Mola ntg patologia_ap

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Aula sobre Neoplasia Trofoblástica Gestacional

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Mola ntg patologia_ap

  1. 1. NEOPLASIA ( DOENÇA ) TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
  2. 2. Doença Trofoblástica Gestacional <ul><li>1) Conceito </li></ul><ul><li>Neoplasia do trofoblasto (benigna/maligna) </li></ul><ul><li>Degeneração hidrópica e hiperplasia ou anaplasia do trofoblasto </li></ul><ul><li>Geralmente curável mesmo em estágios avançados, com baixas morbidade e mortalidade </li></ul><ul><li>Prognóstico bom mesmo doença à distância – pulmão </li></ul><ul><li>Prognóstico depende tipo histológico, extensão doença, nível beta HCG, duração, sítios metastáticos e do tipo gravidez precedente </li></ul>
  3. 3. Doença Trofoblástica Gestacional <ul><li>2) Incidência </li></ul><ul><li>Varia amplamente: </li></ul><ul><ul><li>Brasil = 1/200 gestações </li></ul></ul><ul><ul><li>EUA = 1/1500 gestações </li></ul></ul><ul><ul><li>Indonésia 1/85 gestações </li></ul></ul><ul><ul><li>Israel 1/300 gestações </li></ul></ul><ul><ul><li>Japão 1/522 gestações </li></ul></ul><ul><ul><li>Suécia 1/1560 gestações </li></ul></ul><ul><ul><li>UK 1,5/1000 gestações </li></ul></ul>
  4. 4. Doença Trofoblástica Gestacional <ul><li>Idade Materna </li></ul><ul><li>> 40 anos </li></ul><ul><li>< 15 anos </li></ul>
  5. 5. Doença Trofoblástica Gestacional <ul><li>3) Etiopatogenia </li></ul><ul><li>Pouco elucidada </li></ul><ul><li>Defeitos genéticos </li></ul><ul><li>Aneuploidia – triploidia (3n = 69 cromossomos) </li></ul><ul><li>Agressão trofoblástica aumentada </li></ul><ul><li>Sistema imunológico materno deprimido </li></ul>
  6. 6. Doença Trofoblástica Gestacional <ul><li>4) Classificação </li></ul><ul><li>Mola hidatiforme </li></ul><ul><li> Mola hidatiforme completa (MHC) </li></ul><ul><li> Mola hidatiforme parcial (MHP) </li></ul><ul><li> Mola invasora (MI) </li></ul><ul><li>Coriocarcinoma (CC) </li></ul><ul><li>Tumor trofoblástico de sítio placentário (TTSP) </li></ul>
  7. 7. Doença Trofoblástica Gestacional <ul><li>5) Definição </li></ul><ul><li>Mola hidatiforme (MH) - Não é neoplasia de fato - benigna - curada com esvaziamento do conteúdo uterino </li></ul><ul><li> Mola hidatiforme completa (MHC) </li></ul><ul><ul><ul><li>ovo anômalo – s/carga gênica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>1 ou 2 espermatozóides - carga gênica só do pai </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>23X  46XX ou 46XX/XY </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>vilos hidrópicos (vesículas) - sem vasos sangüíneos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>sem embrião </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>hiperplasia do trofoblasto </li></ul></ul></ul>
  8. 8. Doença Trofoblástica Gestacional <ul><li>5) Definição </li></ul><ul><li> Mola hidatiforme parcial (MHP) </li></ul><ul><ul><ul><li>fecundação de um óvulo + dois espermatozóides </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>triploidia - 69XXX/XXY </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>99% evoluem p/ aborto espontâneo = achado AP </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>1% feto viável (podendo evoluir com hidrocefalia) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>com elementos embrionários </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>degeneração hidrópica/hiperplasia - focais </li></ul></ul></ul>
  9. 9. Doença Trofoblástica Gestacional <ul><li>5) Definição </li></ul><ul><li>  Mola invasora (MI) </li></ul><ul><ul><ul><li>invade o miométrio, ou dá metástases, ou ambos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>pode evoluir com certa gravidade </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>na maioria da vezes regride espontaneamente </li></ul></ul></ul><ul><li>  Coriocarcinoma (CC) </li></ul><ul><ul><ul><li>DTG maligna de fato </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>derivada do trofoblasto (CT/ST) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ausência de vilos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>metástases freqüentes </li></ul></ul></ul>
  10. 10. Doença Trofoblástica Gestacional <ul><li>5) Definição </li></ul><ul><li>  Coriocarcinoma (continuação) </li></ul><ul><ul><ul><li>óbito se não for tratada agressivamente </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>HCG alto </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>3-4% das pacientes com mola hidatiforme </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>50% tiveram mola prévia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>25% tiveram abortamento prévio </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>22,5% gestação termo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>2,5% ectópica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>DTG permanece após manejo mola – forte suspeita de Coriocarcinoma </li></ul></ul></ul>
  11. 11. Doença Trofoblástica Gestacional <ul><li>5) Definição </li></ul><ul><li>  Tumor trofoblástico do sítio placentário (TTSP) </li></ul><ul><ul><ul><li>raro </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>alto potencial de malignidade como o CC </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>sítio de implantação do trofoblasto/placenta </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>origem de gestação a termo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>difere do CC por ter células do trofoblasto intermediário (TI) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>HCG baixo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>HLP é alto (diagnóstico diferencial c/ CC) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>não há vesículas (=CC) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>refratário à quimio </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>tto = histerectomia/cirurgia das metástases </li></ul></ul></ul>
  12. 12. Doença Trofoblástica Gestacional <ul><li>6) Quadro clínico </li></ul><ul><li>sa ngramento vaginal abundante e irregular </li></ul><ul><li>1º trimestre/início do 2º </li></ul><ul><li>pouca dor ou indolor </li></ul><ul><li>elimina vesículas (MHC) </li></ul><ul><li>hiperemese gravídica </li></ul><ul><li>pré-eclâmpsia antes 1/2 gestação </li></ul><ul><li>hiperfunção tireoidiana </li></ul><ul><li>aumento uterino superior ao esperado pela IG </li></ul><ul><li>ausência de BCF </li></ul>
  13. 13. Doença Trofoblástica Gestacional <ul><li>6) Quadro clínico </li></ul><ul><li>cistos teca-luteínicos (ovarianos) - às vezes volumosos </li></ul><ul><li>abdômen agudo ruptura uterina, hepática ou cisto ovariano </li></ul><ul><li>CC e mais raramente no TTSP - sinais/sintomas metastáticos: </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>vagina = sangramento, massa endurecida </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>pulmão = dispnéia, tosse, hemoptise </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>gastrointestinal (raro) = sangramento retal </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>cérebro = cefaléia, sintomas neurológicos </li></ul></ul></ul></ul>
  14. 14. Doença Trofoblástica Gestacional <ul><li>7) Diagnóstico </li></ul><ul><li> beta HCG quantitativo </li></ul><ul><ul><ul><li>reflete massa tumoral funcionante </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>gestação normal vai a 50.000 (máx. 100.000) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>> 200.000 mUI/ml = altamente suspeito DTG </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>beta HCG dosável até 3 semanas pós parto/aborto </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>gestação molar pode persistir até 8 semanas </li></ul></ul></ul>
  15. 15. Doença Trofoblástica Gestacional <ul><li>7) Diagnóstico </li></ul><ul><li> US </li></ul><ul><ul><li>visualizar vesículas </li></ul></ul><ul><ul><li>diferenciar Mola completa e parcial </li></ul></ul><ul><ul><li>avaliar invasão uterina pelo trofoblasto </li></ul></ul><ul><ul><li>monitorar a resposta tumoral a quimioterapia </li></ul></ul><ul><ul><li>pesquisar metástases </li></ul></ul><ul><ul><li>Doppler - aumento do padrão vascular endometrial na MI ou CC </li></ul></ul>
  16. 16. Doença Trofoblástica Gestacional <ul><li>8) Fatores de risco para persistência de DTG na ocorrência de Mola completa </li></ul><ul><ul><li>útero aumentado </li></ul></ul><ul><ul><li>cistos teca-luteínicos volumosos </li></ul></ul><ul><ul><li>idade materna avançada (>= 40 anos) </li></ul></ul><ul><ul><li>B HCG pré-tto em níveis elevados (>100.000) </li></ul></ul>
  17. 17. Doença Trofoblástica Gestacional <ul><li>9) Estadiamento </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>tipagem sangüínea </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>hemograma </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>provas coagulação </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>função hepática </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>função renal </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>função tireoidiana </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Rx Tx </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>ECG (>40 anos ou com HAS) </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>US pélvico - abdominal </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  18. 18. Doença Trofoblástica Gestacional <ul><li>9) Estadiamento - FIGO/SBNTG (1993) </li></ul>Estádio I - Doença limitada ao útero Estádio II - Além útero, confinado a estruturas genitais(anexos, vagina, lig. Largo) EstádioIII - Pulmões, com ou sem comprometimento genital conhecido Estádio IV - Metástases qquer local, principalmente cérebro e fígado A - S/ fator de risco B - C/ 1 fator de risco C - C/ 2 fatores de risco Fatores de risco: * HCG > 100.000 mUI/ml * Doença > 6 meses
  19. 19. Doença Trofoblástica Gestacional <ul><li>10) Tratamento </li></ul><ul><li>esvaziar útero aspiração (<perfuração/embolização) </li></ul><ul><li>complementar c/ cureta </li></ul><ul><li>usar ocitocina  sgto </li></ul><ul><li>Misoprostol alternativa quando não temos aspirador </li></ul><ul><li>controle pós-tto c/ B HCG semanal até negativar(<10) - em geral negativa em 3 semanas </li></ul><ul><li>após, B HCG mensal por 6-12 meses </li></ul><ul><li>repetir US 1 semana pós esvaziamento </li></ul><ul><li>repetir Rx Tx em 30 dias </li></ul><ul><li>controle c/ US se haviam cistos teca-luteínicos </li></ul><ul><li>NÃO ENGRAVIDAR POR 1 ANO! Dar ACO! </li></ul>
  20. 20. Doença Trofoblástica Gestacional <ul><li>10) Tratamento </li></ul><ul><li>histerectomia - >/= 40 anos, prole completa, fatores de risco </li></ul><ul><li>tratamento seqüelas (metástases/resíduos) - em geral quimio - eficiência quase 100% </li></ul><ul><li>histerectomia associada em casos extremos </li></ul><ul><li>radio simultânea c/ quimio em metástases cerebrais </li></ul><ul><li>Escore de risco OMS - define tto quimio - varia número de drogas usadas </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>BAIXO RISCO </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>MÉDIO RISCO </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>ALTO RISCO </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  21. 21. Doença Trofoblástica Gestacional <ul><li>Tabela de escore prognóstico da OMS para DTG </li></ul><ul><li> Fatores </li></ul><ul><li>Prognóstico 0 1 2 4 </li></ul><ul><li>Idade(anos) <39 >39 </li></ul><ul><li>Gest. preced. mola aborto a termo </li></ul><ul><li>Interv.(meses) <4 4 a 6 7 a 12 >12 </li></ul><ul><li>hCG <1000 <10.000 <100.000 >100.000 </li></ul><ul><li>grupo ABO O/A B/AB </li></ul><ul><li>tumor(cm) 3 a 5 >5 </li></ul><ul><li>metástases 0 1 a 4 4 a 8 >8 </li></ul><ul><li>quimio prévia 1 vários </li></ul><ul><li>0 a 4 = BAIXO RISCO - 5 A 7 = MÉDIO RISCO - >7 = ALTO RISCO </li></ul>
  22. 22. Doença Trofoblástica Gestacional <ul><li>10) Tratamento </li></ul><ul><li>BAIXO RISCO – Monoquimioterapia - Metotrexate e Ácido Folínico intercalados em semanas alternadas ou Actinomicina D 15/15 dias até B HCG negativar </li></ul><ul><li>MÉDIO RISCO - Poliquimioterapia seqüencial - Etoposide, Metotrexate, Leucovorin e Actinomicina D - com intervalos semanais entre cada droga </li></ul><ul><li>ALTO RISCO – Poliquimioterapia associada - Etoposide, Metotrexate, Actinomicina D, Ciclofosfamida e Vincristina associados </li></ul>
  23. 23. Doença Trofoblástica Gestacional <ul><li>10) Tratamento </li></ul><ul><li> Falha quimio no Alto risco </li></ul><ul><ul><ul><li>mau prognóstico, considerar cirurgia e radio </li></ul></ul></ul><ul><li> Seguimento pós-quimio </li></ul><ul><ul><ul><li>B HCG tem que  , se não = falha esquema - trocar! </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>B HCG semanal até (-), 2/2 semanas (3 meses), mensal (1 ano) </li></ul></ul></ul>
  24. 24. Mola Completa 3% transformam-se em Coriocarcinomas
  25. 25. Mola Parcial = Triploidia
  26. 31. Lucas de Pádua Matriz = 20,7% MF = 3,3% Borda = 2,2% Fundo = 73,8%

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