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Saúde da ...
APRESENTAÇÃO DA DISCIPLINA-
Ginecologia + Obstetrícia => 2 Avaliações (Subjetiva e Objetiva); Substitutiva (Ginecologia e Obstetrícia
juntas); Final (Objetiva).
Revisar Semiologia Ginecológica
O ácido fólico, folacina ou ácido pteroil-L-glutâmico, também conhecido como vitamina B9 ou
vitamina M, é umavitamina hidrossolúvel pertencente ao complexo B necessária para a formação
de proteínas estruturais e hemoglobina. A fórmula molecular do ácido fólico é C19H19N7O6.
O ácido fólico é efetivo no tratamento de certas anemias.□
Pode manter espermatozóides saudáveis.□
É um dos componentes indispensáveis para uma gravidez saudável.□
Reduz risco de mal de Alzheimer□
Pode ajudar a evitar doenças cardíacas e derrame.□
Ajuda a controlar a hipertensão.□
Queda de cabelo e unhas□
Benefícios:
Prescrever Ácido Fólico durante toda gestações e, se possível, com 3 meses antes do início da
gestação.
Encontrado em vísceras de animais, verduras de folha verde, legumes, frutos
secos, grãos integrais e levedura de cerveja. Ele se perde nos alimentos conservados em
temperatura ambiente e durante o cozimento. Ao contrário de outras vitaminas hidrossolúveis, é
armazenado no fígado e sua ingestão diária não é necessária. Sua insuficiência nos seres humanos
é muito rara.
No Brasil, há uma lei que determina que a farinha de trigo seja enriquecida com ferro e ácido
fólico (e produtos derivados, como o pão) para diminuir a ocorrência de anemia principalmente
em crianças.
Hipovitaminose: anemias, anorexia, apatia, distúrbios digestivos, cansaço, dores de
cabeça, problemas de crescimento, insônia, dificuldade de memorização, aflição das
pernas e fraqueza.
□
Hipervitaminose: euforia, excitação e hiperatividade.□
Sinais e sintomas de níveis anormais do nutriente
Se a mulher tem ácido fólico suficiente durante a gravidez, essa vitamina pode prevenir defeitos
de nascença no cérebro e na coluna vertebral do bebê, como a espinha bífida, pois o ácido fólico
participa na formação do tubo neural no feto.
O principal problema desta prevenção reside no fato de cerca de metade das gestações não
O ácido fólico atua na prevenção de anomalias congênitas no primeiro trimestre da gestação. Ele é
recomendado na prevenção primária da ocorrência de defeitos do fechamento do tubo neural,
que entre os dias 18 e 26 do período embrionário transforma-se na espinha. Defeitos do tubo
neural são malformações que ocorrem no início do desenvolvimento fetal, sendo os principais:
anencefalia e espinha bífida. As doses diárias recomendadas são de 0,4 a 0,8 mg no período de no
mínimo um mês antes da concepção até três meses ou 12 semanas de gravidez (1º trimestre).
Saber sobre Ácido Fólico (Vitamina B9 ou M):
Aula 02/02/2015 - G
quarta-feira, 31 de dezembro de 2014
18:02
Página 1 de Saúde da Mulher
O principal problema desta prevenção reside no fato de cerca de metade das gestações não
serem planejadas e, assim, quando as mulheres descobrem que estão grávidas já é tarde
para se fazer a suplementação com o ácido fólico. Por este motivo o principal foco é que as
mulheres em idade reprodutiva tenham uma alimentação balanceada que contenha
alimentos ricos em ácido fólico. As principais fontes deste nutriente são as vísceras, o feijão
e os vegetais de folhas verdes como o espinafre, aspargo e o brócolis, além de abacate,
abóbora, carne de vaca, carne de porco, cenoura, couve, fígado, laranja, leite, maçã, milho,
ovo e queijo.
Página 2 de Saúde da Mulher
SISTEMA GENITO-URINÁRIO FEMININO-
Na semiologia da mulher o médico trabalha exclusivamente com o sexo feminino, sendo importante
saber o que se vai investigar, dentre as partes a serem investigada incluem a Mama (músculos,
inervações, drenagem linfática), a região pélvica, juntamente com o aparelho genital externo e o
aparelho genital interno (1 útero, 2 ovários, 2 trompas).
A anamnese da mulher deve seguir os preceitos básicos da semiologia médica, acrescidos da coleta de
informações acerca da vida da mulher, próprios da especialidade. Deve-se, ainda, ser realizada buscando
não só as circunstâncias que motivaram a consulta, mas, também, como um ser biopsicossocial, o que
permite iniciar um relacionamento de confiança com a paciente.
Identificação
QPD (Queixa Principal e Duração)
HDA (História da Doença Atual)
Antecedentes Pessoais
Antecedentes Familiares
Antecedentes Ginecológicos e Antecedentes Obstétricos
História de abuso (físico, psíquico e sexual)
Anamnese:○
Mama
Abdome (principalmente a parte inferior)
Externos□
Internos□
Órgãos genitais:
Exame Físico:○
Podemos dizer, basicamente , que a semiologia se divide em Anamnese e Exame Físico, a seguir
destacamos os pontos mais importantes:
Idade: a vida da mulher se divide em fase, onde as doenças variam de acordo com estas.
Identificação: é a coleta de dados pessoais e demográficos de valor epidemiológico.○
Infância: Vulvo-vaginites e corpos estranhos□
Dor pélvica:
Gravidez:
Infertilidade:
Fase Adulta: (a partir dos 21 anos até entrar na
menopausa) é a fase que mais procura o
ginecologista, as queixas mais comuns são:
□
Distopias pélvicas:
Alterações urinarias:
Neoplasias do trato genital:
Idade avançada: (a partir da menopausa) a
Menopausa ocorre depois de 1 ano após a última
menstruação, onde deixam de produzir os hormônios
femininos (estrogênio e progesterona), ocorrendo
uma série de consequências, desde ondas de calor,
distúrbios cardiovasculares, até osteoporose. Existe o
período de climatério, que antecede a menopausa,
podendo ter ciclos menstruais irregulares e
geralmente ocorre a partir dos 45 anos de idade. Os
sintomas mais comuns são:
□
Anamnese-
Saúde da ...
Aula 04/02/2015 - G
quarta-feira, 4 de fevereiro de 2015
09:36
Página 3 de Saúde da Mulher
Infância: Vulvo-vaginites e corpos estranhos□
Distúrbios menstruais: a mulher começa a menstruar podendo aparecer os
distúrbios menstruais, podendo ser problemas endócrinos, má formação
congênita, vindo em quantidades pequenas, grandes ou não vindo.
Gravidez Indesejada: quando a menstruação não vem, pode ser uma gravidez,
podendo a criança, que está na transição da infância para adolescência
engravidar sem ter ocorrido a primeira menstruação.
Adolescência: (a partir de 12 anos até 21 anos)□
Na figura a cima podemos visualizar um caso de uma criança com 8 anos de idade
apresentando características sexuais secundárias, apresentando-se na puberdade precoce.
A partir dos 9 anos de idade nãos se considera mais como puberdade precoce.
Estado Civil: anteriormente se dava mais importância a este item, pois poderia saber o nível
de atividade sexual da mulher, hoje em dia já está obsoleta, mas não deixa de ter
importância clínica, porque a mulher pode iniciar sua vida sexual sem estar
obrigatoriamente casada.
Profissão: algumas profissões podem provocar a ausência da menstruação sem que seja
patológico como as Bailarinas e Maratonistas, ou profissionais com alto exercício físico, pois
há uma diminuição na produção do estrógeno, parando de menstruar. Profissionais do sexo
e as profissionais de saúde tem uma maior probabilidade a desenvolver doenças
sexualmente transmissíveis, mas por vias de contaminação diferentes, aquelas pela via
sexual e estas pelo contato acidental com secreção ou sangue contaminado. Ainda podemos
citar as agricultoras que possuem tendência a apresentar distopias pélvicas.
Escolaridade e Nível Socioeconômico: quanto mais baixo o nível escolar, mais difícil a
comunicação entre médico e paciente, onde muitas vezes o médico utiliza uma linguagem
que não é compreensível pela paciente, tendo o médico que ter cuidado na comunicação,
sendo as vezes necessário utilizar uma linguagem mais acessível. Ainda existem aquelas com
baixo nível de renda e educação onde a disseminação de DST's são maiores.
Naturalidade:
Procedência: mulheres que vivem em locais de muito calor, são mais propícias a terem
candidíase (infecção por fungo).
Raça: há relatos que a raça negra tem maior incidência de leiomiomas uterinos.
Queixa Principal e Duração (QPD): sempre escrita exatamente como a paciente relata. Acaso a
paciente dificulte em dizer a queixa principal, contando histórias de sua vida, o médico pode
perguntar diretamente: "A senhora está aqui hoje porque, o que está sentindo?". Tentando
direcionar a entrevista. Não esquecer de colocar a quanto tempo dura a queixa, identificando se é
recente (aguda) ou tardia (crônica).
○
História da Doença Atual (HDA): momento em que a queixa deve ser investigada com atenção e
profundidade. Devendo-se detalhar o sintoma da queixa principal, caracterizando seu início,
duração, situações e condições associadas. Muitas vezes a paciente procura atendimento em
busca de orientações contraceptivas ou sobre atividade sexual. Existem queixas que são as mais
comuns: a Dor, Sangramentos Genitais, Corrimentos Genitais e Pruridos. É o momento de
transcrever com linguagem técnica a história fornecida pela paciente, observando: queixa
principal, evolução da doença, intercorrências de outros sintomas, estágio atual da doença e
tratamentos adotados e vigentes.
○
Sempre deve-se tentar relacionar o ciclo menstrual com a HDA em ginecologia. Procurando saber
se já aconteceu anteriormente, e quais foram os tratamentos adotados.
Dor: é importante descrever e investigar as seguintes características da dor: Origem;
Intensidade (forte fraca); Nº de dias; Relação com o ciclo menstrual; Tipo (intermitente,
surda ou latejante); Irradiação para outros órgãos; Associada a outros sintomas (Febre,
Página 4 de Saúde da Mulher
surda ou latejante); Irradiação para outros órgãos; Associada a outros sintomas (Febre,
agravamento com a micção ou evacuação).
Uma doença inflamatória pélvica pode apresentar dor crônica, latejante, acompanhada de
febre e ocorre dia sim, dia não, tendo meses que ocorre todos os dias, associado a dor, as
vezes se tem sangramentos e corrimentos.
Uma dor que ocorre desde a primeira menstruação e vem ficando cada mais forte que as
posteriores, podendo ser durante a menstruação ou fora da menstruação, pode-se suspeitar
de uma endometriose.
Dor que começa na região pélvica e se irradia para região lombar, quando se urina dói e
arde, queima, com urina escura, pode-se suspeitar de uma infecção no trato urinário.
Duração: quantos dias dura o sangramento;□
Intensidade□
Relação com o ciclo menstrual□
Características macroscópicas (coágulos, produtos gestacionais)□
Presença de Trauma Pélvico□
Relação com o coito□
Uso de hormonioterapia e/ou anticoagulantes□
Presença de DIU□
História previa de sangramentos agudos□
Sangramento Genital: o sangramento genital desperta preocupação na mulher, deixando-a
apavorada, devendo-se primeiramente tranqüilizar se o caso não for urgente. Na
investigação deve-se procurar determinar sua relação com:
Extra-Genital ou□
Orgânica: infecções, tumores, gravidez
Funcional: anovulação
Genital: as causas genitais podem ser orgânica ou funcional.□
O sangramento pode ser de causa:
Duração: 24-32 dias;
Fluxo: 3-8 dias;
Volume médio: 70ml
Eumenorréia: menstruação normal. Ciclos Normais:□
Menorragia:Volume Aumentado (acima de 80 ml), mas com o número de dias normal,
este volume pode ser medido através do número de absorventes utilizados pela
mulher acima do normalmente utilizado.
□
Hipermenorréia: ciclo menstrual acima de 8 dias, mas tendo um volume normal□
Polimenorréia: menstruação com intervalo menor do que o normal, com duração de
15-20 dias. O fluxo e volume são normais, porém o seu ciclo é curto, menor que 24
dias.
□
Metrorragia: hemorragia atípica, sem obedecer nenhum critério de periodicidade. Ou
seja, tem fluxo e volume normais, porém não tem uma data certa para menstruar.
Acontecendo muito nas pacientes com ovário policístico ou com miomas.
□
Sinussiorragia: sangramento, após coito de pequeno volume.□
Nos sangramento genital funcional é importante destacar alguns conceitos necessários para
condução da anamnese:
Corrimento Genital: são todos os resíduos não hemorrágicos presentes na vagina, nem toda
secreção vaginal é patológica, deve-se prestar muita atenção ao tipo do corrimento. Para
que este corrimento vaginal seja patológico tem que apresentar Cor, Odor e Intensidade
aumentada e que incomode muito a paciente.
É importante saber qual a relação do corrimento como ciclo menstrual. Sabe-se que o ciclo
menstrual é dividido em três fases: a fase inicial chamada fase Folicular, quando está se
preparando para ovular; o meio do ciclo chamada de fase Ovulatória culminando com a
ovulação; e a fase Lútea que termina com o início do sangramento menstrual. Geralmente,
Página 5 de Saúde da Mulher
ovulação; e a fase Lútea que termina com o início do sangramento menstrual. Geralmente,
quando a mulher está no meio do ciclo menstrual, na fase Ovulatória, há uma liberação de
um conteúdo vaginal transparente, inodoro e mucóide, podendo ocorre uma liberação de
forma considerável, mas é fisiológico. Na infância não tem a produção de estrogênio e da
progesterona, assim como na menopausa, não existe a produção deste muco vaginal. Desta
forma, quando a mulher chegar com esta queixa é necessário que se saiba esclarecer que
muitas vezes o conteúdo vaginal é fisiológico. O muco vaginal só passa a ser patológico
quando tem Cor, Odor e Intensidade aumentada.
Desta forma, corrimentos claros, viscosos, inodoros e que se exacerbam no meio do ciclo
menstrual são provavelmente fisiológico. Corrimentos amarelados, purulentos,
acinzentados e de forte odor sugerem processos infecciosos. Corrimentos sanguinolentos e
intermitentes podem estar associados a neoplasias do trato genital.
Normalmente existem os patógenos que mais acometem a região genital feminina: os
fungos (Candida albicans), as bactérias (Gardnerella vaginalis que provoca a Vaginose
bacteriana) e os parasitas (Trichomonas vaginalis que provoca a tricomoniase).
Candida albicans: infecção fúngica, produz um conteúdo vaginal branco, grumoso
(tipo leite cortado), com odor semelhante a vinagre, e normalmente é acompanhado
de prurido genital. A região externa fica hiperemiada e irritada. Sendo comum ocorrer
nas estações de alto calor, onde se aquece muito a região genital, as vestimentas
também ajudam a aumentar a proliferação fúngica. A candidíase de repetição pode
ser a primeira manifestação da AIDS no trato genital feminino.
□
Trichomonas vaginalis: conteúdo esverdeado, espesso e acompanhado de prurido.□
Vaginose bacteriana: provocada pela Gardnerella vaginalis, o corrimento tem aspecto
amarelado ou branco acinzentado, bolhoso, com odor de peixe podre. Há relatos da
paciente que mesmo com uma assepsia correta o mau cheiro continua, piorando
perto da menstruação.
□
Uso de medicamentos: se a mulher tem uma doença autoimune e faz uso de corticóides
regularmente, pode ser que venha a ter Candidíase de repetição. Se faz uso de antibiótico
com frequência.
Cirurgias anteriores: mulheres que realizaram cirurgias pélvicas tendem a desenvolver
aderências pélvicas, onde na cicatrização o epiplon se adere na alça intestinal, provocando
dor, muitas vezes pode-se confundir esta dor como sendo patológica, mas a mulher terá que
aprender a conviver após a cirurgia pelo resto da vida.
Doenças Pré-existentes, diabetes, hipertensão, cardiopatia: Na diabete é contraindicado o
uso do DIU, o DIU provoca uma descamação do endométrio provocando uma reação
inflamatória, a pessoa diabética já tem uma dificuldade de cicatrização, onde o processo
inflamatório provocado pelo DIU pode se generalizar levando a uma sepse. Na HAS é
contraindicado o uso de anticoncepcional.
Fumo: o tabagismo aumenta o risco de AVC, TVP, IAG, na gestante pode prejudicar o feto.
Álcool: provoca a mesma coisa que o fumo.
Antecedentes Pessoais:○
Página 6 de Saúde da Mulher
Álcool: provoca a mesma coisa que o fumo.
Alergia a medicamentos:
Antecedente Menstrual: quando a mulher não refere sangramento irregular durante a HDA o
médico tem que pesquisar a história menstrual, procurando saber quando foi a primeira
menstruação (menarca), quando surgiu as mamas (telarca) e os pêlos pubianos (pubarca), quando
foi a data da última menstruação (DUM), esta pode estar relacionada a menopausa ou a uma
gravidez.
○
O ciclo menstrual deve ser caracterizado, incluindo a menarca, o intervalo habitual do ciclo
menstrual (normal de 28 a 30 dias), a quantidade de dias com sangramento (normal de 3 a 8 dias)
e o fluxo menstrual (pode ir até 80 ml) medido pela quantidade de absorventes utilizados.
A descrição pode seguir a seguinte seqüência: Menarca / Qt. Dias menstruando / Intervalo.
Ex.: Uma mulher que menstrua a cada 30 dias, passa três dias sangrando e teve a primeira
menstrual as 12 anos.
Tipo Menstrual => 12 / 3 / 30□
A Data da Última Menstruação (DUM) é importante, devendo ser questionada em cada consulta
ou retorno, pois pode marcar a chegada da menopausa ou de uma gravidez.
Saber se existe história de dismenorréia e sintomas de tensão pré-menstrual.
Antecedentes Genitais:
Página 7 de Saúde da Mulher
Antecedentes Genitais:○
Descrever doenças genitais do passado, DST's e tratamentos relativos à paciente. Cirurgias
ginecológicas (ex.: partos cesarianos), Cauterização do colo uterino, questionar quando foi
realizado o último exame ginecológico.
Orientação sexual□
Inicio da vida sexual: é importante porque existem as neoplasias do colo uterino que
estão associadas ao início precoce na vida sexual.
□
Freqüência das relações sexuais, questionar apenas para aquelas pacientes que
desejam engravidar.
□
Nº de parceiros (parceiro atual, estabilidade da parceria), perguntar quantas parcerias□
Métodos contraceptivos (passado e presente): camisinha, tabelinha, medicamentos
contraceptivos, DIU, Laqueadura, Vasectomia, coito interrompido.
□
Orgasmos: se sente prazer nas relações sexuais, pelo menos na metade das vezes□
Libido: se sente vontade de procurar sexualmente o parceiro□
DST's/AIDS no parceiro: gonorréia, sífilis, AIDS, HPV, ...□
Último Papanicolau: Colpocitologia□
Dispareunia, se sente dor durante ou logo após o ato sexual□
Sinusorragia, se tem sangramento relacionado ao ato sexual□
Outras queixas sexuais□
Vida sexual: virgem, inativa e ativa.
Antecedentes Sexuais: nesta investigação deve-se caracterizar:○
Gesta (G): número de gestações (independente do término)
Para (P): número de partos (independente do termo, via ou vitalidade fetal), indo do 5º ao
9º mês de gestação. Se for gestação gemelar se conta apenas 1 parto.
Abortamentos (A): número de abortamentos (independente de serem espontâneos ou
provocados), quando a gestação foi interrompida antes do 5º mês de gestação, a prenhez
ectópica e neoplasia trofoblástica gestacional são catalogadas como abortos.
Antecedentes Obstétricos: é a investigação da vida gestacional da mulher, deve ser avaliado o
passado reprodutivo, a ocorrência de gestações e suas evoluções. Investigar o número de
Gestações (G), de Partos (P) e de Abortamentos (A), utilizando o acrômio G P A:
○
Registrar a época e tipo dos partos, idade do primeiro e último parto ou aborto, história de
infertilidade, intercorrências durante a gravidez ou puerpério, aleitamento (exclusivo, misto,
causas do insucesso), a amamentação é um dos métodos preventivos do câncer de mama, desta
forma, quanto mais tempo a mulher amamentar, menor o risco de câncer de mama.
Na representação gráfica da anamnese deve-se utilizar letras maiúscula (GPA) acompanhado de
algarismos romanos que identificam a quantidade de gestação e paridade, a quantidade de
abortos deve ser representa em algarismos cardinais. (obs.: a professora disse que no
abortamento também se utiliza algarismos romanos, diferente da aula de semiologia anterior)
Ex1: Uma mulher esteve grávida 10 vezes (GX), teve 8 filhos (PVIII) do 5º ao 9º mês de
gestação, sendo que 3 destes filhos nasceram com 6 meses e dois antes dos 5 meses (A2)
==> GX PVIII A2
Ex2: A mulher está grávida pela primeira vez ==> GI P0 A0
Ex3: A mulher teve uma gravidez, onde o filho nasceu morto no 9º mês ==> GI PI A0 com
observação de "natimorto".
Ex4: A mulher teve apenas gêmeos ==> GI PI A0 (gestação gemelar)
Ex5: Mulher teve um filho a termo, depois de gestação ectópica ==> GII PI AI (1 gestação
ectópica)
Ex6: mulher teve 4 filhos a termo ==> GIV PIV A0
Ex7: mulher teve 2 filhos vivos e 2 abortos ==> GIV PII AII
Diabetes Mellitus:
CA ginecológico: tumor de ovário, tumor de mama.
Osteoporose ou fratura não traumática: a osteoporose é muito comum na menopausa, uma
mãe que teve osteoporose na menopausa, a filha terá grande probabilidade de ser
Antecedentes familiares: é importante investigar os antecedentes familiares, principalmente os de
1º grau, não excluindo o lado masculino (pai, irmãos, tios), perguntando sobre:
○
Página 8 de Saúde da Mulher
mãe que teve osteoporose na menopausa, a filha terá grande probabilidade de ser
acometida por esta enfermidade.
Genitália Ambígua: distúrbios de ordem cromossômica.
Manter atitude simpática e compreensiva○
Evitar julgamentos de valor○
Evitar discriminação e preconceito○
Evitar dar opiniões ou julgamentos evolvendo homossexualidade e práticas sexuais menos
comuns.
○
Importante!-
Exame Físico:-
O consultório ginecológico é um pouco diferenciado, a começar pelo material que se usa para fazer o
exame físico. O ambiente deve ser adequado, mantendo a privacidade da paciente, ter uma boa
iluminação, com mesa ginecológica, instrumental necessário, material apropriado e, sempre que
possível, um acompanhante.
Psiquismo
Manchas e Fácies
Peso - Altura - IMC (Classif.)
Cintura
Sinais Vitais (PA, Pulso, etc.)
Estado Geral
Exame Cardiopulmonar
Hirsutismo
Palpação da tireóide:
Exame Físico Geral: o exame físico ginecológico começa pela avaliação do:○
Índice de Ferriman e Gallwey: este escore é definido pela soma da pontuação de nove áreas do
corpo (de zero a quatro pontos, cada uma). O ponto de corte para definir hirsutismo é 8, ou seja,
pontuação > 8 já é classificada como hirsutismo.
○
Exames da Mama:○
Ao iniciar o exame a paciente deve estar desnuda, vestida apenas com uma bata, de bexiga vazia e
com o correto asseio. Sempre seguindo a seguinte ordem:
Página 9 de Saúde da Mulher
Alterações numerarias: quantidade de mamas□
Tamanho: vai dizer se é P, M ou G; se são pendulares ou não pendulares□
Simetria□
Vascularização□
Alterações do contorno: como retrações ou abaulamentos□
Alterações de Coloração□
Estado dos mamilos: salientes ou invertidos□
Edema□
Inspeção Estática: paciente sentada com os braços ao longo do corpo e palma da mão
voltada para cima. Antes de descrever a mama, deve-se traçar linhas imaginárias para dividir
as mamas em 4 quadrantes, estas linhas formam uma cruz onde o centro passa nos mamilos
(Internos, Externos, Superiores e Inferiores). Observar:
1)
Inspeciona ambas as aréola e mamilos e compare-os, verificando a simetria, cor, lesões,
inversão/eversão dos mamilos ou retrações.
Exemplo da descrição da mama da inspeção estática: mama em número de dois, normais,
de tamanho médio, levemente pendulares, simétrica, com abaulamento no quadrante
superior interno da mama esquerda, presença de retração no quadrante superior externo
da mama direita.
Amastia: que é a ausência parcial ou total das mamas, se a paciente for
mastectomizada se diz mama em número de 1 e mastectomizada.
Atelia ou aureolotelia: é a falta do mamilo
Mama Tuberosa / Tubular: uma mama com formato cilíndrico
Mama Supranumerária (Polimastia): número de mamas acima de duas
Politelia
Anomalias do Desenvolvimento:□
Elevação dos MMSS:□
Manobra da Contratura Peitoral: a paciente coloca a mão na cintura (posição de
açucareiro) e aproxima para frente um cotovelo do outro, quando se faz este
movimento há uma contratura do músculo peitoral.
□
Manobra da mama pendente: o examinador segura no cotovelo da paciente com o
braço esticado, tentando trazê-la para um ângulo de 45o. Com este movimento a
tendência da mama é de ficar caída, por isto o nome mama pendente.
□
Inspeção Dinâmica: o examinador fará as manobras para verificação e se apresenta alguma
alteração, pois alguns abaulamentos ou retrações só são percebidos na inspeção dinâmica.
Avaliar a forma, contorno e mobilidade (preservada, diminuída ou ausente). Com a paciente
sentada e o examinador de frente para paciente, realizando as três manobras:
2)
Exemplo da descrição da mama na inspeção dinâmica: presença de retração em quadrante
superior interno da mama direita a inspeção dinâmica.
Palpação Axilar: para verificar os linfonodos, deve incluir a região supra e infraclavicular. A
mama é muito vascularizada e tem uma drenagem linfática muito rica, quando acontece
alguma alteração a nível de mama os primeiros linfonodos que estarão afetados são os
3)
com o correto asseio. Sempre seguindo a seguinte ordem:
Página 10 de Saúde da Mulher
alguma alteração a nível de mama os primeiros linfonodos que estarão afetados são os
supra e infraclaviculares, após os axilares (Técnica de Bailey).
A palpação axilar deve ser realizada após a mulher menstruar, no banho, e com uma mão na
parte posterior da cabeça, com a outra palpa a axila e tenta localizar alguma nodulação.
Quando o examinador for realizar esta palpação, a paciente deve estar sentada e o
examinador a sua frente, o examinador pega o braço direito da paciente com o seu próprio
braço direito, formando um ângulo de 45o, com a mão esquerda, que está livre vai palpar o
oco axilar direito, repetindo da mesma forma na outra axila.
=> Palpação supraclavicular, infraclavicular e axilar
Palpação Mamária: a paciente deve estar em decúbito dorsal, com as mãos atrás da cabeça
e os braços bem abertos e o examinador a direita da paciente. Primeiro se realiza a palpação
superficial, também chamada de Blood Good, e depois a palpação profunda, também
chamada de Velpeaup.
4)
Se há relato de dor em uma mama, o exame deve iniciar
do lado contralateral. Se não tiver nenhuma queixa
pode iniciar pela mama direita. Lembrando que todas as
regiões anatômicas da mama devem ser verificadas.
A palpação superficial (Bood Good) é circular,
centrípeto, no sentido horário, palpando todos os
quadrantes mamários, realizado com as poupas digitais.
Na palpação profunda (Velpeaup), com a mão
espalmada, com metade dos dedos e metade das palma,
deve-se fazer pressão na mama a procura de
nodulações, com movimentos circulares.
Pesquisar presença de nódulos: Localização, tamanho, forma, contorno, consistência,
mobilidade e sensibilidade.
Exemplo da descrição da palpação: presença tumoração palpável em região retro areolar da
mama esquerda.
Aspecto (sangüíneo, seroso, claro, purulento, leitoso, etc...)□
Cor (esverdeado, acinzentado, amarelado, etc...)□
Cheiro□
Quantidade□
Uni ou bilateral□
Avaliar secreções:
Expressão Mamilar: deve-se espremer o mamilo verificando se sai alguma secreção. A
presença de secreção fora do período de amamentação é patológico (Ex: expressão mamilar
positiva com secreção do tipo purulenta).
5)
Exame Físico do Abdome-
Inspeção:○
Palpação: superficial e profunda, valorizando a região do abdome inferior, onde se localiza a pelve,
com a presença do útero e seus anexos (ovários e trompas), bexiga e alças intestinais.
○
Percussão:○
É semelhante ao das outras clínicas. A ausculta só é realizada se a paciente referir queixa na anamnese.
Exame Físico da Região Genital Feminina-
A região genital é divida em órgãos genitais externos e órgãos genitais internos. A paciente deve estar
deitada e em posição de litotomia, com as pernas em ângulo de 90o, no local apropriado da mesa
ginecológica, a Perneira. O examinador deve estar com luvas de procedimentos e sentado a frente da
paciente, começando o exame com a inspeção. As partes avaliadas serão: vulva, clitóris, capuz clitoriano
(chamado de prepúcio), grandes lábios, pequenos lábios, região Perineal, região anal. Ainda na inspeção
Página 11 de Saúde da Mulher
(chamado de prepúcio), grandes lábios, pequenos lábios, região Perineal, região anal. Ainda na inspeção
o examinador deve abrir a região observando o orifício uretral, hímen, orifício himenal e intróito vaginal,
os orifícios glandulares (glândulas de Bartholin e glândulas de Skene).
No hímen imperfurado a paciente pode não menstruar, tendo um crescimento da barriga, a mãe
começa a achar que é gravidez, quando vai ao ginecologista se verifica que não tem abertura, sendo
necessário realizar a abertura do orifício para que haja o sangramento menstrual normal. Se a paciente
não tem mais o hímen, se diz que o hímen é Roto. Quando a mulher teve parto normal os resquícios de
hímen são chamados de carúnculas himenais.
A vagina é um tubo muscular, pregueado, que fica por desde o intróito vaginal até o colo do útero. As
glândulas de lubrificação (Bartholin e Skene), normalmente, são impalpáveis e invisíveis. Só serão
palpáveis se o seu orifício se fechar por algum motivo, promovendo o aumento do seu volume.
Desta forma encontramos três orifícios: da uretra, a vagina e o ânus, que fica muito próximo a vagina,
podendo trazer infecções para mulher.
Irritação da vulva
Hiperemia com hiperqueratose
Hipertrofia dos pequenos lábios
Úlceras
Edema
Tumores•
Malformações•
Corrimentos•
Distopias•
Alterações mais encontradas:○
Distopias:○
Após a inspeção da vulva, deve-se pedir a paciente que faça força (manobra de Valsava),
aumentando a pressão interna, para saber se existe algum prolapso (deslocação de um órgão) na
região vulval, podendo ser de bexiga, de útero e de reto, nestes casos é aconselhado a correção
cirúrgica. Geralmente quando a mulher tem mais de 3 filhos é comum acontecer estes prolapsos.
Verificando que há prolapso deve-se graduá-los em: 1º, 2º e 3º graus.
Os órgãos pélvicos (aparelho urinário baixo, aparelho genital e reto), são suportados por um
sistema de músculos, fáscias (membranas ou planos fibrosos) e ligamentos. A vagina é uma zona
de fragilidade que em caso de falha ou deficiência destas estruturas de suporte permite que esses
orgãos pélvicos possam descer da sua posição, chegando a sair para o exterior.
Prolapso genital é uma patologia que resulta da perda dos suportes vaginais e pélvicos normais
(musculares, aponeuróticos e ligamentosos), determinando a "cedência" ou queda dos órgãos
pélvicos através do canal vaginal - bexiga, uretra, útero, intestino e reto.
Página 12 de Saúde da Mulher
Uretrocele: é o prolapso uretral, uma eversão
circular da mucosa uretral distal através do meato
uretral externo
Cistocele: é o prolapso de parede vaginal anterior
Retocele: prolapso de parede vaginal posterior mais
distal
Enterocele: prolapso de parede vaginal posterior
mais proximal
Prolapso Uterino
Rotura Perineal
1º grau: laceração atinge o plano cutâneo – mucoso (pele)
2º grau: Atinge o plano músculo- Aponeurótico
3º grau: Atinge o esfíncter externo do ânus, não se vê mais o espaço entre a vagina e o ânus.
Ânus: Hemorróidas , plicomas, fissuras, prolapso de mucosa, má formações.
Integridade do períneo: o períneo é onde se faz a Epsiotomia durante o parto normal, hoje em dia
não se faz mais este corte para alargar o canal de parto. Tendo que avaliar a integridade do
períneo:
○
Exame especular: terminada toda a inspeção dos genitais externos passa-se para inspeção dos genitais
internos, que se verifica através do exame Especular, utilizando o Espéculo de Colin ou com o de Graves.
O mais utilizado é o espéculo de Colin nos seus três tamanhos (P, M, G). Para saber qual o tamanho do
espéculo a ser utilizado verifica-se o porte físico da mulher e o número de gestações. Através do exame
especular se inspeciona as paredes vaginais e o colo uterino. No caso de hímen íntegro, geralmente não
se utiliza o espéculo.
-
Avaliar: presença e aspecto das secreções (corrimentos), coloração e pregueamento das paredes
vaginais, epitelização e superfície do colo uterino.
○
Trofismo□
Corrimento□
Tumorações□
Ulcerações□
Observar Parede Vaginal:
Forma do orifício□
Coloração□
Posição□
Erosões e Ulcerações□
Hipertrofia / Atrofia□
Cistos□
Corrimentos□
Observar no Colo Uterino:
O espéculo é colocado em sentido vertical, para não haver lesão de uretra, fazendo um giro de 90o, para
que a borboleta fique sempre para baixo, a seguir se abre o espéculo girando a borboleta, para visualizar
o colo do útero e as paredes vaginais.
Exame do Colo Uterino:○
O colo do útero é de forma arredondada cônica, sendo descrito de vários tamanhos: pequenos (do
tamanho de uma pitomba), médio (do tamanho de um limão) ou grande (do tamanho de uma
goiaba), depende do quanto o colo é solicitado. Além da sua superfície tem o orifício cervical, que
é por onde sai a menstruação (descamação do endométrio), este orifício pode ter forma circular
quando nunca foi solicitado em um parto normal ou pode ser em fenda. Neste orifício pode
aparecer algumas lesões ou manchas que deverão ser descritas durante o exame. (Ex.: colo de
tamanho médio, orifício cervical em fenda, visualizando mácula rubra, com um pólipo
exteriorizando através do orifício cervical. Ex2: colo médio de superfície regular, orifício cervical
em fenda, com presença de mácula rubra e presença de conteúdo vaginal branco grumoso).
No exame especular é realizado a Colpocitologia Oncótica. Na vagina se analisa o pregueamento, a
coloração, se tem tumoração, cistos, fissuras, manchas, descrevendo-se tudo o que se verifica na vagina.
Após segue-se a inspeção do colo do útero, que é a parte final do útero. O útero é dividido em corpo, e
colo do útero. O corpo do útero não se tem como visualizar, sendo apenas palpável através do toque
vaginal.
Página 13 de Saúde da Mulher
O canal interno do colo uterino,
chamado endocérvice, é revestido por um
epitélio colunar simples, uma única camada
de células, que contém algumas glândulas
responsáveis pela secreção de muco cervical.
Esse tecido costuma ser chamado de epitélio
colunar ou epitélio glandular.
A parte externa do colo uterino, que fica em
contato com o canal vaginal, é chamado de
ectocérvice, sendo revestido por um epitélio
escamoso, semelhante ao da vagina, que é
rico em glicogênio.
O ponto que divide ambos os tecidos é chamado de JEC (junção escamo-colunar). Após a
puberdade, a anatomia do colo uterino muda. Parte do endocérvice se exterioriza, empurrando a
JEC para fora do óstio uterino.
Essas alterações anatômicas fazem com que uma parte do frágil tecido colunar, que antes ficava
protegido dentro do endocérvice, fique agora exposto ao meio hostil da cavidade vaginal. Como
forma de defesa, o tecido colunar sofre uma alteração chamada metaplasia escamosa, que
consiste na transformação do epitélio colunar em epitélio escamoso. Toda a região exteriorizada
que sofre metaplasia é chamada de zona de transformação.
A zona de transformação, ou seja, o local que sofreu metaplasia escamosa, tem grande
importância na realização do Papanicolau, pois é este o sítio onde o vírus HPV costuma se fixar,
tornando-se, portanto, uma área extremamente susceptível ao aparecimento de tumores
malignos. Logo, como o teste de Papanicolau é um exame de rastreio do câncer do colo uterino, é
essencial que durante o procedimento o medico consiga obter material vindo da JEC e da zona de
transformação (ZT).
Exame Colpocitológico Oncótico:-
Terminando a inspeção passa-se a coleta do material da Colpocitologia Oncótica, para rastreamento do
câncer de colo de útero. Toda mulher que tem vida sexual ativa deve fazer, pelo menos uma vez ao ano,
a coleta colpocitológica, utilizando todos os materiais abordados anteriormente. A Espátula de Ayre, a
lâmina de vidro e a escova cervical são os materiais corretos e indispensáveis para a coleta do exame
colpocitológico.
Com o material já disponível, em primeiro lugar com a espátula de Ayre se colhe o material de fundo de
saco (região entre o intróito vaginal e o colo do útero) e espalha na lâmina cobrindo o primeiro 1/3
desta de fora para dentro, no sentido horizontal. Depois gira a espátula de Ayre e com a outra ponta se
coloca no orifício cervical e dá um giro de 360o, colhendo o material da parte externa do colo uterino, e
espalha no segundo 1/3 da lâmina em sentindo vertical. Depois se pega a escovinha, introduz no orifício
cervical, dá 5 voltas, retira e espalha na lâmina no seu terceiro 1/3, em sentido horizontal. Desta forma,
são três coleta para uma só lâmina, identifica-se a lâmina na parte fosca, colocando o nome, idade e
DUM, encaminhando para o laboratório.
Obs: A professora não indica coletar o material do fundo de saco, devendo ter apenas dois
materiais na lâmina, o do oríficio cervical, coletado pela espátula de Ayre, e do orifício cervical,
coletado pela escovinha.
Teste de Schiller:-
Terminado a coleta do material colpocitológico, passa-se para realizar o teste de Schiller. Este teste
pode ser usado durante o exame ginecológico para auxiliar o médico a encontrar áreas com lesões
suspeitas no colo do útero.
A solução de Schiller é rica em iodo, chamado de lugol. As células do colo uterino são ricas em
glicogênio, que tem afinidade pelo iodo. Quando se coloca a solução de iodo no colo uterino, há uma
fixação do iodo, deixando todo escuro amarronzado (tingido pelo iodo). Se isto não acontece em
Página 14 de Saúde da Mulher
fixação do iodo, deixando todo escuro amarronzado (tingido pelo iodo). Se isto não acontece em
qualquer ponto do colo pode ser que se tenha alguma lesão neoplásica neste colo de útero que não está
permitindo que haja a maturação suficiente das células do colo, consequentemente, não ocorra a
fixação do iodo, sem existir a coloração marrom escuro.
Neste teste se utiliza a pinça, uma
bolinha de algodão embebida na solução
de lugol, passa-se em todo o colo uterino
e verifica a coloração apresentada.
A lógica por trás do exame é a seguinte:
as células normais do colo uterino e da
vagina são ricas em glicogênio. O iodo
consegue impregnar os tecidos ricos em
glicogênio, mantendo-os escuros. Já as
células cancerígenas ou pré-cancerígenas
são pobres em glicogênio e, por isso, não
se impregnam com o iodo, mantendo-se
mais claras, geralmente amareladas, e
facilmente distinguíveis do resto do
tecido saudável, que permanecesse
corado de marrom (cor do iodo).
Chamamos de teste de Schiller positivo toda vez que houver alguma área amarelada do colo uterino,
que não fica corada com o lugol, sugerindo a presença de células atípicas. Por outro lado, o teste
de Schiller negativo ocorre quando todo o cérvix uterino se cora de marrom, evidenciando a presença
de tecido rico em glicogênio e, portanto, saudável, por toda a área pintada.
Aplicação de Ácido Acético a 2%:-
A coloração com o ácido acético deve ser o teste de
escolha para as mulheres com história de alergia ao
iodo. O teste do ácido acético a 2% tem uma lógica
semelhante, mas o mecanismo é diferente. O ácido
acético desidratada as células de forma heterogênea,
sendo o seu efeito mais pronunciado nas células
atípicas que nas células sadias. O resultado final é uma
coloração brancacenta em todo o tecido que for
composto por células suspeitas.
Exame do Toque Vaginal: após o exame especular, retira-se o espéculo e inicia o exame do toque
vaginal.
-
Com a mão enluvada, molha-se os dedos com vaselina, este toque pode ser feito Unidigital, para os mais
experiente ou Bidigital, pode ser Simples ou, geralmente, Combinado (introduz o dedo lubrificado na
vagina e com a outra mão ajuda na região pélvica).
No toque vaginal vai procurar palpar as glândulas de lubrificação (Bartholin / Skene), lembrando que
normalmente são impalpáveis. Depois introduz o dedo na vagina, tentando sentir o visualizado na
inspeção da vagina, procurando algum tipo de tumoração. Depois da parede vaginal, deve-se procurar o
colo do útero, tentando sentir a sua superfície, após fixa o colo do útero com os dois dedos, para que o
útero seja sentido, com a outra mão (toque combinado) por cima da barriga, pressionando-a, tentando
levar o útero para de encontro com os dedos, verificando o corpo do útero como a superfície, se é lisa
ou irregular, se a paciente sente dor durante o toque, o tamanho e a posição do útero. Depois se desliza
a mão da parte externa para os lados, solta o colo e desliza o dedo para o fundo de saco, tentando sentir
os ovários e trompas.
O útero pode ter três posições: antevertido (quando é virado para anterior); mediovertido (quando está
no meio); ou pode ser retrovertido (quando está virado para posterior). Note que quando o colo uterino
está numa posição o útero está no sentido oposto, Quando útero é retrovertido se visualiza o colo para
Página 15 de Saúde da Mulher
Glândulas de Bartholin
Expressão uretral: espremer a uretra
Glândulas de Skene
Vagina – elasticidade, distensibilidade, tumores
Colo: posição, mobilidade, consistência, superfície, sensibilidade, cistos e pólipos.
Fundo de saco: Tumoração
Corpo do útero: posição, situação, forma, tamanho, consistência, superfície, mobilidade e
sensibilidade.
Avaliar:○
Palpação
Dor
Volume
Consistência
Mobilidade
Sensibilidade
Anexos:○
está numa posição o útero está no sentido oposto, Quando útero é retrovertido se visualiza o colo para
anterior; quando o colo está para posterior já se suspeita que o útero é antevertido. Os úteros
antevertidos são mais fáceis de serem palpados.
Colpocitologia oncótica○
Colpocitologia funcional-avaliação endócrina○
Colposcopia○
Exame a fresco das secreções genitais○
Biópsia de colo○
Biópsia de endométrio○
Ultrassonografia○
Laparoscopia○
Histeroscopia○
FSH• LH• HCG•
TSH• T4 Livre• Testosterona Livre•
Sulfato de DHEA• 17-corticoesteroides neutros totais• Cortisol•
17-hidroxiprogesterona•
Dosagens hormonais:○
Exames Complementares-
Elaborar Plano Terapêutico:-
Anotar idade, anamnese sucinta e DUM○
Anotar resultados de exames○
Repetir exame físico anualmente ou na vigência de queixas específicas.○
Consultas Subsequentes:-
Página 16 de Saúde da Mulher
PLANEJAMENTO FAMILIAR E ANTICONCEPÇÃO-
Ciclo Menstrual:-
O ciclo menstrual é um conjunto de eventos endócrinos fisiológicos que visam a preparação para
ovulação e futura gravidez. A menstruação é um sangramento genital periódico e temporário,
manifesta-se mensalmente, iniciando-se com a menarca e terminando com a menopausa.
Maturação folicular por estímulo hormonal e liberação de um óvulo a partir de um dos ovários1º)
Preparação do útero para receber o embrião, caso haja fertilização.2º)
Dois processos reprodutivos ocorrem durante o ciclo menstrual:
O fluxo menstrual é composto por sangue proveniente dos capilares e arteríolas e também da camada
funcional do endométrio. A ausência de coágulos é uma de suas características, pois o sangue menstrual
não contém fibrinogênio e possui propriedades fibrinolíticas.
O ciclo menstrual eumenorréico (normal) tem duração determinada pela velocidade e qualidade do
crescimento e desenvolvimento folicular, variando de mulher para mulher. O sangramento menstrual
tem duração média de 3 a 7 dias e volume entre 30-80ml por dia. O intervalo entre os ciclos varia de 24
a 35 dias.
O ciclo menstrual é consequência da interação entre hipotálamo-hipófise, ovário e útero. O útero
desempenha um papel passivo, apesar de sua crucial importância na concepção.
Fase Folicular: do primeiro dia da menstruação até o dia do pico de LH, no meio do ciclo, inclusive.
É fase que assegura o recrutamento e seleção do folículo dominante, que passa pelos estágios de
folículo primordial, folículo primário, folículo pré-antral, antral e pré-ovulatório, findando no
folículo maduro, para ocorrer a ovulação.
○
Fase Ovulatória (Ovulação): consequência dos mecanismos de maturação do folículo dominante,
induzindo a rotura folicular e liberação do óvulo. O marcador fisiológico mais importante da
aproximação da ovulação é o pico de LH do meio do ciclo, o que é precedido por aumento
acelerado do nível de estradiol. O pico de estradiol estimula o pico de LH e, consequentemente, a
ovulação. A ovulação ocorre entre 32 a 36 horas após o início da elevação de LH e cerca de 10 a 12
horas após seu pico máximo.
○
Fase Lútea: compreende o período da ovulação até o aparecimento da menstruação. Antes da
ruptura do folículo e liberação do óvulo, as células da granulosa começam a aumentar de tamanho
e assumem um aspecto vacuolado, associado ao acúmulo de um pigmento amarelo, a Luteína
para cavidade peritoneal. Normalmente, a duração da fase lútea é fixa de 14 dias. O aumento
agudo dos níveis de progesterona caracteriza esta fase.
○
O ciclo menstrual ovariano pode ser dividido em três fases:
Fase Menstrual: caracteriza-se pela ruptura irregular do endométrio, devido a interrupção da
secreção das glândulas endometriais na ausência de implantação embrionária. A vida funcional do
corpo lúteo termina, ocasionando a redução da produção de estrogênio e progesterona, levando a
menstruação, com a descamação do endométrio, permanecendo a camada basal para iniciar a
reparação da camada funcional.
○
Fase Proliferativa: corresponde a fase folicular no ovário. Após a menstruação, o endométrio inicia
sua regeneração, crescendo em resposta ao estímulo estrogênico.
○
Fase Secretora: corresponde a fase lútea no ovário. Caracterizada pela atuação da progesterona
O ciclo menstrual uterino pode ser dividido em três fases, determinadas pelos diferentes estímulos dos
hormônios:
Saúde da ...
Aula 06/02/2015 - G
sexta-feira, 6 de fevereiro de 2015
10:09
Página 17 de Saúde da Mulher
Fase Secretora: corresponde a fase lútea no ovário. Caracterizada pela atuação da progesterona
produzida pelo corpo lúteo em contraposição à ação estrogênica. O estroma permanece
inalterado até o sétimo dia após a ovulação, quando se inicia edema progressivo do tecido. Nesse
período, a atividade secretora das glândulas costuma ser máxima e o endométrio já se encontra
preparado para a implantação do blastocisto.
○
Planejamento Familiar:-
O planejamento familiar é o ato consciente de planejar o nascimento do(s) filho(s), tanto em relação ao
número desejado e quanto à ocasião mais apropriada de tê-los. Para isto o paciente tem o direito à
correta informação quanto aos meios contraceptivos, à assistência especializada e acesso aos recursos
que permitam optar livre e conscientemente por ter ou não filhos.O casal tem o direito de escolher o
método anticoncepcional mais adequado e sem coação ou imposição.
Ou seja, o planejamento familiar permitem às mulheres e aos homens escolher quando querem ter um
filho, o número de filhos que querem ter e o espaçamento entre o nascimento dos filhos.
O planejamento familiar difere do controle de natalidade. No controle de natalidade há uma imposição
governamental, onde se estipula metas para o crescimento “ideal” da população, determinando
quantos filhos o casal deve ter, visando decrescer ou acrescer o índice de natalidade em uma sociedade,
promovendo a redução ou aumento da população. Já no planejamento familiar é uma medida voltada
para educar os casais, ou através de conscientização da própria população, ou das famílias que a
compõe, visando as condições de criar bem a sua prole, ensinando-os questões sobre os custos de se ter
uma criança e sobre os métodos contraceptivos existentes.
No Brasil, a Lei n. 9.263/96 regulamenta o Planejamento Familiar, estabelecendo que o SUS, em todos
os seus níveis, inclusive os médicos, estejam obrigados a garantir à mulher, ao homem ou ao casal, em
toda a sua rede de serviços, assistência à concepção e contracepção como parte das demais ações que
compõem a assistência integral à saúde, demonstrando suas vantagens e desvantagens.
LEI Nº 9.263, DE 12 DE JANEIRO DE 1996
Art. 1º O planejamento familiar é direito de todo cidadão, observado o disposto nesta Lei.
Art. 2º Para fins desta Lei, entende-se planejamento familiar como o conjunto de ações de
regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento
da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal.
Parágrafo único - É proibida a utilização das ações a que se refere o caput para qualquer tipo
de controle demográfico.
Art. 3º O planejamento familiar é parte integrante do conjunto de ações de atenção à
mulher, ao homem ou ao casal, dentro de uma visão de atendimento global e integral à
saúde.
Art. 4º O planejamento familiar orienta-se por ações preventivas e educativas e pela
garantia de acesso igualitário a informações, meios, métodos e técnicas disponíveis para a
regulação da fecundidade.
Art. 9º Para o exercício do direito ao planejamento familiar, serão oferecidos todos os
métodos e técnicas de concepção e contracepção cientificamente aceitos e que não
coloquem em risco a vida e a saúde das pessoas, garantida a liberdade de opção.
A informação do planejamento familiar é de grande importância para o indivíduo ou o casal, a escolha
do tipo de método utilizado é uma decisão íntima e sensível, pois envolve o planejamento da prole e
diversos fatores influenciam na escolha, como as condições socioeconômicas, o nível de escolaridade,
convicções filosóficas, convicções religiosas.
Além da importância individual, o planejamento familiar também tem importância para a sociedade,
pois trouxe uma redução de 30% da fertilidade mundial, influenciando no aumento do número de
nascimentos, no aumento das gestações entre 20-44 anos, das taxas de gravidez acima de 35 anos e
problemas da gravidez na adolescência, refletindo na previsão do aumento da população mundial, com
implicações sociais e econômicas.
Página 18 de Saúde da Mulher
O planejamento familiar tem grande impacto e importância nas gestações não planejadas ou não
desejadas, onde cerca de 50% das gestações não são planejadas, 82% das gestações não são planejadas
em adolescentes, 38% das gestações não são planejadas na peri menopausa, 50% das gestações não
planejadas ocorrem em mulheres usando algum método anticoncepcional.
Também tem importância para a saúde do indivíduo e população, prevenindo as gestações de alto-
risco, contraindicações à gestação, diminui a mortalidade materna, promove maior intervalo entre os
partos e melhorar a qualidade de vida do casal.
Categorias de Elegibilidade:○
Os Critérios Médicos de Elegibilidade para uso de métodos anticoncepcionais foram
desenvolvidos pela Organização Mundial de Saúde (OMS) com o objetivo de auxiliar os
profissionais da saúde na orientação dos usuários de métodos anticoncepcionais. Não devem ser
considerados uma norma estrita mas sim uma recomendação, que pode ser adaptada às
condições locais de cada país. Consiste em uma lista de condições dos usuários, que poderiam
significar limitações para o uso dos diferentes métodos, e as classifica em 4 categorias, de acordo
com a definição a seguir:
Anticoncepção:-
OMS 1: Não há restrições ao uso
OMS 2: As vantagens superam os riscos teóricos ou aprovados: Se a mulher escolhe este
método, um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessário.
OMS 3: Os riscos teóricos ou provados superam as vantagens: não deve ser utilizado, a
menos que o profissional de saúde julgue que a mulher pode usar o método com segurança.
Deve ser o método de última escolha e, caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso
se faz necessário.
OMS 4: Risco de saúde inaceitavelmente elevado: o método não deve utilizado.
Índice de Pearl:○
O índice de Pearl é uma fórmula matemática que faz a avaliação da eficácia dos métodos
anticoncepcionais. Em outras palavras, o índice avalia o número de falhas que ocorrem com a
utilização do método ao fim de um ano, em 100 mulheres.
Quanto menor o índice de Pearl, maior é a eficácia de um método contraceptivo. Os métodos com
maior eficácia possuem índice menor do que um.
Classificação de acordo com a eficácia:○
MUITO EFETIVOS: DIU, implantes e esterilização (não são afetados pela aderência)
EFETIVOS: injetáveis, transdérmicos, ACHO, anel vaginal (uso incorreto ↑ as taxas de
gravidez)
MENOS EFETIVOS: diafragma/capuz cervical, condon (camisinha), espermicida, coito
interrompido, abstinência periódica (uso incorreto muito frequente)
Os métodos anticoncepcionais classificam-se de acordo com sua eficácia
Mecanismo de Ação na Lactação-Amenorréia:-
O método mais antigo de anticoncepção é a amamentação. Mas a tese de que quem amamenta não
engravida não é verdadeira.
A sucção forte e frequente dos mamilos altera a secreção do hormônio liberador de gonadotrofinas
(GnRH), esta secreção irregular de GnRH interfere na liberação do hormônio folículo estimulante (FSH) e
do hormônio luteinizante (LH) pela hipófise. A diminuição do FSH e do LH interfere com o crescimento
folicular no ovário e suprime a ovulação, ou seja, a mulher que amamenta tem uma desovulia.
Aleitamento exclusivo○
Só é valido no 6 primeiros meses pós-parto, mesmo que a amamentação exclusiva se mantenha
Para que o mecanismo de supressão da ovulação ocorra é necessário alguns requisitos:
Página 19 de Saúde da Mulher
Só é valido no 6 primeiros meses pós-parto, mesmo que a amamentação exclusiva se mantenha○
Ausência de menstruação, se houver sangramento é sinal que o eixo hipotálamo-hipófise-gonadal
foi liberado.
○
Intervalo entre as mamadas não superior a 5 horas○
Risco de gravidez: 2%○
Permite o espaçamento das gestações○
Taxas de Gravidez no 1º ano com uso correto:-
Métodos Comportamentais:-
São os métodos anticoncepcionais para planejar ou evitar a gravidez pela observação de sinais e
sintomas naturais da fase fértil e infértil do ciclo menstrual. Baseiam-se na abstinência periódica
durante o período fértil. Leva em consideração a duração e viabilidade dos óvulos e dos
espermatozóides. São aceitos pela Igreja Católica.
São métodos de baixa eficácia, a taxa de falha atinge de 1-25% gravidezes durante o primeiro ano de
uso.
Mecanismo de Ação Para Anticoncepção:○
Evitar o coito durante o período fértil do ciclo menstrual quando a concepção é mais provável.
Mecanismo de Ação Para Concepção:○
Planejar o coito próximo da metade do ciclo (geralmente dias 10-15) quando a concepção é mais
provável.
Tabela (Ogino-Knauss)*○
Temperatura Basal (TB) **○
Billings (Muco Cervical) **○
Sintotérmico (TB + Muco Cervical) **○
* Falha em torno de 30/100 usuárias/ano
** Menores taxas de falha com combinação dos métodos
Os métodos comportamentais incluem:
Só podem ser usados por mulheres com ciclos regulares. A associação de alguns desses métodos
comportamentais aumenta sua eficácia.
Método da Tabela (Tabelinha):○
É um método científico, mas para sua maior efetividade é necessário que se considere os 6
últimos ciclos menstruais, onde deve ser calculada a diferença entre o ciclo mais longo e o ciclo
mais curto. Caso a diferença seja superior a 10 dias, o método não deve ser usado.
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Exemplo: Uma paciente registrou seus últimos 6 ciclos mentruais, o Mais curto durou 26
dias o mais longo 32 dias. A diferença (32 - 26) entre eles é de 6 => o método pode ser
usado.
Subtrai-se 18 do ciclo mais curto => 26 - 18 = 8 (Início do período fértil)
Subtrai-se 11 do ciclo mais longo => 32 - 11 = 21 (término do período fértil)
Cálculo do Período Fértil:□
O casal deve abster-se de relações sexuais entre o 8º dia e 21º dia do ciclo menstrual.
Refazer o cálculo a cada mês.
Índice de Pearl: 25/100 usuárias por ano
Método da Curva de Temperatura Basal (CTB):○
Após a ovulação ocorre um aumento dos níveis séricos de progesterona. Esta atua no centro
termo-regulador no hipotálamo e promove uma elevação da temperatura basal entre 0,3 e 0,5oC,
este aumento da temperatura indica a postura ovular. A ovulação só é reconhecida quando a
temperatura se eleva por 2 ou 3 dias consecutivos.
=> Ação da Progesterona sobre o centro termo-regulador do hipotálamo eleva
temperatura basal.
A ovulação geralmente ocorre um dia antes da elevação da temperatura, permanecendo por 11 a
16 dias. Na ausência de ovulação, não há formação do corpo lúteo, a secreção de progesterona
não ocorre e a temperatura corporal se mantém estável.
A medida na axila é muito falha para este fim, devendo ser medida na boca, vagina ou ânus. A
mesma via de aferição deve ser utilizada durante todo o ciclo. Meça a temperatura diariamente na
mesma hora, antes de se levantar, comer, beber ou fumar. Sono prolongado, bebida alcoólica,
resfriado, afetam a temperatura, elevando-a. Registre estas ocorrências para evitar erros.
O método da curva de temperatura basal não pode ser utilizada por mulheres com ciclos
irregulares.
Temperatura Basal:
Método de Billings (ou Muco Cervical):○
Baseado na observação de que o estrogênio transforma o muco cercival de espesso e opaco em
fino e cristalino no período ovulatório (período fértil). O muco cervical é uma secreção produzida
no colo do útero pelo epitélio glandular das criptas cervicais, que por ação hormonal apresenta
transformações características ao longo do ciclo menstrual, possibilitando dessa maneira a
identificação do processo ovulatório.
No início da primeira fase do ciclo, o muco não é perceptível. Quando a mulher começa a percebê-
lo, ele é espesso, pegajoso. À medida que a ovulação se aproxima, o muco sob ação estrogênica,
Página 21 de Saúde da Mulher
lo, ele é espesso, pegajoso. À medida que a ovulação se aproxima, o muco sob ação estrogênica,
vai-se tornando elástico, filante, comparável à clara de ovo. Após a ovulação, o muco volta a ficar
espesso, turvo e perde a distensibilidade.
O período de abstinência deve ser da percepção do muco, ou sensação de lubrificação vaginal, até
o quarto dia após a percepção máxima de umidade. Os índices de falha se apresentam até 39 em
100 mulheres por ano.
Métodos de Barreira:-
Diafragma○
Condon (Preservativo) Masculino○
Condon Feminino○
Capuz cervical○
Os métodos de barreira possuem um mecanismo de ação de interposição de uma barreira mecânica ou
química que impeça a ascensão de espermatozóides da vagina para o útero. Quando usados
corretamente, possuem boa eficácia. São considerados métodos de barreira:
Diafragma:○
Artefato de látex (borracha) ou silicone com a forma de domo, côncavo, que é inserido na vagina
antes do coito para cobrir a cérvice. É imediatamente eficaz. Evita que o esperma tenha acesso ao
trato genital superior (útero e trompas) e serve de coletor para o espermaticida que aumenta sua
eficácia.
Não interfere com a amamentação. Não interfere com o coito (pode ser inserido até 6 horas
antes). Sem riscos de saúde relacionados com o método. Sem efeitos colaterais sistêmicos. Porém
tem proteção parcial contra DST. Algumas pacientes podem desenvolver ITU. Impede o fluxo do
sangue quando usado durante as menstruações.
História de Síndrome do Choque Tóxico (SCT)□
Alergia à borracha ou ao espermaticida□
ITU de repetição□
Prolapso uterino□
Estenose vaginal□
Anomalias genitais□
Contra-Indicações:
O diafragma e o espermicida devem estar disponíveis antes do coito (não é o caso do uso
contínuo). O diafragma deve permanecer no local no mínimo 6 horas após o coito!
Condon:○
Chamados de Camisinha ou Preservativo, o seu uso evita que o esperma tenha acesso ao aparelho
reprodutor feminino, também evita a transmissão de DST de um parceiro para outro. Como
anticoncepção não é muito aconselhado (moderada eficácia), onde seu índice de falha varia de
3-14 gravidezes por 100 mulheres durante o 1º ano, mas na prevenção de DST mostra maiores
benefícios. A eficácia anticoncepcional está na dependência do desejo de seguir as instruções de
uso.
É um método que depende do usuário, requerendo sua contínua motivação e uso em todos os
coitos. Os homens passam a ter participação ativa no planejamento familiar, mas relatam que
diminui a sensibilidade do pênis, dificultando assim a manutenção da ereção, ficando dependente
da erotização feminina. Por outro lado pode prolongar a ereção e retardar a ejaculação.
Sua utilização tem como benefício o acesso, estocagem e disponibilidade, sendo amplamente
disponíveis (farmácias e lojas) com eficácia imediata, não interfere com a amamentação. pode ser
usado associado com outros métodos anticoncepcionais, sem efeitos negativos sobre a saúde,
sem efeitos colaterais sistêmicos, dispensa receita ou avaliação médica, tem baixo custo (em curto
prazo). Pode ajudar na prevenção do câncer cervical.
Único método de planejamento familiar que confere proteção contra DST (HIV, gonorréia,
clamídia, hepatite, tricomoníase).
Página 22 de Saúde da Mulher
clamídia, hepatite, tricomoníase).
A Camisinha Feminina é um método de barreira pouco utilizado culturalmente, mas confere maior
proteção contra DSTs, sendo o único método que protege contra doença vulvar (herpes,
condiloma, molusco contagioso, etc.).
Não corta o “clima”: pode ser inserida até 8h antes da relação1.
Não precisa ser retirada logo após a ejaculação, apenas quando for se levantar para
não vazar
2.
Já vem pré-lubrificada3.
Indicada para alérgicos ao látex pois é feita de borracha nitrílica que é inerte4.
Proteção em dobro (DST) e muito mais resistente5.
A sensibilidade é preservada e até aumentada comparando com o condon masculino,
pois não aperta o pênis
6.
Previne herpes e condiloma pois recobre a vulva, diminuindo o contato dos órgãos
genitais
7.
Pode ser usada durante o período menstrual8.
8 motivos para utilizar:
Feita de uma fina bainha de poliuretano (plástico com anéis de poliuretano) nas duas
extremidades. Seu custo é mais elevado, estando disponível nos postos de saúde, mas em poucas
farmácias. É inserida na vagina antes do coito. Tem efetividade de 95%.
Dispositivo Intra-Uterino (DIU):○
Estima-se que 100.000.000 de mulheres são usuárias do DIU. São artefatos de polietileno, com ou
sem adição de substâncias metálicas ou hormonais, que exercem efeito anticonceptivo quando
colocados dentro da cavidade uterina. Confere uma proteção em longo prazo. Não interfere com a
atividade sexual ou na lactação. Ausência de efeitos sistêmicos. Pode ser usado no pós-parto
imediato e na pré-menopausa.
Tem como mecanismo de ação a combinação do efeito corpo estranho com a ação do produto
combinado (cobre ou progesterona), provocando uma reação inflamatória no endométrio com a
produção de peptídios citotóxicos e ativação de enzimas, resultando na inibição da motilidade,
redução da capacitação, sobrevivência e fagocitose dos espermatozóides.
TCu 380A: duração de 10 anos, com baixo custo
TCu 220: duração de 5 anos
Mirena (LNG-SIU): duração de 5 anos, também Conhecido como medicamentoso por conter
Levonorgestrel, ou como Sistema Intra-Uterino - SIU. Os DIUs medicamentosos são os
preferidos no presente e também são mais eficazes, pois além do mecanismo de ação do
DIU não medicamentoso, também age sobre o muco cervical, tornando-o mais espesso e
hostil aos espermatozóides e uma atrofia do endométrio, que não fica suficientemente
espesso para possibilitar a gravidez.
É um método contraceptivo extremamente eficaz, na prática é mais eficaz que a pílula. Apesar de
existirem vários modelos de DIUs, praticamente estão reduzidos a estes modelos:
Redução do fluxo menstrual□
Amenorréia: 20-30% das pacientes□
Redução da dismenorréia□
Tratamento dos estados anovulatórios□
Proteção endometrial => ↓risco de hiperplasia e câncer de endométrio□
Melhora da anemia□
Ação sobre o muco cervical e o endométrio□
Proteção contra DIPA□
Outras vantagens na utilização do LNG-SIU incluem:
Antes da inserção é recomendável um exame pélvico e pesquisa para DST. É inserido no
útero por um médico, que deve ter um treinamento adequado para sua inserção e retirada.
Deve-se verificar as condições dos fios-guia depois da menstruação se há queixa de cólicas,
manchas ou dor.
Página 23 de Saúde da Mulher
Tem reversibilidade imediata, mas a mulher não pode interromper o uso quando assim o
desejar, pois dependente do provedor para sua correta retirada.
Época de Inserção mais indicada é no período menstrual, pois se tem certeza que a mulher
não está grávida (deve-se afastar gravidez). Pode ser inserido após o parto, de preferência
nos primeiros 10 minutos após a saída da placenta, ou a qualquer momento nas primeiras
48 horas ou após 4 a 6 semanas do parto, pois pode haver risco de expulsão do DIU
(Categoria 3 OMS).
=> Exame especular – Pozzi – Histerometria – Inserção do DIU – Corte dos Fios
Técnica:□
Nunca Usar (Categoria 4 OMS):□
Gravidez
DST ativa
DIP ativa ou nos 3 últimos meses
Infecção pós-parto ou pós-
aborto
Sangramento vaginal não esclarecido
Deformidades acentuadas da cavidade uterina
DTG maligna
Câncer cervical e endometrial
Tuberculose pélvica
Alto-risco para DST
Sangramento menstrual abundante com sinais de anemia (DIU de cobre)
Entre 48horas e 30 dias pós-parto
DTG benigna
AIDS ou risco elevado
Não recomendado mas pode ser inserido em situações especiais (Categoria 3 OMS):□
Indicações:
Pode ser usado se as vantagens superam as desvantagens (Categoria 2 OMS):□
Anomalias anatômicas sem distorção do
útero
Vaginites sem cervicites purulentas
Endometriose
Doença Valvular Cardíaca (antibiótico
profilático)
Dismenorréia
Nuliparidade
Sangramento menstrual abundante
sem anemia
Miomatose Uterina
Laceração/estreitamento cervical
Anemia
Pós-aborto de segundo trimestre
História de gravidez ectópica
História de DIP antes de uma gravidez, sem risco atual de DIP
Menstruações irregulares, sem hemorragia
Aborto no primeiro trimestre sem infecção
Lactação; cesárea anterior
Diabetes mellitus
Doenças cardiovasculares atuais ou anteriores sem complicações
Ectrópio cervical
História de NIC (CAF pode ser realizado com DIU in situ)
Não contra indica (Categoria 1 OMS):□
Gravidez: o DIU não protege contra gravidez ectópica. A taxa de gravidez varia de 2 a
5/1000 pacientes/ano. Cerca de 4% das gestações com DIU são ectópicas (1,5: 1000
usuárias/ano).
Expulsão: varia de 5 a 10%, com maior chance em nulíparas, dismenorreicas, com fluxo
abundante, pós-parto e pós-aborto de 2º trimestre.
Perfuração Uterina: está relacionada ao maior ou menor grau de treinamento do médico e
ao modelo do dispositivo, a taxa de perfuração pode chegar a 1:1000 inserções. Aumento
As complicações são raras em pacientes bem selecionadas, com gravidez, expulsão, perfuração
uterina e DIP.
Página 24 de Saúde da Mulher
ao modelo do dispositivo, a taxa de perfuração pode chegar a 1:1000 inserções. Aumento
do fluxo menstrual e dismenorréia (Tcu)
DIP: a DIP é mais frequente nas usuárias de DIU, com risco 2 vezes maior, restrito às 3
semanas pós-inserção. Risco maior em pacientes com múltiplos parceiros, exposição a DST e
menores de 25 anos. Não há benefício com uso de antibiótico profilático. A conduta na
presença de DIP é o seu tratamento, a retirada do DIU só é recomendada em casos graves.
Métodos Hormonais:-
Os anticoncepcionais hormonais podem ser de formulação: Orais, Injetáveis, Transdérmicos, Implantes e
Vaginais. São constituídos de um estrogênio e uma progesterona (progestogênio).
Anticoncepcionais Orais:○
1ª geração 1960: composto de 150μg mestranol e 9,85mg de noretinodrel, com o avanço das
pesquisas, novas substâncias e doses foram desenvolvidas, se mostrando mais eficazes e
diminuindo os efeitos colaterais.
2ª geração 1965: 50μg Entinilestradiol (EE)
3ª geração 1975: 30μg EE
4ª geração 1995: 20μg EE
5ª geração 2002: 15μg EE
PROGESTAGÊNIOS
19-NORTESTOSTERONA
17oOHP
ESTRANOS PREGNANOSGONANOS
1A. GERAÇÃO
NORETINDRONA
ACETATO DE
NORETINDRONA
DIACETATO DE
ETINODIOL
LINESTRENOL
NORETINODREL
2A. GERAÇÃO 3A. GERAÇÃO
DL-NORGESTREL
LEVONORGESTREL
DESOGESTREL
GESTODENE
NORGESTIMATO
ESPIRONOLACTONA
S/ CLASSIFICAÇÃO
A GERAÇÃO
DROSPIRENONA
4a. GERAÇÃO
Acetato de
Medroxiprogesterona
ACETATO DE
CLORMADINONA
ACETATO DE
CIPROTERONA
NORPREGNANO
NOMEGESTRO
NESTORONA
Inibição do FSH e LH□
Alteração da resposta ovariana as gonadotrofinas□
Alteração da motilidade tubária (peristalse )□
Alteração endometrial (atrofia)□
Modifica o muco cervical tornando-o hostil (espesso)□
Mecanismo de Ação dos Anticoncepcionais Orais (ACO):
Iniciar no 1º dia da menstruação□
A pausa varia de 4, 5 6 ou 7 dias□
Uso contínuo com 4 placebos e menstruação□
Regime estendido sem pausa com amenorréia□
O ideal é tomar a pílula sempre no mesmo horário□
Formas de Uso:
Vantagens dos ACO:
A pílula, se usada corretamente, oferece contracepção efetiva de 99,9%, mantendo durante
todo o período de uso. Deve-se ter cuidado com a utilização dos ACO de baixa dose em
mulheres com peso > 90kg.
Página 25 de Saúde da Mulher
Diminui a incidência de câncer de endométrio e ovário, diminui a incidência de prenhez
ectópica SETA, permite que os ciclos sejam regulares e diminui a incidência de DIPA,
endometriose, AFBM, osteoporose, leiomiomas, disfunção ovariana (cistos), artrite
reumatóide.
Estrogênios:□ Progestogênios:□
Cefaléia Depressão
Náuseas e vômitos Cansaço
Tontura Alterações da libido
Irritabilidade Ganho de peso
Mastalgia Acne
Edema Amenorréia
Cloasma Queda de cabelos
Efeitos Colaterais:
Anticoncepcionais Injetáveis:○
São anticoncepcionais hormonais que contêm progestogênio ou associação de estrogênios e
progestogênios, para administração parenteral (I.M), com doses hormonais de longa duração.
Nome Estrogênio E2 Progestágeno
Depo provera AMP
Cyclofemina cipionato AMP
Mesigyna valerato Enantato nor
Perlutan Enantato Acetofenido
Unociclo Enantato Acetofenido
Dáiva Enantato Acetofenido
* Verificar o dia da aplicação!!!
Mecanismo de Ação dos Injetáveis:
Difere um pouco do oral, pois não bloqueiam totalmente o eixo Hipotálamo-Hipófise-
Gonadal, mas promovem a inibição do FSH e LH, alteração da motilidade tubária
(peristalse), alteração endometrial (atrofia), além de modificar o muco cervical tornando-o
hostil (espesso) e dificultando a passagem dos espermatozóides.
Anticoncepcional Transdérmico (EVRA):○
Composto do Etinilestradiol (EE) + Norelgestromina liberados em 24 h. O mecanismo de ação e
efeitos colaterais são semelhantes aos ACO.
Deve-se aplicar no 1º dia da menstruação e trocar de 7 em 7 dias, sempre em locais diferentes,
evitando áreas de contato que possa retirar o adesivo. Contra indicação: > 90 kg.
Anticoncepcional na forma de Implante Subdérmico:○
É implantado na subderme cápsulas que contém apenas progestágeno (etonorgestrel), que é
liberado diariamente em pequenas frações, promovendo a inibição da ovulação por bloqueio do
pico de LH, alteração do muco cervical e atrofia do endométrio (Mecanismo de ação semelhante
aos ACO). Tem duração de 3 anos.
O local de aplicação é preferencialmente a 6cm da prega do cotovelo, no sulco entre o bíceps e o
tríceps na face medial do braço.
Anticoncepcional na forma de Anel Vaginal (NUVARING):○
É um anel que fica posicionado na vagina, no fundo-de-saco posterior, com facilidade de inserção
Página 26 de Saúde da Mulher
É um anel que fica posicionado na vagina, no fundo-de-saco posterior, com facilidade de inserção
e retirada, sendo inserido no 1º dia de menstruação pela própria mulher, deixado no local por três
semanas (21 dias) e após retirado. Composto por EE + etonorgestrel, que são liberados em 24 h.
Sua utilização não é percebida pela usuária nem pelo parceiro. Pode ser retirado durante a relação
por até 3 h, que ainda estará protegida (anticoncepção garantida).
Contracepção de Emergência:○
Utilizado alternativamente após coito desprotegido ou após falha de um método (ruptura do
condom). Indicado para estupros, ruptura de condom, deslocamento de DIU e coito episódico não
protegido.
O mecanismo de ação varia bastante conforme o momento do ciclo menstrual em que o método é
administrado. Basicamente altera o desenvolvimento dos folículos impedindo a ovulação ou
retardando por vários dias, interfere e altera o transporte dos espermatozóides e do óvulo nas
trompas. Modifica o muco tornando-o espesso e hostil. Impede a fecundação antes da
implantação.
Ressalte que, a anticoncepção de emergência não atua após a fecundação e não impede a
implantação caso a fecundação ocorra, e também não interrompe uma gravidez em andamento.
NÃO É ABORTIVA !!!!!
É também conhecida como anticoncepção pós-coital ou pílula do dia seguinte. Quanto mais cedo
for utilizado, melhor o resultado. Não deve ser utilizada de rotina como método anticoncepcional,
mas apenas em situações de emergência.
Método de Yuzpe:
Pode ser usado até 5 dias após a relação sexual. Baseado na associação de EE e
Levonorgestrel (Dose total de 200 mg de EE + 1 mg de levonorgestrel). No mercado existe o
Evanor ou Neovlar, onde se utiliza 2 comps de 12/12 h ou 4 comps em dose única.
A contracepção de emergência consiste nos seguintes métodos:
Método de Levonorgestrel:
Pode ser usado até 3 dias após a relação sexual. O método de levonorgestrel é mais efetivo,
não apresenta contra-indicações típicas dos estrógenos, produz menos efeitos colaterais
que o de Yuzpe, mas os objetivos são os mesmos. Consiste em dose total de levonorgestrel
de 1,5 mg, administrando 1 comp de 0,75 mg de 12/12 h ou 2 comps em dose única.
Há evidentes vantagens do levonogestrel sobre o Yuzpe devido a ausência do EE que isenta
de contra indicações , minimiza os efeitos colaterais e não interage com retrovirais.
O método de emergência tem 75% de efetividade, evitando 3 em cada 4 gestações que
ocorreriam. Índice de Pearl de 2% em média.
Efeitos Colaterais:
Consiste de Náuseas em 50% e vômitos em 20%, Cefaleia, mastalgia e vertingens. Utilizar
antiemético 1 h antes da AE. Se vomitar até 2h após a ingestão, repetir a dose. Se vomitar
novamente, utilizar por via vaginal.
Menstruação na data provável em 57%. Menstruação atrasada em 28%. Menstruação adiantada
em 15%.
Única contraindicação absoluta (OMS) é gravidez (categoria 4). Mulheres com contraindicações ao
uso de estrógenos, deve-se optar, pelo método de levonorgestrel. AVC, TVP, enxaqueca severa e
diabetes com complicações vasculares são categoria 2 (OMS), devendo usar o levanogestrel.
Elevada segurança devido ao tempo muito curto de tratamento e baixa dose total utilizada
Método Definitivo:-
A contracepção cirúrgica constitui um método de contracepção definitiva, sendo definido como método
irreverssível. As técnicas laparoscópicas para mulheres e a vasectomia para os homens vêm sendo
Página 27 de Saúde da Mulher
irreverssível. As técnicas laparoscópicas para mulheres e a vasectomia para os homens vêm sendo
empregadas com frequência cada vez maior.
A legislação estabelece quais os casos em que o método definitivo pode ser adotado:
LEI Nº 9.263, DE 12 DE JANEIRO DE 1996
Art. 10. Somente é permitida a esterilização voluntária nas seguintes situações: (Artigo
vetado e mantido pelo Congresso Nacional - Mensagem nº 928, de 19.8.1997)
I - Em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco anos de
idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mínimo de
sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico, período no qual será
propiciado à pessoa interessada acesso a serviço de regulação da fecundidade, incluindo
aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando desencorajar a esterilização precoce
II - Risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório
escrito e assinado por dois médicos
§ 2º É vedada a esterilização cirúrgica em mulher durante os períodos de parto ou aborto,
exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores
§ 4º A esterilização cirúrgica como método contraceptivo somente será executada através
da laqueadura tubária, vasectomia ou de outro método cientificamente aceito, sendo
vedada através da histerectomia e ooforectomia.
§ 6º A esterilização cirúrgica em pessoas absolutamente incapazes somente poderá ocorrer
mediante autorização judicial, regulamentada na forma da Lei
Art. 13. É vedada a exigência de atestado de esterilização ou de teste de gravidez para
quaisquer fins.
O método definitivo consiste na esterilização feminina, com a Laqueadura Tubária, e na esterilização
masculina, com a Vasectomia.
Laqueadura Tubária:○ Vasectomia: existe a possibilidade de reversão○
Página 28 de Saúde da Mulher
VULVOVAGINITES-
Corrimentos Vaginais:-
As vulvovaginites constituem um dos achados mais frequentes nos ambulatórios de ginecologia. O
corrimento vaginal (leucorréia vaginal) é a queixa mais frequente relacionada às vulvovaginites.
É fundamental que essa leucorréia seja bem investigada, pois não é infreqüente que pacientes venham
ao consultório com tal queixa, sendo que na verdade consiste apenas em um aumento da secreção
vaginal fisiológica (aumento fisiológico da lubrificação). Nesses casos, o papel do médico consiste em
orientar a paciente quanto a esse evento.
Vulvovaginites Infecciosas;○
Vulvovaginites Não Infecciosas;○
Cervivites;○
Vulvovaginites Infecciosas:○
Dentre as 3 vulvovaginites infecciosas mais frequentes temos a Vaginose Bacteriana corresponde
a 46% dos casos, seguida da Candidíase Vulvovaginal que corresponde de 22 a 26% e a
Tricomoníase Vulvovaginal com 18 a 25%. Ainda temos a Vaginite Inflamatória Descamativa em
menor incidência.
Irritativas
Alérgicas
Atrófica (principalmente nas mulheres hipoestrogênicas)
Vaginose citolítica
Vulvovaginites Não Infecciosas: é definida quando, após realização dos exames complementares,
não se chegou a um agente etiológico, podendo pensar em vaginites do tipo:
○
Lembrar que o estrogênio vai estimular o trofismo da vagina, a partir do momento que ocorre
hipoestrogenismo na mulher, possivelmente pode ocorrer vaginite atrófica.
Cervicites: suspeitar quando a secreção se exterioriza pelo OCE (Orifício Cervical Externo do colo
uterino). Estão muito associadas ao HPV, infecção por Gonococo, Herpes e Clamídia.
○
Os corrimentos podem ser desencadeados por:
Secreção Vaginal Fisiológica:-
Coloração translúcida/esbranquiçada (Atenção! Algumas mulheres queixam-se que a secreção fica
amarelada na calcinha. Isso ocorre pelo contato da secreção com o ar por tempo prolongado –
demora a trocar a peça íntima)
○
Inodoro○
Ph ácido (3,8 – 4,5)○
Aspecto Mucóide○
É fundamental conhecermos as características do corrimento fisiológico. Essa secreção sofre influência
de vários fatores, entre eles: o estado emocional da mulher, a exposição hormonal (Gravidez, ACO, Ciclo
menstrual), orgânicas e fisiológicas. As características físicas do corrimento fisiológico:
Composição da secreção fisiológica: se constutui de secreção sebácea, esfoliação vaginal e cervical
e secreção das glândulas de Bartholin e Skene, com predomínio de aeróbios e menos de 1% de
anaeróbios. É comum que as mulheres que retiraram as glândulas de Bartholin e Skene reclamem
de diminuição da lubrificação vaginal.
○
Ecossistema Vaginal:○
Flora vaginal normal é constituída por lactobacilos acidófilos (Bacilos de Doderlein – que são
Saúde da
Mulher - 1...
Aula 11/02/2015 - G
quarta-feira, 11 de fevereiro de 2015
09:59
Página 29 de Saúde da Mulher
Flora vaginal normal é constituída por lactobacilos acidófilos (Bacilos de Doderlein – que são
bactérias aeróbias de defesa) e microorganismos oportunistas como os estafilococos,
estreptococos, Gardnerella Vaginalis, Escherichia coli, bactérias anaeróbias, cândida, entre outros.
Nesta secreção são encontrados cerca 105 a 107 microorganismos/ml, sendo que 90% são lactobacilos.
Caso contrário, estará havendo um desequilíbrio na flora bacteriana, levando as vulvovaginites.
VAGINOSE BACTERIANA:-
O agente etiológico mais freqüente é a Gardnerella Vaginalis, apesar de existir vários outros agentes
possíveis. Todos são agentes anaeróbios. Chama-se vaginose porque esses agentes não causam
inflamação (vaginite), eles deixam a vagina um pouco mais irritada, mas não há liberação de agentes
inflamatórios como os tromboxanos.
Bacilos de Doderlein, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus species, Mycoplasma hominis, anaeróbios gram-
negativos pertencentes ao gênero Prevotela e Porphyromonas, e Bacteroides e Peptoestreptococcus
species, etc.
Quadro Clínico:○
Cerca de 50% das mulheres são assintomáticas. Ressalte que se não houver sintoma, não é
mandatório tratar, pois não é uma DST e, como visto, a Gardnerella pode estar presente no
corrimento fisiológico.
A principal queixa das pacientes é o corrimento vaginal com odor fétido, que se acentua após
relação sexual e menstruação. É um cheiro forte parecendo peixe podre, que ao exame
ginecológico (posição de litotomia) todos no ambiente sentirão o odor.
Geralmente a leucorréia é cremosa, homogênea, acinzentada e bolhosa. Algumas pacientes
referem dor nas relações sexuais (pouco frequente), devido ao quadro de hiperemia vaginal.
Critérios Diagnósticos:○
1) Corrimento vaginal homogêneo, acinzentado, bolhoso, de quantidade variável;
2) pH vaginal alcalino (> 4,5);
3) Teste das aminas positivo (Teste de Whifftest)*;
4) Presença de “Cluecells” (células semelhantes a alvos), ocasionadas por Gardnerellas
aderidas a parede das células, sendo um sinal patognomônico de vaginose bacteriana.
É necessário 3 dos 4 critérios para ter um diagnóstico cientificamente comprovado. Porém, se no
exame clínico perceber o odor fétido (peixe podre), já pode tratar.
*No teste de Whiff se coloca hidróxido de potássio em contato com o material colhido na vagina,
ele reage com as bactérias anaeróbias e libera putrescina e cadaverina, originando o cheiro de
peixe podre característico da patologia. Como esse teste é realizado em casos sintomáticos, ele
será positivo na maioria das vezes, pois haverá bactérias suficientes para reagir com o hidróxido
de potássio.
500mg VO de 12/12h por 7 dias□
400mg de 8/8 h por 7 dias – melhor resultado em doses fracionadas.□
2g em dose única□
Metronidazol:
Em alguns estudos científicos foi demonstrado que o tratamento com doses fracionadas
seriam mais efetivos do que os instituídos em dose única, por isto a utilização de
Metronidazol em doses fracionadas é preferível.
2g em dose única□
Secnidazol ou Tinidazol:
Tratamento: o tratamento é realizado com os derivados imidazólicos. O parceiro não necessita ser
tratado, exceto nos casos de recorrências, pois não se trata de DST.
○
Clindamicina 300mg, VO de 12/12 h em 7 dias;
Clindamicina à 2% - 5g Via vaginal por 7 dias – melhor resultado;
Nos casos resistentes e recorrentes (se repete > 3 episódios por ano):
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Clindamicina à 2% - 5g Via vaginal por 7 dias – melhor resultado;
Tianfenicol – 2,5g, VO/dia/2 dias.
Tratamento na Gestação: é mandatório que se faça o exame citológico (resultado+ para
Gardnerella).
○
250 mg VO de 8/8 h, por 7 dias□
2g em dose única□
Via vaginal por 7 dias (Livros antigos ainda descrevem apenas o tto tópico)□
Metronidazol (liberado a partir do 2º trimestre – Classe C)
300 mg VO de 12/12 h, por 7 dias□
Via vaginal por 7 dias□
Clindamicina:
Apesar de não ser uma DST, o tratamento da vaginose bacteriana é instituído durante a gestação
porque o agente (principal a Gardnerella) pode predispor uma maior chance de parto prematuro,
Corioamnionite (infecção do líquido amniótico), Rotura prematura das membranas, Infecção
puerperal.
Portando é MANDATÓRIO tratar, podendo esperar para iniciar o tratamento após o 2º trimestre
de gestação.
Nos casos de recidivas, recomenda-se fazer o tratamento especificado acima e manter o
tratamento tópico. Repetir o tratamento no período pós menstrual, por 1 ou 2 ciclos consecutivos
depois da menstruação, pois o desenvolvimento da doença ocorre em vaginas com pH alcalino e o
sangue, que é alcalino, propicia um melhor ambiente. A menstruação pode, então, desencadear
um ambiente propício (alcalino) para o surgimento da infecção por Gardnerella.
Orientar abstinência de álcool durante o uso dos derivados imidazólicos. O efeito do álcool com os
imidazólicos causa a sensação de “morte iminente”.
CANDIDÍASE VULVOVAGINAL:-
A grande maioria, 80 a 90%, da candidíase vulvovaginal é causada pela Cândida albicans, a qual é
tratada com as medicações utilizadas corriqueiramente (ex: fluconazol, cetoconazol e nistatina tópica).
Mas existe de 10 a 20% são causadas pelas espécies chamadas não albicans: Candida tropicalis, Candida
krusei e Candida glabrata. Se uma paciente, por acaso, for tratada e retratada e não houver melhora do
quadro (recidivas), é possível que haja outra espécie de cândida envolvida no processo patológico.
Cerca de 40% das mulheres saudáveis vão ter a Cândida albicans como agente comensal do trato genital
inferior. Ou seja, a cândida está presente na vagina das mulheres, apenas quando há desequilíbrio da
flora vaginal é que irá provocar os sinais clínicos.
Cerca de 75% das mulheres terão pelo menos um episódio de cândida durante a vida; dessas, 40 a 50%
terão um segundo episódio e 5% terão episódios recorrentes (mais de três episódios durante um ano). A
candidíase é uma patologia muito frequente e causa um desconforto muito grande.
Gravidez: altera o sistema imunológico da mulher;
ACO de alta dose: altera o microambiente vaginal;
Diabetes Mellitus descompensado: altera a imunidade;
Uso de Corticóides ou Imunossupressores;
Hábitos de higiene e vestuários inadequados: uso constante de protetores diários, roupas
apertadas etc, favorece um ambiente escuro e úmido, ideal para a proliferação do fungo.
Orientar a mulher a usar calcinhas de algodão, preferir vestidos e saias, sempre que possível
dormir sem calcinha, para assim, evitar a recorrência da candidíase;
Uso de substâncias alérgenas ou irritantes: altera a flora habitual;
Alterações da resposta imunológica da mulher:
Fatores Predisponentes da Candidíase Vulvovaginal:○
Quadro Clínico:○
A principal queixa da paciente é o Prurido vulvovaginal. O corrimento tem uma característica
Página 31 de Saúde da Mulher
A principal queixa da paciente é o Prurido vulvovaginal. O corrimento tem uma característica
branco, grumoso, inodoro , aspecto caseoso e de queijo coalhdo, levemente aderido à parede
vaginal. Pode ocorrer ardor ou dor à micção (disúria), Dispareunia de penetração, Hiperemia,
Edema, Fissuras e Macerações da vulva.
Diagnóstico:○
O diagnóstico é realizado pelo aspecto clínico
do corrimento (Exame Físico). Pode ser
realizado o exame a fresco do conteúdo
vaginal, caso exista microscópio no
ambulatório, colhendo-se o material numa
lâmina, lava com soro fisiológico e observa ao
microscópio as leveduras ou pseudo-hifas. A
Bacterioscopia corada pelo Gram também é
capaz de realizar o diagnóstico, caso seja
necessário pode ser realizado a cultura
específica (Sabouraud ou Nickerson), mais
utilizados nos casos de tratamentos de repetição, que leve a dúvida se a espécie de cândida é
diferente. Tendo cuidado com o meio que seja plantado a cultura, já que cada agente etiológico,
dos corrimentos vaginais, necessita de meios específicos para coleta.
Tratamento:○
Nistatina□
Miconazol□
Nitrato de Isoconazol□
Nitrato de Terconazol – Maior segurança na gestante;□
Clotrinazol□
Tioconazol□
Nitrato de Fenticonazol□
Ciclopiroxolamina□
Violeta de Genciana à 2% ou Ácido Bórico – pensar como agente paralelo para
normalizar o pH vaginal da paciente, oferecendo uma melhor resposta do que as
medicações orais.
□
Tópico: Mais usados, pois são os que estão disponíveis nos Postos de Saúde
Cetoconazol (400mg/dia/5 dias)□
Fluconazol (150mg dose única - facilita a adesão ao tratamento)□
Itraconazol (200mg, 2x ao dia - reservado na resistência aos dois acima)□
Sistêmico: indicado nas pacientes com clínica menos exuberante e nível socioeconômico
mais baixo.
Geralmente o tratamento é realizado quando a paciente apresenta sintomas clínicos, utilizando-se
medicação tópica, pois o alívio dos sintomas é mais rápido do que quando utilizamos medicações
orais.
Cuidados Gerais○
Evitar calças apertadas durante o dia; troca de absorventes; se não for incomodo para a paciente,
dormir sem calcinha para evitar que a vagina se torne ambiente propício ao aparecimento do
fungo; preferir calcinha de algodão; evitar uso constante de protetor diário.
Fluconazol 150mg VO durante 3 semanas consecutivas;
Uso tópico por 3 meses no período pós-menstrual;
Tratamento do parceiro: Fluconazol em dose única.
Candidíase Recorrente: 3 episódios ou mais ao ano○
TRICOMONÍASE VAGINAL-
É uma infecção causada pelo protozoário Tricomonas vaginalis no trato genitourinário da mulher e do
homem (específico do ser humano). É a principal vaginite sexualmente transmissível. Diferentemente
das vaginites anteriores, é uma DST! Portanto, é OBRIGADO tratar o parceiro.
O Trichomonasvaginalis:
Página 32 de Saúde da Mulher
permanece vivo em lâminas utilizadas para exame à fresco por +/- 5h, em ladrilhos e louça
sanitária por +/- 6h e em toalhas de banho por +/- 25h. Desse modo, orientar sempre as pacientes
a ter cuidado ao utilizar banheiros de uso comum, não utilizar toalhas de outras pessoas.
○
cresce em pH alcalino (4,9 e 7,5). Seu aparecimento é favorecido durante período pós menstrual,
em que o pH vaginal se eleva (pois o sangue é alcalino e vai alcalinizar a vagina, servindo como
meio de cultura);
○
é um protozoário cosmopolita (em geral está presente nas cidades), anaeróbio, provido de grande
mobilidade devido seus quatro flagelos e membrana ondulante ântero-lateral, de forma oval ou
fusiforme;
○
o ser humano é vetor hospedeiro único e obrigatório;○
Quadro Clínico:○
Tem como principal característica um corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso e abundante,
com odor ocre (de vinagre). O corrimento bolhoso é o que mais chama a atenção no exame
clínico.
Além da vulvovaginite, vai causar uma cervicite (acometendo o colo uterino). Ou seja, vai ocorrer
também um processo inflamatório cérvico-vaginal, levando ao quadro de Colpite difusa e focal
(aspecto de “morango” ou em “framboesa”), o teste de Schiller apresenta um aspecto “tigróide”.
Além do corrimento a paciente pode apresentar ardor vulvar, queimação, irritação, prurido,
disúria e dispaurenia (pouco frequentes)
Colpite focal e difusa – aspecto “tigróide” –
obrigatoriamente da Tricomoníase.
Diagnóstico:○
O diagnóstico é realizado com Exame a fresco do conteúdo vaginal, Bacterioscopia (corada pelo
método Gram), Citologia oncótica (corada pelo Papanicolau), a citologia é o exame de rotina mais
utilizado e disponível, Cultura em meio específico (Diamond ou similar) se for necessário.
O Trichomonasvaginalis:
Mais de 50% das mulheres infectadas são assintomáticas. Mas o achado do T. vaginalis na
citologia (ou outro exame) de rotina obriga o tratamento do casal!
Apesar de ser uma DST, pode ser encontrado em bacterioscopia de mulheres virgens que tiveram
contato com toalhas ou vasos sanitários contaminados pelo protozoário.
Metronidazol - 1 aplicação vaginal/7 dias ou□
Tinidazol - 1 aplicação vaginal/7 dias□
Tópico:
Metronidazol – 250mg de 8 em 8h/7 dias ou□
Secnidazol – 2g, dose única ou□
Tinidazol – 2g, dose única□
Sistêmico: lembrar que o resultado é melhor quando utilizado doses fracionadas
Tratamento:○
A paciente deve ficar em abstinência sexual, pois se trata de uma DST, e abstinência alcoólica,
pela interação com a medicação.
VAGINITE INFLAMATÓRIA DESCAMATIVA-
Página 33 de Saúde da Mulher
VAGINITE INFLAMATÓRIA DESCAMATIVA-
É a vaginite infecciosa mais recentemente descrita e pouco conhecida. Parece estar relacionada à
presença do Estreptococos do grupo B.
É rara e ocorre com mais frequência na perimenopausa. Portanto, suspeitar e investigar naquelas
pacientes na perimenopausa, que apresentam corrimentos que não se consegue enquadrar em nenhum
dos corrimentos mais frequentes.
Irritação vulvar durante meses e até anos;
Corrimento vaginal esverdeado ou amarelado;
Intenso eritema da vagina e do colo uterino;
Quadro Clínico:○
pH vaginal geralmente < 4,5;
Teste das aminas negativo – indicando ausência de anaeróbios;
Microscopia do conteúdo vaginal- com presença de células parabasais e com núcleo vazio,
indicando descamação intensa do epitélio vaginal;
Esfregaço corado pelo Gram – com abundância de leucócitos e de cocos Gram + e ausência
de lactobacilos, demonstrando a presença de uma flora alterada e inespecífica.
Diagnóstico:○
Tópico => Clindamicina – creme vaginal à 2% - 1 aplicação vaginal, 2x ao dia/2 semanas, não
existindo outro tipo de tratamento.
Tratamento:○
Página 34 de Saúde da Mulher
CLIMATÉRIO-
Climatério é uma palavra derivada do grego “KLIMACTON” = “crise”. Sendo um período fisiológico
ocorrendo geralmente por volta dos 40-65 anos, que constitui o período de transição entre a menacme
(primeiros indícios de falha ovariana, podendo ter ou não ovulação) até a senectude (senilidade, inicia
por volta de 65 anos), além da diminuição fisiológica da função ovariana. Tem início por volta dos 35
anos, após a menarca, quando é denominado climatério pré-menopáusico. Dura o resto da vida da
mulher, sendo chamado de climatério da menopausa.
Passou a ser um problema de saúde pública devido ao aumento da expectativa de vida das mulheres,
resultando num número maior de mulheres que atingem a menopausa. No Brasil no ano de 1980, o
climatério acontecia por volta de 61,2 anos. Já no ano de 2010, o climatério acontecia por volta de 71,2
anos e agora, no ano de 2014, acontece por volta de 73,7 anos. No entanto, defini-se clínico-
laboratorialmente a menopausa quando existe amenorréia com valores baixos de Inibina, com valores
elevados de FSH (>35-40 UI/L).
A definição clássica da menopausa é 12 meses ou
mais de amenorréia. Se houver qualquer
sangramento nesse período, mesmo que pequeno, a
menopausa não pode ser considerada, pois é um
marco definido a partir de exatos 12 meses sem
menstruação.
A perimenopausa é o período que circunda a
menopausa, como o período que antecede já
caracterizado pelas falhas menstruais, como também
os 12 meses que se sucedem após o término das
menstruações.
A pós menopausa é o período que inicia um ano após a última menstruação e vai até os 65 anos. Esse
período está associado ao aumento significativo de distúrbios relacionados a idade e à deficiência de
estrogênio, como por exemplo a osteoporose e doenças cardiovasculares.
Na maioria das vezes a menopausa ocorre entre 50 anos de idade, quando ocorre antes dos 40 anos é
chamada de falência ovariana prematura (FOP).
O gráfico mostra-se o primeiro
marco, a menstruação, onde os
estrogênios sobem, aumenta a libido,
diferenciando uma criança de uma
mulher pelos níveis hormonais.
Quando a mulher não tiver mais os
hormônios devido a falência dos
folículos ovarianos vai gerar uma
crise. Apesar de estar ativo, após a
menopausa o perfil ovariano da
mulher se altera, assim como a
forma como os hormônios são
produzidos e suas funções. As
alterações mais significativas
ocorrem no estrogênio,
progesterona, androgênios e
gonadotrofinas.
Saúde da ...
Aula 13/02/2015 - G
sexta-feira, 13 de fevereiro de 2015
10:39
Página 35 de Saúde da Mulher
A mulher já nasce envelhecendo, ainda na barriga da mãe, nesta faze gestacional já possuem 1 milhão
de óvulos, no nascimento cerca de 700mil, na puberdade por volta dos 400mil. Ou seja, o organismo
feminino é programado a envelhecer na metade da vida gestacional, por volta da 20ª semana. Com o
passar do tempo os folículos continuarão a sofrer atresia até o último folículo onde pára a produção de
estrogênio, conseqüentemente, interrompe o fluxo menstrual.
As alterações menstruais que precedem a
menopausa, decorrente do declínio da população
folicular, caracterizam-se pela elevação dos
níveis de FSH com LH normal, redução da Inibina
e aumento discreto de Estradiol. Ou seja, ao se
aproximar da menopausa os níveis de FSH
começam a se elevar, tentando compensar a
diminuição dos estrógenos, mas depois tem uma
pequena queda e se estabilizam, permanecendo
elevados permanentemente. Sendo assim, a
ausência de menstruação associado a níveis
elevados de FSH e LH indicam falência ovariana
O processo evolutivo do envelhecimento é
totalmente datável. Observa-se, com o passar da
idade, uma queda dos hormônios androgênios,
estrógeno e progesterona, aliado a isso, o
surgimento das alterações clínicas características
a cada idade em consequência dos níveis
hormonais encontrados na época. Esta queda
hormonal promove os distúrbios menstruais e
alterações vasomotoras (por volta dos 40-45
anos), seguida de problemas psicológicos como
depressão, seguida de dispauremia e atrofia
urogenital, quando já se pode observar a ausência
da progesterona (por volta dos 55 anos),
finalizando com osteoporose e problemas cardiovasculares (por volta dos 60-65 anos). Devido a queda
na produção estrogênica, os níveis de Estradiol também cai.
Relembrando: Estriol é o estrogênio da gravidez, Estradiol o estrogênio da menacme e Estrona é o
estrogênio da menopausa.
Manifestações Clínicas:-
As manifestações clinicas da menopausa decorrem principalmente de 4 circunstancias:
Deficiência de estrogênio e/ou progesterona: o estrogênio está presente em quase todas
estruturas do corpo humano, inclusive no cérebro, o hipoestrogenismo irá trazer consequências a
quase todo organismo. Embora o hipoestrogenismo seja considerado fisiológico, suas
consequências podem se tornar patológicas.
○
Envelhecimento: as manifestações clínicas também estão relacionadas a senescência ovariana,
estando associado os sintomas vasomotores e a atrofia urogenital.
○
Fatores sociais: os fatores sociais como aposentadoria, separação, fatores emocionais, são queixas
frequentes nesse período.
○
Fatores psicológicos:○
As manifestações clínicas podem ser divididas em precoces e tardias, conforme o tempo que demoram
para se manifestar, como também em curto, médio e longo prazo.
Curto Prazo Médio Prazo Longo Prazo
Página 36 de Saúde da Mulher
SAÚDE DA MULHER
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SAÚDE DA MULHER

  • 1. Saúde da ... APRESENTAÇÃO DA DISCIPLINA- Ginecologia + Obstetrícia => 2 Avaliações (Subjetiva e Objetiva); Substitutiva (Ginecologia e Obstetrícia juntas); Final (Objetiva). Revisar Semiologia Ginecológica O ácido fólico, folacina ou ácido pteroil-L-glutâmico, também conhecido como vitamina B9 ou vitamina M, é umavitamina hidrossolúvel pertencente ao complexo B necessária para a formação de proteínas estruturais e hemoglobina. A fórmula molecular do ácido fólico é C19H19N7O6. O ácido fólico é efetivo no tratamento de certas anemias.□ Pode manter espermatozóides saudáveis.□ É um dos componentes indispensáveis para uma gravidez saudável.□ Reduz risco de mal de Alzheimer□ Pode ajudar a evitar doenças cardíacas e derrame.□ Ajuda a controlar a hipertensão.□ Queda de cabelo e unhas□ Benefícios: Prescrever Ácido Fólico durante toda gestações e, se possível, com 3 meses antes do início da gestação. Encontrado em vísceras de animais, verduras de folha verde, legumes, frutos secos, grãos integrais e levedura de cerveja. Ele se perde nos alimentos conservados em temperatura ambiente e durante o cozimento. Ao contrário de outras vitaminas hidrossolúveis, é armazenado no fígado e sua ingestão diária não é necessária. Sua insuficiência nos seres humanos é muito rara. No Brasil, há uma lei que determina que a farinha de trigo seja enriquecida com ferro e ácido fólico (e produtos derivados, como o pão) para diminuir a ocorrência de anemia principalmente em crianças. Hipovitaminose: anemias, anorexia, apatia, distúrbios digestivos, cansaço, dores de cabeça, problemas de crescimento, insônia, dificuldade de memorização, aflição das pernas e fraqueza. □ Hipervitaminose: euforia, excitação e hiperatividade.□ Sinais e sintomas de níveis anormais do nutriente Se a mulher tem ácido fólico suficiente durante a gravidez, essa vitamina pode prevenir defeitos de nascença no cérebro e na coluna vertebral do bebê, como a espinha bífida, pois o ácido fólico participa na formação do tubo neural no feto. O principal problema desta prevenção reside no fato de cerca de metade das gestações não O ácido fólico atua na prevenção de anomalias congênitas no primeiro trimestre da gestação. Ele é recomendado na prevenção primária da ocorrência de defeitos do fechamento do tubo neural, que entre os dias 18 e 26 do período embrionário transforma-se na espinha. Defeitos do tubo neural são malformações que ocorrem no início do desenvolvimento fetal, sendo os principais: anencefalia e espinha bífida. As doses diárias recomendadas são de 0,4 a 0,8 mg no período de no mínimo um mês antes da concepção até três meses ou 12 semanas de gravidez (1º trimestre). Saber sobre Ácido Fólico (Vitamina B9 ou M): Aula 02/02/2015 - G quarta-feira, 31 de dezembro de 2014 18:02 Página 1 de Saúde da Mulher
  • 2. O principal problema desta prevenção reside no fato de cerca de metade das gestações não serem planejadas e, assim, quando as mulheres descobrem que estão grávidas já é tarde para se fazer a suplementação com o ácido fólico. Por este motivo o principal foco é que as mulheres em idade reprodutiva tenham uma alimentação balanceada que contenha alimentos ricos em ácido fólico. As principais fontes deste nutriente são as vísceras, o feijão e os vegetais de folhas verdes como o espinafre, aspargo e o brócolis, além de abacate, abóbora, carne de vaca, carne de porco, cenoura, couve, fígado, laranja, leite, maçã, milho, ovo e queijo. Página 2 de Saúde da Mulher
  • 3. SISTEMA GENITO-URINÁRIO FEMININO- Na semiologia da mulher o médico trabalha exclusivamente com o sexo feminino, sendo importante saber o que se vai investigar, dentre as partes a serem investigada incluem a Mama (músculos, inervações, drenagem linfática), a região pélvica, juntamente com o aparelho genital externo e o aparelho genital interno (1 útero, 2 ovários, 2 trompas). A anamnese da mulher deve seguir os preceitos básicos da semiologia médica, acrescidos da coleta de informações acerca da vida da mulher, próprios da especialidade. Deve-se, ainda, ser realizada buscando não só as circunstâncias que motivaram a consulta, mas, também, como um ser biopsicossocial, o que permite iniciar um relacionamento de confiança com a paciente. Identificação QPD (Queixa Principal e Duração) HDA (História da Doença Atual) Antecedentes Pessoais Antecedentes Familiares Antecedentes Ginecológicos e Antecedentes Obstétricos História de abuso (físico, psíquico e sexual) Anamnese:○ Mama Abdome (principalmente a parte inferior) Externos□ Internos□ Órgãos genitais: Exame Físico:○ Podemos dizer, basicamente , que a semiologia se divide em Anamnese e Exame Físico, a seguir destacamos os pontos mais importantes: Idade: a vida da mulher se divide em fase, onde as doenças variam de acordo com estas. Identificação: é a coleta de dados pessoais e demográficos de valor epidemiológico.○ Infância: Vulvo-vaginites e corpos estranhos□ Dor pélvica: Gravidez: Infertilidade: Fase Adulta: (a partir dos 21 anos até entrar na menopausa) é a fase que mais procura o ginecologista, as queixas mais comuns são: □ Distopias pélvicas: Alterações urinarias: Neoplasias do trato genital: Idade avançada: (a partir da menopausa) a Menopausa ocorre depois de 1 ano após a última menstruação, onde deixam de produzir os hormônios femininos (estrogênio e progesterona), ocorrendo uma série de consequências, desde ondas de calor, distúrbios cardiovasculares, até osteoporose. Existe o período de climatério, que antecede a menopausa, podendo ter ciclos menstruais irregulares e geralmente ocorre a partir dos 45 anos de idade. Os sintomas mais comuns são: □ Anamnese- Saúde da ... Aula 04/02/2015 - G quarta-feira, 4 de fevereiro de 2015 09:36 Página 3 de Saúde da Mulher
  • 4. Infância: Vulvo-vaginites e corpos estranhos□ Distúrbios menstruais: a mulher começa a menstruar podendo aparecer os distúrbios menstruais, podendo ser problemas endócrinos, má formação congênita, vindo em quantidades pequenas, grandes ou não vindo. Gravidez Indesejada: quando a menstruação não vem, pode ser uma gravidez, podendo a criança, que está na transição da infância para adolescência engravidar sem ter ocorrido a primeira menstruação. Adolescência: (a partir de 12 anos até 21 anos)□ Na figura a cima podemos visualizar um caso de uma criança com 8 anos de idade apresentando características sexuais secundárias, apresentando-se na puberdade precoce. A partir dos 9 anos de idade nãos se considera mais como puberdade precoce. Estado Civil: anteriormente se dava mais importância a este item, pois poderia saber o nível de atividade sexual da mulher, hoje em dia já está obsoleta, mas não deixa de ter importância clínica, porque a mulher pode iniciar sua vida sexual sem estar obrigatoriamente casada. Profissão: algumas profissões podem provocar a ausência da menstruação sem que seja patológico como as Bailarinas e Maratonistas, ou profissionais com alto exercício físico, pois há uma diminuição na produção do estrógeno, parando de menstruar. Profissionais do sexo e as profissionais de saúde tem uma maior probabilidade a desenvolver doenças sexualmente transmissíveis, mas por vias de contaminação diferentes, aquelas pela via sexual e estas pelo contato acidental com secreção ou sangue contaminado. Ainda podemos citar as agricultoras que possuem tendência a apresentar distopias pélvicas. Escolaridade e Nível Socioeconômico: quanto mais baixo o nível escolar, mais difícil a comunicação entre médico e paciente, onde muitas vezes o médico utiliza uma linguagem que não é compreensível pela paciente, tendo o médico que ter cuidado na comunicação, sendo as vezes necessário utilizar uma linguagem mais acessível. Ainda existem aquelas com baixo nível de renda e educação onde a disseminação de DST's são maiores. Naturalidade: Procedência: mulheres que vivem em locais de muito calor, são mais propícias a terem candidíase (infecção por fungo). Raça: há relatos que a raça negra tem maior incidência de leiomiomas uterinos. Queixa Principal e Duração (QPD): sempre escrita exatamente como a paciente relata. Acaso a paciente dificulte em dizer a queixa principal, contando histórias de sua vida, o médico pode perguntar diretamente: "A senhora está aqui hoje porque, o que está sentindo?". Tentando direcionar a entrevista. Não esquecer de colocar a quanto tempo dura a queixa, identificando se é recente (aguda) ou tardia (crônica). ○ História da Doença Atual (HDA): momento em que a queixa deve ser investigada com atenção e profundidade. Devendo-se detalhar o sintoma da queixa principal, caracterizando seu início, duração, situações e condições associadas. Muitas vezes a paciente procura atendimento em busca de orientações contraceptivas ou sobre atividade sexual. Existem queixas que são as mais comuns: a Dor, Sangramentos Genitais, Corrimentos Genitais e Pruridos. É o momento de transcrever com linguagem técnica a história fornecida pela paciente, observando: queixa principal, evolução da doença, intercorrências de outros sintomas, estágio atual da doença e tratamentos adotados e vigentes. ○ Sempre deve-se tentar relacionar o ciclo menstrual com a HDA em ginecologia. Procurando saber se já aconteceu anteriormente, e quais foram os tratamentos adotados. Dor: é importante descrever e investigar as seguintes características da dor: Origem; Intensidade (forte fraca); Nº de dias; Relação com o ciclo menstrual; Tipo (intermitente, surda ou latejante); Irradiação para outros órgãos; Associada a outros sintomas (Febre, Página 4 de Saúde da Mulher
  • 5. surda ou latejante); Irradiação para outros órgãos; Associada a outros sintomas (Febre, agravamento com a micção ou evacuação). Uma doença inflamatória pélvica pode apresentar dor crônica, latejante, acompanhada de febre e ocorre dia sim, dia não, tendo meses que ocorre todos os dias, associado a dor, as vezes se tem sangramentos e corrimentos. Uma dor que ocorre desde a primeira menstruação e vem ficando cada mais forte que as posteriores, podendo ser durante a menstruação ou fora da menstruação, pode-se suspeitar de uma endometriose. Dor que começa na região pélvica e se irradia para região lombar, quando se urina dói e arde, queima, com urina escura, pode-se suspeitar de uma infecção no trato urinário. Duração: quantos dias dura o sangramento;□ Intensidade□ Relação com o ciclo menstrual□ Características macroscópicas (coágulos, produtos gestacionais)□ Presença de Trauma Pélvico□ Relação com o coito□ Uso de hormonioterapia e/ou anticoagulantes□ Presença de DIU□ História previa de sangramentos agudos□ Sangramento Genital: o sangramento genital desperta preocupação na mulher, deixando-a apavorada, devendo-se primeiramente tranqüilizar se o caso não for urgente. Na investigação deve-se procurar determinar sua relação com: Extra-Genital ou□ Orgânica: infecções, tumores, gravidez Funcional: anovulação Genital: as causas genitais podem ser orgânica ou funcional.□ O sangramento pode ser de causa: Duração: 24-32 dias; Fluxo: 3-8 dias; Volume médio: 70ml Eumenorréia: menstruação normal. Ciclos Normais:□ Menorragia:Volume Aumentado (acima de 80 ml), mas com o número de dias normal, este volume pode ser medido através do número de absorventes utilizados pela mulher acima do normalmente utilizado. □ Hipermenorréia: ciclo menstrual acima de 8 dias, mas tendo um volume normal□ Polimenorréia: menstruação com intervalo menor do que o normal, com duração de 15-20 dias. O fluxo e volume são normais, porém o seu ciclo é curto, menor que 24 dias. □ Metrorragia: hemorragia atípica, sem obedecer nenhum critério de periodicidade. Ou seja, tem fluxo e volume normais, porém não tem uma data certa para menstruar. Acontecendo muito nas pacientes com ovário policístico ou com miomas. □ Sinussiorragia: sangramento, após coito de pequeno volume.□ Nos sangramento genital funcional é importante destacar alguns conceitos necessários para condução da anamnese: Corrimento Genital: são todos os resíduos não hemorrágicos presentes na vagina, nem toda secreção vaginal é patológica, deve-se prestar muita atenção ao tipo do corrimento. Para que este corrimento vaginal seja patológico tem que apresentar Cor, Odor e Intensidade aumentada e que incomode muito a paciente. É importante saber qual a relação do corrimento como ciclo menstrual. Sabe-se que o ciclo menstrual é dividido em três fases: a fase inicial chamada fase Folicular, quando está se preparando para ovular; o meio do ciclo chamada de fase Ovulatória culminando com a ovulação; e a fase Lútea que termina com o início do sangramento menstrual. Geralmente, Página 5 de Saúde da Mulher
  • 6. ovulação; e a fase Lútea que termina com o início do sangramento menstrual. Geralmente, quando a mulher está no meio do ciclo menstrual, na fase Ovulatória, há uma liberação de um conteúdo vaginal transparente, inodoro e mucóide, podendo ocorre uma liberação de forma considerável, mas é fisiológico. Na infância não tem a produção de estrogênio e da progesterona, assim como na menopausa, não existe a produção deste muco vaginal. Desta forma, quando a mulher chegar com esta queixa é necessário que se saiba esclarecer que muitas vezes o conteúdo vaginal é fisiológico. O muco vaginal só passa a ser patológico quando tem Cor, Odor e Intensidade aumentada. Desta forma, corrimentos claros, viscosos, inodoros e que se exacerbam no meio do ciclo menstrual são provavelmente fisiológico. Corrimentos amarelados, purulentos, acinzentados e de forte odor sugerem processos infecciosos. Corrimentos sanguinolentos e intermitentes podem estar associados a neoplasias do trato genital. Normalmente existem os patógenos que mais acometem a região genital feminina: os fungos (Candida albicans), as bactérias (Gardnerella vaginalis que provoca a Vaginose bacteriana) e os parasitas (Trichomonas vaginalis que provoca a tricomoniase). Candida albicans: infecção fúngica, produz um conteúdo vaginal branco, grumoso (tipo leite cortado), com odor semelhante a vinagre, e normalmente é acompanhado de prurido genital. A região externa fica hiperemiada e irritada. Sendo comum ocorrer nas estações de alto calor, onde se aquece muito a região genital, as vestimentas também ajudam a aumentar a proliferação fúngica. A candidíase de repetição pode ser a primeira manifestação da AIDS no trato genital feminino. □ Trichomonas vaginalis: conteúdo esverdeado, espesso e acompanhado de prurido.□ Vaginose bacteriana: provocada pela Gardnerella vaginalis, o corrimento tem aspecto amarelado ou branco acinzentado, bolhoso, com odor de peixe podre. Há relatos da paciente que mesmo com uma assepsia correta o mau cheiro continua, piorando perto da menstruação. □ Uso de medicamentos: se a mulher tem uma doença autoimune e faz uso de corticóides regularmente, pode ser que venha a ter Candidíase de repetição. Se faz uso de antibiótico com frequência. Cirurgias anteriores: mulheres que realizaram cirurgias pélvicas tendem a desenvolver aderências pélvicas, onde na cicatrização o epiplon se adere na alça intestinal, provocando dor, muitas vezes pode-se confundir esta dor como sendo patológica, mas a mulher terá que aprender a conviver após a cirurgia pelo resto da vida. Doenças Pré-existentes, diabetes, hipertensão, cardiopatia: Na diabete é contraindicado o uso do DIU, o DIU provoca uma descamação do endométrio provocando uma reação inflamatória, a pessoa diabética já tem uma dificuldade de cicatrização, onde o processo inflamatório provocado pelo DIU pode se generalizar levando a uma sepse. Na HAS é contraindicado o uso de anticoncepcional. Fumo: o tabagismo aumenta o risco de AVC, TVP, IAG, na gestante pode prejudicar o feto. Álcool: provoca a mesma coisa que o fumo. Antecedentes Pessoais:○ Página 6 de Saúde da Mulher
  • 7. Álcool: provoca a mesma coisa que o fumo. Alergia a medicamentos: Antecedente Menstrual: quando a mulher não refere sangramento irregular durante a HDA o médico tem que pesquisar a história menstrual, procurando saber quando foi a primeira menstruação (menarca), quando surgiu as mamas (telarca) e os pêlos pubianos (pubarca), quando foi a data da última menstruação (DUM), esta pode estar relacionada a menopausa ou a uma gravidez. ○ O ciclo menstrual deve ser caracterizado, incluindo a menarca, o intervalo habitual do ciclo menstrual (normal de 28 a 30 dias), a quantidade de dias com sangramento (normal de 3 a 8 dias) e o fluxo menstrual (pode ir até 80 ml) medido pela quantidade de absorventes utilizados. A descrição pode seguir a seguinte seqüência: Menarca / Qt. Dias menstruando / Intervalo. Ex.: Uma mulher que menstrua a cada 30 dias, passa três dias sangrando e teve a primeira menstrual as 12 anos. Tipo Menstrual => 12 / 3 / 30□ A Data da Última Menstruação (DUM) é importante, devendo ser questionada em cada consulta ou retorno, pois pode marcar a chegada da menopausa ou de uma gravidez. Saber se existe história de dismenorréia e sintomas de tensão pré-menstrual. Antecedentes Genitais: Página 7 de Saúde da Mulher
  • 8. Antecedentes Genitais:○ Descrever doenças genitais do passado, DST's e tratamentos relativos à paciente. Cirurgias ginecológicas (ex.: partos cesarianos), Cauterização do colo uterino, questionar quando foi realizado o último exame ginecológico. Orientação sexual□ Inicio da vida sexual: é importante porque existem as neoplasias do colo uterino que estão associadas ao início precoce na vida sexual. □ Freqüência das relações sexuais, questionar apenas para aquelas pacientes que desejam engravidar. □ Nº de parceiros (parceiro atual, estabilidade da parceria), perguntar quantas parcerias□ Métodos contraceptivos (passado e presente): camisinha, tabelinha, medicamentos contraceptivos, DIU, Laqueadura, Vasectomia, coito interrompido. □ Orgasmos: se sente prazer nas relações sexuais, pelo menos na metade das vezes□ Libido: se sente vontade de procurar sexualmente o parceiro□ DST's/AIDS no parceiro: gonorréia, sífilis, AIDS, HPV, ...□ Último Papanicolau: Colpocitologia□ Dispareunia, se sente dor durante ou logo após o ato sexual□ Sinusorragia, se tem sangramento relacionado ao ato sexual□ Outras queixas sexuais□ Vida sexual: virgem, inativa e ativa. Antecedentes Sexuais: nesta investigação deve-se caracterizar:○ Gesta (G): número de gestações (independente do término) Para (P): número de partos (independente do termo, via ou vitalidade fetal), indo do 5º ao 9º mês de gestação. Se for gestação gemelar se conta apenas 1 parto. Abortamentos (A): número de abortamentos (independente de serem espontâneos ou provocados), quando a gestação foi interrompida antes do 5º mês de gestação, a prenhez ectópica e neoplasia trofoblástica gestacional são catalogadas como abortos. Antecedentes Obstétricos: é a investigação da vida gestacional da mulher, deve ser avaliado o passado reprodutivo, a ocorrência de gestações e suas evoluções. Investigar o número de Gestações (G), de Partos (P) e de Abortamentos (A), utilizando o acrômio G P A: ○ Registrar a época e tipo dos partos, idade do primeiro e último parto ou aborto, história de infertilidade, intercorrências durante a gravidez ou puerpério, aleitamento (exclusivo, misto, causas do insucesso), a amamentação é um dos métodos preventivos do câncer de mama, desta forma, quanto mais tempo a mulher amamentar, menor o risco de câncer de mama. Na representação gráfica da anamnese deve-se utilizar letras maiúscula (GPA) acompanhado de algarismos romanos que identificam a quantidade de gestação e paridade, a quantidade de abortos deve ser representa em algarismos cardinais. (obs.: a professora disse que no abortamento também se utiliza algarismos romanos, diferente da aula de semiologia anterior) Ex1: Uma mulher esteve grávida 10 vezes (GX), teve 8 filhos (PVIII) do 5º ao 9º mês de gestação, sendo que 3 destes filhos nasceram com 6 meses e dois antes dos 5 meses (A2) ==> GX PVIII A2 Ex2: A mulher está grávida pela primeira vez ==> GI P0 A0 Ex3: A mulher teve uma gravidez, onde o filho nasceu morto no 9º mês ==> GI PI A0 com observação de "natimorto". Ex4: A mulher teve apenas gêmeos ==> GI PI A0 (gestação gemelar) Ex5: Mulher teve um filho a termo, depois de gestação ectópica ==> GII PI AI (1 gestação ectópica) Ex6: mulher teve 4 filhos a termo ==> GIV PIV A0 Ex7: mulher teve 2 filhos vivos e 2 abortos ==> GIV PII AII Diabetes Mellitus: CA ginecológico: tumor de ovário, tumor de mama. Osteoporose ou fratura não traumática: a osteoporose é muito comum na menopausa, uma mãe que teve osteoporose na menopausa, a filha terá grande probabilidade de ser Antecedentes familiares: é importante investigar os antecedentes familiares, principalmente os de 1º grau, não excluindo o lado masculino (pai, irmãos, tios), perguntando sobre: ○ Página 8 de Saúde da Mulher
  • 9. mãe que teve osteoporose na menopausa, a filha terá grande probabilidade de ser acometida por esta enfermidade. Genitália Ambígua: distúrbios de ordem cromossômica. Manter atitude simpática e compreensiva○ Evitar julgamentos de valor○ Evitar discriminação e preconceito○ Evitar dar opiniões ou julgamentos evolvendo homossexualidade e práticas sexuais menos comuns. ○ Importante!- Exame Físico:- O consultório ginecológico é um pouco diferenciado, a começar pelo material que se usa para fazer o exame físico. O ambiente deve ser adequado, mantendo a privacidade da paciente, ter uma boa iluminação, com mesa ginecológica, instrumental necessário, material apropriado e, sempre que possível, um acompanhante. Psiquismo Manchas e Fácies Peso - Altura - IMC (Classif.) Cintura Sinais Vitais (PA, Pulso, etc.) Estado Geral Exame Cardiopulmonar Hirsutismo Palpação da tireóide: Exame Físico Geral: o exame físico ginecológico começa pela avaliação do:○ Índice de Ferriman e Gallwey: este escore é definido pela soma da pontuação de nove áreas do corpo (de zero a quatro pontos, cada uma). O ponto de corte para definir hirsutismo é 8, ou seja, pontuação > 8 já é classificada como hirsutismo. ○ Exames da Mama:○ Ao iniciar o exame a paciente deve estar desnuda, vestida apenas com uma bata, de bexiga vazia e com o correto asseio. Sempre seguindo a seguinte ordem: Página 9 de Saúde da Mulher
  • 10. Alterações numerarias: quantidade de mamas□ Tamanho: vai dizer se é P, M ou G; se são pendulares ou não pendulares□ Simetria□ Vascularização□ Alterações do contorno: como retrações ou abaulamentos□ Alterações de Coloração□ Estado dos mamilos: salientes ou invertidos□ Edema□ Inspeção Estática: paciente sentada com os braços ao longo do corpo e palma da mão voltada para cima. Antes de descrever a mama, deve-se traçar linhas imaginárias para dividir as mamas em 4 quadrantes, estas linhas formam uma cruz onde o centro passa nos mamilos (Internos, Externos, Superiores e Inferiores). Observar: 1) Inspeciona ambas as aréola e mamilos e compare-os, verificando a simetria, cor, lesões, inversão/eversão dos mamilos ou retrações. Exemplo da descrição da mama da inspeção estática: mama em número de dois, normais, de tamanho médio, levemente pendulares, simétrica, com abaulamento no quadrante superior interno da mama esquerda, presença de retração no quadrante superior externo da mama direita. Amastia: que é a ausência parcial ou total das mamas, se a paciente for mastectomizada se diz mama em número de 1 e mastectomizada. Atelia ou aureolotelia: é a falta do mamilo Mama Tuberosa / Tubular: uma mama com formato cilíndrico Mama Supranumerária (Polimastia): número de mamas acima de duas Politelia Anomalias do Desenvolvimento:□ Elevação dos MMSS:□ Manobra da Contratura Peitoral: a paciente coloca a mão na cintura (posição de açucareiro) e aproxima para frente um cotovelo do outro, quando se faz este movimento há uma contratura do músculo peitoral. □ Manobra da mama pendente: o examinador segura no cotovelo da paciente com o braço esticado, tentando trazê-la para um ângulo de 45o. Com este movimento a tendência da mama é de ficar caída, por isto o nome mama pendente. □ Inspeção Dinâmica: o examinador fará as manobras para verificação e se apresenta alguma alteração, pois alguns abaulamentos ou retrações só são percebidos na inspeção dinâmica. Avaliar a forma, contorno e mobilidade (preservada, diminuída ou ausente). Com a paciente sentada e o examinador de frente para paciente, realizando as três manobras: 2) Exemplo da descrição da mama na inspeção dinâmica: presença de retração em quadrante superior interno da mama direita a inspeção dinâmica. Palpação Axilar: para verificar os linfonodos, deve incluir a região supra e infraclavicular. A mama é muito vascularizada e tem uma drenagem linfática muito rica, quando acontece alguma alteração a nível de mama os primeiros linfonodos que estarão afetados são os 3) com o correto asseio. Sempre seguindo a seguinte ordem: Página 10 de Saúde da Mulher
  • 11. alguma alteração a nível de mama os primeiros linfonodos que estarão afetados são os supra e infraclaviculares, após os axilares (Técnica de Bailey). A palpação axilar deve ser realizada após a mulher menstruar, no banho, e com uma mão na parte posterior da cabeça, com a outra palpa a axila e tenta localizar alguma nodulação. Quando o examinador for realizar esta palpação, a paciente deve estar sentada e o examinador a sua frente, o examinador pega o braço direito da paciente com o seu próprio braço direito, formando um ângulo de 45o, com a mão esquerda, que está livre vai palpar o oco axilar direito, repetindo da mesma forma na outra axila. => Palpação supraclavicular, infraclavicular e axilar Palpação Mamária: a paciente deve estar em decúbito dorsal, com as mãos atrás da cabeça e os braços bem abertos e o examinador a direita da paciente. Primeiro se realiza a palpação superficial, também chamada de Blood Good, e depois a palpação profunda, também chamada de Velpeaup. 4) Se há relato de dor em uma mama, o exame deve iniciar do lado contralateral. Se não tiver nenhuma queixa pode iniciar pela mama direita. Lembrando que todas as regiões anatômicas da mama devem ser verificadas. A palpação superficial (Bood Good) é circular, centrípeto, no sentido horário, palpando todos os quadrantes mamários, realizado com as poupas digitais. Na palpação profunda (Velpeaup), com a mão espalmada, com metade dos dedos e metade das palma, deve-se fazer pressão na mama a procura de nodulações, com movimentos circulares. Pesquisar presença de nódulos: Localização, tamanho, forma, contorno, consistência, mobilidade e sensibilidade. Exemplo da descrição da palpação: presença tumoração palpável em região retro areolar da mama esquerda. Aspecto (sangüíneo, seroso, claro, purulento, leitoso, etc...)□ Cor (esverdeado, acinzentado, amarelado, etc...)□ Cheiro□ Quantidade□ Uni ou bilateral□ Avaliar secreções: Expressão Mamilar: deve-se espremer o mamilo verificando se sai alguma secreção. A presença de secreção fora do período de amamentação é patológico (Ex: expressão mamilar positiva com secreção do tipo purulenta). 5) Exame Físico do Abdome- Inspeção:○ Palpação: superficial e profunda, valorizando a região do abdome inferior, onde se localiza a pelve, com a presença do útero e seus anexos (ovários e trompas), bexiga e alças intestinais. ○ Percussão:○ É semelhante ao das outras clínicas. A ausculta só é realizada se a paciente referir queixa na anamnese. Exame Físico da Região Genital Feminina- A região genital é divida em órgãos genitais externos e órgãos genitais internos. A paciente deve estar deitada e em posição de litotomia, com as pernas em ângulo de 90o, no local apropriado da mesa ginecológica, a Perneira. O examinador deve estar com luvas de procedimentos e sentado a frente da paciente, começando o exame com a inspeção. As partes avaliadas serão: vulva, clitóris, capuz clitoriano (chamado de prepúcio), grandes lábios, pequenos lábios, região Perineal, região anal. Ainda na inspeção Página 11 de Saúde da Mulher
  • 12. (chamado de prepúcio), grandes lábios, pequenos lábios, região Perineal, região anal. Ainda na inspeção o examinador deve abrir a região observando o orifício uretral, hímen, orifício himenal e intróito vaginal, os orifícios glandulares (glândulas de Bartholin e glândulas de Skene). No hímen imperfurado a paciente pode não menstruar, tendo um crescimento da barriga, a mãe começa a achar que é gravidez, quando vai ao ginecologista se verifica que não tem abertura, sendo necessário realizar a abertura do orifício para que haja o sangramento menstrual normal. Se a paciente não tem mais o hímen, se diz que o hímen é Roto. Quando a mulher teve parto normal os resquícios de hímen são chamados de carúnculas himenais. A vagina é um tubo muscular, pregueado, que fica por desde o intróito vaginal até o colo do útero. As glândulas de lubrificação (Bartholin e Skene), normalmente, são impalpáveis e invisíveis. Só serão palpáveis se o seu orifício se fechar por algum motivo, promovendo o aumento do seu volume. Desta forma encontramos três orifícios: da uretra, a vagina e o ânus, que fica muito próximo a vagina, podendo trazer infecções para mulher. Irritação da vulva Hiperemia com hiperqueratose Hipertrofia dos pequenos lábios Úlceras Edema Tumores• Malformações• Corrimentos• Distopias• Alterações mais encontradas:○ Distopias:○ Após a inspeção da vulva, deve-se pedir a paciente que faça força (manobra de Valsava), aumentando a pressão interna, para saber se existe algum prolapso (deslocação de um órgão) na região vulval, podendo ser de bexiga, de útero e de reto, nestes casos é aconselhado a correção cirúrgica. Geralmente quando a mulher tem mais de 3 filhos é comum acontecer estes prolapsos. Verificando que há prolapso deve-se graduá-los em: 1º, 2º e 3º graus. Os órgãos pélvicos (aparelho urinário baixo, aparelho genital e reto), são suportados por um sistema de músculos, fáscias (membranas ou planos fibrosos) e ligamentos. A vagina é uma zona de fragilidade que em caso de falha ou deficiência destas estruturas de suporte permite que esses orgãos pélvicos possam descer da sua posição, chegando a sair para o exterior. Prolapso genital é uma patologia que resulta da perda dos suportes vaginais e pélvicos normais (musculares, aponeuróticos e ligamentosos), determinando a "cedência" ou queda dos órgãos pélvicos através do canal vaginal - bexiga, uretra, útero, intestino e reto. Página 12 de Saúde da Mulher
  • 13. Uretrocele: é o prolapso uretral, uma eversão circular da mucosa uretral distal através do meato uretral externo Cistocele: é o prolapso de parede vaginal anterior Retocele: prolapso de parede vaginal posterior mais distal Enterocele: prolapso de parede vaginal posterior mais proximal Prolapso Uterino Rotura Perineal 1º grau: laceração atinge o plano cutâneo – mucoso (pele) 2º grau: Atinge o plano músculo- Aponeurótico 3º grau: Atinge o esfíncter externo do ânus, não se vê mais o espaço entre a vagina e o ânus. Ânus: Hemorróidas , plicomas, fissuras, prolapso de mucosa, má formações. Integridade do períneo: o períneo é onde se faz a Epsiotomia durante o parto normal, hoje em dia não se faz mais este corte para alargar o canal de parto. Tendo que avaliar a integridade do períneo: ○ Exame especular: terminada toda a inspeção dos genitais externos passa-se para inspeção dos genitais internos, que se verifica através do exame Especular, utilizando o Espéculo de Colin ou com o de Graves. O mais utilizado é o espéculo de Colin nos seus três tamanhos (P, M, G). Para saber qual o tamanho do espéculo a ser utilizado verifica-se o porte físico da mulher e o número de gestações. Através do exame especular se inspeciona as paredes vaginais e o colo uterino. No caso de hímen íntegro, geralmente não se utiliza o espéculo. - Avaliar: presença e aspecto das secreções (corrimentos), coloração e pregueamento das paredes vaginais, epitelização e superfície do colo uterino. ○ Trofismo□ Corrimento□ Tumorações□ Ulcerações□ Observar Parede Vaginal: Forma do orifício□ Coloração□ Posição□ Erosões e Ulcerações□ Hipertrofia / Atrofia□ Cistos□ Corrimentos□ Observar no Colo Uterino: O espéculo é colocado em sentido vertical, para não haver lesão de uretra, fazendo um giro de 90o, para que a borboleta fique sempre para baixo, a seguir se abre o espéculo girando a borboleta, para visualizar o colo do útero e as paredes vaginais. Exame do Colo Uterino:○ O colo do útero é de forma arredondada cônica, sendo descrito de vários tamanhos: pequenos (do tamanho de uma pitomba), médio (do tamanho de um limão) ou grande (do tamanho de uma goiaba), depende do quanto o colo é solicitado. Além da sua superfície tem o orifício cervical, que é por onde sai a menstruação (descamação do endométrio), este orifício pode ter forma circular quando nunca foi solicitado em um parto normal ou pode ser em fenda. Neste orifício pode aparecer algumas lesões ou manchas que deverão ser descritas durante o exame. (Ex.: colo de tamanho médio, orifício cervical em fenda, visualizando mácula rubra, com um pólipo exteriorizando através do orifício cervical. Ex2: colo médio de superfície regular, orifício cervical em fenda, com presença de mácula rubra e presença de conteúdo vaginal branco grumoso). No exame especular é realizado a Colpocitologia Oncótica. Na vagina se analisa o pregueamento, a coloração, se tem tumoração, cistos, fissuras, manchas, descrevendo-se tudo o que se verifica na vagina. Após segue-se a inspeção do colo do útero, que é a parte final do útero. O útero é dividido em corpo, e colo do útero. O corpo do útero não se tem como visualizar, sendo apenas palpável através do toque vaginal. Página 13 de Saúde da Mulher
  • 14. O canal interno do colo uterino, chamado endocérvice, é revestido por um epitélio colunar simples, uma única camada de células, que contém algumas glândulas responsáveis pela secreção de muco cervical. Esse tecido costuma ser chamado de epitélio colunar ou epitélio glandular. A parte externa do colo uterino, que fica em contato com o canal vaginal, é chamado de ectocérvice, sendo revestido por um epitélio escamoso, semelhante ao da vagina, que é rico em glicogênio. O ponto que divide ambos os tecidos é chamado de JEC (junção escamo-colunar). Após a puberdade, a anatomia do colo uterino muda. Parte do endocérvice se exterioriza, empurrando a JEC para fora do óstio uterino. Essas alterações anatômicas fazem com que uma parte do frágil tecido colunar, que antes ficava protegido dentro do endocérvice, fique agora exposto ao meio hostil da cavidade vaginal. Como forma de defesa, o tecido colunar sofre uma alteração chamada metaplasia escamosa, que consiste na transformação do epitélio colunar em epitélio escamoso. Toda a região exteriorizada que sofre metaplasia é chamada de zona de transformação. A zona de transformação, ou seja, o local que sofreu metaplasia escamosa, tem grande importância na realização do Papanicolau, pois é este o sítio onde o vírus HPV costuma se fixar, tornando-se, portanto, uma área extremamente susceptível ao aparecimento de tumores malignos. Logo, como o teste de Papanicolau é um exame de rastreio do câncer do colo uterino, é essencial que durante o procedimento o medico consiga obter material vindo da JEC e da zona de transformação (ZT). Exame Colpocitológico Oncótico:- Terminando a inspeção passa-se a coleta do material da Colpocitologia Oncótica, para rastreamento do câncer de colo de útero. Toda mulher que tem vida sexual ativa deve fazer, pelo menos uma vez ao ano, a coleta colpocitológica, utilizando todos os materiais abordados anteriormente. A Espátula de Ayre, a lâmina de vidro e a escova cervical são os materiais corretos e indispensáveis para a coleta do exame colpocitológico. Com o material já disponível, em primeiro lugar com a espátula de Ayre se colhe o material de fundo de saco (região entre o intróito vaginal e o colo do útero) e espalha na lâmina cobrindo o primeiro 1/3 desta de fora para dentro, no sentido horizontal. Depois gira a espátula de Ayre e com a outra ponta se coloca no orifício cervical e dá um giro de 360o, colhendo o material da parte externa do colo uterino, e espalha no segundo 1/3 da lâmina em sentindo vertical. Depois se pega a escovinha, introduz no orifício cervical, dá 5 voltas, retira e espalha na lâmina no seu terceiro 1/3, em sentido horizontal. Desta forma, são três coleta para uma só lâmina, identifica-se a lâmina na parte fosca, colocando o nome, idade e DUM, encaminhando para o laboratório. Obs: A professora não indica coletar o material do fundo de saco, devendo ter apenas dois materiais na lâmina, o do oríficio cervical, coletado pela espátula de Ayre, e do orifício cervical, coletado pela escovinha. Teste de Schiller:- Terminado a coleta do material colpocitológico, passa-se para realizar o teste de Schiller. Este teste pode ser usado durante o exame ginecológico para auxiliar o médico a encontrar áreas com lesões suspeitas no colo do útero. A solução de Schiller é rica em iodo, chamado de lugol. As células do colo uterino são ricas em glicogênio, que tem afinidade pelo iodo. Quando se coloca a solução de iodo no colo uterino, há uma fixação do iodo, deixando todo escuro amarronzado (tingido pelo iodo). Se isto não acontece em Página 14 de Saúde da Mulher
  • 15. fixação do iodo, deixando todo escuro amarronzado (tingido pelo iodo). Se isto não acontece em qualquer ponto do colo pode ser que se tenha alguma lesão neoplásica neste colo de útero que não está permitindo que haja a maturação suficiente das células do colo, consequentemente, não ocorra a fixação do iodo, sem existir a coloração marrom escuro. Neste teste se utiliza a pinça, uma bolinha de algodão embebida na solução de lugol, passa-se em todo o colo uterino e verifica a coloração apresentada. A lógica por trás do exame é a seguinte: as células normais do colo uterino e da vagina são ricas em glicogênio. O iodo consegue impregnar os tecidos ricos em glicogênio, mantendo-os escuros. Já as células cancerígenas ou pré-cancerígenas são pobres em glicogênio e, por isso, não se impregnam com o iodo, mantendo-se mais claras, geralmente amareladas, e facilmente distinguíveis do resto do tecido saudável, que permanecesse corado de marrom (cor do iodo). Chamamos de teste de Schiller positivo toda vez que houver alguma área amarelada do colo uterino, que não fica corada com o lugol, sugerindo a presença de células atípicas. Por outro lado, o teste de Schiller negativo ocorre quando todo o cérvix uterino se cora de marrom, evidenciando a presença de tecido rico em glicogênio e, portanto, saudável, por toda a área pintada. Aplicação de Ácido Acético a 2%:- A coloração com o ácido acético deve ser o teste de escolha para as mulheres com história de alergia ao iodo. O teste do ácido acético a 2% tem uma lógica semelhante, mas o mecanismo é diferente. O ácido acético desidratada as células de forma heterogênea, sendo o seu efeito mais pronunciado nas células atípicas que nas células sadias. O resultado final é uma coloração brancacenta em todo o tecido que for composto por células suspeitas. Exame do Toque Vaginal: após o exame especular, retira-se o espéculo e inicia o exame do toque vaginal. - Com a mão enluvada, molha-se os dedos com vaselina, este toque pode ser feito Unidigital, para os mais experiente ou Bidigital, pode ser Simples ou, geralmente, Combinado (introduz o dedo lubrificado na vagina e com a outra mão ajuda na região pélvica). No toque vaginal vai procurar palpar as glândulas de lubrificação (Bartholin / Skene), lembrando que normalmente são impalpáveis. Depois introduz o dedo na vagina, tentando sentir o visualizado na inspeção da vagina, procurando algum tipo de tumoração. Depois da parede vaginal, deve-se procurar o colo do útero, tentando sentir a sua superfície, após fixa o colo do útero com os dois dedos, para que o útero seja sentido, com a outra mão (toque combinado) por cima da barriga, pressionando-a, tentando levar o útero para de encontro com os dedos, verificando o corpo do útero como a superfície, se é lisa ou irregular, se a paciente sente dor durante o toque, o tamanho e a posição do útero. Depois se desliza a mão da parte externa para os lados, solta o colo e desliza o dedo para o fundo de saco, tentando sentir os ovários e trompas. O útero pode ter três posições: antevertido (quando é virado para anterior); mediovertido (quando está no meio); ou pode ser retrovertido (quando está virado para posterior). Note que quando o colo uterino está numa posição o útero está no sentido oposto, Quando útero é retrovertido se visualiza o colo para Página 15 de Saúde da Mulher
  • 16. Glândulas de Bartholin Expressão uretral: espremer a uretra Glândulas de Skene Vagina – elasticidade, distensibilidade, tumores Colo: posição, mobilidade, consistência, superfície, sensibilidade, cistos e pólipos. Fundo de saco: Tumoração Corpo do útero: posição, situação, forma, tamanho, consistência, superfície, mobilidade e sensibilidade. Avaliar:○ Palpação Dor Volume Consistência Mobilidade Sensibilidade Anexos:○ está numa posição o útero está no sentido oposto, Quando útero é retrovertido se visualiza o colo para anterior; quando o colo está para posterior já se suspeita que o útero é antevertido. Os úteros antevertidos são mais fáceis de serem palpados. Colpocitologia oncótica○ Colpocitologia funcional-avaliação endócrina○ Colposcopia○ Exame a fresco das secreções genitais○ Biópsia de colo○ Biópsia de endométrio○ Ultrassonografia○ Laparoscopia○ Histeroscopia○ FSH• LH• HCG• TSH• T4 Livre• Testosterona Livre• Sulfato de DHEA• 17-corticoesteroides neutros totais• Cortisol• 17-hidroxiprogesterona• Dosagens hormonais:○ Exames Complementares- Elaborar Plano Terapêutico:- Anotar idade, anamnese sucinta e DUM○ Anotar resultados de exames○ Repetir exame físico anualmente ou na vigência de queixas específicas.○ Consultas Subsequentes:- Página 16 de Saúde da Mulher
  • 17. PLANEJAMENTO FAMILIAR E ANTICONCEPÇÃO- Ciclo Menstrual:- O ciclo menstrual é um conjunto de eventos endócrinos fisiológicos que visam a preparação para ovulação e futura gravidez. A menstruação é um sangramento genital periódico e temporário, manifesta-se mensalmente, iniciando-se com a menarca e terminando com a menopausa. Maturação folicular por estímulo hormonal e liberação de um óvulo a partir de um dos ovários1º) Preparação do útero para receber o embrião, caso haja fertilização.2º) Dois processos reprodutivos ocorrem durante o ciclo menstrual: O fluxo menstrual é composto por sangue proveniente dos capilares e arteríolas e também da camada funcional do endométrio. A ausência de coágulos é uma de suas características, pois o sangue menstrual não contém fibrinogênio e possui propriedades fibrinolíticas. O ciclo menstrual eumenorréico (normal) tem duração determinada pela velocidade e qualidade do crescimento e desenvolvimento folicular, variando de mulher para mulher. O sangramento menstrual tem duração média de 3 a 7 dias e volume entre 30-80ml por dia. O intervalo entre os ciclos varia de 24 a 35 dias. O ciclo menstrual é consequência da interação entre hipotálamo-hipófise, ovário e útero. O útero desempenha um papel passivo, apesar de sua crucial importância na concepção. Fase Folicular: do primeiro dia da menstruação até o dia do pico de LH, no meio do ciclo, inclusive. É fase que assegura o recrutamento e seleção do folículo dominante, que passa pelos estágios de folículo primordial, folículo primário, folículo pré-antral, antral e pré-ovulatório, findando no folículo maduro, para ocorrer a ovulação. ○ Fase Ovulatória (Ovulação): consequência dos mecanismos de maturação do folículo dominante, induzindo a rotura folicular e liberação do óvulo. O marcador fisiológico mais importante da aproximação da ovulação é o pico de LH do meio do ciclo, o que é precedido por aumento acelerado do nível de estradiol. O pico de estradiol estimula o pico de LH e, consequentemente, a ovulação. A ovulação ocorre entre 32 a 36 horas após o início da elevação de LH e cerca de 10 a 12 horas após seu pico máximo. ○ Fase Lútea: compreende o período da ovulação até o aparecimento da menstruação. Antes da ruptura do folículo e liberação do óvulo, as células da granulosa começam a aumentar de tamanho e assumem um aspecto vacuolado, associado ao acúmulo de um pigmento amarelo, a Luteína para cavidade peritoneal. Normalmente, a duração da fase lútea é fixa de 14 dias. O aumento agudo dos níveis de progesterona caracteriza esta fase. ○ O ciclo menstrual ovariano pode ser dividido em três fases: Fase Menstrual: caracteriza-se pela ruptura irregular do endométrio, devido a interrupção da secreção das glândulas endometriais na ausência de implantação embrionária. A vida funcional do corpo lúteo termina, ocasionando a redução da produção de estrogênio e progesterona, levando a menstruação, com a descamação do endométrio, permanecendo a camada basal para iniciar a reparação da camada funcional. ○ Fase Proliferativa: corresponde a fase folicular no ovário. Após a menstruação, o endométrio inicia sua regeneração, crescendo em resposta ao estímulo estrogênico. ○ Fase Secretora: corresponde a fase lútea no ovário. Caracterizada pela atuação da progesterona O ciclo menstrual uterino pode ser dividido em três fases, determinadas pelos diferentes estímulos dos hormônios: Saúde da ... Aula 06/02/2015 - G sexta-feira, 6 de fevereiro de 2015 10:09 Página 17 de Saúde da Mulher
  • 18. Fase Secretora: corresponde a fase lútea no ovário. Caracterizada pela atuação da progesterona produzida pelo corpo lúteo em contraposição à ação estrogênica. O estroma permanece inalterado até o sétimo dia após a ovulação, quando se inicia edema progressivo do tecido. Nesse período, a atividade secretora das glândulas costuma ser máxima e o endométrio já se encontra preparado para a implantação do blastocisto. ○ Planejamento Familiar:- O planejamento familiar é o ato consciente de planejar o nascimento do(s) filho(s), tanto em relação ao número desejado e quanto à ocasião mais apropriada de tê-los. Para isto o paciente tem o direito à correta informação quanto aos meios contraceptivos, à assistência especializada e acesso aos recursos que permitam optar livre e conscientemente por ter ou não filhos.O casal tem o direito de escolher o método anticoncepcional mais adequado e sem coação ou imposição. Ou seja, o planejamento familiar permitem às mulheres e aos homens escolher quando querem ter um filho, o número de filhos que querem ter e o espaçamento entre o nascimento dos filhos. O planejamento familiar difere do controle de natalidade. No controle de natalidade há uma imposição governamental, onde se estipula metas para o crescimento “ideal” da população, determinando quantos filhos o casal deve ter, visando decrescer ou acrescer o índice de natalidade em uma sociedade, promovendo a redução ou aumento da população. Já no planejamento familiar é uma medida voltada para educar os casais, ou através de conscientização da própria população, ou das famílias que a compõe, visando as condições de criar bem a sua prole, ensinando-os questões sobre os custos de se ter uma criança e sobre os métodos contraceptivos existentes. No Brasil, a Lei n. 9.263/96 regulamenta o Planejamento Familiar, estabelecendo que o SUS, em todos os seus níveis, inclusive os médicos, estejam obrigados a garantir à mulher, ao homem ou ao casal, em toda a sua rede de serviços, assistência à concepção e contracepção como parte das demais ações que compõem a assistência integral à saúde, demonstrando suas vantagens e desvantagens. LEI Nº 9.263, DE 12 DE JANEIRO DE 1996 Art. 1º O planejamento familiar é direito de todo cidadão, observado o disposto nesta Lei. Art. 2º Para fins desta Lei, entende-se planejamento familiar como o conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal. Parágrafo único - É proibida a utilização das ações a que se refere o caput para qualquer tipo de controle demográfico. Art. 3º O planejamento familiar é parte integrante do conjunto de ações de atenção à mulher, ao homem ou ao casal, dentro de uma visão de atendimento global e integral à saúde. Art. 4º O planejamento familiar orienta-se por ações preventivas e educativas e pela garantia de acesso igualitário a informações, meios, métodos e técnicas disponíveis para a regulação da fecundidade. Art. 9º Para o exercício do direito ao planejamento familiar, serão oferecidos todos os métodos e técnicas de concepção e contracepção cientificamente aceitos e que não coloquem em risco a vida e a saúde das pessoas, garantida a liberdade de opção. A informação do planejamento familiar é de grande importância para o indivíduo ou o casal, a escolha do tipo de método utilizado é uma decisão íntima e sensível, pois envolve o planejamento da prole e diversos fatores influenciam na escolha, como as condições socioeconômicas, o nível de escolaridade, convicções filosóficas, convicções religiosas. Além da importância individual, o planejamento familiar também tem importância para a sociedade, pois trouxe uma redução de 30% da fertilidade mundial, influenciando no aumento do número de nascimentos, no aumento das gestações entre 20-44 anos, das taxas de gravidez acima de 35 anos e problemas da gravidez na adolescência, refletindo na previsão do aumento da população mundial, com implicações sociais e econômicas. Página 18 de Saúde da Mulher
  • 19. O planejamento familiar tem grande impacto e importância nas gestações não planejadas ou não desejadas, onde cerca de 50% das gestações não são planejadas, 82% das gestações não são planejadas em adolescentes, 38% das gestações não são planejadas na peri menopausa, 50% das gestações não planejadas ocorrem em mulheres usando algum método anticoncepcional. Também tem importância para a saúde do indivíduo e população, prevenindo as gestações de alto- risco, contraindicações à gestação, diminui a mortalidade materna, promove maior intervalo entre os partos e melhorar a qualidade de vida do casal. Categorias de Elegibilidade:○ Os Critérios Médicos de Elegibilidade para uso de métodos anticoncepcionais foram desenvolvidos pela Organização Mundial de Saúde (OMS) com o objetivo de auxiliar os profissionais da saúde na orientação dos usuários de métodos anticoncepcionais. Não devem ser considerados uma norma estrita mas sim uma recomendação, que pode ser adaptada às condições locais de cada país. Consiste em uma lista de condições dos usuários, que poderiam significar limitações para o uso dos diferentes métodos, e as classifica em 4 categorias, de acordo com a definição a seguir: Anticoncepção:- OMS 1: Não há restrições ao uso OMS 2: As vantagens superam os riscos teóricos ou aprovados: Se a mulher escolhe este método, um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessário. OMS 3: Os riscos teóricos ou provados superam as vantagens: não deve ser utilizado, a menos que o profissional de saúde julgue que a mulher pode usar o método com segurança. Deve ser o método de última escolha e, caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso se faz necessário. OMS 4: Risco de saúde inaceitavelmente elevado: o método não deve utilizado. Índice de Pearl:○ O índice de Pearl é uma fórmula matemática que faz a avaliação da eficácia dos métodos anticoncepcionais. Em outras palavras, o índice avalia o número de falhas que ocorrem com a utilização do método ao fim de um ano, em 100 mulheres. Quanto menor o índice de Pearl, maior é a eficácia de um método contraceptivo. Os métodos com maior eficácia possuem índice menor do que um. Classificação de acordo com a eficácia:○ MUITO EFETIVOS: DIU, implantes e esterilização (não são afetados pela aderência) EFETIVOS: injetáveis, transdérmicos, ACHO, anel vaginal (uso incorreto ↑ as taxas de gravidez) MENOS EFETIVOS: diafragma/capuz cervical, condon (camisinha), espermicida, coito interrompido, abstinência periódica (uso incorreto muito frequente) Os métodos anticoncepcionais classificam-se de acordo com sua eficácia Mecanismo de Ação na Lactação-Amenorréia:- O método mais antigo de anticoncepção é a amamentação. Mas a tese de que quem amamenta não engravida não é verdadeira. A sucção forte e frequente dos mamilos altera a secreção do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH), esta secreção irregular de GnRH interfere na liberação do hormônio folículo estimulante (FSH) e do hormônio luteinizante (LH) pela hipófise. A diminuição do FSH e do LH interfere com o crescimento folicular no ovário e suprime a ovulação, ou seja, a mulher que amamenta tem uma desovulia. Aleitamento exclusivo○ Só é valido no 6 primeiros meses pós-parto, mesmo que a amamentação exclusiva se mantenha Para que o mecanismo de supressão da ovulação ocorra é necessário alguns requisitos: Página 19 de Saúde da Mulher
  • 20. Só é valido no 6 primeiros meses pós-parto, mesmo que a amamentação exclusiva se mantenha○ Ausência de menstruação, se houver sangramento é sinal que o eixo hipotálamo-hipófise-gonadal foi liberado. ○ Intervalo entre as mamadas não superior a 5 horas○ Risco de gravidez: 2%○ Permite o espaçamento das gestações○ Taxas de Gravidez no 1º ano com uso correto:- Métodos Comportamentais:- São os métodos anticoncepcionais para planejar ou evitar a gravidez pela observação de sinais e sintomas naturais da fase fértil e infértil do ciclo menstrual. Baseiam-se na abstinência periódica durante o período fértil. Leva em consideração a duração e viabilidade dos óvulos e dos espermatozóides. São aceitos pela Igreja Católica. São métodos de baixa eficácia, a taxa de falha atinge de 1-25% gravidezes durante o primeiro ano de uso. Mecanismo de Ação Para Anticoncepção:○ Evitar o coito durante o período fértil do ciclo menstrual quando a concepção é mais provável. Mecanismo de Ação Para Concepção:○ Planejar o coito próximo da metade do ciclo (geralmente dias 10-15) quando a concepção é mais provável. Tabela (Ogino-Knauss)*○ Temperatura Basal (TB) **○ Billings (Muco Cervical) **○ Sintotérmico (TB + Muco Cervical) **○ * Falha em torno de 30/100 usuárias/ano ** Menores taxas de falha com combinação dos métodos Os métodos comportamentais incluem: Só podem ser usados por mulheres com ciclos regulares. A associação de alguns desses métodos comportamentais aumenta sua eficácia. Método da Tabela (Tabelinha):○ É um método científico, mas para sua maior efetividade é necessário que se considere os 6 últimos ciclos menstruais, onde deve ser calculada a diferença entre o ciclo mais longo e o ciclo mais curto. Caso a diferença seja superior a 10 dias, o método não deve ser usado. Página 20 de Saúde da Mulher
  • 21. Exemplo: Uma paciente registrou seus últimos 6 ciclos mentruais, o Mais curto durou 26 dias o mais longo 32 dias. A diferença (32 - 26) entre eles é de 6 => o método pode ser usado. Subtrai-se 18 do ciclo mais curto => 26 - 18 = 8 (Início do período fértil) Subtrai-se 11 do ciclo mais longo => 32 - 11 = 21 (término do período fértil) Cálculo do Período Fértil:□ O casal deve abster-se de relações sexuais entre o 8º dia e 21º dia do ciclo menstrual. Refazer o cálculo a cada mês. Índice de Pearl: 25/100 usuárias por ano Método da Curva de Temperatura Basal (CTB):○ Após a ovulação ocorre um aumento dos níveis séricos de progesterona. Esta atua no centro termo-regulador no hipotálamo e promove uma elevação da temperatura basal entre 0,3 e 0,5oC, este aumento da temperatura indica a postura ovular. A ovulação só é reconhecida quando a temperatura se eleva por 2 ou 3 dias consecutivos. => Ação da Progesterona sobre o centro termo-regulador do hipotálamo eleva temperatura basal. A ovulação geralmente ocorre um dia antes da elevação da temperatura, permanecendo por 11 a 16 dias. Na ausência de ovulação, não há formação do corpo lúteo, a secreção de progesterona não ocorre e a temperatura corporal se mantém estável. A medida na axila é muito falha para este fim, devendo ser medida na boca, vagina ou ânus. A mesma via de aferição deve ser utilizada durante todo o ciclo. Meça a temperatura diariamente na mesma hora, antes de se levantar, comer, beber ou fumar. Sono prolongado, bebida alcoólica, resfriado, afetam a temperatura, elevando-a. Registre estas ocorrências para evitar erros. O método da curva de temperatura basal não pode ser utilizada por mulheres com ciclos irregulares. Temperatura Basal: Método de Billings (ou Muco Cervical):○ Baseado na observação de que o estrogênio transforma o muco cercival de espesso e opaco em fino e cristalino no período ovulatório (período fértil). O muco cervical é uma secreção produzida no colo do útero pelo epitélio glandular das criptas cervicais, que por ação hormonal apresenta transformações características ao longo do ciclo menstrual, possibilitando dessa maneira a identificação do processo ovulatório. No início da primeira fase do ciclo, o muco não é perceptível. Quando a mulher começa a percebê- lo, ele é espesso, pegajoso. À medida que a ovulação se aproxima, o muco sob ação estrogênica, Página 21 de Saúde da Mulher
  • 22. lo, ele é espesso, pegajoso. À medida que a ovulação se aproxima, o muco sob ação estrogênica, vai-se tornando elástico, filante, comparável à clara de ovo. Após a ovulação, o muco volta a ficar espesso, turvo e perde a distensibilidade. O período de abstinência deve ser da percepção do muco, ou sensação de lubrificação vaginal, até o quarto dia após a percepção máxima de umidade. Os índices de falha se apresentam até 39 em 100 mulheres por ano. Métodos de Barreira:- Diafragma○ Condon (Preservativo) Masculino○ Condon Feminino○ Capuz cervical○ Os métodos de barreira possuem um mecanismo de ação de interposição de uma barreira mecânica ou química que impeça a ascensão de espermatozóides da vagina para o útero. Quando usados corretamente, possuem boa eficácia. São considerados métodos de barreira: Diafragma:○ Artefato de látex (borracha) ou silicone com a forma de domo, côncavo, que é inserido na vagina antes do coito para cobrir a cérvice. É imediatamente eficaz. Evita que o esperma tenha acesso ao trato genital superior (útero e trompas) e serve de coletor para o espermaticida que aumenta sua eficácia. Não interfere com a amamentação. Não interfere com o coito (pode ser inserido até 6 horas antes). Sem riscos de saúde relacionados com o método. Sem efeitos colaterais sistêmicos. Porém tem proteção parcial contra DST. Algumas pacientes podem desenvolver ITU. Impede o fluxo do sangue quando usado durante as menstruações. História de Síndrome do Choque Tóxico (SCT)□ Alergia à borracha ou ao espermaticida□ ITU de repetição□ Prolapso uterino□ Estenose vaginal□ Anomalias genitais□ Contra-Indicações: O diafragma e o espermicida devem estar disponíveis antes do coito (não é o caso do uso contínuo). O diafragma deve permanecer no local no mínimo 6 horas após o coito! Condon:○ Chamados de Camisinha ou Preservativo, o seu uso evita que o esperma tenha acesso ao aparelho reprodutor feminino, também evita a transmissão de DST de um parceiro para outro. Como anticoncepção não é muito aconselhado (moderada eficácia), onde seu índice de falha varia de 3-14 gravidezes por 100 mulheres durante o 1º ano, mas na prevenção de DST mostra maiores benefícios. A eficácia anticoncepcional está na dependência do desejo de seguir as instruções de uso. É um método que depende do usuário, requerendo sua contínua motivação e uso em todos os coitos. Os homens passam a ter participação ativa no planejamento familiar, mas relatam que diminui a sensibilidade do pênis, dificultando assim a manutenção da ereção, ficando dependente da erotização feminina. Por outro lado pode prolongar a ereção e retardar a ejaculação. Sua utilização tem como benefício o acesso, estocagem e disponibilidade, sendo amplamente disponíveis (farmácias e lojas) com eficácia imediata, não interfere com a amamentação. pode ser usado associado com outros métodos anticoncepcionais, sem efeitos negativos sobre a saúde, sem efeitos colaterais sistêmicos, dispensa receita ou avaliação médica, tem baixo custo (em curto prazo). Pode ajudar na prevenção do câncer cervical. Único método de planejamento familiar que confere proteção contra DST (HIV, gonorréia, clamídia, hepatite, tricomoníase). Página 22 de Saúde da Mulher
  • 23. clamídia, hepatite, tricomoníase). A Camisinha Feminina é um método de barreira pouco utilizado culturalmente, mas confere maior proteção contra DSTs, sendo o único método que protege contra doença vulvar (herpes, condiloma, molusco contagioso, etc.). Não corta o “clima”: pode ser inserida até 8h antes da relação1. Não precisa ser retirada logo após a ejaculação, apenas quando for se levantar para não vazar 2. Já vem pré-lubrificada3. Indicada para alérgicos ao látex pois é feita de borracha nitrílica que é inerte4. Proteção em dobro (DST) e muito mais resistente5. A sensibilidade é preservada e até aumentada comparando com o condon masculino, pois não aperta o pênis 6. Previne herpes e condiloma pois recobre a vulva, diminuindo o contato dos órgãos genitais 7. Pode ser usada durante o período menstrual8. 8 motivos para utilizar: Feita de uma fina bainha de poliuretano (plástico com anéis de poliuretano) nas duas extremidades. Seu custo é mais elevado, estando disponível nos postos de saúde, mas em poucas farmácias. É inserida na vagina antes do coito. Tem efetividade de 95%. Dispositivo Intra-Uterino (DIU):○ Estima-se que 100.000.000 de mulheres são usuárias do DIU. São artefatos de polietileno, com ou sem adição de substâncias metálicas ou hormonais, que exercem efeito anticonceptivo quando colocados dentro da cavidade uterina. Confere uma proteção em longo prazo. Não interfere com a atividade sexual ou na lactação. Ausência de efeitos sistêmicos. Pode ser usado no pós-parto imediato e na pré-menopausa. Tem como mecanismo de ação a combinação do efeito corpo estranho com a ação do produto combinado (cobre ou progesterona), provocando uma reação inflamatória no endométrio com a produção de peptídios citotóxicos e ativação de enzimas, resultando na inibição da motilidade, redução da capacitação, sobrevivência e fagocitose dos espermatozóides. TCu 380A: duração de 10 anos, com baixo custo TCu 220: duração de 5 anos Mirena (LNG-SIU): duração de 5 anos, também Conhecido como medicamentoso por conter Levonorgestrel, ou como Sistema Intra-Uterino - SIU. Os DIUs medicamentosos são os preferidos no presente e também são mais eficazes, pois além do mecanismo de ação do DIU não medicamentoso, também age sobre o muco cervical, tornando-o mais espesso e hostil aos espermatozóides e uma atrofia do endométrio, que não fica suficientemente espesso para possibilitar a gravidez. É um método contraceptivo extremamente eficaz, na prática é mais eficaz que a pílula. Apesar de existirem vários modelos de DIUs, praticamente estão reduzidos a estes modelos: Redução do fluxo menstrual□ Amenorréia: 20-30% das pacientes□ Redução da dismenorréia□ Tratamento dos estados anovulatórios□ Proteção endometrial => ↓risco de hiperplasia e câncer de endométrio□ Melhora da anemia□ Ação sobre o muco cervical e o endométrio□ Proteção contra DIPA□ Outras vantagens na utilização do LNG-SIU incluem: Antes da inserção é recomendável um exame pélvico e pesquisa para DST. É inserido no útero por um médico, que deve ter um treinamento adequado para sua inserção e retirada. Deve-se verificar as condições dos fios-guia depois da menstruação se há queixa de cólicas, manchas ou dor. Página 23 de Saúde da Mulher
  • 24. Tem reversibilidade imediata, mas a mulher não pode interromper o uso quando assim o desejar, pois dependente do provedor para sua correta retirada. Época de Inserção mais indicada é no período menstrual, pois se tem certeza que a mulher não está grávida (deve-se afastar gravidez). Pode ser inserido após o parto, de preferência nos primeiros 10 minutos após a saída da placenta, ou a qualquer momento nas primeiras 48 horas ou após 4 a 6 semanas do parto, pois pode haver risco de expulsão do DIU (Categoria 3 OMS). => Exame especular – Pozzi – Histerometria – Inserção do DIU – Corte dos Fios Técnica:□ Nunca Usar (Categoria 4 OMS):□ Gravidez DST ativa DIP ativa ou nos 3 últimos meses Infecção pós-parto ou pós- aborto Sangramento vaginal não esclarecido Deformidades acentuadas da cavidade uterina DTG maligna Câncer cervical e endometrial Tuberculose pélvica Alto-risco para DST Sangramento menstrual abundante com sinais de anemia (DIU de cobre) Entre 48horas e 30 dias pós-parto DTG benigna AIDS ou risco elevado Não recomendado mas pode ser inserido em situações especiais (Categoria 3 OMS):□ Indicações: Pode ser usado se as vantagens superam as desvantagens (Categoria 2 OMS):□ Anomalias anatômicas sem distorção do útero Vaginites sem cervicites purulentas Endometriose Doença Valvular Cardíaca (antibiótico profilático) Dismenorréia Nuliparidade Sangramento menstrual abundante sem anemia Miomatose Uterina Laceração/estreitamento cervical Anemia Pós-aborto de segundo trimestre História de gravidez ectópica História de DIP antes de uma gravidez, sem risco atual de DIP Menstruações irregulares, sem hemorragia Aborto no primeiro trimestre sem infecção Lactação; cesárea anterior Diabetes mellitus Doenças cardiovasculares atuais ou anteriores sem complicações Ectrópio cervical História de NIC (CAF pode ser realizado com DIU in situ) Não contra indica (Categoria 1 OMS):□ Gravidez: o DIU não protege contra gravidez ectópica. A taxa de gravidez varia de 2 a 5/1000 pacientes/ano. Cerca de 4% das gestações com DIU são ectópicas (1,5: 1000 usuárias/ano). Expulsão: varia de 5 a 10%, com maior chance em nulíparas, dismenorreicas, com fluxo abundante, pós-parto e pós-aborto de 2º trimestre. Perfuração Uterina: está relacionada ao maior ou menor grau de treinamento do médico e ao modelo do dispositivo, a taxa de perfuração pode chegar a 1:1000 inserções. Aumento As complicações são raras em pacientes bem selecionadas, com gravidez, expulsão, perfuração uterina e DIP. Página 24 de Saúde da Mulher
  • 25. ao modelo do dispositivo, a taxa de perfuração pode chegar a 1:1000 inserções. Aumento do fluxo menstrual e dismenorréia (Tcu) DIP: a DIP é mais frequente nas usuárias de DIU, com risco 2 vezes maior, restrito às 3 semanas pós-inserção. Risco maior em pacientes com múltiplos parceiros, exposição a DST e menores de 25 anos. Não há benefício com uso de antibiótico profilático. A conduta na presença de DIP é o seu tratamento, a retirada do DIU só é recomendada em casos graves. Métodos Hormonais:- Os anticoncepcionais hormonais podem ser de formulação: Orais, Injetáveis, Transdérmicos, Implantes e Vaginais. São constituídos de um estrogênio e uma progesterona (progestogênio). Anticoncepcionais Orais:○ 1ª geração 1960: composto de 150μg mestranol e 9,85mg de noretinodrel, com o avanço das pesquisas, novas substâncias e doses foram desenvolvidas, se mostrando mais eficazes e diminuindo os efeitos colaterais. 2ª geração 1965: 50μg Entinilestradiol (EE) 3ª geração 1975: 30μg EE 4ª geração 1995: 20μg EE 5ª geração 2002: 15μg EE PROGESTAGÊNIOS 19-NORTESTOSTERONA 17oOHP ESTRANOS PREGNANOSGONANOS 1A. GERAÇÃO NORETINDRONA ACETATO DE NORETINDRONA DIACETATO DE ETINODIOL LINESTRENOL NORETINODREL 2A. GERAÇÃO 3A. GERAÇÃO DL-NORGESTREL LEVONORGESTREL DESOGESTREL GESTODENE NORGESTIMATO ESPIRONOLACTONA S/ CLASSIFICAÇÃO A GERAÇÃO DROSPIRENONA 4a. GERAÇÃO Acetato de Medroxiprogesterona ACETATO DE CLORMADINONA ACETATO DE CIPROTERONA NORPREGNANO NOMEGESTRO NESTORONA Inibição do FSH e LH□ Alteração da resposta ovariana as gonadotrofinas□ Alteração da motilidade tubária (peristalse )□ Alteração endometrial (atrofia)□ Modifica o muco cervical tornando-o hostil (espesso)□ Mecanismo de Ação dos Anticoncepcionais Orais (ACO): Iniciar no 1º dia da menstruação□ A pausa varia de 4, 5 6 ou 7 dias□ Uso contínuo com 4 placebos e menstruação□ Regime estendido sem pausa com amenorréia□ O ideal é tomar a pílula sempre no mesmo horário□ Formas de Uso: Vantagens dos ACO: A pílula, se usada corretamente, oferece contracepção efetiva de 99,9%, mantendo durante todo o período de uso. Deve-se ter cuidado com a utilização dos ACO de baixa dose em mulheres com peso > 90kg. Página 25 de Saúde da Mulher
  • 26. Diminui a incidência de câncer de endométrio e ovário, diminui a incidência de prenhez ectópica SETA, permite que os ciclos sejam regulares e diminui a incidência de DIPA, endometriose, AFBM, osteoporose, leiomiomas, disfunção ovariana (cistos), artrite reumatóide. Estrogênios:□ Progestogênios:□ Cefaléia Depressão Náuseas e vômitos Cansaço Tontura Alterações da libido Irritabilidade Ganho de peso Mastalgia Acne Edema Amenorréia Cloasma Queda de cabelos Efeitos Colaterais: Anticoncepcionais Injetáveis:○ São anticoncepcionais hormonais que contêm progestogênio ou associação de estrogênios e progestogênios, para administração parenteral (I.M), com doses hormonais de longa duração. Nome Estrogênio E2 Progestágeno Depo provera AMP Cyclofemina cipionato AMP Mesigyna valerato Enantato nor Perlutan Enantato Acetofenido Unociclo Enantato Acetofenido Dáiva Enantato Acetofenido * Verificar o dia da aplicação!!! Mecanismo de Ação dos Injetáveis: Difere um pouco do oral, pois não bloqueiam totalmente o eixo Hipotálamo-Hipófise- Gonadal, mas promovem a inibição do FSH e LH, alteração da motilidade tubária (peristalse), alteração endometrial (atrofia), além de modificar o muco cervical tornando-o hostil (espesso) e dificultando a passagem dos espermatozóides. Anticoncepcional Transdérmico (EVRA):○ Composto do Etinilestradiol (EE) + Norelgestromina liberados em 24 h. O mecanismo de ação e efeitos colaterais são semelhantes aos ACO. Deve-se aplicar no 1º dia da menstruação e trocar de 7 em 7 dias, sempre em locais diferentes, evitando áreas de contato que possa retirar o adesivo. Contra indicação: > 90 kg. Anticoncepcional na forma de Implante Subdérmico:○ É implantado na subderme cápsulas que contém apenas progestágeno (etonorgestrel), que é liberado diariamente em pequenas frações, promovendo a inibição da ovulação por bloqueio do pico de LH, alteração do muco cervical e atrofia do endométrio (Mecanismo de ação semelhante aos ACO). Tem duração de 3 anos. O local de aplicação é preferencialmente a 6cm da prega do cotovelo, no sulco entre o bíceps e o tríceps na face medial do braço. Anticoncepcional na forma de Anel Vaginal (NUVARING):○ É um anel que fica posicionado na vagina, no fundo-de-saco posterior, com facilidade de inserção Página 26 de Saúde da Mulher
  • 27. É um anel que fica posicionado na vagina, no fundo-de-saco posterior, com facilidade de inserção e retirada, sendo inserido no 1º dia de menstruação pela própria mulher, deixado no local por três semanas (21 dias) e após retirado. Composto por EE + etonorgestrel, que são liberados em 24 h. Sua utilização não é percebida pela usuária nem pelo parceiro. Pode ser retirado durante a relação por até 3 h, que ainda estará protegida (anticoncepção garantida). Contracepção de Emergência:○ Utilizado alternativamente após coito desprotegido ou após falha de um método (ruptura do condom). Indicado para estupros, ruptura de condom, deslocamento de DIU e coito episódico não protegido. O mecanismo de ação varia bastante conforme o momento do ciclo menstrual em que o método é administrado. Basicamente altera o desenvolvimento dos folículos impedindo a ovulação ou retardando por vários dias, interfere e altera o transporte dos espermatozóides e do óvulo nas trompas. Modifica o muco tornando-o espesso e hostil. Impede a fecundação antes da implantação. Ressalte que, a anticoncepção de emergência não atua após a fecundação e não impede a implantação caso a fecundação ocorra, e também não interrompe uma gravidez em andamento. NÃO É ABORTIVA !!!!! É também conhecida como anticoncepção pós-coital ou pílula do dia seguinte. Quanto mais cedo for utilizado, melhor o resultado. Não deve ser utilizada de rotina como método anticoncepcional, mas apenas em situações de emergência. Método de Yuzpe: Pode ser usado até 5 dias após a relação sexual. Baseado na associação de EE e Levonorgestrel (Dose total de 200 mg de EE + 1 mg de levonorgestrel). No mercado existe o Evanor ou Neovlar, onde se utiliza 2 comps de 12/12 h ou 4 comps em dose única. A contracepção de emergência consiste nos seguintes métodos: Método de Levonorgestrel: Pode ser usado até 3 dias após a relação sexual. O método de levonorgestrel é mais efetivo, não apresenta contra-indicações típicas dos estrógenos, produz menos efeitos colaterais que o de Yuzpe, mas os objetivos são os mesmos. Consiste em dose total de levonorgestrel de 1,5 mg, administrando 1 comp de 0,75 mg de 12/12 h ou 2 comps em dose única. Há evidentes vantagens do levonogestrel sobre o Yuzpe devido a ausência do EE que isenta de contra indicações , minimiza os efeitos colaterais e não interage com retrovirais. O método de emergência tem 75% de efetividade, evitando 3 em cada 4 gestações que ocorreriam. Índice de Pearl de 2% em média. Efeitos Colaterais: Consiste de Náuseas em 50% e vômitos em 20%, Cefaleia, mastalgia e vertingens. Utilizar antiemético 1 h antes da AE. Se vomitar até 2h após a ingestão, repetir a dose. Se vomitar novamente, utilizar por via vaginal. Menstruação na data provável em 57%. Menstruação atrasada em 28%. Menstruação adiantada em 15%. Única contraindicação absoluta (OMS) é gravidez (categoria 4). Mulheres com contraindicações ao uso de estrógenos, deve-se optar, pelo método de levonorgestrel. AVC, TVP, enxaqueca severa e diabetes com complicações vasculares são categoria 2 (OMS), devendo usar o levanogestrel. Elevada segurança devido ao tempo muito curto de tratamento e baixa dose total utilizada Método Definitivo:- A contracepção cirúrgica constitui um método de contracepção definitiva, sendo definido como método irreverssível. As técnicas laparoscópicas para mulheres e a vasectomia para os homens vêm sendo Página 27 de Saúde da Mulher
  • 28. irreverssível. As técnicas laparoscópicas para mulheres e a vasectomia para os homens vêm sendo empregadas com frequência cada vez maior. A legislação estabelece quais os casos em que o método definitivo pode ser adotado: LEI Nº 9.263, DE 12 DE JANEIRO DE 1996 Art. 10. Somente é permitida a esterilização voluntária nas seguintes situações: (Artigo vetado e mantido pelo Congresso Nacional - Mensagem nº 928, de 19.8.1997) I - Em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico, período no qual será propiciado à pessoa interessada acesso a serviço de regulação da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando desencorajar a esterilização precoce II - Risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos § 2º É vedada a esterilização cirúrgica em mulher durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores § 4º A esterilização cirúrgica como método contraceptivo somente será executada através da laqueadura tubária, vasectomia ou de outro método cientificamente aceito, sendo vedada através da histerectomia e ooforectomia. § 6º A esterilização cirúrgica em pessoas absolutamente incapazes somente poderá ocorrer mediante autorização judicial, regulamentada na forma da Lei Art. 13. É vedada a exigência de atestado de esterilização ou de teste de gravidez para quaisquer fins. O método definitivo consiste na esterilização feminina, com a Laqueadura Tubária, e na esterilização masculina, com a Vasectomia. Laqueadura Tubária:○ Vasectomia: existe a possibilidade de reversão○ Página 28 de Saúde da Mulher
  • 29. VULVOVAGINITES- Corrimentos Vaginais:- As vulvovaginites constituem um dos achados mais frequentes nos ambulatórios de ginecologia. O corrimento vaginal (leucorréia vaginal) é a queixa mais frequente relacionada às vulvovaginites. É fundamental que essa leucorréia seja bem investigada, pois não é infreqüente que pacientes venham ao consultório com tal queixa, sendo que na verdade consiste apenas em um aumento da secreção vaginal fisiológica (aumento fisiológico da lubrificação). Nesses casos, o papel do médico consiste em orientar a paciente quanto a esse evento. Vulvovaginites Infecciosas;○ Vulvovaginites Não Infecciosas;○ Cervivites;○ Vulvovaginites Infecciosas:○ Dentre as 3 vulvovaginites infecciosas mais frequentes temos a Vaginose Bacteriana corresponde a 46% dos casos, seguida da Candidíase Vulvovaginal que corresponde de 22 a 26% e a Tricomoníase Vulvovaginal com 18 a 25%. Ainda temos a Vaginite Inflamatória Descamativa em menor incidência. Irritativas Alérgicas Atrófica (principalmente nas mulheres hipoestrogênicas) Vaginose citolítica Vulvovaginites Não Infecciosas: é definida quando, após realização dos exames complementares, não se chegou a um agente etiológico, podendo pensar em vaginites do tipo: ○ Lembrar que o estrogênio vai estimular o trofismo da vagina, a partir do momento que ocorre hipoestrogenismo na mulher, possivelmente pode ocorrer vaginite atrófica. Cervicites: suspeitar quando a secreção se exterioriza pelo OCE (Orifício Cervical Externo do colo uterino). Estão muito associadas ao HPV, infecção por Gonococo, Herpes e Clamídia. ○ Os corrimentos podem ser desencadeados por: Secreção Vaginal Fisiológica:- Coloração translúcida/esbranquiçada (Atenção! Algumas mulheres queixam-se que a secreção fica amarelada na calcinha. Isso ocorre pelo contato da secreção com o ar por tempo prolongado – demora a trocar a peça íntima) ○ Inodoro○ Ph ácido (3,8 – 4,5)○ Aspecto Mucóide○ É fundamental conhecermos as características do corrimento fisiológico. Essa secreção sofre influência de vários fatores, entre eles: o estado emocional da mulher, a exposição hormonal (Gravidez, ACO, Ciclo menstrual), orgânicas e fisiológicas. As características físicas do corrimento fisiológico: Composição da secreção fisiológica: se constutui de secreção sebácea, esfoliação vaginal e cervical e secreção das glândulas de Bartholin e Skene, com predomínio de aeróbios e menos de 1% de anaeróbios. É comum que as mulheres que retiraram as glândulas de Bartholin e Skene reclamem de diminuição da lubrificação vaginal. ○ Ecossistema Vaginal:○ Flora vaginal normal é constituída por lactobacilos acidófilos (Bacilos de Doderlein – que são Saúde da Mulher - 1... Aula 11/02/2015 - G quarta-feira, 11 de fevereiro de 2015 09:59 Página 29 de Saúde da Mulher
  • 30. Flora vaginal normal é constituída por lactobacilos acidófilos (Bacilos de Doderlein – que são bactérias aeróbias de defesa) e microorganismos oportunistas como os estafilococos, estreptococos, Gardnerella Vaginalis, Escherichia coli, bactérias anaeróbias, cândida, entre outros. Nesta secreção são encontrados cerca 105 a 107 microorganismos/ml, sendo que 90% são lactobacilos. Caso contrário, estará havendo um desequilíbrio na flora bacteriana, levando as vulvovaginites. VAGINOSE BACTERIANA:- O agente etiológico mais freqüente é a Gardnerella Vaginalis, apesar de existir vários outros agentes possíveis. Todos são agentes anaeróbios. Chama-se vaginose porque esses agentes não causam inflamação (vaginite), eles deixam a vagina um pouco mais irritada, mas não há liberação de agentes inflamatórios como os tromboxanos. Bacilos de Doderlein, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus species, Mycoplasma hominis, anaeróbios gram- negativos pertencentes ao gênero Prevotela e Porphyromonas, e Bacteroides e Peptoestreptococcus species, etc. Quadro Clínico:○ Cerca de 50% das mulheres são assintomáticas. Ressalte que se não houver sintoma, não é mandatório tratar, pois não é uma DST e, como visto, a Gardnerella pode estar presente no corrimento fisiológico. A principal queixa das pacientes é o corrimento vaginal com odor fétido, que se acentua após relação sexual e menstruação. É um cheiro forte parecendo peixe podre, que ao exame ginecológico (posição de litotomia) todos no ambiente sentirão o odor. Geralmente a leucorréia é cremosa, homogênea, acinzentada e bolhosa. Algumas pacientes referem dor nas relações sexuais (pouco frequente), devido ao quadro de hiperemia vaginal. Critérios Diagnósticos:○ 1) Corrimento vaginal homogêneo, acinzentado, bolhoso, de quantidade variável; 2) pH vaginal alcalino (> 4,5); 3) Teste das aminas positivo (Teste de Whifftest)*; 4) Presença de “Cluecells” (células semelhantes a alvos), ocasionadas por Gardnerellas aderidas a parede das células, sendo um sinal patognomônico de vaginose bacteriana. É necessário 3 dos 4 critérios para ter um diagnóstico cientificamente comprovado. Porém, se no exame clínico perceber o odor fétido (peixe podre), já pode tratar. *No teste de Whiff se coloca hidróxido de potássio em contato com o material colhido na vagina, ele reage com as bactérias anaeróbias e libera putrescina e cadaverina, originando o cheiro de peixe podre característico da patologia. Como esse teste é realizado em casos sintomáticos, ele será positivo na maioria das vezes, pois haverá bactérias suficientes para reagir com o hidróxido de potássio. 500mg VO de 12/12h por 7 dias□ 400mg de 8/8 h por 7 dias – melhor resultado em doses fracionadas.□ 2g em dose única□ Metronidazol: Em alguns estudos científicos foi demonstrado que o tratamento com doses fracionadas seriam mais efetivos do que os instituídos em dose única, por isto a utilização de Metronidazol em doses fracionadas é preferível. 2g em dose única□ Secnidazol ou Tinidazol: Tratamento: o tratamento é realizado com os derivados imidazólicos. O parceiro não necessita ser tratado, exceto nos casos de recorrências, pois não se trata de DST. ○ Clindamicina 300mg, VO de 12/12 h em 7 dias; Clindamicina à 2% - 5g Via vaginal por 7 dias – melhor resultado; Nos casos resistentes e recorrentes (se repete > 3 episódios por ano): Página 30 de Saúde da Mulher
  • 31. Clindamicina à 2% - 5g Via vaginal por 7 dias – melhor resultado; Tianfenicol – 2,5g, VO/dia/2 dias. Tratamento na Gestação: é mandatório que se faça o exame citológico (resultado+ para Gardnerella). ○ 250 mg VO de 8/8 h, por 7 dias□ 2g em dose única□ Via vaginal por 7 dias (Livros antigos ainda descrevem apenas o tto tópico)□ Metronidazol (liberado a partir do 2º trimestre – Classe C) 300 mg VO de 12/12 h, por 7 dias□ Via vaginal por 7 dias□ Clindamicina: Apesar de não ser uma DST, o tratamento da vaginose bacteriana é instituído durante a gestação porque o agente (principal a Gardnerella) pode predispor uma maior chance de parto prematuro, Corioamnionite (infecção do líquido amniótico), Rotura prematura das membranas, Infecção puerperal. Portando é MANDATÓRIO tratar, podendo esperar para iniciar o tratamento após o 2º trimestre de gestação. Nos casos de recidivas, recomenda-se fazer o tratamento especificado acima e manter o tratamento tópico. Repetir o tratamento no período pós menstrual, por 1 ou 2 ciclos consecutivos depois da menstruação, pois o desenvolvimento da doença ocorre em vaginas com pH alcalino e o sangue, que é alcalino, propicia um melhor ambiente. A menstruação pode, então, desencadear um ambiente propício (alcalino) para o surgimento da infecção por Gardnerella. Orientar abstinência de álcool durante o uso dos derivados imidazólicos. O efeito do álcool com os imidazólicos causa a sensação de “morte iminente”. CANDIDÍASE VULVOVAGINAL:- A grande maioria, 80 a 90%, da candidíase vulvovaginal é causada pela Cândida albicans, a qual é tratada com as medicações utilizadas corriqueiramente (ex: fluconazol, cetoconazol e nistatina tópica). Mas existe de 10 a 20% são causadas pelas espécies chamadas não albicans: Candida tropicalis, Candida krusei e Candida glabrata. Se uma paciente, por acaso, for tratada e retratada e não houver melhora do quadro (recidivas), é possível que haja outra espécie de cândida envolvida no processo patológico. Cerca de 40% das mulheres saudáveis vão ter a Cândida albicans como agente comensal do trato genital inferior. Ou seja, a cândida está presente na vagina das mulheres, apenas quando há desequilíbrio da flora vaginal é que irá provocar os sinais clínicos. Cerca de 75% das mulheres terão pelo menos um episódio de cândida durante a vida; dessas, 40 a 50% terão um segundo episódio e 5% terão episódios recorrentes (mais de três episódios durante um ano). A candidíase é uma patologia muito frequente e causa um desconforto muito grande. Gravidez: altera o sistema imunológico da mulher; ACO de alta dose: altera o microambiente vaginal; Diabetes Mellitus descompensado: altera a imunidade; Uso de Corticóides ou Imunossupressores; Hábitos de higiene e vestuários inadequados: uso constante de protetores diários, roupas apertadas etc, favorece um ambiente escuro e úmido, ideal para a proliferação do fungo. Orientar a mulher a usar calcinhas de algodão, preferir vestidos e saias, sempre que possível dormir sem calcinha, para assim, evitar a recorrência da candidíase; Uso de substâncias alérgenas ou irritantes: altera a flora habitual; Alterações da resposta imunológica da mulher: Fatores Predisponentes da Candidíase Vulvovaginal:○ Quadro Clínico:○ A principal queixa da paciente é o Prurido vulvovaginal. O corrimento tem uma característica Página 31 de Saúde da Mulher
  • 32. A principal queixa da paciente é o Prurido vulvovaginal. O corrimento tem uma característica branco, grumoso, inodoro , aspecto caseoso e de queijo coalhdo, levemente aderido à parede vaginal. Pode ocorrer ardor ou dor à micção (disúria), Dispareunia de penetração, Hiperemia, Edema, Fissuras e Macerações da vulva. Diagnóstico:○ O diagnóstico é realizado pelo aspecto clínico do corrimento (Exame Físico). Pode ser realizado o exame a fresco do conteúdo vaginal, caso exista microscópio no ambulatório, colhendo-se o material numa lâmina, lava com soro fisiológico e observa ao microscópio as leveduras ou pseudo-hifas. A Bacterioscopia corada pelo Gram também é capaz de realizar o diagnóstico, caso seja necessário pode ser realizado a cultura específica (Sabouraud ou Nickerson), mais utilizados nos casos de tratamentos de repetição, que leve a dúvida se a espécie de cândida é diferente. Tendo cuidado com o meio que seja plantado a cultura, já que cada agente etiológico, dos corrimentos vaginais, necessita de meios específicos para coleta. Tratamento:○ Nistatina□ Miconazol□ Nitrato de Isoconazol□ Nitrato de Terconazol – Maior segurança na gestante;□ Clotrinazol□ Tioconazol□ Nitrato de Fenticonazol□ Ciclopiroxolamina□ Violeta de Genciana à 2% ou Ácido Bórico – pensar como agente paralelo para normalizar o pH vaginal da paciente, oferecendo uma melhor resposta do que as medicações orais. □ Tópico: Mais usados, pois são os que estão disponíveis nos Postos de Saúde Cetoconazol (400mg/dia/5 dias)□ Fluconazol (150mg dose única - facilita a adesão ao tratamento)□ Itraconazol (200mg, 2x ao dia - reservado na resistência aos dois acima)□ Sistêmico: indicado nas pacientes com clínica menos exuberante e nível socioeconômico mais baixo. Geralmente o tratamento é realizado quando a paciente apresenta sintomas clínicos, utilizando-se medicação tópica, pois o alívio dos sintomas é mais rápido do que quando utilizamos medicações orais. Cuidados Gerais○ Evitar calças apertadas durante o dia; troca de absorventes; se não for incomodo para a paciente, dormir sem calcinha para evitar que a vagina se torne ambiente propício ao aparecimento do fungo; preferir calcinha de algodão; evitar uso constante de protetor diário. Fluconazol 150mg VO durante 3 semanas consecutivas; Uso tópico por 3 meses no período pós-menstrual; Tratamento do parceiro: Fluconazol em dose única. Candidíase Recorrente: 3 episódios ou mais ao ano○ TRICOMONÍASE VAGINAL- É uma infecção causada pelo protozoário Tricomonas vaginalis no trato genitourinário da mulher e do homem (específico do ser humano). É a principal vaginite sexualmente transmissível. Diferentemente das vaginites anteriores, é uma DST! Portanto, é OBRIGADO tratar o parceiro. O Trichomonasvaginalis: Página 32 de Saúde da Mulher
  • 33. permanece vivo em lâminas utilizadas para exame à fresco por +/- 5h, em ladrilhos e louça sanitária por +/- 6h e em toalhas de banho por +/- 25h. Desse modo, orientar sempre as pacientes a ter cuidado ao utilizar banheiros de uso comum, não utilizar toalhas de outras pessoas. ○ cresce em pH alcalino (4,9 e 7,5). Seu aparecimento é favorecido durante período pós menstrual, em que o pH vaginal se eleva (pois o sangue é alcalino e vai alcalinizar a vagina, servindo como meio de cultura); ○ é um protozoário cosmopolita (em geral está presente nas cidades), anaeróbio, provido de grande mobilidade devido seus quatro flagelos e membrana ondulante ântero-lateral, de forma oval ou fusiforme; ○ o ser humano é vetor hospedeiro único e obrigatório;○ Quadro Clínico:○ Tem como principal característica um corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso e abundante, com odor ocre (de vinagre). O corrimento bolhoso é o que mais chama a atenção no exame clínico. Além da vulvovaginite, vai causar uma cervicite (acometendo o colo uterino). Ou seja, vai ocorrer também um processo inflamatório cérvico-vaginal, levando ao quadro de Colpite difusa e focal (aspecto de “morango” ou em “framboesa”), o teste de Schiller apresenta um aspecto “tigróide”. Além do corrimento a paciente pode apresentar ardor vulvar, queimação, irritação, prurido, disúria e dispaurenia (pouco frequentes) Colpite focal e difusa – aspecto “tigróide” – obrigatoriamente da Tricomoníase. Diagnóstico:○ O diagnóstico é realizado com Exame a fresco do conteúdo vaginal, Bacterioscopia (corada pelo método Gram), Citologia oncótica (corada pelo Papanicolau), a citologia é o exame de rotina mais utilizado e disponível, Cultura em meio específico (Diamond ou similar) se for necessário. O Trichomonasvaginalis: Mais de 50% das mulheres infectadas são assintomáticas. Mas o achado do T. vaginalis na citologia (ou outro exame) de rotina obriga o tratamento do casal! Apesar de ser uma DST, pode ser encontrado em bacterioscopia de mulheres virgens que tiveram contato com toalhas ou vasos sanitários contaminados pelo protozoário. Metronidazol - 1 aplicação vaginal/7 dias ou□ Tinidazol - 1 aplicação vaginal/7 dias□ Tópico: Metronidazol – 250mg de 8 em 8h/7 dias ou□ Secnidazol – 2g, dose única ou□ Tinidazol – 2g, dose única□ Sistêmico: lembrar que o resultado é melhor quando utilizado doses fracionadas Tratamento:○ A paciente deve ficar em abstinência sexual, pois se trata de uma DST, e abstinência alcoólica, pela interação com a medicação. VAGINITE INFLAMATÓRIA DESCAMATIVA- Página 33 de Saúde da Mulher
  • 34. VAGINITE INFLAMATÓRIA DESCAMATIVA- É a vaginite infecciosa mais recentemente descrita e pouco conhecida. Parece estar relacionada à presença do Estreptococos do grupo B. É rara e ocorre com mais frequência na perimenopausa. Portanto, suspeitar e investigar naquelas pacientes na perimenopausa, que apresentam corrimentos que não se consegue enquadrar em nenhum dos corrimentos mais frequentes. Irritação vulvar durante meses e até anos; Corrimento vaginal esverdeado ou amarelado; Intenso eritema da vagina e do colo uterino; Quadro Clínico:○ pH vaginal geralmente < 4,5; Teste das aminas negativo – indicando ausência de anaeróbios; Microscopia do conteúdo vaginal- com presença de células parabasais e com núcleo vazio, indicando descamação intensa do epitélio vaginal; Esfregaço corado pelo Gram – com abundância de leucócitos e de cocos Gram + e ausência de lactobacilos, demonstrando a presença de uma flora alterada e inespecífica. Diagnóstico:○ Tópico => Clindamicina – creme vaginal à 2% - 1 aplicação vaginal, 2x ao dia/2 semanas, não existindo outro tipo de tratamento. Tratamento:○ Página 34 de Saúde da Mulher
  • 35. CLIMATÉRIO- Climatério é uma palavra derivada do grego “KLIMACTON” = “crise”. Sendo um período fisiológico ocorrendo geralmente por volta dos 40-65 anos, que constitui o período de transição entre a menacme (primeiros indícios de falha ovariana, podendo ter ou não ovulação) até a senectude (senilidade, inicia por volta de 65 anos), além da diminuição fisiológica da função ovariana. Tem início por volta dos 35 anos, após a menarca, quando é denominado climatério pré-menopáusico. Dura o resto da vida da mulher, sendo chamado de climatério da menopausa. Passou a ser um problema de saúde pública devido ao aumento da expectativa de vida das mulheres, resultando num número maior de mulheres que atingem a menopausa. No Brasil no ano de 1980, o climatério acontecia por volta de 61,2 anos. Já no ano de 2010, o climatério acontecia por volta de 71,2 anos e agora, no ano de 2014, acontece por volta de 73,7 anos. No entanto, defini-se clínico- laboratorialmente a menopausa quando existe amenorréia com valores baixos de Inibina, com valores elevados de FSH (>35-40 UI/L). A definição clássica da menopausa é 12 meses ou mais de amenorréia. Se houver qualquer sangramento nesse período, mesmo que pequeno, a menopausa não pode ser considerada, pois é um marco definido a partir de exatos 12 meses sem menstruação. A perimenopausa é o período que circunda a menopausa, como o período que antecede já caracterizado pelas falhas menstruais, como também os 12 meses que se sucedem após o término das menstruações. A pós menopausa é o período que inicia um ano após a última menstruação e vai até os 65 anos. Esse período está associado ao aumento significativo de distúrbios relacionados a idade e à deficiência de estrogênio, como por exemplo a osteoporose e doenças cardiovasculares. Na maioria das vezes a menopausa ocorre entre 50 anos de idade, quando ocorre antes dos 40 anos é chamada de falência ovariana prematura (FOP). O gráfico mostra-se o primeiro marco, a menstruação, onde os estrogênios sobem, aumenta a libido, diferenciando uma criança de uma mulher pelos níveis hormonais. Quando a mulher não tiver mais os hormônios devido a falência dos folículos ovarianos vai gerar uma crise. Apesar de estar ativo, após a menopausa o perfil ovariano da mulher se altera, assim como a forma como os hormônios são produzidos e suas funções. As alterações mais significativas ocorrem no estrogênio, progesterona, androgênios e gonadotrofinas. Saúde da ... Aula 13/02/2015 - G sexta-feira, 13 de fevereiro de 2015 10:39 Página 35 de Saúde da Mulher
  • 36. A mulher já nasce envelhecendo, ainda na barriga da mãe, nesta faze gestacional já possuem 1 milhão de óvulos, no nascimento cerca de 700mil, na puberdade por volta dos 400mil. Ou seja, o organismo feminino é programado a envelhecer na metade da vida gestacional, por volta da 20ª semana. Com o passar do tempo os folículos continuarão a sofrer atresia até o último folículo onde pára a produção de estrogênio, conseqüentemente, interrompe o fluxo menstrual. As alterações menstruais que precedem a menopausa, decorrente do declínio da população folicular, caracterizam-se pela elevação dos níveis de FSH com LH normal, redução da Inibina e aumento discreto de Estradiol. Ou seja, ao se aproximar da menopausa os níveis de FSH começam a se elevar, tentando compensar a diminuição dos estrógenos, mas depois tem uma pequena queda e se estabilizam, permanecendo elevados permanentemente. Sendo assim, a ausência de menstruação associado a níveis elevados de FSH e LH indicam falência ovariana O processo evolutivo do envelhecimento é totalmente datável. Observa-se, com o passar da idade, uma queda dos hormônios androgênios, estrógeno e progesterona, aliado a isso, o surgimento das alterações clínicas características a cada idade em consequência dos níveis hormonais encontrados na época. Esta queda hormonal promove os distúrbios menstruais e alterações vasomotoras (por volta dos 40-45 anos), seguida de problemas psicológicos como depressão, seguida de dispauremia e atrofia urogenital, quando já se pode observar a ausência da progesterona (por volta dos 55 anos), finalizando com osteoporose e problemas cardiovasculares (por volta dos 60-65 anos). Devido a queda na produção estrogênica, os níveis de Estradiol também cai. Relembrando: Estriol é o estrogênio da gravidez, Estradiol o estrogênio da menacme e Estrona é o estrogênio da menopausa. Manifestações Clínicas:- As manifestações clinicas da menopausa decorrem principalmente de 4 circunstancias: Deficiência de estrogênio e/ou progesterona: o estrogênio está presente em quase todas estruturas do corpo humano, inclusive no cérebro, o hipoestrogenismo irá trazer consequências a quase todo organismo. Embora o hipoestrogenismo seja considerado fisiológico, suas consequências podem se tornar patológicas. ○ Envelhecimento: as manifestações clínicas também estão relacionadas a senescência ovariana, estando associado os sintomas vasomotores e a atrofia urogenital. ○ Fatores sociais: os fatores sociais como aposentadoria, separação, fatores emocionais, são queixas frequentes nesse período. ○ Fatores psicológicos:○ As manifestações clínicas podem ser divididas em precoces e tardias, conforme o tempo que demoram para se manifestar, como também em curto, médio e longo prazo. Curto Prazo Médio Prazo Longo Prazo Página 36 de Saúde da Mulher