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JUDICIALIZAÇÃO DA SAUDE E OS DMI
Ministro Paulo de Tarso Vieira Sanseverino
Rio de Janeiro, novembro de 2016
INTRODUÇÃO
Tema
A judicialização da saúde em relação
aos Dispositivos Médicos Implantáveis
(DMI) na visão do Poder Judiciário.
INTRODUÇÃO
Noções preliminares
Órteses
Próteses
Dispositivos Médicos
Implantáveis (DMI)
INTRODUÇÃO
Motivos de preocupação
Elevação dos custos
DMI desnecessários
Dificuldade de controle
INTRODUÇÃO
Judicialização do litígio
Demanda movida pelo paciente com base
no laudo do seu médico assistente
Tutela de urgência (antecipação de tutela)
Juiz leigo em Medicina
Segunda opinião médica (independente)
INTRODUÇÃO
Plano da exposição:
I – Regime jurídico dos contratos
relativos à saúde suplementar
II – Jurisprudência do STJ
III – Perspectivas judiciais na busca
de um ponto de equilíbrio no sistema.
I – REGIME JURIDICO
Conceito de saúde suplementar
Prestação de serviços de saúde, em
caráter privado, por empresas operadoras de
planos de assistência a saúde, podendo ser
prestados diretamente por profissionais ou
estabelecimentos a ela vinculados ou
mediante intermediação
I – REGIME JURIDICO
Histórico da saúde suplementar
1923 – Lei Eloy Chaves
1988 – Constituição Federal (art. 197)
1998 – Lei n. 9656 (Planos de Saúde)
I – REGIME JURIDICO
Outras fontes normativas da saúde suplementar
CDC (Lei n. 8078/90)
Código Civil (2002)
Estatuto do Idoso (Lei 10.741/2003)
ANS (atos normativos)
I – REGIME JURIDICO
Características da relação contratual
Liberdade de vinculação
Contrato de adesão
(regulamento)
Contrato cativo de longa duração
(execução continuada)
Contrato de consumo
I – REGIME JURIDICO
Precedentes gerais da saúde suplementar
Relação de consumo
Estatuto do idoso e elevação das
mensalidades
Prazo de carência e doenças
emergenciais
Cláusula de remissão
II – JURISPRUDENCIA DO STJ
Relação de consumo
A jurisprudência do Superior Tribunal de
Justiça é firme no sentido de que a abusividade
das cláusulas contratuais de planos de saúde
pode ser aferida à luz do Código de Defesa do
Consumidor sem significar ofensa ao ato jurídico
perfeito. (AREsp 603.609/MS, Rel. Min. RICARDO
VILLAS BÔAS CUEVA, 3ª T., 2015)
II – JURISPRUDENCIA DO STJ
Estatuto do idoso e valor das mensalidades
Da análise do artigo 15, § 3º, do Estatuto
do Idoso, depreende-se que resta vedada a
cobrança de valores diferenciados com base em
critério etário, pelas pessoas jurídicas de direito
privado que operam planos de assistência à
saúde, quando caracterizar discriminação ao
idoso, ou seja, a prática de ato tendente a impedir
ou dificultar o seu acesso ao direito de contratar
por motivo de idade. (REsp 1.280.211/SP, Rel.
Min. MARCO BUZZI, SEGUNDA SEÇÃO, 2014)
II – JURISPRUDENCIA DO STJ
Prazo de carência e doenças emergenciais
A jurisprudência do Superior Tribunal de
Justiça firmou-se no sentido de considerar que a
existência de cláusula que prevê período de
carência para uso do plano de saúde afigura-se
legítima, exceto se servir para excluir tratamentos
de natureza emergencial. Precedentes. (AREsp
520.750/SP, Rel. Min. RAUL ARAÚJO, QUARTA
TURMA, 2015)
II – JURISPRUDENCIA DO STJ
Cláusula de remissão
O término da remissão não extingue o
contrato de plano familiar, sendo assegurado aos
dependentes já inscritos o direito à manutenção
das mesmas condições contratuais, com a
assunção das obrigações decorrentes, para os
contratos firmados a qualquer tempo (Súmula
Normativa nº 13/2010 da ANS). (REsp
1.457.254/SP, Rel. Min. RICARDO VILLAS BÔAS
CUEVA, TERCEIRA TURMA, 2016)
II – JURISPRUDENCIA DO STJ
Precedentes específicos do STJ
A jurisprudência do STJ orienta-se no
sentido da possibilidade de limitação da
cobertura, excluindo determinadas doenças,
mas não do tratamento.
II – JURISPRUDENCIA DO STJ
Precedentes específicos do STJ
Limitação do prazo de internação
Serviço de Home Care
Possibilidade de limitação da cobertura,
mas não do tratamento
Fornecimento de próteses e antecipação
de tutela em ação coletiva
II – JURISPRUDENCIA DO STJ
Limitação do prazo de internação
Súmula 302 - É abusiva a cláusula
contratual de plano de saúde que limita no
tempo a internação hospitalar do segurado.
(2004)
II – JURISPRUDENCIA DO STJ
Serviço de Home Care
O serviço de "home care" (tratamento
domiciliar) constitui desdobramento do
tratamento hospitalar contratualmente
previsto que não pode ser limitado pela
operadora do plano de saúde.
(REsp 1.378.707/RJ, Rel. Min. PAULO
DE TARSO SANSEVERINO, 3ª T.,, 2015)
II – JURISPRUDENCIA DO STJ
Vedação de limitação do tratamento
É nula a cláusula contratual que exclua
da cobertura órteses, próteses e materiais
diretamente ligados ao procedimento cirúrgico
a que se submete o consumidor.
(REsp 1.421.512/MG, Rel. Ministra
NANCY ANDRIGHI, 3ª T.,2014)
II – JURISPRUDENCIA DO STJ
Antecipação de tutela em ação coletiva
AGRAVO INTERNO NA SUSPENSÃO DE LIMINAR.
DECISÃO EM AÇÃO CIVIL PÚBLICA QUE DETERMINOU,
INITIO LITIS, QUE O INSTITUTO DE RECURSOS HUMANOS
DO ESTADO DO PERNAMBUCO - IRH/PE, POR MEIO DO
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DEMONSTRADA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.
(AgInt na SLS 2.140/PE, Rel. Min. FRANCISCO
FALCÃO, CORTE ESPECIAL, 2016)
III – PERSPECTIVAS JUDICIAIS
Busca do ponto de equilíbrio
Segurança jurídica (planos)
Proteção da confiança (usuários)
III – PERSPECTIVAS JUDICIAIS
Segurança jurídica (equilíbrio dos planos)
Prazo de carência
Possibilidade restrições de cobertura
de doenças
Reajustes das mensalidades
III – PERSPECTIVAS JUDICIAIS
Proteção da confiança (usuário)
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Prazos de internação
Restrição de tratamentos
III – PERSPECTIVAS JUDICIAIS
Controle judicial dos DMI (fraudes e excessos)
Antecipação de tutela
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Respeito aos precedentes jurisprudenciais
III – PERSPECTIVAS JUDICIAIS
Antecipação de tutela e DMI
Segunda opinião médica
Núcleo médico de apoio ao juiz
Imparcialidade do médico (perito)
III – PERSPECTIVAS JUDICIAIS
Métodos alternativos de resolução de litígios
Mediação
Conciliação
Ombudsman médico
III – PERSPECTIVAS JUDICIAIS
Precedentes jurisprudenciais
Repercussão geral (STF)
Recursos repetitivos (STJ)
IRDR (Tribunais de Justiça e TRF)
Incidente de assunção de competência
CONCLUSÃO
Ponto de equilíbrio
Necessidade de se alcançar um ponto
de equilíbrio entre os interesses dos
usuários, dos prestadores de serviço e das
operadoras dos planos de saúde.

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2º Fórum da Saúde Suplementar - Paulo Sanseverino

  • 1. JUDICIALIZAÇÃO DA SAUDE E OS DMI Ministro Paulo de Tarso Vieira Sanseverino Rio de Janeiro, novembro de 2016
  • 2. INTRODUÇÃO Tema A judicialização da saúde em relação aos Dispositivos Médicos Implantáveis (DMI) na visão do Poder Judiciário.
  • 4. INTRODUÇÃO Motivos de preocupação Elevação dos custos DMI desnecessários Dificuldade de controle
  • 5. INTRODUÇÃO Judicialização do litígio Demanda movida pelo paciente com base no laudo do seu médico assistente Tutela de urgência (antecipação de tutela) Juiz leigo em Medicina Segunda opinião médica (independente)
  • 6. INTRODUÇÃO Plano da exposição: I – Regime jurídico dos contratos relativos à saúde suplementar II – Jurisprudência do STJ III – Perspectivas judiciais na busca de um ponto de equilíbrio no sistema.
  • 7. I – REGIME JURIDICO Conceito de saúde suplementar Prestação de serviços de saúde, em caráter privado, por empresas operadoras de planos de assistência a saúde, podendo ser prestados diretamente por profissionais ou estabelecimentos a ela vinculados ou mediante intermediação
  • 8. I – REGIME JURIDICO Histórico da saúde suplementar 1923 – Lei Eloy Chaves 1988 – Constituição Federal (art. 197) 1998 – Lei n. 9656 (Planos de Saúde)
  • 9. I – REGIME JURIDICO Outras fontes normativas da saúde suplementar CDC (Lei n. 8078/90) Código Civil (2002) Estatuto do Idoso (Lei 10.741/2003) ANS (atos normativos)
  • 10. I – REGIME JURIDICO Características da relação contratual Liberdade de vinculação Contrato de adesão (regulamento) Contrato cativo de longa duração (execução continuada) Contrato de consumo
  • 11. I – REGIME JURIDICO Precedentes gerais da saúde suplementar Relação de consumo Estatuto do idoso e elevação das mensalidades Prazo de carência e doenças emergenciais Cláusula de remissão
  • 12. II – JURISPRUDENCIA DO STJ Relação de consumo A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a abusividade das cláusulas contratuais de planos de saúde pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor sem significar ofensa ao ato jurídico perfeito. (AREsp 603.609/MS, Rel. Min. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, 3ª T., 2015)
  • 13. II – JURISPRUDENCIA DO STJ Estatuto do idoso e valor das mensalidades Da análise do artigo 15, § 3º, do Estatuto do Idoso, depreende-se que resta vedada a cobrança de valores diferenciados com base em critério etário, pelas pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, quando caracterizar discriminação ao idoso, ou seja, a prática de ato tendente a impedir ou dificultar o seu acesso ao direito de contratar por motivo de idade. (REsp 1.280.211/SP, Rel. Min. MARCO BUZZI, SEGUNDA SEÇÃO, 2014)
  • 14. II – JURISPRUDENCIA DO STJ Prazo de carência e doenças emergenciais A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de considerar que a existência de cláusula que prevê período de carência para uso do plano de saúde afigura-se legítima, exceto se servir para excluir tratamentos de natureza emergencial. Precedentes. (AREsp 520.750/SP, Rel. Min. RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, 2015)
  • 15. II – JURISPRUDENCIA DO STJ Cláusula de remissão O término da remissão não extingue o contrato de plano familiar, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes, para os contratos firmados a qualquer tempo (Súmula Normativa nº 13/2010 da ANS). (REsp 1.457.254/SP, Rel. Min. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, 2016)
  • 16. II – JURISPRUDENCIA DO STJ Precedentes específicos do STJ A jurisprudência do STJ orienta-se no sentido da possibilidade de limitação da cobertura, excluindo determinadas doenças, mas não do tratamento.
  • 17. II – JURISPRUDENCIA DO STJ Precedentes específicos do STJ Limitação do prazo de internação Serviço de Home Care Possibilidade de limitação da cobertura, mas não do tratamento Fornecimento de próteses e antecipação de tutela em ação coletiva
  • 18. II – JURISPRUDENCIA DO STJ Limitação do prazo de internação Súmula 302 - É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. (2004)
  • 19. II – JURISPRUDENCIA DO STJ Serviço de Home Care O serviço de "home care" (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. (REsp 1.378.707/RJ, Rel. Min. PAULO DE TARSO SANSEVERINO, 3ª T.,, 2015)
  • 20. II – JURISPRUDENCIA DO STJ Vedação de limitação do tratamento É nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. (REsp 1.421.512/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª T.,2014)
  • 21. II – JURISPRUDENCIA DO STJ Antecipação de tutela em ação coletiva AGRAVO INTERNO NA SUSPENSÃO DE LIMINAR. DECISÃO EM AÇÃO CIVIL PÚBLICA QUE DETERMINOU, INITIO LITIS, QUE O INSTITUTO DE RECURSOS HUMANOS DO ESTADO DO PERNAMBUCO - IRH/PE, POR MEIO DO SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA A ELE VINCULADO, PAGUE POR PRÓTESES E ÓRTESES CUJA COBERTURA NÃO TEM PREVISÃO CONTRATUAL. LESÃO À ECONOMIA PÚBLICA DEMONSTRADA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. (AgInt na SLS 2.140/PE, Rel. Min. FRANCISCO FALCÃO, CORTE ESPECIAL, 2016)
  • 22. III – PERSPECTIVAS JUDICIAIS Busca do ponto de equilíbrio Segurança jurídica (planos) Proteção da confiança (usuários)
  • 23. III – PERSPECTIVAS JUDICIAIS Segurança jurídica (equilíbrio dos planos) Prazo de carência Possibilidade restrições de cobertura de doenças Reajustes das mensalidades
  • 24. III – PERSPECTIVAS JUDICIAIS Proteção da confiança (usuário) Relação de consumo Prazos de internação Restrição de tratamentos
  • 25. III – PERSPECTIVAS JUDICIAIS Controle judicial dos DMI (fraudes e excessos) Antecipação de tutela Métodos alternativos de resolução de litígios Respeito aos precedentes jurisprudenciais
  • 26. III – PERSPECTIVAS JUDICIAIS Antecipação de tutela e DMI Segunda opinião médica Núcleo médico de apoio ao juiz Imparcialidade do médico (perito)
  • 27. III – PERSPECTIVAS JUDICIAIS Métodos alternativos de resolução de litígios Mediação Conciliação Ombudsman médico
  • 28. III – PERSPECTIVAS JUDICIAIS Precedentes jurisprudenciais Repercussão geral (STF) Recursos repetitivos (STJ) IRDR (Tribunais de Justiça e TRF) Incidente de assunção de competência
  • 29. CONCLUSÃO Ponto de equilíbrio Necessidade de se alcançar um ponto de equilíbrio entre os interesses dos usuários, dos prestadores de serviço e das operadoras dos planos de saúde.