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Newslab especial protocolos de microbiologia parte3 200872411239

  1. 1. NewsLab - edição 88 - 2008132 Protocolos de Microbiologia Clínica Urocultura Parte 3  Carlos Henrique Pessôa de Menezes e Silva Doutor em Microbiologia Microbiologista do Centro Tecnológico de Análises (CETAN), Vila Velha-ES Consultor em Microbiologia do Labora- tório Landsteiner, Vitória-ES : carloshenrique@cetan.com.br Introdução A infecção sintomática do trato uriná- rio (ITU) situa-se entre as mais freqüentes infecções bacterianas do ser humano, figurando como a segunda infecção mais comum na população em geral, predomi- nando entre os adultos em pacientes do sexo feminino. Nas crianças, particular- mente no primeiro ano de vida, a infecção urinária também é muito comum, predo- minando igualmente no sexo feminino; nesta população de pacientes pediátricos, predomina a pielonefrite, recorrente na maioria dos casos, devido à presença de refluxo vésico-ureteral, uni ou bilateral. Definição A infecção urinária pode comprome- ter somente o trato urinário baixo, o que especifica o diagnóstico de cistite, ou afetar simultaneamente o trato urinário inferior e o superior; neste caso, utiliza- se a terminologia infecção urinária alta, também denominada pielonefrite. A infecção urinária baixa ou cistite pode ser sintomática ou não. As infecções do trato urinário podem ser complicadas ou não complicadas, as primeiras tendo maior risco de falha terapêutica e sendo associadas a fatores que favorecem a ocorrência da infecção. A infecção uri- nária é complicada quando ocorre em um aparelho urinário com alterações estruturais ou funcionais. Habitualmente, as cistites são infecções não complicadas enquanto as pielonefrites, ao contrário, são mais freqüentemente complicadas, pois em geral resultam da ascensão de microrganismos do trato urinário inferior e estão freqüentemente associadas com a presença de cálculos renais. Tanto a in- fecção urinária baixa como a alta podem ser agudas ou crônicas e sua origem pode ser comunitária ou hospitalar. Epidemiologia A maior suscetibilidade à infecção no sexo feminino é devida às condições anatômicas: uretra mais curta e sua maior proximidade com a vagina e ânus. Outros fatores que aumentam o risco de ITU nas mulheres incluem: episódios prévios de cistite, o ato sexual, o uso de certas geléias espermicidas, a gestação e o número de gestações, o diabetes (apenas no sexo feminino) e a higiene deficiente, mais fre- qüente em pacientes com piores condições socioeconômicas e obesas. No adulto do sexo masculino, favo- recem a ITU a instrumentação das vias urinárias – incluindo-se o cateterismo vesical – e a hiperplasia prostática; nos idosos e em indivíduos hospitalizados, as taxas de ITU também são elevadas pelos fatores citados e por inúmeros outros, re- lacionados àquela faixa etária. As taxas de ITU são bem maiores nos homossexuais masculinos, estando relacionadas com a prática mais freqüente de sexo anal não protegido. A infecção do trato urinário baixo (cistite), quando sintomática, exterioriza- se clinicamente pela presença habitual de disúria, urgência miccional, polaciúria, nictúria e dor supra-púbica. Febre, neste caso, não é comum. Na anamnese, a ocorrência prévia de quadros semelhantes, diagnosticados como cistite, deve ser valo- rizada. O aspecto da urina pode também trazer informações valiosas: urina turva (pela presença de piúria) e/ou averme- lhada (pela presença de sangue), causada por cálculo e/ou pelo próprio processo inflamatório. A infecção do trato urinário alto (pielonefrite), que habitualmente se inicia como um quadro de cistite, é habitualmente acompanhada de febre (geralmente > 38o C), de calafrios e de dor lombar, uni ou bilateral. Esta tríade febre + calafrios + dor lombar está presente na maioria dos quadros de pielonefrite. A dor lombar pode se irradiar para o abdômen ou para o(s) flanco(s) e, mais raramente, para a virilha, situação que sugere mais fortemente a presença de cálculo, com ou sem infecção, na depen- dência da presença dos outros sintomas relacionados. Os sintomas gerais de um processo infeccioso agudo podem tam- bém estar presentes e sua intensidade é diretamente proporcional à gravidade da pielonefrite. A maioria dos pacientes com pielonefrite refere história prévia de cistite, geralmente detectada nos últimos seis meses. As infecções agudas em pacientes sem cateter são freqüentes, sobretudo, em mulheres e resultam em milhões de consultas e internações em todo o mundo. Estas infecções se apresentam em cerca de 1-3% dos jovens em idade escolar e depois sua incidência aumenta ao ser iniciada a atividade sexual na adolescência. A maioria das infecções sintomáticas agu- das é observada em mulheres jovens e é, comparativamente, rara em idosos maiores de 50 anos. A bacteriúria assintomática é mais freqüente nos idosos acima de 65 anos, sejam homens ou mulheres. Os microrganismos mais freqüen- temente envolvidos nas ITU incluem bactérias da família Enterobacteriaceae. O agente causal de ITU mais freqüente é a Escherichia coli, a qual está associada a aproximadamente 80% de todas as ITUs ambulatoriais e também é responsável por uma grande porcentagem de infecções urinárias em pacientes hospitalizados. Outros membros desta família que também são geralmente encontrados como agentes causais de ITU incluem Klebsiella, Proteus e Enterobacter. Enterococcus faecalis e
  2. 2. NewsLab - edição 88 - 2008 133 Pseudomonas aeruginosa também são ge- ralmente associados a ITU. Staphylococcus saprophyticus é uma causa conhecida de ITU em mulheres, com contagens de colônias geralmente inferiores a 105 UFC/ mL de urina. No quadro acima, a correlação entre a contagem bacteriana e a presença de sintomas para a documentação de infecção urinária em adultos, assim como os crité- rios para a liberação de uma urocultura monomicrobiana em pacientes adultos. Bacteriúria Assintomática A bacteriúria assintomática (BA) é definida pela presença de uropatógenos com contagens de colônias iguais ou superiores a 105 UFC/mL de urina em mais de dois cultivos sucessivos em um indivíduo assintomático. Tem-se demonstrado que as complicações pós- operatórias (bacteremias) são reduzidas mediante o reconhecimento e tratamen- to da BA antes da cirurgia urológica e que as mulheres grávidas devem ser in- vestigadas durante o primeiro trimestre e tratadas caso possuam bacteriúria, para diminuir o risco de pielonefrite aguda e de prematuridade. O antibiograma deve dirigir o tratamento. Novas uroculturas devem ser feitas pós-tratamento para que sejam detectadas possíveis bac- teriúrias recorrentes. A BA ocorre em cerca de 40% de homens e mulheres idosos, porém, só uma pequena parcela destes pacientes desenvolve infecção sintomática. Relevância Clínica da Bacteriúria Assintomática Mulheres grávidas: Aproximadamente 30-40% das mulheres grávidas (identifica- das no primeiro trimestre e sem tratamento prévio com antimicrobianos) desenvolvem pielonefrite mais tarde na gravidez; na maioria das vezes isto acontece ao térmi- no do segundo ou no início do terceiro trimestre. A pielonefrite durante a gravidez normalmente requer hospitalização. Como com qualquer enfermidade febril que ocorre durante a gravidez, a pielonefrite é também associada com trabalho de parto prematuro. A bacteriúria assintomática du- rante a gravidez na ausência de pielonefrite aguda também pode ser associada com retardamento de crescimento intra-uterino e ruptura prematura de membranas. No entanto, a bacteriúria pode ser apenas uma condição associada em vez de ser a causa destas gestações adversas. A mais eficiente triagem seria obter um espécime de urina para cultura ao término do primeiro ou no início do segundo trimestre (12 a 16 sema- nas de gravidez).Antes do tratamento, duas culturas de urina com contagem de colônias ≥ 105 UFC/mL do mesmo microrganismo indicariam a presença de uma bacteriúria assintomática. Porém, 1-2% das mulheres grávidas desenvolverão bacteriúria mais tarde durante o curso da gravidez. Culturas de urina devem ser feitas como triagem para bacteriúria na gravi- dez. Mulheres grávidas com bacteriúria microbiologicamente documentada de- veriam ser tratadas independentemente do grau de piúria. A duração da terapia não é totalmente estabelecida, mas geralmente são recomendados de três a sete dias de tratamento. A terapia deve ser selecionada com base na susceptibi- lidade antimicrobiana do microrganismo infectante. A seleção de um antimicro- biano apropriado está um pouco limitada pelos efeitos adversos potenciais para o feto. Amoxicilina, nitrofurantoína e cefalosporinas são seguros na gravidez, embora a nitrofurantoína deva ser evitada em mulheres que estão no final da ges- tação. Apesar de preocupações teóricas de teratogenicidade com trimetoprim, a associação sulfametoxazol + trimetoprim foi usada durante a gravidez em muitos estudos e não houve nenhuma evidência de resultados prejudiciais para o feto. Poderia ser considerada uma droga de segunda linha, embora antimicrobianos que contêm sulfa deveriam ser evitados em mulheres que estão no final da ges- tação. São contra-indicados quinolonas e macrolídeos durante a gravidez. Uroculturas pós-tratamento devem ser feitas para confirmar a cura. Novas uroculturas devem ser feitas regularmente após a gravidez, pois as mulheres com uma infecção anterior têm risco aumentado de infecção reincidente. A frequência de triagens subseqüentes não foi determinada e nenhuma recomendação definitiva pode ser feita, embora uroculturas mensais pos- sam ser apropriadas. Mulheres não grávidas: Estudos longi- tudinais em populações diferentes de mu- lheres não informaram evidência de uma associação entre bacteriúria assintomática e resultados adversos como hipertensão, cicatrização ou falência renal. Portanto, os esquemas terapêuticos não são padro- nizados para estas pacientes. Diabéticos: Pela frequência aumenta- da de complicações severas de infecções urinárias, como pielonefrite enfisematosa, bacteremia e abscessos perinefríticos em pacientesdiabéticos,foirecomendadomun- dialmente que a bacteriúria assintomática em diabéticos fosse tratada. Rotina Laboratorial Os procedimentos laboratoriais para a liberação de uroculturas devem ser pa- dronizados pelo laboratório a fim de que Contagem (UFC/mL)1 Critério segundo a leucocitúria no sedimento (leucócitos/campo em aumento de 40x) > 9 < 9 Mulheres > 105 BS BSp 104 a 105 BS NA 103 BS NEG Homens > 105 BS BSp 103 a 104 BS NEG 1 cultivo monomicrobiano; BS: bacteriúria significativa (informar espécie e resultado do antibiogra- ma); BSp: provável bacteriúria significativa (informar espécie, antibiograma e considerar, a título de observação, que chama a atenção a escassa reação inflamatória); NA: solicitar nova amostra; NEG: informar ausência de crescimento de microrganismos.
  3. 3. NewsLab - edição 88 - 2008134 Protocolos de Microbiologia Clínica o clínico possa interpretar da forma mais clara possível os resultados obtidos. Sedimento O sedimento de urina, realizado com uma amostra corretamente coletada, é uma ferramenta fundamental para a in- terpretação da urocultura. Entretanto, a sensibilidade e a especificidade dependem de certos fatores, como o tipo de amostra, o tempo de retenção, o sexo e a idade do paciente, bem como a presença de outras patologias. Considera-se que um sedimen- to de urina é anormal quando uma gota do centrifugado de 10 mL da amostra contém mais de nove leucócitos por campo em aumento de 400 vezes. Coloração de Gram É bem conhecido que a presença de um ou mais microrganismos por campo de imersão (1000x) na coloração de Gram de uma gota de urina não centrifugada correlaciona-se com um cultivo de mais de 105 UFC/mL. Entretanto, este procedi- mento carece de sensibilidade, uma vez que estamos trabalhando no limite de detecção do microscópio ótico (1000x) e do método, já que a observação de uma só bactéria seja correlacionada com a presença de mais de 105 UFC/mL. Por outro lado, a presença de microrganismos contaminantes pode, muitas vezes, ser interpretada como um resultado falso- positivo. A coloração de Gram de uma gota de urina não centrifugada constitui, entretanto, um bom método para controle de qualidade do sedimento e da cultura (Figura 1). Além disso, na maioria dos ca- sos, pode ser útil para a documentação de bacteriúria sintomática, com a orientação adicional sobre o tipo de microrganismo envolvido, principalmente quando se trata de amostras de pacien¬tes de alto risco e quando o médico assistente necessita adotar uma terapêutica antimicrobiana precoce. Finalmente, há indicações claras para a realização de uma coloração de Gram da urina: - pacientes que estão recebendo terapia antimicrobiana - pacientes que apresentam sedimento patológico com culturas negativas, para verificar a presença de microrganismos exigentes. Neste sentido, deve-se também realizar uma coloração de Ziehl-Neelsen - pacientes com sepsis com ponto de partida urinário Interpretação Todas as amostras de urina encaminha- das ao laboratório de microbiologia devem serexaminadasimediatamente,oucolocadas emgeladeiraatépoderemserexaminadas.Os procedimentos incluem o seguinte: quando não há pedido de E.A.S., deve-se (após a se- meadura)centrifugarcercade10mLdeurina e examinar o sedimento para observação de leucócitos PMN e células bacterianas, ou então o exame do esfregaço de uma gota de urina (não centrifugada) corada pelo método de Gram deve ser feito. Duas ou mais células bacterianas por campo de imersão em óleo geralmente indicam a presença de infecção. A presença de um ou mais leucócitos PMN por campo de imersão é uma indicação a maisdeITU.Amostrasdeurinanãoinfectadas evidenciarãonormalmentenenhumaoupou- cas bactérias ou leucócitos por lâmina. Em amostras de mulheres a presença de muitas células escamosas epiteliais, misturadas ou não a bactérias, é forte evidência de que a amostra está contaminada com microbiota vaginaleénecessáriocolheroutra,adespeito do número de bactérias por campo. Semeadura de rotina Usa-se uma alça calibrada (de platina, níquel-cromo ou plástica) de 1 µL (0,001 mL) para inoculação na placa com meio sólido, preferencialmente através do método de “esteira” (Figura 2). A placa é incubada durante 18-24 horas e o número de colônias é contado. Este número é multiplicado por 1.000 para converter a unidade microli- tro em mililitro. O valor obtido indica o número de colônias por mililitro de urina. Por exemplo, se a cultura de urina feita com uma alça calibrada de 1 µL de urina permitiu o crescimento de 145 colônias, a contagem de colônias será 145.000 ou 1,45 x 105 UFC/mL de urina. Para aqueles laboratórios que utilizam alças calibradas de 10 µL (0,01 mL), o resultado final deve ser obtido multiplicando-se por 100 o número de colônias crescidas. Váriascombinaçõesdemeiosdecultura sãorecomendadas.Noentanto,olaboratório deve padronizar aqueles meios que melhor se adequem à sua rotina.Algumas sugestões são dadas a seguir: Ágar CLED (ou Brolacin) 60mm (placas de vidro ou plástico) Ou Ágar CLED (ou Brolacin) 60mm + Ágar Sangue 60mm (placas de vidro ou plástico) Ou Ágar CLED (ou Brolacin) + Ágar Sangue – Biplaca plástica (90mm) Ou Ágar CLED (ou Brolacin) + Ágar E.M.B. Levine (ou MacConkey) – Biplaca plástica (90mm) Ou Ágar Sangue + Ágar E.M.B. Levine (ou MacConkey) – Biplaca plástica (90mm) Ou Meios cromogênicos Figura 1. Gram de gota de urina não centrifugada Figura 2. Semeadura em “esteira” feita com alça calibrada
  4. 4. NewsLab - edição 88 - 2008 135 Não há uma obrigatoriedade de se usar esta ou aquela combinação de meios na rotina laboratorial de urocul- turas. No entanto, deve-se levar em con- sideração aspectos importantes como: facilidade de aquisição dos meios, custo, tamanho da demanda para este tipo de exame, presença de postos de coleta remotos (há condições de semeadura no local?) etc.. Em nossa rotina, adotamos há vários anos, com bastante sucesso, a seguinte padronização: 1) uroculturas de pacien- tes hospitalizados: biplaca contendo ágar CLED + ágar MacConkey; 2) uroculturas de pacientes ambulatoriais: monoplaca (60mm plástica) contendo ágar CLED (utilizando alças calibradas de 1 µL). Não recomendamos o uso de biplacas ou pla- cas de 60mm para aqueles laboratórios que utilizam alças calibradas de 10 µL, pois o inóculo é muito maior para um pequeno espaço, geralmente ocasionan- do crescimento confluente sem colônias adequadamente isoladas. Pode, ainda, ser interessante o em- prego de laminocultivos (Figuras 3 e 4), comercialmente disponíveis no mercado com uma grande variedade de combina- ções, naqueles laboratórios que possuem postos de coleta remotos (em clínicas e hospitais), pois trata-se de procedimen- to com maior praticidade, diminuindo consideravelmente a perda de meios de cultura em placa por contaminações e des- secamento. No entanto, devemos salientar que não se aconselha usar este recurso em substituição à metodologia tradicional de semeadura em placas naqueles serviços que não possuem outras unidades a não ser a própria matriz do laboratório. Em primeira vista pode parecer uma boa di- minuição de custos, mas devemos sempre lembrar que este recurso é uma adequação da metodologia tradicional e a correlação de sensibilidade e especificidade das duas metodologias ainda não está completa- mente determinada, haja vista a escassez de publicações científicas a respeito na literatura mundial. A utilização de meios combinados permite uma melhor distinção dos pos- síveis uropatógenos e também dos con- taminantes. Por exemplo, o isolamento de cocos Gram-positivos é claramente evidente quando utilizamos a combina- ção de um meio não seletivo (como o ágar CLED) em conjunto com um meio seletivo para bacilos Gram-negativos (como o ágar E.M.B. Levine) (Figura 5), do mesmo modo que a identificação do uropatógeno mais frequente em infecções urinárias, a Escherichia coli, é enorme- mente facilitada com a utilização desta mesma combinação de meios (Figura 6). No entanto, a substituição do ágar CLED pelo ágar sangue nas combinações em biplaca (Figura 7) trata-se de um assunto meramente particular, ou seja, cada mi- crobiologista tem as suas preferências e utiliza o que lhe for mais conveniente. Alguns, no entanto, declaram que, pelo fato do ágar sangue ser mais rico que o ágar CLED, aquele teria preferência para o isolamento de uropatógenos mais exi- gentes nutricionalmente. Questionados sobre quais seriam estes uropatógenos, muitos, equivocadamente, respondem Enterococcus, Streptococcus agalactiae, S. pyogenes e até Gardnerella vaginalis. Mas sabe-se que os dois primeiros cres- cem (e muito bem) em ágar CLED e que os dois últimos sequer fazem parte da lista de uropatógenos humanos, talvez sendo responsáveis por menos de 0,1% de todos os episódios de infecção urinária. Figura 3. Laminocultivo para urocultura (face verde: ágar CLED; face vermelha: ágar MacConkey) Figura 4. Laminocultivo para urocultura (1: > 107 UFC/mL; 2: 106 UFC/mL; 3: 105 UFC/ mL; 4: 104 UFC/mL) Figura 5. Biplaca com ágar CLED (1) e ágar E.M.B. Levine (2). Crescimento de um coco Gram-positivo somente no ágar CLED Figura 6. Biplaca com ágar CLED (1) e ágar E.M.B. Levine (2). Crescimento de E. coli em ambos os meios (com brilho metálico no ágar E.M.B. Levine) Os meios de cultura cromogênicos para o isolamento de uropatógenos, no mercado mundial desde 1989, são ex- celentes alternativas para se fazer uma adequada urocultura. Em geral estes meios utilizam substratos cromogênicos combinados, sobre uma base nutricional- mente rica, favorecendo a multiplicação dos principais uropatógenos e, ainda, possibilitando o reconhecimento pre- coce de vários grupos e espécies. Várias formulações diferentes encontram-se no mercado, mas o princípio bioquímico das reações envolvidas quase sempre é Figura 7. Biplaca com ágar sangue (1) e ágar E.M.B. Levine (2). Crescimento de E. coli em ambos os meios (com brilho metálico no ágar E.M.B. Levine)
  5. 5. NewsLab - edição 88 - 2008136 Protocolos de Microbiologia Clínica o mesmo: liberação de radicais cromogê- nicos (coloridos) após a clivagem do seu sal (incolor) por via enzimática. As enzimas bacterianas mais comu- mente exploradas são: beta-galactosidase (grupo Klebsiella-Enterobacter-Serratia, Enterococcus, E. coli), beta-glicuronidase (E. coli), beta-glicosidase (Enterococcus, grupo Klebsiella-Enterobacter-Serratia) e triptofano-desaminase (grupo Proteus-Pro- videncia-Morganella) (Figura 8). Apesar do avanço tecnológico, o microbiologista prudente não deve negligenciar a metodo- logia tradicional (e gold-standard), confir- mando bioquimicamente a identificação presuntiva dada pelo meio cromogênico. Caso contrário, corre-se um grande risco de liberação incorreta da identificação do uropatógeno. Além disso, o custo-bene- fício também sempre deve ser levado em consideração, uma vez que a média de positividade em uroculturas geralmente não ultrapassa 40% e as placas de culturas negativas não podem ser reaproveitadas (nestes casos, o custo de uma urocultura negativa é muito superior ao de uma mesma cultura negativa usando-se meios convencionais). Interpretação Toda interpretação deve ser feita em conjunto com outros dados importantes do paciente, tais como: idade, sexo, presença de sintomas clínicos, presença de fatores predisponentes, infecções uri- nárias anteriores e medicação atual ou prévia (principalmente antibióticos). Há mais de 50 anos, Kass definiu que uma contagem de colônias igual ou supe- rior a 100.000 (105 ) UFC/mL de urina a partir de amostra colhida assepticamente de pacientes sintomáticos ou assintomá- ticos era representativa da ocorrência de um quadro de ITU. Entretanto, isso não quer dizer que espécimes contendo menos de 105 UFC/mL de urina não re- presentem uma bacteriúria verdadeira. Alguns pacientes sintomáticos realmente apresentam uroculturas com contagem de colônias inferior a 105 UFC/mL, sendo portanto crítica a liberação da contagem de colônias em todas as uroculturas reali- zadas pelo laboratório de microbiologia. Até mesmo quando as uroculturas não apresentam crescimento bacteriano, o resultado final deve indicar o que foi detectado (por exemplo: urocultura negativa OU ausência de crescimento bacteriano OU contagem de colônias inferior a 1.000 UFC/mL). De uma maneira geral, utiliza-se a seguinte convenção: - acima de 100.000 UFC/mL = indício de infecção - de 10.000 a 90.000 UFC/mL = sus- peita de infecção - de zero a 9.000 UFC/mL = sem sig- nificado clínico Deve-se mencionar que qualquer isolamento de bacilos Gram-negativos a partir de punção suprapúbica é signi- ficativo. Para os cocos Gram-positivos, especialmente estafilococos, somente contagens > 103 UFC/mL devem ser consideradas significativas, uma vez que estes microrganismos poderiam ser contaminantes adquiridos da pele durante o procedimento de punção. No caso de pacientes pediátricos, torna-se fundamental estabelecer os critérios de interpretação com base no tipo de amostra e sexo do paciente. Com res- peito à punção suprapúbica, sugere-se o mesmo critério utilizado para os pa- cientes adultos. Outra situação de extrema importân- cia no laboratório de microbiologia é a observação das placas com cultivos mono e polimicrobianos, a saber: • Cultivo monomicrobiano: micro- biota única ou predomínio de 90% de um microrganismo em um cultivo misto • Cultivo polimicrobiano: faz-se refe- rência à presença de dois ou mais tipos de germes, com contagens ≥ 105 UFC/mL e em proporções similares. O predomínio de um germe em uma amostra em uma proporção de 90% deve ser assumido como cultivo monomicrobiano. A ITU mista, produzida por dois ou mais germes, é extremamente infreqüente (< 0,3%) em pacientes ambulatoriais não sondados. Por outro lado, este tipo de infecção é mais freqüente nos pacientes sondados internados e em alguns pacientes com determinadas patologias que afetam o trato urinário. Toda ITU polimicrobiana deve ser documentada com, pelo menos, duas amostras, de onde são isolados dois ou mais tipos de microrganismos com contagens ≥ 105 UFC/mL de cada. A ausência de reação inflamatória sempre deve despertar a suspeita de uma provável contaminação. Recomendações para o andamento de uroculturas Urinas coletadas por jato médio Quando estas urinas são submetidas à cultura sem informação clínica específica, sugere-se que contagens de colônias < 105 UFC/mL possam também causar infecção somente se um único microrganismo e potencial patógeno for isolado. Prováveis contaminantes são: Streptococcus do grupo viridans, lactobacilos e estafiloco- cos coagulase negativa outros que não sejam identificados como Staphylococcus saprophyticus. a) Contagem de colônias > 105 UFC/mL: Um provável patógeno > 105 UFC/mL: • Identificar quanto à espécie • Realizar o antibiograma • No caso de paciente assintomático soli- citar nova amostra, pois pode tratar-se de provável bacteriúria assintomática Um provável contaminante com con- tagem > 105 UFC/mL (Streptococcus do grupo viridans, lactobacilos e estafilococos coagulase-negativa outros que não sejam Staphylococcus saprophyticus): • Realizar uma identificação limitada. Exemplo: distinguir entre S. saprophyticus de outros estafilococos coagulase negativa ou Streptococcus agalactiae (grupo B) de Streptococcus viridans. Não fazer antibio- grama e sugerir nova coleta. • É raro, mas não impossível, ocorrer infec- ção urinária por bactérias da microbiota da Figura 8. Meio cromogênico para urocul- tura (colônia azul = grupo KES – Klebsiella- Enterobacter-Serratia; colônia pink = E. coli; colônia verde pequena = Enterococcus; colônia amarelada = grupo Proteus-Providen- cia-Morganella)
  6. 6. NewsLab - edição 88 - 2008 137 Referências Bibliográficas 1. Barnes RC, Daifuku R, Roddy RE, Stamm WE. Urinary-tract infection in sexually active homosexual men. Lancet 1986; 1:171-3. 2. Canbaz S, Peksen Y, Sunter AT. Antibiotic prescribing and urinary tract infection. Int J Antimicrob Agents 2002; 20: 407–11. 3. Carroll KC, Hale DC, Von Boerum DH. Laboratory evaluation of urinary tract infection in an ambulatory clinic. Am J Clin Pathol 1994; 101:100-103. 4. Ewing WH. Edwards and Ewing’s Identification of Enterobacteriaceae. 4ª ed. Elsevier Science Publishing Co., New York, 1986. 5. Fihn SD. Clinical practice. Acute uncomplicated urinary tract infection in women. N Engl J Med 2003; 349:259-66. 6. Garibaldi RA. Hospital-acquired urinary tract infections: epidemiology and prevention. In: Wenzel RP. Prevention and control of nosocomial infections.18th ed. Baltimore: Willians & Wilkins; 1987. p. 335-43. 7. Hooton TM. Pathogenesis of urinary tract infections: an update. 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Dois prováveis patógenos com conta- gem > 105 UFC/mL com um diagnóstico infecção do trato urinário crônica ou recorrente: • Identificar quanto à espécie • Realizar o antibiograma Dois prováveis patógenos com con- tagem > 105 UFC/mL com sintomas de infecção do trato urinário: • Identificar quanto à espécie • Realizar o antibiograma • Solicitar nova amostra para confirmação Mais que dois microrganismos com contagem > 105 UFC/mL: • Reportar: “Múltiplos microrganismos presentes; provável contaminação, suge- rimos repetir a cultura” b) Contagem de colônias ≤ 105 UFC/mL: Um provável patógeno com contagem 105 UFC/mL: • Para pacientes sob antibioticoterapia, grávidas, recém-nascidos e infecção uri- nária de repetição, realizar identificação e antibiograma Um potencial patógeno presente com contagem > 102 UFC/mL em mulheres sintomáticas: • Fazer identificação e antibiograma Um potencial patógeno presente com contagem > 103 UFC/mL em homens sintomáticos: • Fazer identificação e antibiograma Sem informação clínica: • Descreva o microrganismo presente entre 104 e 105 UFC/mL, com base na morfologia • Entre em contato com o paciente e/ou médico. Solicite informações e/ou a coleta de nova amostra • Caso o contato não seja possível, man- tenha a cultura a temperatura ambiente por três dias para possível retomada de identificação, se requerido pelo médico do paciente Um provável contaminante com con- tagem 105 UFC/mL: • Leucócitos normais: descritivamente identifique o isolado, comentando que pode se tratar de microrganismo perten- cente à microbiota normal; Não realizar o antibiograma • Leucócitos aumentados: solicite nova amostra Dois ou mais microrganismos presen- tes em < 104 UFC/mL: • Relatar: “Múltiplos microrganismos pre- sentes; provável contaminação, sugerimos repetir a cultura” Urinas coletadas por punção suprapúbica a) Um microrganismo presente: • Fazer identificação e antibiograma b)Três ou mais microrganismos presentes: • Identifique quanto à espécie • Entre em contato com o paciente e/ou médico. Solicite informações e/ou a coleta de nova amostra • Caso o contato não seja possível, mante- nhaaculturaatemperaturaambienteportrês diasparapossívelretomadadeidentificação, se requerido pelo médico do paciente c) Sem crescimento (para semeadura de 10 µL): • Examine em até 48 horas de incubação •Reporte“Semcrescimentoapós48h.Teste com sensibilidade de > 102 UFC/mL”

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