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Seguro Saúde
Bruno Eduardo dos Santos
São Paulo, 21 jun17
Cenário atual e desafios
1. Cenário atual
2. Desafios do setor
2.1 Judicialização
2.2 Regulação
2.3 Consumidor
2
Agenda
3
Cenário atual
4
A FenaSaúde
2016
18 grupos empresariais
23 operadoras associadas
Beneficiários (dezembro/16)
28,9 milhões = 41,3% do total
Receita (2016)
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mercado
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R$ 56,9 bilhões = 41,5% do
mercado
1. Allianz Saúde S.A
2. Amil Saúde
3. Grupo Bradesco Saúde
4. Grupo Caixa Saúde
5. Care Plus Medicina Assistencial
6. Gama Saúde
7. Golden Cross
8. Hapvida Assistência Médica
9. Grupo NotreDame Intermédica
10. Itauseg Saúde
11. Mapfre Saúde
12. Metlife Planos Odontológicos
13. Odontoprev
14. Omint Serviços de Saúde
15. Porto Seguro - Seguro Saúde
16. Sompo Saúde Seguros
17. Grupo SulAmérica Saúde
18. Unimed Seguros Saúde
5
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Número de beneficiários – planos médicos
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50,4
47,6
46,0
46,5
47,0
47,5
48,0
48,5
49,0
49,5
50,0
50,5
51,0
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-2,8 milhões
Fonte: Sistema de informações de beneficiários - SIB/ANS/MS – Tabnet e Sala de Situação - Extraído em 11/05/17.
6
Crescimento dos custos
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suplementar, reajuste ANS, IPCA e VCMH (IESS) (2007/2016)
Fontes: Sistema de informações de beneficiários - SIB/ANS/MS – Tabnet.
IBGE - Sistema Nacional de Índices de Preços ao Consumidor IPCA.
7
Aumento da frequência de
utilização
5,2
2,4 2,4
15,7
6,3
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16,4
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2,0
4,0
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8,0
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12,0
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16,0
18,0
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Exames por consulta Taxa de internação
2012 2013 2014 2015 2016¹
Fontes: Mapa assistencial. Sistema de informação de beneficiários - TABNET/ANS. Extraído em 6/4/17.
Notas: ¹ Dados de 2016 são preliminares. Foram projetados de acordo com a média dos últimos 4 semestres. ²Média anual dos
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8
Resultado Operacional
Fonte: Documento de informações periódicas das operadoras de planos de assistência à saúde - DIOPS/ANS. Extraído em 25/4/17.
Nota: 1Considera as despesas de comercialização.
9
Desafios do Setor
10
Judicialização
Condições de contorno
 Beneficiários, médicos e operadores do direito veem como
obrigação da operadora a cobertura de todos os cuidados das
doenças do CID-10
 Decisões baseadas no principismo e favorecimento do
hipossuficiente (competência do legislador), ideais de justiça
distributiva e função social do contrato.
 Laudo do médico afirmando urgência e incompetência do juiz de
questionar
 Desconhecimento/desconsideração dos contratos e das normas da
Saúde Suplementar – Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
 Interesse individual sobreposto ao coletivo
11
Judicialização
Amostra
Total
Idade
<40
Posição A Os contratos devem ser
sempre respeitados,
independentemente de
suas repercussões sociais
21,2 16,3
Posição B O juiz tem um papel social a
cumprir, e a busca da justiça
social justifica decisões que
violem os contratos
78,8 83,7
Tensão entre respeito aos contratos vs. atenção aos interesses de segmentos sociais
menos privilegiados(%)
Fonte: Castelar, A. P. O custo da regulação. Apresentação em 01/06/17
12
Judicialização
• Justificativa econômica: falhas de mercado geram
ineficiência
– Risco moral
– Seleção adversa
– Dilema da agência (Problema do Agente-Principal)
13
Regulação
• Marcos regulatórios: Lei 9656 e Lei 9961.
– Outros setores possuem uma lei única para determinar
regulador e regulado.
– Judicialização.
• Instabilidade de regras.
• Microrregulação.
• Qualidade regulatória.
14
Regulação
• Mudanças de regras mudam o cálculo de
risco/atuariais dos produtos.
• Exemplos:
– Atualização do rol (incorporação tecnológica).
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15
Instabilidade de regras
• Quantidade excessiva de regras.
– Atualmente há 14 grupos técnicos, 1 câmara técnica, 6 comitês/comissões
permanentes em andamento.
• Custo de observância é elevado.
• Exemplos:
– Norma da agência pretendia regulamentar o tamanho dos ícones de
atributos de qualificação dos prestadores de serviços nos livro das
operadoras (RN 405). Impacto: 30 a 50% a mais nos custos de impressão.
16
Microrregulação
• Avaliação de Impacto Regulatório - AIR
– Metodologia da OCDE que ajuda o regulador a entender o impacto que a
regulação terá no mercado, inclusive em termos de custos.
• É preciso discutir também se as regras passadas
atingiram o objetivo (avaliação ex-post).
• Exemplos:
– A regra dos reajustes dos planos individuais atingiu o seu objetivo?
17
Qualidade regulatória
18
Consumidor
Pesquisa IBOPE/IESS
Não Beneficiários de Plano de saúde
19
Consumidor
Pesquisa IBOPE/IESS
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20
Consumidor
• Transparência: consumidor precisa de informações
para ter clareza sobre os seus direitos e deveres.
• Consumidor precisa ser engajado.
• Choosing Wisely
– Apoio em evidência (medicina baseada em evidência)
– Sem duplicidade com relação a exames já pedidos ou realizados.
– Não façam mal.
– Realmente necessários.
21
Consumidor
3: O assunto “Plano de Saúde (Médico / Odontológico)” representa o agrupamento de: Plano de saúde regulamentado, Plano
de saúde NÃO regulamentado, Convênio de Assistência Médica / Odontológica, Plano Odontológico e Seguro Saúde. Em 2015,
o total de atendimentos deste agrupamento foi de 42.108.
Fonte: Boletim Sindec - 2016
Obrigado!
Bruno Eduardo dos Santos
bruno.santos@fenasaude.org.br

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  • 1. Seguro Saúde Bruno Eduardo dos Santos São Paulo, 21 jun17 Cenário atual e desafios
  • 2. 1. Cenário atual 2. Desafios do setor 2.1 Judicialização 2.2 Regulação 2.3 Consumidor 2 Agenda
  • 4. 4 A FenaSaúde 2016 18 grupos empresariais 23 operadoras associadas Beneficiários (dezembro/16) 28,9 milhões = 41,3% do total Receita (2016) R$ 67,9 bilhões = 41% do mercado Despesas assistenciais (2016) R$ 56,9 bilhões = 41,5% do mercado 1. Allianz Saúde S.A 2. Amil Saúde 3. Grupo Bradesco Saúde 4. Grupo Caixa Saúde 5. Care Plus Medicina Assistencial 6. Gama Saúde 7. Golden Cross 8. Hapvida Assistência Médica 9. Grupo NotreDame Intermédica 10. Itauseg Saúde 11. Mapfre Saúde 12. Metlife Planos Odontológicos 13. Odontoprev 14. Omint Serviços de Saúde 15. Porto Seguro - Seguro Saúde 16. Sompo Saúde Seguros 17. Grupo SulAmérica Saúde 18. Unimed Seguros Saúde
  • 5. 5 Beneficiários Número de beneficiários – planos médicos Total e taxa de variação (trimestral) 50,4 47,6 46,0 46,5 47,0 47,5 48,0 48,5 49,0 49,5 50,0 50,5 51,0 Milhões -2,8 milhões Fonte: Sistema de informações de beneficiários - SIB/ANS/MS – Tabnet e Sala de Situação - Extraído em 11/05/17.
  • 6. 6 Crescimento dos custos Variação anual da despesa assistencial per capita na saúde suplementar, reajuste ANS, IPCA e VCMH (IESS) (2007/2016) Fontes: Sistema de informações de beneficiários - SIB/ANS/MS – Tabnet. IBGE - Sistema Nacional de Índices de Preços ao Consumidor IPCA.
  • 7. 7 Aumento da frequência de utilização 5,2 2,4 2,4 15,7 6,3 3,3 3,1 16,4 - 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 16,0 18,0 Consultas por beneficiários Exames por beneficiários Exames por consulta Taxa de internação 2012 2013 2014 2015 2016¹ Fontes: Mapa assistencial. Sistema de informação de beneficiários - TABNET/ANS. Extraído em 6/4/17. Notas: ¹ Dados de 2016 são preliminares. Foram projetados de acordo com a média dos últimos 4 semestres. ²Média anual dos beneficiários de planos Médico-hospitalares. Frequência de utilização por item selecionado (Brasil - 2012 – 2016)
  • 8. 8 Resultado Operacional Fonte: Documento de informações periódicas das operadoras de planos de assistência à saúde - DIOPS/ANS. Extraído em 25/4/17. Nota: 1Considera as despesas de comercialização.
  • 10. 10 Judicialização Condições de contorno  Beneficiários, médicos e operadores do direito veem como obrigação da operadora a cobertura de todos os cuidados das doenças do CID-10  Decisões baseadas no principismo e favorecimento do hipossuficiente (competência do legislador), ideais de justiça distributiva e função social do contrato.  Laudo do médico afirmando urgência e incompetência do juiz de questionar  Desconhecimento/desconsideração dos contratos e das normas da Saúde Suplementar – Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde  Interesse individual sobreposto ao coletivo
  • 11. 11 Judicialização Amostra Total Idade <40 Posição A Os contratos devem ser sempre respeitados, independentemente de suas repercussões sociais 21,2 16,3 Posição B O juiz tem um papel social a cumprir, e a busca da justiça social justifica decisões que violem os contratos 78,8 83,7 Tensão entre respeito aos contratos vs. atenção aos interesses de segmentos sociais menos privilegiados(%) Fonte: Castelar, A. P. O custo da regulação. Apresentação em 01/06/17
  • 13. • Justificativa econômica: falhas de mercado geram ineficiência – Risco moral – Seleção adversa – Dilema da agência (Problema do Agente-Principal) 13 Regulação
  • 14. • Marcos regulatórios: Lei 9656 e Lei 9961. – Outros setores possuem uma lei única para determinar regulador e regulado. – Judicialização. • Instabilidade de regras. • Microrregulação. • Qualidade regulatória. 14 Regulação
  • 15. • Mudanças de regras mudam o cálculo de risco/atuariais dos produtos. • Exemplos: – Atualização do rol (incorporação tecnológica). – RN 259/2011 (Prazos de atendimento). 15 Instabilidade de regras
  • 16. • Quantidade excessiva de regras. – Atualmente há 14 grupos técnicos, 1 câmara técnica, 6 comitês/comissões permanentes em andamento. • Custo de observância é elevado. • Exemplos: – Norma da agência pretendia regulamentar o tamanho dos ícones de atributos de qualificação dos prestadores de serviços nos livro das operadoras (RN 405). Impacto: 30 a 50% a mais nos custos de impressão. 16 Microrregulação
  • 17. • Avaliação de Impacto Regulatório - AIR – Metodologia da OCDE que ajuda o regulador a entender o impacto que a regulação terá no mercado, inclusive em termos de custos. • É preciso discutir também se as regras passadas atingiram o objetivo (avaliação ex-post). • Exemplos: – A regra dos reajustes dos planos individuais atingiu o seu objetivo? 17 Qualidade regulatória
  • 20. 20 Consumidor • Transparência: consumidor precisa de informações para ter clareza sobre os seus direitos e deveres. • Consumidor precisa ser engajado. • Choosing Wisely – Apoio em evidência (medicina baseada em evidência) – Sem duplicidade com relação a exames já pedidos ou realizados. – Não façam mal. – Realmente necessários.
  • 21. 21 Consumidor 3: O assunto “Plano de Saúde (Médico / Odontológico)” representa o agrupamento de: Plano de saúde regulamentado, Plano de saúde NÃO regulamentado, Convênio de Assistência Médica / Odontológica, Plano Odontológico e Seguro Saúde. Em 2015, o total de atendimentos deste agrupamento foi de 42.108. Fonte: Boletim Sindec - 2016
  • 22. Obrigado! Bruno Eduardo dos Santos bruno.santos@fenasaude.org.br