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2º Fórum da Saúde Suplementar - Irlau Filho

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Palestra apresentada por Irlau Filho, Presidente do Grupo NotreDame Intermédica

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Novembro de 2016
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houve o abandono da causa pelo paciente.
Um médico da “máfia”, que fez um contato e
convocou a paciente que teve alta no PS para
uma consulta gratuita de especialista em
coluna, enviando um carro com motorista
para seu transporte. Dias depois a paciente
recebeu um contato de uma advogada
desconhecida, informando que era necessário
uma cirurgia e que ela cuidaria da liberação
junto a operadora e em caso de negativa,
conseguiria uma liminar.
A liminar foi concedida e revogada em
seguida. Na perícia, constatou-se que não
havia necessidade de procedimento cirúrgico.
Falsa Urgência
Ausência de
Comprovação Técnica
Direcionamento para
Distribuidores
Captação e Indução
de Paciente
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OPME – Cadeia de Distribuição
Custo do
produto
Componentes do preço pago pelas operadoras
Exemplo de uma prótese de joelho
Seguro, frete,
desembaraço
Custo
operacional
Equipamentos
instrumentação
Tributos
sobre
vendas
Comissão
vendedor
Margem
distribuidor
Comissão
médico
Preço de
venda
hospital
Margem
hospital
Tributos Preço
venda
operadora
Fonte: Estudo Orizon
2.096 335
3.770
455
520
2.324
3.500 13.000
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2º Fórum da Saúde Suplementar - Irlau Filho

  • 1. Novembro de 2016 Órteses, Próteses e Materiais Especiais
  • 3. TJRJ- Rio de Janeiro-RJ Liminar favorável para a cobertura de prótese personalizada de origem dos USA, cuja confecção e entrega necessitou cerca de 09 meses, para depois ocorrer a cirurgia de buco-maxilo. O Juiz determinou o cumprimento em 06 horas. Após a realização da perícia judicial, constatou-se que não havia necessidade da cirurgia. O custo da prótese importada e procedimento ficou acima de R$ 600 mil. TJSP- Central-SP Liminar favorável para cobertura de cirurgia de coluna para tratamento de hérnia de disco; Médico atesta que durante a cirurgia localizou mais duas hérnias de disco, tendo “fechado” o paciente para solicitar novas liberações. Sem qualquer respaldo de exames de diagnóstico, o paciente requereu a extensão do efeito da liminar para realização da nova cirurgia, e o Juiz deferiu. TJSP-Diadema-SP O Médico consignou no relatório que as órteses e próteses poderiam ser adquiridas de 03 distribuidores, especificando o nome das empresas. No entanto, o Conselho Federal de Medicina admite que o médico indique os fabricantes, mas não os distribuidores. O Juiz determinou a intimação do médico pra esclarecimentos quanto a pertinência técnica e indicação das distribuidoras, ocasião que houve o abandono da causa pelo paciente. Um médico da “máfia”, que fez um contato e convocou a paciente que teve alta no PS para uma consulta gratuita de especialista em coluna, enviando um carro com motorista para seu transporte. Dias depois a paciente recebeu um contato de uma advogada desconhecida, informando que era necessário uma cirurgia e que ela cuidaria da liberação junto a operadora e em caso de negativa, conseguiria uma liminar. A liminar foi concedida e revogada em seguida. Na perícia, constatou-se que não havia necessidade de procedimento cirúrgico. Falsa Urgência Ausência de Comprovação Técnica Direcionamento para Distribuidores Captação e Indução de Paciente Indução do Paciente
  • 4. OPME – Cadeia de Distribuição Custo do produto Componentes do preço pago pelas operadoras Exemplo de uma prótese de joelho Seguro, frete, desembaraço Custo operacional Equipamentos instrumentação Tributos sobre vendas Comissão vendedor Margem distribuidor Comissão médico Preço de venda hospital Margem hospital Tributos Preço venda operadora Fonte: Estudo Orizon 2.096 335 3.770 455 520 2.324 3.500 13.000 3.900 1.462 18.362
  • 6. “Máfia das Próteses”Operadores Principais Stakeholders: Entendimentos Desarticulados
  • 7. Principais Stakeholders: Entendimentos Desarticulados • Rol da ANS é meramente exemplificativo; • Resoluções Normativas da ANS não se sobrepõem ao Código do Consumidor; • Juntas Médicas não possuem força probatória cabal para modificação do julgado (necessidade de realização de perícias judiciais). • O prazo da RN 259, com 21 dias úteis para cirurgias que envolvem OPME, acaba sendo por vezes curto e as NIPS acabam sendo utilizadas como estratégia pela "máfia das próteses". A Fenasaúde alertou a ANS, para a necessidade de uma revisão da norma. Aplicação de Súmulas e Jurisprudências favoráveis ao beneficiário de plano e que fomentam a prática médica Súmula 211 do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro "Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização.“ Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” ANS vs JUDICIÁRIO
  • 8. OPME Histórico Denúncia publicada em diversos veículos de comunicação (2014-2015); CPI da Câmera dos Deputados (encerrada); CPI do Senado (em andamento) Implantação do Grupo de Trabalho Interinstitucional sobre órteses, próteses e materiais especiais; CPI da Máfia das Próteses da Câmara Legislativa do Rio Grande do Sul – 7 indiciados, entre médicos, donos de distribuidoras e advogada Abramge – processo judicial nos Estados Unidos. Fonte: Abramge
  • 10. Revogada/Suspensa Cumprida 16 20 19 11 Ano de 2015 Jan a Out'16 Processos Novos – “Máfia das Próteses” (Indícios) Jan’14 a Out’16 Status Liminares Jan’15 a Out’16 Performance Liminares Judiciário Total: 132 2014: 66 2015: 36 Jan a Out’16: 30 Nov’16 “Máfia das Próteses” Reportagens Intimação das representações criminais Criação do Comitê Especial de Fraudes
  • 11. Processos Novos – “Máfia das Próteses” – Principais Médicos Envolvidos - Jan’15 a Out’16 Performance Liminares L J A M D Estratégia de Defesa GNDI Médicos Envolvidos “Máfia das Próteses”
  • 12. Estratégia de Defesa GNDI Tratamento dado às Liminares – Equipe Jurídico • Despachos pessoais, acompanhados por advogados internos e médico assistente do Jurídico da GNDI (Funcionário Fixo); • Pedido de reconsideração com base em laudos de segunda opinião formulados por Conselhos de Classes ou em Serviços de Referência (Ex. CROSP e Hospital Albert Einstein) e histórico clínico do paciente que ateste a ausência de tratamento conservador prévio; • Descaracterização da falsa urgência; • Solicitação de antecipação da produção de prova pericial; • Empréstimo de provas de outros processos.
  • 13. Estratégia de Defesa GNDI Ações Preventivas (Mitigação de Riscos) • Instaurações de Inquéritos Policiais contra médicos envolvidos; • Representação junto à OAB dos advogados envolvidos (defendem vários pacientes do mesmo médico); • Instauração de Sindicância junto ao CRM do estado para apuração da conduta médica; • Apoio nos grupos de colaboração para a efetiva implantação do NAT – TJ/SP (está sub utilizado, funcionando como núcleo de conciliação).
  • 14. • Transparência dos custos da cadeia de distribuição (Padronização de Nomenclatura, tabela de preço e importação direta); • Estímulo a livre concorrência; • Redução de desperdício; • Implantação de metodologia para incorporação de novas tecnologias • Novas regras e penalidades por má conduta e obtenção de vantagens ilícitas. Propostas