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QUALIDADEQUALIDADE
ASSISTENCIALASSISTENCIAL
CONTRIBUIÇÕESCONTRIBUIÇÕES
ESPONTÂNEASESPONTÂNEAS
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SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAR
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ASSISTENCIALASSISTENCIAL
CONTRIBUIÇÕESCONTRIBUIÇÕES
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Mutalismo
Fluxo Financeiro
Favorável
Produto
Controlado
Relação Produto x RiscoRelação Produto x RiscoQUALIDADEQUALIDADE
ASSISTENCIALASSISTENCIAL
Risco Econômico Financeiro
Desenvolvimento do Sistema
• Sistema de saúde na década de 60
 Pouca Informação,
 Tratamento para doenças infecciosas,
 Doenças crônicas com tratamento paliativo,
 Arsenal de diagnóstico reduzido,
 Hospital e SADT como coadjuvantes,
 Possibilitava Cobertura e Rede limitados sem conflitos,
 Risco Assistencial Limitado.
 Setor Regulamentado
 População mais informada e exigente
 Envelhecimento da população
 Incorporação vertiginosa de novas tecnologias.
 Custos ascendentes assistenciais e regulatórios.
 Financiamento sob pressão.
 Falta de recursos.
 Conflitos entre os componentes do Setor.
 Interferência crescente do Judiciário
AlternativasAlternativasCenário da Saúde Suplementar no BrasilCenário da Saúde Suplementar no Brasil
 Atendem apenas à demanda espontânea;
 Centralidade da atenção médica;
 Crescente especialização médica;
 Centralidade da atenção hospitalar;
 Incorporam acriticamente novas tecnologias;
 Consumo excessivo de procedimentos de alto
custo;
 Não avaliam sistematicamente seus resultados.
Características dos modelos assistenciais
existentes no setor da Saúde Suplementar
Vida
m
édia
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dobrou
Vida
m
édia
quase
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nos
últim
os
50
anos
nos
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os
50
anos
Décadas Esperança de Vida
4040
9090
40 - 50 anos40 - 50 anos
70 - 80 anos70 - 80 anos
NA SAÚDE , QUAL FOI A MAIOR CONQUISTA DA HUMANIDADE ?
De 1900 até hoje a
esperança de vida
cresceu
m
ais do
que
nos 5.000 anos
anteriores
00 > 80 anos
GRANDE AUMENTO NA EXTENSÃO DOS LIMITES DA VIDA
O Funcionamento Financeiro das Operadoras deO Funcionamento Financeiro das Operadoras de
Planos de Saúde (MutualismoPlanos de Saúde (Mutualismo))
Beneficiários
Poucos
beneficiários
com
muita utilização
Carteira
Receitas $$$$
Pacientes Despesas $$$
A despesa sempre tem de ser menor que a Receita
DESPESAS
RECEBIMENTOS Tempo
CICLO FINANCEIRO FAVORÁVEL
Ciclo FinanceiroCiclo Financeiro
1º Mês 2º Mês
3º Mês
Mês N+1
Mês
Mês
100% 100%
DA -20% DA-20%
RESULTADO
MES
80% 80%
ACUMULADO 80% 160%
DA +DM
100% 100% 100%
DA +DM DA +DM
Índice Liquidez Corrente – Brasil
Fonte: Cadastro de Operadoras; DIOPS/FIP
2,16
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ÍndiceLiquidezCorrente
Autogestão Não
Patrocinada
Cooperativa Médica Cooperativa
odontológica
Filantropia Medicina de Grupo Odontologia de
Grupo
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Modalidade
LC - 2003 LC - 2004 LC - 2005
Situação AtualSituação Atual
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56%
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61% 65%
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64% 68%
67%
60%
67%
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76%
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3º Trim
2002
4º Trim
2002
1º Trim
2003
2º trim
2003
3º Trim
2003
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2003
1º Trim
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2005
4º Trim
2005
1º Trim
2006
2º trim
2006
3º Trim
2006
4º Trim
2006
% OPS OK
%Benef
Tendências para a Saúde Suplementar
Concentração do Mercado- fusões e aquisições
Concorrência nos Mercados Lucrativos- aumento qualitativo
 Foco no Plano Coletivo.
Afluxo de Capitais para o setor–mantidas as Regras de mercado
Aumento na utilização da Informática na área asssitencial
Mudança na Governança Corporativa
Mudanças na Gestão da Empresas
Tendências para a Saúde Suplementar
Gestão da Informação como a variável mais relevante para
o Setor
Mudança do parâmetro quantitativo para o qualitativo
 Integração do Sistema
Aumento dos Programas de Promoção/Prevenção e pp
DISEASE MANEGEMENT. (cardiovascular,diabetes,asma,dor crônica,
,depressão ,obesidade, )
Racionalização da Incorporação Tecnológica.
Manutenção da Importância da Saúde Suplementar
DesafiosDesafios
SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAR
OPS, Médicos, profissionais de saúde, prestadores,OPS, Médicos, profissionais de saúde, prestadores,
consumidores, judiciário, legislativo, industria ,consumidores, judiciário, legislativo, industria ,
órgão reguladorórgão regulador
DesafiosDesafios
SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAR
OPS, Médicos, profissionais de saúde, prestadores,OPS, Médicos, profissionais de saúde, prestadores,
consumidores, judiciário, legislativo, industria ,consumidores, judiciário, legislativo, industria ,
órgão reguladorórgão regulador
Marcos Legais – leis 9656 e 9961
DesafiosDesafios
SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAR
OPS, Médicos, profissionais de saúde, prestadores,OPS, Médicos, profissionais de saúde, prestadores,
consumidores, judiciário, legislativo, industria ,consumidores, judiciário, legislativo, industria ,
órgão reguladorórgão regulador
Estabilidade
Econômico
Financeira
Modelo Assistencial
Dentro da Legislação
Marcos Legais – leis 9656 e 9961
EficiênciaEficiência
SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAR
EficiênciaEficiência
SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAR
Mais e Melhor
Qualidade Assistencial/
Acesso
EficiênciaEficiência
SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAR
Com Menos
Contribuições
Espontâneas
Mais e Melhor
Qualidade Assistencial/
Acesso
Pilares da Saúde SuplementarPilares da Saúde Suplementar
QUALIDADEQUALIDADE
ASSISTENCIALASSISTENCIAL
CONTRIBUIÇÕESCONTRIBUIÇÕES
ESPONTÂNEASESPONTÂNEAS
Segurança
Econômica
Qualidade Objetiva/
Acesso
Segurança Econômica
Autorização de Funcionamento
Acompanhamento da Liquidez
Acompanhamento das Provisões Regulamentadas
Novo Plano de Contas
Regulamentação das Provisões Necessárias
Melhoria da Distribuição da Liquidez do Mercado
Racionalização da Composição do Capital das OPS
Estímulos a Capitalização
Diminuição da Assimetria de Informações
PRÉ- CONDIÇÕES PARA OPERAÇÃO
DESPESAS
RECEBIMENTOS Tempo
CICLO FINANCEIRO FAVORÁVEL
Ciclo Financeiro e ProvisõesCiclo Financeiro e Provisões
1º Mês 2º Mês
3º Mês
Mês N+1
Mês
Mês
100% 100%
DA -20% DA-20%
RESULTADO
MES
80% 80%
ACUMULADO 80% 160%
PROVISÕES
DA +DM
100%
SE NEGATIVO COMPLETADO
PELAS PROVISÒES
50% RECEITAS
OU 80% DESPESAS
100% 100%
DA +DM DA +DM
DESPESAS
RECEBIMENTOS Tempo
CICLO FINANCEIRO DESFAVORÁVEL
Ciclo Financeiro e ProvisõesCiclo Financeiro e Provisões
Mês Mês Mês
Desp. Assist Oculta
100%
DM +DA DM
RESULTADO
MES
ACUMULADO
PROVISÕES
DM
SE NEGATIVO COMPLETADO
PELAS PROVISÒES
PEONA
DEPENDE DE NOTA TÉCNICA
ATUARIAL = 1.5 RECEITA
DEPENDENCIA OPERACIONAL
CERCA DE DUAS VEZES A
DESPESA MÉDICA
Mês Mês
DM DM
DEPENDENCIA OPERACIONAL
Modelo DinâmicoModelo Dinâmico
Redesenho do Mercado
Eficiência de
Mercado
Eficiência de
Mercado
Recrudescimento
da Normatização
M&AM&A CapitalizaçãoCapitalização
Processo Natural
Preparação de
Cenário Favorável
FIDCFIDCPortabilidade
Portabilidade
Fundo
Garantidor
Fundo
Garantidor
Desregulamentação
do Reajuste
Desregulamentação
do Reajuste
BNDES/BIDBNDES/BID
Alteração
das Normas
Alteração
das Normas
Foco e Missão da DIOPE
Curto Prazo
RN 112
RN 112
RDC 77/RN 67
RDC 77/RN 67
Longo Prazo
Risco deRisco de
InsolvênciaInsolvência
Sobrecarga do
Sistema Público
Risco Sistêmico
Hospitais/Laboratórios
Concentração
Necessidade de Defesa
da Concorrência
Beneficiário
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Efeitos Potenciais da Insolvência de OperadorasEfeitos Potenciais da Insolvência de Operadoras
Qualidade AssistencialQualidade Assistencial
Contratualização
TISS
Autorização de Funcionamento
Cadastramento da Rede de Prestadores
Programa de Qualificação
DESENVOLVIMENTO DE UM NOVA VISÃO
Perspectivas da regulação – NovoPerspectivas da regulação – Novo
ModeloModelo
Mudança no papel e desempenho dos atores da saúdeMudança no papel e desempenho dos atores da saúde
suplementarsuplementar
as operadoras gestoras de saúde;
produtores de cuidado
em saúde
usuários com consciência
sanitária
órgão regulador qualificado e
eficiente para regular um setor que
objetiva produzir saúde.
os prestadores de
serviços
os beneficiários
a ANS
Resultados Geral por ID_AS
Distribuição das operadoras por nível de desempenho e motivo de inconsistência
Nota: Entre as 827 operadoras com ID_AS zero, 2 (0,24%) receberam esta nota por qualidade da assistência.
Não se aplica 0 0> e <=0,25; 0,25> e <= 0,5 >0,5 e <=0,75 >0,75 e < 1 1
52,47%
3,86%
43,18%
0,24%
0,24%
Operadora não enviou SIP
Operadora não enviou o
SIB
Operadora enviou SIB=0 e
informou no SIP (BE +
BNE) > 0
Outras críticas
Qualidade da assistência
27,86%
12,59%
48,00%
0,12%
10,97%
0,29%
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ID=>0 ID=0
Desenvolvimento de um Modelo Assistencial
Qual o problema?
População envelhecida?
População informada?
Falta de Informações?
Novas tecnologias?
Prestadores Ganaciosos?
Judiciário?
Fraude?
Outros.....
Desenvolvimento de um Modelo Assistencial
Pacientes com condições crônicas
Cuidados usuais com suporte
Cuidados Assistidos
Cuidados Intensivos
Pacientes Agudos
Qual o problema Assistencial?
O problema NÃO está nos
pacientes agudos.
O PROBLEMA está nos
pacientes que após
patologias agudas
apresentam sequelas ou
mantém uma ou mais
condições crônicas.
Estes representam
cerca de 27% dos
clientes e são
responsáveis por cerca
de 64% dos custos. (KP)
Desenvolvimento de um Modelo Assistencial
Pacientes com doenças crônicas
Cuidados usuais com suporte
Cuidados Assistidos
Cuidados Intensivos
INFORMAÇÃO /PROTOCOLOS /INTEGRAÇÃO
O Risco x Retorno da Saúde SuplementarO Risco x Retorno da Saúde Suplementar
Qual o papel
do regulador?
Estímulo ao mercado
Liberação de
reajuste e
salva guardas
Acreditação
de operadoras
e prestadores
Operadora
Beneficiário
Racionalizar Custos
(Incorp Tecnológica
x
Ressarcimento SUS)
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Alternativas para o pacto
intergeracional
Fidelização/
Sazonalidade/
Concorrência de
Mercado
Portabilidade de
Carências/
reajuste único
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produto
Padronização
Indicadores Qualidd
Objetiva
facilita escolha
DimensãoEconômico-FinanceiraDimensãoEconômico-Financeira
Dimensão Qualidade AssistencialDimensão Qualidade Assistencial
Cenário AtualCenário Atual
Operadora tipo 1 Operadora tipo 2 Operadora tipo 3 Operadora tipo 4 Operadora tipo 5
Aonde o regulador quer chegar?Aonde o regulador quer chegar?
DimensãoEconômico-FinanceiraDimensãoEconômico-Financeira
Dimensão Qualidade AssistencialDimensão Qualidade Assistencial
Operadora tipo 1 Operadora tipo 2 Operadora tipo 3 Operadora tipo 4 Operadora tipo 5
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Saúde suplementar tendências regulação_desafios_oportunidades_alfredo cardoso

  • 1. Saúde SuplementarSaúde Suplementar Regulação, Desafios e OportunidadesRegulação, Desafios e Oportunidades Alfredo de Almeida Cardoso Diretor de Normas e Habilitação de Operadoras – ANS Florianópolis - Maio de 2007
  • 2. Pilares da Saúde SuplementarPilares da Saúde Suplementar SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAR QUALIDADEQUALIDADE ASSISTENCIALASSISTENCIAL CONTRIBUIÇÕESCONTRIBUIÇÕES ESPONTÂNEASESPONTÂNEAS
  • 3. Pilares da Saúde SuplementarPilares da Saúde Suplementar SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAR QUALIDADEQUALIDADE ASSISTENCIALASSISTENCIAL CONTRIBUIÇÕESCONTRIBUIÇÕES ESPONTÂNEASESPONTÂNEAS Mutalismo Fluxo Financeiro Favorável Produto Controlado
  • 4. Relação Produto x RiscoRelação Produto x RiscoQUALIDADEQUALIDADE ASSISTENCIALASSISTENCIAL Risco Econômico Financeiro
  • 5. Desenvolvimento do Sistema • Sistema de saúde na década de 60  Pouca Informação,  Tratamento para doenças infecciosas,  Doenças crônicas com tratamento paliativo,  Arsenal de diagnóstico reduzido,  Hospital e SADT como coadjuvantes,  Possibilitava Cobertura e Rede limitados sem conflitos,  Risco Assistencial Limitado.
  • 6.  Setor Regulamentado  População mais informada e exigente  Envelhecimento da população  Incorporação vertiginosa de novas tecnologias.  Custos ascendentes assistenciais e regulatórios.  Financiamento sob pressão.  Falta de recursos.  Conflitos entre os componentes do Setor.  Interferência crescente do Judiciário AlternativasAlternativasCenário da Saúde Suplementar no BrasilCenário da Saúde Suplementar no Brasil
  • 7.  Atendem apenas à demanda espontânea;  Centralidade da atenção médica;  Crescente especialização médica;  Centralidade da atenção hospitalar;  Incorporam acriticamente novas tecnologias;  Consumo excessivo de procedimentos de alto custo;  Não avaliam sistematicamente seus resultados. Características dos modelos assistenciais existentes no setor da Saúde Suplementar
  • 8. Vida m édia quase dobrou Vida m édia quase dobrou nos últim os 50 anos nos últim os 50 anos Décadas Esperança de Vida 4040 9090 40 - 50 anos40 - 50 anos 70 - 80 anos70 - 80 anos NA SAÚDE , QUAL FOI A MAIOR CONQUISTA DA HUMANIDADE ? De 1900 até hoje a esperança de vida cresceu m ais do que nos 5.000 anos anteriores 00 > 80 anos GRANDE AUMENTO NA EXTENSÃO DOS LIMITES DA VIDA
  • 9.
  • 10.
  • 11. O Funcionamento Financeiro das Operadoras deO Funcionamento Financeiro das Operadoras de Planos de Saúde (MutualismoPlanos de Saúde (Mutualismo)) Beneficiários Poucos beneficiários com muita utilização Carteira Receitas $$$$ Pacientes Despesas $$$ A despesa sempre tem de ser menor que a Receita
  • 12. DESPESAS RECEBIMENTOS Tempo CICLO FINANCEIRO FAVORÁVEL Ciclo FinanceiroCiclo Financeiro 1º Mês 2º Mês 3º Mês Mês N+1 Mês Mês 100% 100% DA -20% DA-20% RESULTADO MES 80% 80% ACUMULADO 80% 160% DA +DM 100% 100% 100% DA +DM DA +DM
  • 13. Índice Liquidez Corrente – Brasil Fonte: Cadastro de Operadoras; DIOPS/FIP 2,16 1,86 2,18 1,36 1,36 1,57 1,93 2,15 2,05 0,78 0,95 0,87 1,16 1,23 1,35 1,55 1,73 1,56 1,81 1,70 2,55 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 ÍndiceLiquidezCorrente Autogestão Não Patrocinada Cooperativa Médica Cooperativa odontológica Filantropia Medicina de Grupo Odontologia de Grupo Seguradora Especializada em Saúde Modalidade LC - 2003 LC - 2004 LC - 2005
  • 14. Situação AtualSituação Atual Operadoras Enquadradas (APENAS OPERADORAS QUE ENCAMINHARAM DIOPS) 56% 63% 61% 65% 54% 64% 68% 67% 60% 67% 76% 78% 71% 76% 80% 78% 73% 78% 84% 89% 87% 88% 79% 84% 87% 87% 79% 87% 87% 88% 81% 88% 92% 90% 85% 91% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 3º Trim 2002 4º Trim 2002 1º Trim 2003 2º trim 2003 3º Trim 2003 4º Trim 2003 1º Trim 2004 2º Trim 2004 3º Trim 2004 4º Trim 2004 1º Trim 2005 2º trim 2005 3º Trim 2005 4º Trim 2005 1º Trim 2006 2º trim 2006 3º Trim 2006 4º Trim 2006 % OPS OK %Benef
  • 15. Tendências para a Saúde Suplementar Concentração do Mercado- fusões e aquisições Concorrência nos Mercados Lucrativos- aumento qualitativo  Foco no Plano Coletivo. Afluxo de Capitais para o setor–mantidas as Regras de mercado Aumento na utilização da Informática na área asssitencial Mudança na Governança Corporativa Mudanças na Gestão da Empresas
  • 16. Tendências para a Saúde Suplementar Gestão da Informação como a variável mais relevante para o Setor Mudança do parâmetro quantitativo para o qualitativo  Integração do Sistema Aumento dos Programas de Promoção/Prevenção e pp DISEASE MANEGEMENT. (cardiovascular,diabetes,asma,dor crônica, ,depressão ,obesidade, ) Racionalização da Incorporação Tecnológica. Manutenção da Importância da Saúde Suplementar
  • 17. DesafiosDesafios SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAR OPS, Médicos, profissionais de saúde, prestadores,OPS, Médicos, profissionais de saúde, prestadores, consumidores, judiciário, legislativo, industria ,consumidores, judiciário, legislativo, industria , órgão reguladorórgão regulador
  • 18. DesafiosDesafios SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAR OPS, Médicos, profissionais de saúde, prestadores,OPS, Médicos, profissionais de saúde, prestadores, consumidores, judiciário, legislativo, industria ,consumidores, judiciário, legislativo, industria , órgão reguladorórgão regulador Marcos Legais – leis 9656 e 9961
  • 19. DesafiosDesafios SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAR OPS, Médicos, profissionais de saúde, prestadores,OPS, Médicos, profissionais de saúde, prestadores, consumidores, judiciário, legislativo, industria ,consumidores, judiciário, legislativo, industria , órgão reguladorórgão regulador Estabilidade Econômico Financeira Modelo Assistencial Dentro da Legislação Marcos Legais – leis 9656 e 9961
  • 21. EficiênciaEficiência SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAR Mais e Melhor Qualidade Assistencial/ Acesso
  • 22. EficiênciaEficiência SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAR Com Menos Contribuições Espontâneas Mais e Melhor Qualidade Assistencial/ Acesso
  • 23. Pilares da Saúde SuplementarPilares da Saúde Suplementar QUALIDADEQUALIDADE ASSISTENCIALASSISTENCIAL CONTRIBUIÇÕESCONTRIBUIÇÕES ESPONTÂNEASESPONTÂNEAS Segurança Econômica Qualidade Objetiva/ Acesso
  • 24. Segurança Econômica Autorização de Funcionamento Acompanhamento da Liquidez Acompanhamento das Provisões Regulamentadas Novo Plano de Contas Regulamentação das Provisões Necessárias Melhoria da Distribuição da Liquidez do Mercado Racionalização da Composição do Capital das OPS Estímulos a Capitalização Diminuição da Assimetria de Informações PRÉ- CONDIÇÕES PARA OPERAÇÃO
  • 25. DESPESAS RECEBIMENTOS Tempo CICLO FINANCEIRO FAVORÁVEL Ciclo Financeiro e ProvisõesCiclo Financeiro e Provisões 1º Mês 2º Mês 3º Mês Mês N+1 Mês Mês 100% 100% DA -20% DA-20% RESULTADO MES 80% 80% ACUMULADO 80% 160% PROVISÕES DA +DM 100% SE NEGATIVO COMPLETADO PELAS PROVISÒES 50% RECEITAS OU 80% DESPESAS 100% 100% DA +DM DA +DM
  • 26. DESPESAS RECEBIMENTOS Tempo CICLO FINANCEIRO DESFAVORÁVEL Ciclo Financeiro e ProvisõesCiclo Financeiro e Provisões Mês Mês Mês Desp. Assist Oculta 100% DM +DA DM RESULTADO MES ACUMULADO PROVISÕES DM SE NEGATIVO COMPLETADO PELAS PROVISÒES PEONA DEPENDE DE NOTA TÉCNICA ATUARIAL = 1.5 RECEITA DEPENDENCIA OPERACIONAL CERCA DE DUAS VEZES A DESPESA MÉDICA Mês Mês DM DM DEPENDENCIA OPERACIONAL
  • 27. Modelo DinâmicoModelo Dinâmico Redesenho do Mercado Eficiência de Mercado Eficiência de Mercado Recrudescimento da Normatização M&AM&A CapitalizaçãoCapitalização Processo Natural Preparação de Cenário Favorável FIDCFIDCPortabilidade Portabilidade Fundo Garantidor Fundo Garantidor Desregulamentação do Reajuste Desregulamentação do Reajuste BNDES/BIDBNDES/BID Alteração das Normas Alteração das Normas Foco e Missão da DIOPE Curto Prazo RN 112 RN 112 RDC 77/RN 67 RDC 77/RN 67 Longo Prazo
  • 28. Risco deRisco de InsolvênciaInsolvência Sobrecarga do Sistema Público Risco Sistêmico Hospitais/Laboratórios Concentração Necessidade de Defesa da Concorrência Beneficiário Risco de ficar sem assistência Efeitos Potenciais da Insolvência de OperadorasEfeitos Potenciais da Insolvência de Operadoras
  • 29. Qualidade AssistencialQualidade Assistencial Contratualização TISS Autorização de Funcionamento Cadastramento da Rede de Prestadores Programa de Qualificação DESENVOLVIMENTO DE UM NOVA VISÃO
  • 30. Perspectivas da regulação – NovoPerspectivas da regulação – Novo ModeloModelo Mudança no papel e desempenho dos atores da saúdeMudança no papel e desempenho dos atores da saúde suplementarsuplementar as operadoras gestoras de saúde; produtores de cuidado em saúde usuários com consciência sanitária órgão regulador qualificado e eficiente para regular um setor que objetiva produzir saúde. os prestadores de serviços os beneficiários a ANS
  • 31. Resultados Geral por ID_AS Distribuição das operadoras por nível de desempenho e motivo de inconsistência Nota: Entre as 827 operadoras com ID_AS zero, 2 (0,24%) receberam esta nota por qualidade da assistência. Não se aplica 0 0> e <=0,25; 0,25> e <= 0,5 >0,5 e <=0,75 >0,75 e < 1 1 52,47% 3,86% 43,18% 0,24% 0,24% Operadora não enviou SIP Operadora não enviou o SIB Operadora enviou SIB=0 e informou no SIP (BE + BNE) > 0 Outras críticas Qualidade da assistência 27,86% 12,59% 48,00% 0,12% 10,97% 0,29% 0,17% Beneficiários 69,26% 18,3% ID=>0 ID=0
  • 32. Desenvolvimento de um Modelo Assistencial Qual o problema? População envelhecida? População informada? Falta de Informações? Novas tecnologias? Prestadores Ganaciosos? Judiciário? Fraude? Outros.....
  • 33. Desenvolvimento de um Modelo Assistencial Pacientes com condições crônicas Cuidados usuais com suporte Cuidados Assistidos Cuidados Intensivos Pacientes Agudos
  • 34. Qual o problema Assistencial? O problema NÃO está nos pacientes agudos. O PROBLEMA está nos pacientes que após patologias agudas apresentam sequelas ou mantém uma ou mais condições crônicas. Estes representam cerca de 27% dos clientes e são responsáveis por cerca de 64% dos custos. (KP)
  • 35. Desenvolvimento de um Modelo Assistencial Pacientes com doenças crônicas Cuidados usuais com suporte Cuidados Assistidos Cuidados Intensivos INFORMAÇÃO /PROTOCOLOS /INTEGRAÇÃO
  • 36. O Risco x Retorno da Saúde SuplementarO Risco x Retorno da Saúde Suplementar Qual o papel do regulador? Estímulo ao mercado Liberação de reajuste e salva guardas Acreditação de operadoras e prestadores Operadora Beneficiário Racionalizar Custos (Incorp Tecnológica x Ressarcimento SUS) Soluções para idosos x Alternativas para o pacto intergeracional Fidelização/ Sazonalidade/ Concorrência de Mercado Portabilidade de Carências/ reajuste único Diferencial de produto Padronização Indicadores Qualidd Objetiva facilita escolha
  • 37. DimensãoEconômico-FinanceiraDimensãoEconômico-Financeira Dimensão Qualidade AssistencialDimensão Qualidade Assistencial Cenário AtualCenário Atual Operadora tipo 1 Operadora tipo 2 Operadora tipo 3 Operadora tipo 4 Operadora tipo 5
  • 38. Aonde o regulador quer chegar?Aonde o regulador quer chegar? DimensãoEconômico-FinanceiraDimensãoEconômico-Financeira Dimensão Qualidade AssistencialDimensão Qualidade Assistencial Operadora tipo 1 Operadora tipo 2 Operadora tipo 3 Operadora tipo 4 Operadora tipo 5