ITU recorrente nas gestantes

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A importancia do rastreamento e do tratamento da Infencçaão de urina nas gestantes.

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ITU recorrente nas gestantes

  1. 1. FLORENCEDIAS MOREIRAINFECÇÃO URINÁRIA NAGESTAÇÃO
  2. 2. Objetivos Globais Saber a importância da infecção urinária no determinismoda morbimortalidade perinatal. Orientar o rastreamento sistemático na gestação e formasde prevenção e tratamento.
  3. 3. Introdução A infecção do trato urinário é doença mais freqüente durantea gestação, com uma prevalência de até 20%, e está associadaao aumento de morbimortalidade maternofetal. As mudanças fisiológicas da gestação aumentam asuscetibilidade da gestante à infecção urinária, que seapresenta de 3 formas clínicas:1) Bacteriuria Assintomática2) Cistite Aguda3) Pielonefrite
  4. 4. Modificações anatômicas e fisiológicasque predispõem a ITU na gravidez Obstrução mecânica do útero gravídico e Açãoinibidora da progesterona no tono muscular eperistalse  diminuição do tono muscular uretral(estase de urina), Dilatação das porções superiores doureter e pelve renal (hidronefrose fisiológica dagravidez/D) Alterações da bexiga  diminuição dotono, aumento do volume residual na bexiga eesvaziamento incompleto (refluxo vesicouretral)
  5. 5. Modificações anatômicas e fisiológicasque predispõem a ITU na gravidez Alterações físico-químicas da urina  aumento daexcreção urinária de Glicose e Bicabornato de sódio(elevação do PH urinário [alcalino])- PH alcalino: favorece a taxa de multiplicação bacteriana. Hipotonia da musculatura + refluxo vesicouretral +dilatação dos ureter  ascensão de bactérias para osistema urinário. O hiperestrogenismo gestacional também favorece aaderência de certas cepas de Escherichia coli, quecontêm adesinas tipo 1, às células uroepiteliais.
  6. 6. Complicações maternas associadas às ITU A complicação mais freqüente durante a gestação é apielonefrite, que pode induzir, se não for tratadaadequadamente  bacteremia (15 a 20%), septicemia eraramente choque séptico, podendo levar até a óbitomaterno. Também existe a ocorrência de insuficiência respiratóriapelo aumento de permeabilidade da membranaalveolocapilar, podendo resultar em edema pulmonar, oque pode ser agravado pela hiper-hidratação e uso deútero inibidores no trabalho de parto prematuro . Pode resultar ainda em insuficiência renal e anemia.
  7. 7. Complicações perinatais associadas às ITU As principais complicações perinatais são: trabalho de partoprematuro, prematuridade, crescimento intrauterino restrito, comrecém-nascidos de baixo peso, ruptura prematura das membranasamnióticas, infecção fetal intrauterina, sepse neonatal e óbito fetal. Existem evidências de que as citocinas pró-inflamatórias, secretadaspelos monócitos e macrófagos maternos ou fetais, em resposta aendotoxinas bacterianas, podem desencadear o trabalho de parto. Outra forma pela qual o trabalho de parto pode ser desencadeado é acolonização do líquido amniótico por bactérias originárias do tratourinário, essas bactérias produzem fosfolipases A e C, que atuam sobreos precursores das prostaglandinas E2 e F2-alfa, iniciando o trabalhode parto.
  8. 8. Complicações perinatais associadas às ITU A ITU também apresenta um risco maior deprovocar amniorrexe prematura, pela secreção deprostaglandinas, ou indiretamente pela secreção deinterleucina-1, fator de necrose tumoral ou fatorativador plaquetário. Também as bactérias que colonizam o canalvaginal podem produzir proteases, incluindo ascolagenases, que reduzem a elasticidade e aresistência da membrana amniótica.
  9. 9. Agentes causadores Os micro-organismos mais freqüentes são da flora perinealnormal, sendo a Escherichia coli responsável por 70 a 85%das infecções do trato urinário adquiridas na comunidade. Também são responsáveis, em menor frequência:Staphylococcussaprophyticus, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Enterococcus faecalis e Streptococcus beta-hemolítico do grupo B(agalactiae).
  10. 10. Formas clínicas
  11. 11. Bacteriuria assintomática O rastreamento para B.A. na gestação faz parte da maioria dosprotocolos de pré-natal e deve ser feito por urocultura, a qual épositiva quando ocorre: desenvolvimento de 100.000colônias/mL de urina + ausência de sinais e sintomas. Evolui para Pielonefrite em 20 a 30% das vezes, e se foradequadamente tratada, essa evolução ocorrerá somente em 1 a1,5% das gestantes. Esta associada a baixo peso ao nascer. Algumas patologias aumentam sua incidência como:imunoglobinopatias, anemias, hipertensão arterial, diabetesmellitus, anormalidades do trato urinário e tabagismo.
  12. 12. Cistite Essa forma clínica de infecção do trato urinário baixo é mais comum nosegundo e terceiro trimestres da gestação e, em geral, diferencia-se da B.A.pelos sintomas: disúria, dor, polaciúria, urgência miccional, dor em regiãosuprapúbica, urina com odor fétido ou sangue, na ausência de sintomassistêmicos como febre e dor lombar. Esta freqüentemente relacionada ao coito. A urocultura é o padrão-ouro para o diagnóstico, mas não é necessário esperaro resultado para o tratamento das ITUs sintomáticas. A cistite aguda também está associada ao trabalho de parto prematuro. Após o tratamento é obrigatória a realização de urocultura de controle, o quedeve ocorrer 7 dias após o término da antibioticoterapia.
  13. 13. Pielonefrite É uma das mais comuns complicações que ocorrem na gravidez. Caracterizada por sinais e sintomas como: febre (acima de38ºC), calafrios, taquicardia, dor em região lombar, sensibilidade aotoque em região lombar (Giordano +) náuseas, vômitos, urina turva ecomprometimento do estado geral e achados laboratoriais, comobacteriúria, sendo confirmado com urocultura positiva. Em geral, é decorrente Infecção de bacteriúria assintomática nãotratada. Cerca de 15% das gestantes com pielonefrite apresentambacteremia, podendo evoluir para sepse, choque séptico e insuficiênciarespiratória. Estão associadas ao trabalho de parto e parto prematurocorioamnionite, crescimento intrauterino restrito, infecção perinatal eóbitos fetal e neonatal.
  14. 14. Pielonefrite Todas as pacientes com Pielonefrite aguda têm indicação deinternação hospitalar e se tiverem sinais de sepse ouinsuficiência respiratória, deverão ser internadas naunidade de terapia intensiva (UTI) . Devem ser adotadas medidas gerais, como:hidratação, administração deantitérmicos, analgésicos, antieméticos eantiespasmódicos, (EV) A terapêutica antimicrobiana deve ser iniciada logo queforem colhidos os exames, vias parenteral, intravenosa(IV), só passando para via oral após 24 a 48 horas daremissão dos sintomas. -14 dias de ATB.
  15. 15. ITU recorrente Caracteriza-se por: dois ou mais episódios de ITU nagestação, ou um fator de risco associado como: litíase,malformação do trato urinário ou dilatação pielocalicial. Devido à freqüência de 20% de ITUr após pielonefrite nagestação recomenda-se antibioticoprofilaxia comnitrofurantoína.
  16. 16. Uso de antimicrobianos O uso de antibióticos durante a gestação deve levar emconta a :- sensibilidade das bactérias mais prevalentes,- facilidade de sua obtenção pela paciente,- comodidade da posologia,- custo e- toxicidade ( benefícios x riscos.)
  17. 17. Antibioticoterapiaem obstetrícia: Grau de recomendaçãoA: ESTUDOS CONTROLADOS MOSTRAM AUSÊNCIA DE RISCOEstudos bem controlados que não demonstram riscos fetais no primeirotrimestre e não há evidência de riscos em outros trimestres. Ex: vitaminas(doses habituais)B: NENHUMA EVIDÊNCIA DE RISCOS EM HUMANOSNão estão disponíveis estudos em humanos, mas estudos em animais nãodemonstraram riscos Ex.: antibióticos betalactâmicos, prednisona, antihistamínicosC: RISCO NÃO PODE SER EXCLUÍDOEstudos em animais mostram risco (efeito teratogênico ouembriotóxico), mas não existem estudos controlados em humanosSó devem ser administradas se os possíveis benefícios justificam os riscosPOTENCIAIS. Ex.: fluoroquinolonas, fluconazol, furosemida
  18. 18. Grau de recomendaçãoD: EVIDÊNCIA POSITIVA DE RISCODados de investigação evidenciam riscos fetais. Efeitos teratogênicos em humanosjá foram demonstrados. No entanto, os benefícios em potencial podem superar osriscos (risco de morte ou doença grave), se drogas mais seguras são ineficazes ounão existirem. Não usar se existem outras opções terapêuticas ou se os benefíciosnão justificam os riscos Ex.: drogas antiepilépticas, metotrexato, vinblastina,diazepam, tetraciclinaX: CONTRA-INDICADOS NA GRAVIDEZDados de investigação ou depois da liberação no mercado evidenciam riscos fetaisimportantes. Efeitos teratogênicos em humanos já foram demonstrados. O risco éclaramente maior que os potenciais benefícios. Drogas contra-indicadas emgestantes ou mulheres que venham a engravidar. Ex.: isotretinoína
  19. 19. Toxicidade dos agentesantibióticos mais utilizadosno tratamento deITU durante a gravidezTABELA 1
  20. 20. Tratamento Medidas de Higiene Hidratação Bacteriruria assintomatica (7 dias)-nitrofurantoína 100 mg, VO, 6/6h,- cefalexina 500 mg, VO, 6/6h,-axetil-cefuroxima 250 mg, VO, 8/8h,-sulfametoxazol-trimetoprima 800/160 mg, VO, 12/12h(usar somente no segundo trimestre da gestação) Cistite (7 dias)-axetil-cefuroxima 250 mg, 8/8h, VO-nitrofurantoína 100 mg, 6/6h, VO, (até 36 semanas)-cefalexina 500 mg, 6/6h, VO-ampicilina 500 mg, 6/6h, VO, (Enterococcus sp. e SBHB).
  21. 21. Tratamento Pielonefrite- ceftriaxona 1 g, IV, 12/12h,- cefotaxima 1 g, IV, 8/8h ou- cefuroxima 750 mg, IV, 8/8h.- gentamicina 160 mg, IV, em dose única diária, dependendo da sensibilidadedo antibiograma.( 14 dias) Após a melhora clínica com o tratamento intravenoso(24-48h), a via oral deve ser orientada, já baseada na sensibilidade doantibiograma.- axetil-cefuroxima, 250 mg, VO, 8/8h- Cefalotina 1g, VO, 6/6 h Também está recomendada a quimioprofilaxia após o tratamento, paradiminuição da recorrência.
  22. 22. Quimioprofilaxia (ITUr) Os antimicrobianos mais indicados são:- nitrofurantoína 100 mg/dia, VO, até 36 semanas.- cefalexina 500 mg/dia, VO, até o final da gestação .Cuidado :Uso da nitrofurantoina nas últimas semanas de gestação emmulheres com fetos com deficiência da G6PD, deve ser SUSPENSO pelorisco de anemia hemolítica neonatal. Este esquema terapêutico reduz em 95% a recorrência de infecção edeve ser acompanhado com uroculturas mensais. Estudos demonstram que o uso de 100 mg de ácido ascórbico (vitamina C)na gestação diminui a frequência de ITUr em cerca de 25%.
  23. 23. Controle de cura A eficácia do tratamento deve ser avaliada com amelhora clínica e se, em 48 horas, não houverresposta terapêutica, deve-se trocar oantibiótico, baseado na urocultura e noantibiograma. O controle do tratamento deve ser realizado comurocultura 7 dias após o término do tratamento emensalmente até o final da gestação.
  24. 24. Conclusões Está fortemente recomendada a investigação da bacteriúriaassintomática durante a gestação, pois sua identificação etratamento diminuem o risco de evolução parapielonefrite, devendo ser realizada por exame de urinaparcial e urocultura nos três trimestres da gravidez. O tratamento é baseado na sensibilidade bacterianadetectada no antibiograma, com duração de no minimo 7dias. O controle de cura é feito por nova urocultura 7 dias após otérmino do tratamento. Na cistite aguda, está indicado o início imediato dotratamento, devido aos sintomas, com coleta de exameparcial de urina e urocultura, sempre que possível.
  25. 25. Bibliografia1.FEBRASGO – Manual de OrientaçãoGestação de Alto Risco /2011 pag. 197-2042.Cistite Recorrente: Tratamento ePrevenção Diretrizes Clínicas na SaúdeSuplementar /Associação Médica Brasileirae Agência Nacional de Saúde Suplementar3.Montenegro | Resende Filho,obstetrícia fundamental12º edição – Rio de Janeiro: GuanabaraKoogan, 2011, capitulo 37, páginas 453-4584.Infecção urinária - Indexado na LilacsVirtual sob nº LLXP: S0034-72642009003000001
  26. 26. Obrigada!

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