“Seguro Saúde”
Cenário Atual
e
Desafios
•Em pauta:
•Os desafios do seguro saúde
•A judicialização
•A necessidade de interação entre o regulador e a indústria
•Como buscar novos consumidores e fidelizá-los?
1
Magali R. Zeller
Atuária e Auditora Atuarial Independente
Saúde, Seguros, Previdência, Capitalização e Resseguros
Avaliação Atuarial
Benefícios à Empregados CPC 33 R1 – CVM 695
Carteira de Saúde
Carteira de Previdência Complementar
RPPS
Assistente Técnica e Perita Atuarial
Educadora Financeira e Coaching

Agenda
Material de Uso Exclusivo – AT Service 2
Os números do setor de saúde suplementar
Os desafios do setor
Judicialização
Desafios

3
ABORDAGEM TÉCNICO ATUARIAL
Os números do setor de
saúde suplementar

Os números do setor de saúde suplementar
Dados Operadoras
4

Os números do setor de saúde suplementar
Dados dos Beneficiários
5

Os números do setor de saúde suplementar
Dados Planos
6
33.497
18.794
8.783
4.976
830
68
46
21.243
8.683
7.068
4.609
779
65
39
12.254
10.111
1.715
367
51
3
7
0 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000 40.000
Total
1 a 100 beneficiários
101 a 1.000 beneficiários
1.001 a 10.000 beneficiários
10.001 a 50.000 beneficiários
50.001 a 100.000 beneficiários
Acima de 100.000 beneficiários
Distribuição dos Planos por Quantidade de Beneficiários
Planos de saúde antigos cadastrados com beneficiários Absoluto Planos de saúde novos registrados com beneficiários Absoluto Total

Os números do setor de saúde suplementar
Dados Beneficiários
7

Os números do setor de saúde suplementar
Dados Beneficiários
8
0
10.000.000
20.000.000
30.000.000
40.000.000
50.000.000
60.000.000
Total Autogestão Cooperativa
Médica
Filantropia Medicina de
Grupo
Seguradora
Especializada em
Saúde
Distribuição de Beneficiários por Tipo de Operadora
dez/10 dez/11 dez/12 dez/13 dez/14 dez/15 mar/16
Competência Total Autogestão
Cooperativa
Médica
Filantropia Medicina de Grupo
Seguradora
Especializada em
Saúde
dez/10 44.937.350 5.634.866 16.452.898 1.400.281 16.127.532 5.321.773
dez/11 46.027.108 5.013.509 17.231.216 1.401.554 16.487.765 5.893.064
dez/12 47.722.948 5.147.162 17.911.296 1.383.002 16.749.844 6.531.644
dez/13 49.346.927 5.057.796 18.625.648 1.367.515 17.244.328 7.051.640
dez/14 50.394.741 5.209.083 19.309.338 1.081.822 17.299.889 7.494.609
dez/15 49.441.541 5.090.235 18.919.282 1.070.136 17.353.186 7.008.702
mar/16 48.824.150 5.009.840 18.415.668 1.047.108 17.371.812 6.979.722

Os números do setor de saúde suplementar
Dados Beneficiários
Distribuição Total Por Beneficiário x Tipo de Operadora x Modalidade de Contratação
9
3.807.053
17,6%
16.022.957
73,8%
1.793.628
8,3%
4.173
0,0%
57.972
0,3%
Individual ou Familiar Coletivo Empresarial Coletivo por adesão
Coletivo não identificado Não Informado
Exclusivamente odontológico
9.558.718
19,6%
32.412.727
66,4%
6.561.881
13,4%
9.193
0,0%
281.631
0,6%
Assistência médica
Fonte: SIB/ANS/MS -03/2016
Caderno de Informação da Saúde Suplementar – julho/2016

Os números do setor de saúde suplementar
Dados Financeiros
10
Modalidade da operadora
Quantidade de
Beneficiarios em
jun/2016
Receita de
contraprestações
Outras receitas
operacionais
Despesa
assistencial
Despesa
administrativa
Despesa de
comercialização
Outras
despesas
operacionais
Valor Minimo de
Comercialização
Médio e Sem
considerar o Lucro
Valor Minimo de
Comercialização
Médio e com
Lucrode 3%
% de Receita Necessária
para Manter o equilibrio da
Operaodra
Operadoras médico-hospitalares 48.487.129 261,31 27,43 221,67 28,56 8,26 28,77 287,27 296,16 -11,76%
Autogestão 4.965.776 310,60 18,19 284,78 34,25 0,03 18,76 337,82 348,27 -10,82%
Cooperativa Médica 18.247.233 234,45 44,75 196,92 26,84 4,27 44,47 272,50 280,93 -16,54%
Filantropia 1.052.760 177,65 312,50 141,30 117,45 2,65 228,49 489,89 505,04 -64,82%
Medicina de Grupo 17.361.258 217,71 5,36 176,45 25,75 8,74 9,29 220,23 227,04 -4,11%
Seguradora Especializada em Saúde 6.860.102 420,28 0,13 368,64 22,46 24,51 12,92 428,53 441,78 -4,87%
Fontes: DIOPS/ANS/MS - 05/09/2016
Caderno de Informação da Saúde Suplementar - setembro/2016
Notas: 1. Dados preliminares, sujeitos à revisão.
2. Dados referentes ao primeiro semestre
3. Não inclui dados das operadoras exclusivamente odontológicas com até 20.000 beneficiários, dispensadas do envio do DIOPS nos tres primeiros trimestres.
1º SEMESTRE 2016 EM RELAÇÃO A 2015 -1,93% 10,52% 6,10% 10,80% 3,58% 8,72% 9,97%
Modalidade da operadora
Quantidade de
Beneficiarios em
dez/2015
Receita de
contraprestações
Outras receitas
operacionais
Despesa
assistencial
Despesa
administrativa
Despesa de
comercialização
Outras
despesas
operacionais
Valor Minimo de
Comercialização
Médio e Sem
considerar o Lucro
Valor Minimo de
Comercialização
Médio e com
Lucrode 3%
% de Receita Necessária
para Manter o equilibrio da
Operaodra
Operadoras médico-hospitalares 49.441.541 236,44 25,85 200,06 27,57 7,60 26,17 261,40 269,49 -12,26%
Autogestão 5.090.235 278,54 24,37 266,82 36,74 0,03 15,67 319,26 329,13 -15,37%
Cooperativa médica 18.919.282 210,60 39,38 175,81 25,14 3,98 40,28 245,21 252,80 -16,69%
Filantropia 1.070.136 163,34 305,72 125,40 120,48 2,30 217,77 465,95 480,37 -66,00%
Medicina de grupo 17.353.186 194,95 4,58 156,63 24,22 7,74 7,94 196,54 202,62 -3,78%
Seguradora especializada em saúde 7.008.702 389,50 0,33 335,98 21,57 23,34 11,56 392,44 404,58 -3,73%
Fontes: DIOPS/ANS/MS - 05/09/2016
Caderno de Informação da Saúde Suplementar - setembro/2016
Nota: Dados preliminares, sujeitos à revisão.
Receitas e despesas, por modalidade das operadoras, por tipo, segundo a modalidade da operadora (Brasil - 1º semestre/2016)
Receitas e despesas, por modalidade das operadoras, por tipo, segundo a modalidade da operadra (Brasil-2015)

Os números do setor de saúde suplementar
Dados Operadoras
11

Os números do setor de saúde suplementar
Dados Beneficiários
12
83,5% 83,3% 84,5% 84,3% 84,6% 84,9% 84,6% 81,6% 84,8%
91,5% 90,7% 90,5% 91,2% 91,4% 93,4% 96,2% 85,5% 91,7%
83,0% 82,6% 84,0% 84,1% 84,8% 85,2% 83,6%
81,2%
84,0%
80,5% 79,4% 79,0% 79,6% 78,2% 79,2% 76,7%
75,2%
79,5%
81,9% 82,2% 82,0% 81,5% 81,5% 80,8% 80,3%
78,1%
81,0%
82,3% 82,5% 85,7% 85,1% 85,4% 85,6% 86,3%
85,2%
87,7%
0,0%
100,0%
200,0%
300,0%
400,0%
500,0%
600,0%
2° Tri 2014 3° Tri 2014 4° Tri 2014 1º Tri 2015 2º Tri 2015 3º Tri 2015 4º Tri 2015 1º Tri 2016 2º Tri 2016
Taxa de Sinistralidade - Assistência Médica
Operadoras médico-hospitalares Autogestão Cooperativa médica Filantropia Medicina de grupo Seguradora especializada em saúde

13
Os desafios do Setor da
Saúde Suplementar

Os números do setor de saúde suplementar
14
✓Garantia de Acesso
✓Garantia de Qualidade
✓Sustentabilidade do Setor
✓Transição Demográfica
✓Tendências da queda da taxa de fertilidade,
envelhecimento populacional
✓ Transição Epidemiológica

Os números do setor de saúde suplementar
15
✓ Evolução Tecnológica
✓ Inovação/Eficiência
✓ Inovação Tecnológica/Aumento dos gastos em saúde
✓ Oferta X Demanda
✓ Empoderamento do Consumidor
✓ Judicialização

Os números do setor de saúde suplementar
Custos Médicos o Empregador assume o Risco
16
Participação da empresa no
custeio

Os números do setor de saúde suplementar
O Custos Médicos sobre a folha de pagamento insustentáveis
17
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
2004 2008 2014 2018 2022 2026 2030
8,32% 9,53% 12,40% 13,70% 15,80%
19,40%
25,48%
!

Os números do setor de saúde suplementar
18

Os números do setor de saúde suplementar
19

Os números do setor de saúde suplementar
20
Consultas médicas por beneficiário – Para pensar!!!

Os números do setor de saúde suplementar
21

Os números do setor de saúde suplementar
22
Como fazer !!!
Saúde Baseada em Evidência
Setor
Padronização de procedimentos
Setor
Indicadores de Desempenho
• Setor
Prevenção
• Setor
Gestão de Custos /Desperdícios
• Setor

23
Judicialização
da
Saúde

Os números do setor de saúde suplementar
24
Problemas a serem enfrentados: Igualdade e
Universalidade no
acesso? Furas
filas e
medicamentos
fora do protocolo
Pressão para
incorporação
tecnológica
Decisão do STF:
medicamento de
alto custo e
medicamento
sem registro da
ANVISA
Mais de
2.000.000 de
beneficiários
deixaram seus
planos de saúde
Despesas com
judicialização de
medicamentos
crescem mais de
1.000 % em oito
anos (INESC)
Impacto
Orçamentário
Inovações no
setor de saúde

Os números do setor de saúde suplementar
25

Os números do setor de saúde suplementar
Judiciário – Decisões favoráveis aos Beneficiários
26
7,60%
92,40%
Operadora Beneficiário
88% foram atendidas
integralmente
(100% dos valores reclamados)

Os números do setor de saúde suplementar
Demandas
27

28
Desafios

Os números do setor de saúde suplementar
29
Apuração do custo deve ser
exata, para evitar o sub ou o
super faturamento Atribuição de pesos incorretos
para permitir maior
remuneração do hospital
Mecanismo de Coparticipação
- não funciona como controle
de utilização
Sustentabilidade do Setor
Compartilhamento do risco
nos primeiros anos
Segmentação Partilhada
É necessário um
comprometimento de toda a
indústria além de ter em
mente que os resultados são a
longo prazo
Órgão Regulador
As operadoras nomeiam os
“Melhores Hospitais” a fim de
aumentar a concorrência
entre o sistema
Ajudar o paciente a navegar
no (crescentemente)
complexo sistema de saúde
por meio de programas
inovadores de coordenação da
atenção
Adotar gerenciamento
sistemático de casos para
pacientes de alto risco
Divulgar informação sobre
prestadores mais eficientes
(médicos e hospitais), por
meio de mudanças no
pagamento e no desenho da
prestação de serviços
Utilizar novas tecnologias e
dados em tempo real para
avaliação e monitoramento do
paciente (gerenciar a
informação clínica)
Flexibilizar regulação para
promover inovações no
desenho de planos de saúde e
cobertura de benefícios
Adotar gerenciamento
sistemático de casos para
pacientes de alto risco
Trabalhar com médicos de APS
para expandir prestação de
atenção centrada no paciente
(em estabelecimentos
específicos)
Promover reformas estruturais
no setor que levem a melhor
controle dos custos e maior
efetividade
(financiamento/incentivos e
organização do sistema
..........
Desafios

30
Obrigado!!!!
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