Palestra apresentada por Washington Oliveira Alves, gerente de Habilitação, Atuária e Estudos de Mercado da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

1. AVALIAÇÃO DOS MODELOS DE
SOLVÊNCIA NA SAÚDE
SUPLEMENTAR
Setembro/2017
5ª Encontro Nacional de Atuários
WASHINGTON OLIVEIRA ALVES
Gerência de Habilitação e Estudos de Mercado
Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras - DIOPE

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Operação de Planos de Saúde
• Lei nº 9.656, de 1998:
 Define Plano Privado de Assistência à Saúde e Operadora:
Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por
prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por
profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a
assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou
pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor
Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou
entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de planos privados de assistência à saúde
 Estabelece características adicionais para planos, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e
odontológica, tais como:
a) custeio de despesas;
b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada;
c) reembolso de despesas;
d) mecanismos de regulação;
e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e
f) vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios médico-assistenciais.
• Lei nº 10.185, de 2001:
 Equipara as seguradoras especializadas em saúde às demais operadoras.

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Solvência e Regulação
Nem sempre, o consumidor de planos de
saúde consegue identificar quais são as
operadoras solventes.
Solvência é a capacidade de uma operadora de
honrar seus compromissos com os beneficiários
e prestadores de serviços.
Em setores nos quais a descontinuidade da
operação de um agente pode afetar
significativamente outros agentes (consumidores
e prestadores de serviços, por exemplo), o Estado
costuma controlar a entrada e saída de
ofertantes, estabelecer regras que impeçam
comportamentos oportunistas/imprudentes,
monitorar a situação econômico-financeira e
tomar medidas preventivas assim que situações
que indiquem insolvência se manifestem. Essas
são atribuições da ANS.

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Participação Social na Regulação Prudencial
Regulação de aspectos da solvência de
Operadoras têm sido objeto de instrumentos
de participação social (Câmaras e Grupos
Técnicos; e Comissões) desde 2001, com
efetiva contribuição de representantes setoriais
Exigências de Patrimônio Mínimo Ajustado
(PMA), Provisões Técnicas (PEONA, PESL,
Remissão, etc), Ativos Garantidores, Margem
de Solvência e seus respectivos impactos
regulatórios passaram a fazer parte da agenda
de discussões para melhor aderência às
particularidades de cada segmento

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Riscos Financeiros das Operadoras
Nos últimos anos, os riscos financeiros que afetam a solvência das entidades previstos na literatura
internacional de regulação e na IN nº 14, de 2007, da DIOPE, também passaram a fazer parte das discussões
e estudos do setor:
Risco
De
Mercado
Risco
De
Subscrição
Risco
Operacional
Risco
Legal
Risco
De
Crédito
OPS

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Contexto das operadoras e seus beneficiários
Muitas operadoras de pequeno porte 96 mercados relevantes (MH) Baixo Resultado Operacional (MH)
Fonte: CADOP e SIB (xxx/2017)
Fonte: Atlas ANS - 2016
Faturamento de planos: R$ 161,38 bilhões em 2016
Fonte: “Índice Combinado Saúde – Não Ponderado” PRISMA 2016
MH: 788 OPS – 55 milhões de vínculos / OD: 337 OPS – 15 milhões de vínculos
Fonte: CADOP e SIB (JUN/2017)

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Comissão Permanente de Solvência (CPS)
A regra atual:
 É baseada em fatores simples – receitas e eventos
– que não necessariamente se correlacionam com
os riscos que as operadoras enfrentam;
 Não pondera os diversos riscos a que as
operadoras estão sujeitas;
 Não distingue entre as características individuais
de cada operadora.
Aonde se quer chegar (2022):
Modelo de capital baseado nos riscos
e peculiaridades do setor de saúde suplementar.
Modelo para estimação do valor em risco: risco
de subscrição; risco de crédito; risco de mercado;
risco legal e risco operacional.
 Criada em junho de 2014, após encerramento do GT de Solvência. Sua 1ª reunião definiu as diretrizes
de trabalho, com explicações sobre o questionário de riscos que seria enviado as operadoras.
 Reuniões foram retomadas em 2017 por deliberação da DICOL:

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Agenda da CPS – 2017/2018
 Resultados do Questionário de riscos
 Política de aumento de eficiência e diminuição dos riscos
 Estimação do capital baseado no risco de subscrição
 Teste de adequação de passivos (TAP)
 Após envio de requerimento de informações para todas as OPS ativas, 390 enviaram respostas
e 18 informaram realizar TAP.
 AIR Patrimônio Mínimo Ajustado (PMA)

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Questionário de Riscos – Principais Resultados
 1216 operadoras (dez/2015), 591 responderam
ao questionário
 52% das operadoras têm equipamento assistencial
 581 respostas consistentes

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Questionário de Riscos – Principais Resultados
 A principal forma de gerenciamento do risco
assistencial é por meio de programas de promoção
à saúde e prevenção de riscos e doenças
 Muitas operadoras informaram não ter havido
planejamento em relação às vendas em 2014.
 558 respostas consistentes

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Questionário de Riscos – Principais Resultados
 Maior parte não tem área responsável pelo
gerenciamento de riscos.
 Tampouco setor responsável pela avaliação do risco
de subscrição.
 582 respostas consistentes
 Margem de erro: 3,85%
 551 respostas consistentes

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Questionário de Riscos – Principais Resultados
 Quase um quarto das operadoras utiliza modelo
próprio para avaliação gerencial do capital.
 A Agência exerce grande influência na escolha dos
investimentos das operadoras.
 569 respostas consistentes
 Margem de erro: 3,46%
 566 respostas consistentes

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Aumento de Eficiência e Diminuição do risco
Motivação:
 Operadoras de pequeno e médio porte tendem
a ser mais atingidas por mudanças nas regras de capital;
 Provavelmente, relativamente às demais, têm maior
risco, já que há maior oscilação da sinistralidade.
Objetivo:
 Ganho de escala de quem tem condições de atuar
adequadamente no setor;
 Diminuir o impacto para o beneficiário da reestruturação
do setor.
Distribuição Normalizada da Sinistralidade por
Grupos de Operadoras
Fonte: DIOPS/ANS (3º tri/2016) e SIB/ANS (dez/2016)
 Programa Especial de Escala Adequada (PEA): Regulamentação proposta foi submetida à Consulta Pública nº
62 (entre agosto e setembro de 2017) e deve ser encaminhada à DICOL para apreciação em breve.

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Estimação do capital baseado no risco de subscrição
Motivação:
 Estimar o que é provavelmente o maior risco do setor.
Objetivo:
 Conhecer os riscos que enfrentam as operadoras de
planos de saúde;
 Adequar a capitalização das operadoras ao risco do
setor;
 Incentivar as operadoras a começarem a calcular
capital baseado em riscos.
Risco de subscrição: é o risco oriundo de
uma situação econômica adversa que
contraria tanto as expectativas da sociedade
no momento da elaboração de sua política de
subscrição quanto as incertezas existentes na
estimação das provisões técnicas.
 Estudo já contratado junto à OPAS

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Câmara Técnica de Compartilhamento de Riscos
 Realizadas 5 reuniões entre janeiro e setembro de 2017):
 Alternativas para compartilhamento da gestão dos riscos da operação de planos:
 Proposta de RN com os mecanismos para compartilhamento da gestão de riscos das operadoras - DICOL e
Audiência Pública
Corresponsabilidade para atendimentos
dos beneficiários
Constituição de fundos mútuos para custeio de
despesas assistenciais
Corresponsabilidade para Oferta Conjunta de
Planos

16. • Dúvidas sobre regulação prudencial da ANS: dioperesponde@ans.gov.br