas aberturas das criptas, com aspecto de orifícios
circulares diminutos, espalhadas pela superfície do epitélio
escamoso.

O traçado de uma linha imaginária que une as aberturas das
criptas e/ou os cistos de Naboth mais distais que se pode ver nos
lábios cervicais pela colposcopia delimita a junção
escamocolunar original (ou seja, o ponto em que se unem o
epitélio escamoso original ou nativo e o epitélio escamoso
metaplásico). A junção escamocolunar original forma a borda
externa, distal ou caudal da zona de transformação em toda a sua
circunferência (360°). Às vezes, a variação sutil de cores entre o
epitélio escamoso nativo e o metaplásico delimita a junção
escamocolunar original.

Epitélio Colunar
Aparece, em geral, rodeado pelo epitélio colunar, de cor
vermelho escuro e com aspecto de cacho de uva ou de tentáculos
de anêmona ou um aspecto viloso em contraste ao epitélio
escamoso, que tem um aspecto liso e é de cor rósea clara. Cada
vilosidade colunar contém um fino capilar de modo que o sangue
do capilar e a vascularização do tecido conjuntivo subjacentes
conferem ao epitélio colunar um aspecto extremamente
avermelhado. Pode-se observar pequenos pólipos durante o
exame do canal endocervical.

Inflamação é uma resposta local de um tecido a uma agressão. As
infecções normalmente são acompanhadas por inflamação, já que
os organismos infecciosos podem ser um tipo de agressão. Outros
fatores associados a inflamação no trato genital feminino
incluem, trauma mecânico, corpos estranhos, obstrução do fluxo
menstrual, cauterização, laser, irradiação.
A inflamação é frequentemente seguida de regeneração e reparo
do tecido, por isso, as três modificações podem aparecer
simultaneamente.
Colpocitologia inflamatória

Inflamação aguda: O primeiro estágio de uma resposta
inflamatória aguda é a dilatação de pequenos vasos (calor e
vermelhidão). As paredes destes vasos vão ficando mais
permeáveis e o plasma (fluido e proteínas) passa por elas e vai até
o tecido agredido, provocando inchaço.
Ao mesmo tempo, os leucócitos (neutrófilos) que estão na
circulação migram através dos vasos para os tecidos. O inchaço, a
compressão e mudanças bioquímicas vão provocar a dor.

O efeito de uma inflamação aguda é variável. Pequenas
inflamações são usualmente resolvidas em poucos dias. Extensas
inflamações podem representar a destruição de tecidos e
ulcerações, seguidas de reepitelização; quando o tecido muscular
é atingido, a cicatrização ocorre com fibrose e uma cicatriz é
formada. As inflamações severas são acompanhadas de infiltrado
maciço de neutrófilos, muitos mortos, formando pus. Os
neutrófilos têm vida curta (3-4 dias) e fagocitam partículas, em
especial as bactérias, depois são fagocitados por macrófagos, que
por sua vez carregam os restos para os vasos linfáticos.

Achados citológicos
A inflamação aguda não específica da cérvice e vagina produz
algumas alterações citoplasmáticas e nucleares que estão mais
relacionadas à degeneração. As modificações no esfregaço caem
em 3 grupos: presença de um exsudato inflamatório; degeneração
nuclear; degeneração citoplasmática.
O esfregaço aparece com um grande número de leucócitos
polimorfonucleares, muitas vezes com presença de histiócitos,
fibrina e hemácias, com restos celulares e às vezes necrose;
bactérias podem estar presentes se forem o agente infeccioso.

As modificações no citoplasma são pequenas e aparecem mais
frequentemente na presença de bactérias ou fungos, com halos
perinucleares (feitos a compasso), vacúolos também podem
aparecer. Os núcleos podem apresentar alguma variação de
tamanho (anisonucleose), as bactérias podem acelerar a
maturação das células escamosas que aparecem com núcleos
picnóticos.
Os efeitos da inflamação nas células endocervicais são pobres ou
inexistentes.

Inflamação crônica: quando a inflamação persiste, além dos
componentes celulares da inflamação aguda, vamos encontrar
frequentemente um infiltrado de linfócitos e macrófagos que são
vistos no esfregaço. Além disso, podemos encontrar placas de
células escamosas bem queratinizadas, que recebem o nome de
paraqueratose.

Bacilos de Doderlein: os organismos mais comuns e comensais
do colo uterino e vagina são os lactobacilos ou bacilos de
Doderlein. Eles representam a flora citolítica por sua ação de
citólise sobre as células da vagina e colo uterino.
Organismos comensais

Leptothrix: são bacilos longos, filamentosos e curvos (com
sobreposição das curvas). Existem controvérsias se estes bacilos
seriam variações do bacilo de Doderlein ou outra bactéria.
Leptothrix estão associados frequentemente com Trichomonas
vaginalis. Parece que estes bacilos também ocorrem como
contaminantes. Sozinhos não provocam sintomas.

Infecções
Infecção é a invasão de tecidos corporais de um organismo
hospedeiro por parte de organismos capazes de provocar doenças.
A multiplicação destes organismos, a reação dos tecidos do
hospedeiro e a toxinas produzidas pelos organismos infectantes
compõem o ciclo da infecção.
Uma doença infecciosa corresponde a qualquer doença
clinicamente evidente que seja o resultado de uma infeção,
presença e multiplicação de agentes biológicos patogénicos no
organismo hospedeiro.

Gardnerella vaginalis: a infecção é comum e normalmente
branda, provocando desconforto, um odor de peixe podre e um
corrimento esverdeado. Prurido pode estar presente em 12% das
pacientes. Leucócitos são raramente vistos, e são mais frequentes
quando existe outro organismo presente.
É um bacilo ou cocobacilo pequeno, pleomórfico, gram-negativo
ou gram-variável, que cora de azul escuro no Papanicolaou. As
células ficam cobertas parcial ou totalmente pela bactéria, que
também é vista entre as células com aspecto de poeira (clue
cells);

Neisseria gonorrhoeae: é uma infecção bacteriana comum que
produz inflamação na endocérvice. Não sendo tratada pode
atingir as trompas e peritônio. A gonorreia é causada por um
diplococo gram-negativo. Pode ser vista no Papanicolaou, mas é
difícil a distinção de outras bactérias; A presença de clue cells,
indica a presença de bactérias infectantes;

Actinomyces: é um gênero heterogêneo de microrganismos
filamentosos, descritos como verdadeiras bactérias. É descrito
como infecção em pacientes que utilizam DIU e no Papanicolaou
aparece como agregados isolados escuros (bolas escuras de
bactérias filamentosas) e sem um centro visível, das bordas são
observados filamentos na periferia dos agregados;

Candida sp: é comum na vida reprodutiva, mas é pouco
frequente como causa de vaginite. Forma pseudo-hifas (hifas
septadas) gram-positivas. No Papanicolaou aparece como
pseudo-hifas avermelhadas, semelhantes à cana de açúcar.
Blastoconídeos (esporos) podem ser vistos. São pequenos,
redondos, encapsulados, medindo 1,5 – 1,8 um de diâmetro. Não
se encontra processo inflamatório específico no esfregaço. Como
tem capacidade de permanecer de forma intracelular, a Candida
muitas vezes fica protegida das defesas do organismo e de
tratamentos com antimicóticos..

Trichomonas vaginalis: é o parasita que causa uma doença
sexualmente transmissível, a tricomoníase. No campo
microscópico aparecem muitos protozoários, que apresentam-se
redondos ou ovais, com um citoplasma pálido esverdeado e um
único pequeno núcleo achatado. Os flagelos NÃO são facilmente
visualizados. Podem apresentar grânulos avermelhados e
nucléolos. Quando associados a processos inflamatórios
aparecem células escamosas e neutrófilos.

Herpes simplex vírus: causa ulcerações principalmente na boca
(lábios) – Tipo 1, genitais e anais - Tipo 2. Aparece no
Papanicolaou como efeitos citopáticos virais em células do
epitélio vaginal e colo. As células aparecem gigantes,
multinucleadas, com a cromatina disposta na periferia do núcleo
dando a este núcleo um aspecto de vidro fosco. É geralmente
multinucleada, com amoldamento dos núcleos.

Colpocitologia Neoplásica e Estadiamento
O exame preventivo (de Papanicolaou ou citopatológico) pode
detectar as lesões precursoras. Quando essas alterações que
antecedem o câncer são identificadas e tratadas, é possível
prevenir a doença em 100% dos casos.
O exame deve ser feito pelas mulheres que têm ou já tiveram
atividade sexual, uma vez por ano.
A principal função do Papanicolaou é a detecção de HPV
precocemente.
Colpocitologia

É a sigla em inglês para papilomavírus humano. Os HPV são
vírus capazes de infectar a pele ou as mucosas. Existem mais de
150 tipos diferentes de HPV, sendo que cerca de 40 tipos podem
infectar o trato ano-genital.
A infecção pelo HPV é muito frequente, mas transitória,
regredido espontaneamente na maioria das vezes.
HPV

No pequeno número de casos nos quais a infecção persiste e,
especialmente, é causada por um tipo viral oncogênico (com
potencial para causar câncer), pode ocorrer o desenvolvimento de
lesões precursoras, que se não forem identificadas e tratadas
podem progredir para o câncer, principalmente no colo do útero,
mas também na vagina, vulva, ânus, pênis, orofaringe e boca.

Pelo menos 13 tipos de HPV são considerados oncogênicos,
apresentando maior risco ou probabilidade de provocar infecções
persistentes e estar associados a lesões precursoras. Dentre os
HPV de alto risco oncogênico, os tipos 16 e 18 estão presentes
em 70% dos casos de câncer do colo do útero.
Já os HPV 6 e 11, encontrados em 90% dos condilomas genitais e
papilomas laríngeos, são considerados não oncogênicos.

Transmissão: se dá por contato direto com a pele ou mucosa
infectada. A principal forma é pela via sexual, que inclui contato
oral-genital, genital-genital ou mesmo manual-genital. Assim
sendo, o contágio com o HPV pode ocorrer mesmo na ausência
de penetração vaginal ou anal. Também pode ocorrer transmissão
durante o parto.
A transmissão é facilitada quando as lesões estão presentes.

Estima-se que entre 25% e 50% da população feminina e 50% da
população masculina mundial esteja infectada pelo HPV. Porém,
a maioria das infecções é transitória, sendo combatida
espontaneamente pelo sistema imune, regredindo entre seis meses
a dois anos após a exposição, principalmente entre as mulheres
mais jovens.
Não se sabe por quanto tempo o HPV pode permanecer
inaparente e quais são os fatores responsáveis pelo
desenvolvimento de lesões. As manifestações da infecção podem
só ocorrer meses ou até anos depois do contato.

Prevenção: Apesar de sempre recomendado, o uso de
preservativo (camisinha) durante todo contato sexual, com ou
sem penetração, não protege totalmente da infecção pelo HPV,
pois não cobre todas as áreas passíveis de ser infectadas. Na
presença de infecção na vulva, na região pubiana, perineal e
perianal ou na bolsa escrotal, o HPV poderá ser transmitido
apesar do uso do preservativo. A camisinha feminina, que cobre
também a vulva, evita mais eficazmente o contágio se utilizada
desde o início da relação sexual.

Vacina: Existem duas vacinas profiláticas contra HPV aprovadas
e registradas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA) e que estão comercialmente disponíveis: a vacina
quadrivalente, da empresa Merck Sharp & Dohme (nome
comercial Gardasil), que confere proteção contra HPV 6, 11, 16 e
18; e a vacina bivalente, da empresa GlaxoSmithKline (nome
comercial Cervarix), que confere proteção contra HPV 16 e 18.
As vacinas são preventivas, tendo como objetivo EVITAR a
infecção pelos tipos de HPV nelas contidos.

Estima-se que somente cerca de 5% das pessoas infectadas pelo
HPV desenvolverá alguma forma de manifestação.
A infecção pode se manifestar de duas formas: clínica e
subclínica.
As lesões clínicas se apresentam como verrugas, são
tecnicamente denominadas condilomas acuminados e
popularmente chamadas "crista de galo", "figueira" ou "cavalo de
crista". Têm aspecto de couve-flor e tamanho variável.
Manifestações da infecção por HPV

As infecções subclínicas (não visíveis ao olho nu) podem ser
encontradas nos mesmos locais e não apresentam nenhum
sintoma ou sinal. No colo do útero são chamadas de Lesões Intra-
epiteliais de Baixo Grau/Neoplasia Intra-epitelial grau I (NIC I),
que refletem apenas a presença do vírus, e de Lesões Intra-
epiteliais de Alto Grau/Neoplasia Intra-epitelial graus II ou III
(NIC II ou III), que são as verdadeiras lesões precursoras do
câncer do colo do útero.
* O desenvolvimento de qualquer tipo de lesão clínica ou
subclínica em outras regiões do corpo é raro.

As neoplasias invasivas do colo uterino de células escamosas são
precedidas por uma longa fase de doença pré-invasiva,
conjuntamente denominada de neoplasia intra-epitelial cervical
(NIC). A NIC é categorizada em graus 1, 2 e 3, dependendo da
proporção da espessura do epitélio que apresenta células maduras
e diferenciadas.
Os graus mais graves da NIC (2 e 3) apresentam uma maior
proporção da espessura do epitélio composto de células
indiferenciadas.
Colpocitologia Neoplásica

A infecção persistente, provocada por um ou mais dos subtipos
oncogênicos de papilomavírus humano (HPV), é uma causa
necessária da neoplasia cervical.
A maioria das anomalias cervicais causadas pela infecção do
HPV tem pouca probabilidade de progredir a NIC ou neoplasia
do colo uterino de alto grau.
A maioria das NIC de baixo grau regride em períodos
relativamente curtos ou não progridem a lesões de alto grau.
A NIC de alto grau apresenta uma probabilidade muito maior de
progredir a neoplasia invasiva.

Neoplasias invasivas do colo uterino são em geral precedidas por
uma longa fase de doença pré-invasiva. Microscopicamente, isto
se caracteriza como uma gama de eventos que progridem da
atipia celular a graus variados de displasia ou neoplasia intra-
epitelial cervical (NIC) antes da progressão ao carcinoma
invasivo. Um bom conhecimento da etiologia, fisiopatologia e
história natural da NIC proporciona uma base sólida tanto para
tanto para o exame visual como para o diagnóstico colposcópico
e a compreensão dos princípios do tratamento dessas lesões.

O conceito de lesões precursoras da neoplasia do colo uterino
remonta ao fim do século XIX, quando áreas de alterações
epiteliais atípicas não invasivas foram identificadas em amostras
teciduais adjacentes às neoplasias invasivas. O termo carcinoma
in situ (CIS) foi introduzido em 1932 para indicar as lesões em
que as células carcinomatosas indiferenciadas ocupavam a
espessura total do epitélio, sem ruptura da membrana basal. A
associação entre o CIS e a neoplasia invasiva do colo uterino foi
posteriormente verificada.

O termo displasia foi introduzido no final dos anos 50 para
designar a atipia epitelial cervical intermediária entre o epitélio
normal e o CIS. A displasia recebeu uma categorização adicional
em três grupos – leve, moderada e grave – dependendo do grau
de comprometimento da espessura epitelial por células atípicas.
Posteriormente, durante muitos anos, as lesões pré-neoplásicas
cervicais passaram a ser indicadas segundo as categorias de
displasia e CIS, e ainda são amplamente usadas em muitos países
em desenvolvimento.

Um sistema da classificação dividido em classes distintas para
displasia e CIS se tornou cada vez mais arbitrário, baseado nos
achados de vários estudos de seguimento com as mulheres
portadoras de tais lesões. Observou-se que alguns casos de
displasia regrediam, alguns persistiam e outros progrediam a CIS.
Uma correlação direta com progressão e grau histológico foi
verificada. Essas observações levaram ao conceito de um único
processo patológico contínuo pelo qual o epitélio normal evolui a
lesões precursoras epiteliais e a neoplasia invasiva.

Com base nas observações anteriores, o termo neoplasia intra-
epitelial cervical (NIC) foi introduzido em 1968 para indicar uma
ampla gama de atipia celular limitada ao epitélio. A NIC foi
dividida em graus 1, 2 e 3. A NIC 1 correspondia à displasia leve,
a NIC 2 à displasia moderada e a NIC 3 à displasia grave e CIS.
Nos anos 80, as alterações anatomopatológicas tais como a atipia
coilocítica ou condilomatosa associada à infecção do
papilomavírus humano (HPV) foram cada vez mais identificadas.

Coilócitos são células atípicas com uma cavitação ou auréola
perinuclear no citoplasma que indica alterações citopáticas
devidas à infecção pelo HPV. Isto levou ao desenvolvimento de
um sistema histológico simplificado de dois graus. Assim, em
1990, foi proposta uma terminologia histopatológica baseada em
dois graus da doença: NIC de baixo grau que compreendia
anomalias compatíveis com atipia coilocítica e lesões NIC 1 e
NIC de alto grau que compreendia a NIC 2 e 3. As lesões de alto
grau foram consideradas como genuínas precursoras da neoplasia
invasiva.

Coilocitose: o coilócito é patognomônico da infecção pelo HPV.
Eles ocorrem isoladamente, mas podem ser encontrados em
pequenos agrupamentos. Geralmente apresenta-se como uma
célula superficial ou grande intermediária (nunca parabasal) com
uma zona perinuclear muito ampla, clara (vazia) e irregular (para
distinguí-las dos halos claros visualizados na infecção por
Trichomonas, por exemplo). O halo apresenta bordos bem
definidos e a margem periférica do citoplasma geralmente está
espessada.

O citoplasma é denso e pode ser basofílico ou eosinofílico. O
núcleo está aumentado. É duas a três vezes o tamanho do núcleo
de uma célula normal do mesmo tipo. Às vezes, bordos nucleares
irregulares e binucleações são observadas. A cromatina encontra-
se borrada e homogênea ou exibe vários graus de densidade.
Muitos pseudocoilócitos podem ser encontrados em diferentes
situações (inflamação, células metaplásicas, esfregaços pós-coito,
pós-menopausa, etc..).

Diagnóstico diferencial das atipias coilocitóticas:
- Alterações epiteliais reativas discretas em células glicogenadas
(núcleos ligeiramente hipercromáticos sem aumento significativo
nas células normais);
- Halos citoplasmáticos proeminentes, sem atipia nuclear);
- Leve aumento nuclear (x2) e halos concêntricos discretos em
condições inflamatórias (tricomoníase);
- Condições de distúrbio de maturação durante a gravidez, pós-
parto, ou condições da menopausa.

Lesões de Baixo Grau no HPV: formam uma categoria criada
pelo sistema Bethesda de diagnóstico onde estão incluídos as
lesões de baixo grau com e sem coilócitos.
Lesão de Baixo Grau COM coilócitos: células escamosas ou
metaplásicas com halo perinuclear, aumento nuclear e pequena
variação na cromatina e na membrana nuclear células escamosas
com dimensões de uma célula intermediária ou metaplásica;
Lesão de Baixo Grau SEM coilócitos: características
semelhantes, sem a presença de coilócitos.

COM coilócitos: Células com núcleos hipercromáticos e
aumentados. Podemos notar uma binucleação e a formação de um
halo perinuclear (3 horas). Esta célula sugere a presença de HPV
e outros campos devem ser observados.

SEM coilócitos: Grupo de células escamosas que podemos
encontrar em um caso de lesão de baixo grau. Algumas células
aparecem aumentadas, hipercromáticas ou com núcleo
desmanchado (fantasma).

Lesões de Alto Grau no HPV:
A neoplasia intra-epitelial cervical de grau II (NICII) é
representada por células escamosas com citoplasma diminuído,
núcleo ocupando grande parte da célula, mas não ultrapassando
50% do espaço celular, cromatina e membrana nuclear
irregulares;
NIC III (grau III): Células escamosas com citoplasma diminuído,
núcleo ocupando grande parte da células, ultrapassando 50% do
espaço celular, apresenta cromatina e membrana nuclear
irregulares.

Pontilhado típico de lesão de alto grau
NIC II

NIC II: Células escamosas com tamanho de células
metaplásicas e intermediárias, apresentando marcado aumento
nuclear, hipercromasia associada a cromatina de distribuição
irregular e membrana nuclear irregular.

NIC III

NIC III: Grupo de células com tamanho de células profundas,
com variação no tamanho dos núcleos que aparecem
hipercromáticos, com muita irregularidade na membrana nuclear
e praticamente sem citoplasma.

Carcinoma in situ: Grupo atípico com células onde há um
aumento da relação núcleo / citoplasma, hipercromasia e
irregularidade da membrana nuclear. A maioria das células estão
dispostas em fila indiana (característica do carcinoma in situ).
Uma célula bem queratinizada e com núcleo irregular e
hipercromático pode ser vista entre o grupo.

NORMAL

Infecção inicial na ZT
Lesão produtiva (baixo grau)
Subclínica ou ostensiva
Resolução em média após 4-8 meses
Integração do DNA do HPV no DNA da paciente
Lesão de alto grau Carcinoma do colo uterino
História natural de dois processos independentes
mas correlacionados causados pelo HPV
História natural de dois processos independentes
mas correlacionados causados pelo HPV
Condiloma
Em um pequeno número de pacientes ocorre:
24 meses
? anos

Neoplasia invasiva do colo uterino
A neoplasia invasiva pré-clínica se refere à neoplasia cervical
precoce com invasão mínima do estroma, em geral não
apresentando sintomas ou características clínicas.
À medida que ocorre a invasão do estroma, a doença se torna
clinicamente manifesta e revela padrões de crescimento, visíveis
ao exame especular.
Estadiamento

Histologicamente, 90% a 95% das neoplasias cervicais invasivas
são neoplasias de células escamosas; o adenocarcinoma constitui
menos de 5% das neoplasias cervicais na maioria dos países em
desenvolvimento.
O sistema de estadiamento para a neoplasia cervical invasiva
baseia-se no tamanho do tumor e disseminação da doença para a
vagina, paramétrio, bexiga, reto e órgãos à distância.
O estádio clínico no momento do diagnóstico da doença é o fator
preditivo mais importante para a sobrevida de pacientes com
neoplasia cervical invasiva.

Características clínicas: As mulheres com neoplasia invasiva do
colo uterino com frequência apresentam um ou mais dos
seguintes sintomas: hemorragia intermenstrual, hemorragia pós-
coito, fluxos menstruais mais intensos, corrimento seroso
purulento excessivo, corrimento de odor fétido, cistite recorrente,
urgência miccional e aumento da frequência urinária, dor nas
costas e dor abdominal no quadrante inferior.
Em estágios avançados, as pacientes podem apresentar falta de ar
devido à anemia grave, uropatia obstrutiva, edema de membros
inferiores, hematúria, obstrução intestinal e caquexia.

Em fases muito precoces da invasão do estroma, a neoplasia do
colo uterino pode não dar origem a sintomas manifestos ou
características clínicas e, portanto, é conhecida como doença
invasiva pré-clínica. A forma mais precoce da neoplasia invasiva
é reconhecida histologicamente como um carcinoma
microinvasivo: neoplasias que invadem não mais que 5 mm de
profundidade e 7 mm de largura do estroma cervical subjacente.
As neoplasias invasivas em estágio inicial apresentam-se como
um broto diminuto das células invasivas que penetrou através da
membrana basal e empurrou o estroma subjacente.

Invasão precoce do estroma

Com o progredir da invasão do estroma, a doença se torna
clinicamente manifesta, com vários padrões de crescimento que,
com frequência, são visíveis ao exame especular. Lesões muito
precoces podem se apresentar como uma área granular
avermelhada rugosa que sangra ao toque. As neoplasias mais
avançadas podem ser exofíticas, endófitas ou uma combinação de
ambas.

Os carcinomas exofíticos são, em geral, superficialmente
invasivas e sua massa cresce para dentro da luz vaginal como um
cogumelo ou um crescimento proliferativo protuberante
semelhante a uma couve-flor com excrescências polipóides ou
papilares. As neoplasias endófitas podem infiltrar de modo
extensivo o estroma e deformar o colo uterino, sem muito
crescimento visível na superfície. Essas lesões podem se expandir
para dentro da endocérvix, deixando o epitélio escamoso do colo
uterino intacto até que as lesões ultrapassem 5 cm a 6 cm de
diâmetro.

O resultado é um colo uterino macroscopicamente aumentado,
em forma irregular de barril com uma superfície rugosa, papilar
ou granular. Tais neoplasias podem continuar silenciosas por
muito tempo. Tumores mistos exofíticos e endofíticos
apresentam-se em geral ulcerados com infiltração profunda do
estroma subjacente. Em todos os tipos, hemorragia ao toque e
necrose são características clínicas predominantes. O corrimento
fétido é também comum devido à infecção anaeróbia sobreposta
do tecido necrótico.

Com um maior avanço da invasão, a neoplasia pode ocupar a
vagina, paramétrio, parede lateral pélvica, bexiga e reto. A
compressão do ureter devido à doença local avançada causa
obstrução ureteral com hidronefrose resultante (aumento do
volume renal) e, por fim, insuficiência renal. Metástases regionais
a gânglios linfáticos ocorrem junto com a invasão local. A
neoplasia metastática em nódulos paraaórticos pode se estender
através da cápsula do nódulo e invadir diretamente as vértebras e
raízes nervosas.

A invasão direta de ramos das raízes do nervo ciático causa dor
nas costas e a compressão de veias da parede pélvica e do sistema
linfático causa edema dos membros inferiores. A disseminação
hematogênica às vértebras lombares e músculo psoas pode
ocorrer sem doença ganglionar. Metástases à distância ocorrem
ao final da doença e em geral acometem nódulos paraaórticos,
pulmões, fígado, ossos e outras estruturas.

Condilomas: Uma lesão exofítica no colo uterino em geral
representa e apresenta aspectos característicos de condiloma
(figuras 7.5−7.8). Os condilomas são lesões exofíticas múltiplas
que poucas vezes são encontradas no colo uterino e mais
comumente são vistas na vagina ou vulva. Dependendo do seu
tamanho, podem ser visíveis a olho nu. Antes da aplicação do
ácido acético, eles se apresentam como tumores vasculares
moles, róseos ou brancos com múltiplas projeções digitiformes
delicadas em sua superfície.

Sob o colposcópio, tem um aspecto caraterístico e apresentam-se
com uma superfície vascular papiliforme ou arborescente, cujos
elementos possuem um capilar central. Às vezes, a superfície de
um condiloma pode apresentar um aspecto espiralado, empilhado,
de textura semelhante ao tecido cerebral, conhecido como padrão
cerebriforme. Com frequência, a superfície da lesão é densamente
hiperplástica. Essas lesões podem estar localizadas dentro da
zona de transformação, mas costumar ser encontradas fora dela.

Depois da aplicação do ácido acético, ocorre o branqueamento da
superfície com alteração acetobranca que persista por algum
tempo. Um condiloma na junção escamocolunar às vezes pode
ser confundido com uma área proeminente de vilosidades
epiteliais colunares. Ambos costumam ser acetobrancos, mas o
condiloma é de uma brancura maior. Convém sempre obter uma
biopsia para confirmar o diagnóstico de qualquer lesão exofítica e
descartar a neoplasia maligna. As lesões condilomatosas não
costumam captar iodo ou adquirem apenas uma coloração
parcialmente castanha.

Condiloma com padrão
cerebriforme

É um tumor que se desenvolve lentamente, a partir de alterações
no colo do útero (lesão de alto grau), que se localiza no fundo da
vagina. Essas alterações são chamadas de lesões precursoras, são
totalmente curáveis na maioria das vezes e, se não tratadas,
podem, após muitos anos, se transformar em câncer.
O HPV é a causa de quase todos os carcinomas de colo uterino
(99,8%).
Câncer de colo útero

As lesões precursoras ou o câncer em estágio inicial não
apresentam sinais ou sintomas, mas conforme a doença avança
podem aparecer sangramento vaginal, corrimento e dor, nem
sempre nessa ordem. Nesses casos, a orientação é sempre
procurar um posto de saúde para tirar as dúvidas, investigar os
sinais ou sintomas e iniciar um tratamento, se for o caso.

Fatores ligados à imunidade, à genética e ao comportamento
sexual parecem influenciar os mecanismos ainda incertos que
determinam a regressão ou a persistência da infecção pelo HPV e
também a progressão para lesões precursoras ou câncer. Desta
forma, o tabagismo, o início precoce da vida sexual, o número
elevado de parceiros sexuais e de gestações, o uso de pílula
anticoncepcional e a imunossupressão (causada por infecção por
HIV ou uso de imunossupressores) são considerados fatores de
risco para o desenvolvimento do câncer do colo do útero.

A idade também interfere nesse processo, sendo que a maioria
das infecções por HPV em mulheres com menos de 30 anos
regride espontaneamente, ao passo que acima dessa idade a
persistência é mais frequente.
Com a vacinação contra o HPV antes do início da vida sexual e
fazendo o exame preventivo (de Papanicolaou ou citopatológico),
que pode detectar as lesões precursoras. Quando essas alterações
que antecedem o câncer são identificadas e tratadas é possível
prevenir a doença em 100% dos casos.

O câncer de colo do útero é o segundo mais comum entre
mulheres no mundo, sendo responsável, anualmente, por cerca de
529 mil casos novos e pelo óbito de 275 mil mulheres. Para o
Brasil, em 2012, esperam-se 17.540 casos novos de câncer do
colo do útero, com um risco estimado de 17 casos a cada 100 mil
mulheres.

Vasos atípicos: são
vasos de maior calibre e
que podem ser
visualizados na área da
lesão.

São encontradas células esfoliadas, muitas vezes isoladas e
queratinizadas (orangeofílicas). O aspecto das células pode variar
muito, chegando as células bizarras com núcleos disformes e
citoplasma distendido (células em girino). Na figura pode ser
visto o grupo de células não queratinizadas (5 horas). Note a
diátese tumoral e a presença de componentes inflamatórios em
grande número.
Carcinoma Escamoso

citoplasma sem
expressão de
queratina
Carcinoma pouco diferenciado de células escamosas não coesas
mostrando uma grande relação núcleo / citoplasma,
hipercromasia, pleomorfismo nuclear. É possível ver a diátese
tumoral no background.

Fragmento de carcinoma de células escamosas pouco diferenciado
e não queratinizado. Neste caso as células de carcinoma escamoso
são vistas como um agregado sincicial. O background (fundo) é
marcado pelas células inflamatórias.

Fragmento de epitélio endocervical maligno com desorganização
celular com marcado aumento nuclear, sobreposição e nucléolo.
A diátese tumoral está presente no background na forma de
necrose e sangue.
Adenocarcinoma endocervical

Grupo coesivo de adenocarcinoma em um background com
proeminente efeito estrogênico (numerosas células escamosas
intermediárias e superficiais). A arquitetura é tridimensional com
vacúolos citoplasmáticos e polimorfonucleares
intracitoplasmáticos. Aumento da relação núcleo / citoplasma,
proeminente nucléolo e vacúolos intracitoplasmáticos, muitas
vezes contendo PMNs. No carcinoma endometrial as células são
menores quando comparadas ao adenocarcinoma endocervical.
Adenocarcinoma endometrial

Estes termos foram introduzidos na nomenclatura citopatológica
nacional em 1993 e correspondem às atipias de significado
indeterminado em células escamosas (ASCUS) e em células
glandulares (AGUS).
Sob esses diagnósticos estão incluídos os casos com ausência de
alterações celulares que possam ser classificadas como Neoplasia
Intraepitelial Cervical, porém com alterações citopatológicas que
merecem uma melhor investigação e acompanhamento.
ASCUS e AGUS

Hoje é expresso como ASC-US, indicando a presença de atipias
de células escamosas de significado não determinado, com forte
possibilidade de as alterações vistas serem de origem reacional,
não neoplásica.
Tem uma definição negativa. Estas alterações citológicas são
sugestivas de lesão intra-epitelial escamosa, mas são
quantitativamente ou qualitativamente insuficientes para uma
interpretação definitiva.
ASCUS

Quando há uma inflamação, específica (como infecção por
Trichomonas vaginalis) ou não, que permita explicar a presença
de atipia celular, a categoria ASC-US não deverá ser utilizada.
Suas alterações são sugetivas tanto de LSIL (Lesão intra-epitelial
Escamosa de Baixo Grau) como de SIL (Lesão intra-epitelial
escamosa) de grau indeterminado.
Apesar de a maioria das interpretações de ASC-US serem
sugestivas de LSIL, o qualificador ‘significado indeterminado’ é
preferível porque aproximadamente 10 a 20% das mulheres
portadoras de ASC-US apresenta um NIC2 ou NIC3 subjacente.

São células escamosas mostrando atipia mínima (núcleo
aumentado). Não se observa alterações na membrana nuclear,
nem halo perinuclear. Podem apresentar densa queratinização.
Os núcleos não apresentam irregularidades em suas membranas.
Raramente pode-se observar um esboço de halo perinuclear e
binucleação.

Na atualização de 2001 decidiu-se retirar da citologia AGUS o
termo “de significado indeterminado” para eliminar qualquer
analogia com sua contraparte escamosa, devendo ser chamada
apenas de células glandulares atípicas (AGC). A subclassificação
favorecendo processo reativo não deve ser mais utilizada devido
a falta de sensibilidade e especificidade da mesma, enquanto a
subclassificação favorecendo neoplasia e a especificação de
origem endocervical ou endometrial persistem. Também foi
criada categoria à parte para o AIS ( National Cancer Institute
Bethesda System 2001).
AGUS

O termo AGC aplica-se a células glandulares que mostram atipias
nucleares que excedam alterações reativas ou reparativas óbvias,
mas faltam ainda critérios específicos para o diagnóstico de
adenocarcinoma invasor. Sempre que possível, deve constar na
descrição citológica, a origem das células glandulares atípicas, se
endocervical ou endometrial. Porém, esta nem sempre pode ser
determinada com certeza.

O AGUS não é um diagnóstico de exclusão, ele comporta lesões
entre o normal e o adenocarcinoma.
São alterações no tamanho dos núcleos (anisonucleose),
alterações na arquitetura do grupo, como células em disposição
diferente do tradicional favo de mel ou paliçada, e ainda alteração
na cromatina.

As lesões de baixo grau ou displasias leves devem ser
observadas;
Lesões de alto grau devem ser tratadas com croterapia (cura de
80-90%), LEEP (cura em 80-92%), conização (cura em 95%);
Câncer: histerectomia parcial ou total.
Tratamento

Crioterapia: O agente
criogênico mais utilizado é o
nitrogênio líquido (182º C
negativos), que é aplicado
com sondas metálicas ou com
dispositivos de crio-spray.

LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure):

Conização:

Histerectomia: retirada parcial ou total do útero e anexos

Citologia hormonal; Colpocitologia Normal e Inflamatória;
ARAÚJO, Samuel Regis. Citologia e Histopatologia Básicas do Colo Uterino para
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