1. Perspectiva Histórica A metadona foi desenvolvida no final dos anos 30 na Alemanha Nazi. O primeiro estudo sobre o uso de metadona no tratamento de consumidores heroína remonta ao ano de 1965, em Nova Iorque, nos E.U.A., conduzido por Dole e Nysmander. 1
2. 2 Química Metadona (RS) -6 - (dimetilamino) -4,4-difenilheptan-3-ona opiáceo sintético O levo-isómero puro da metadona é 1,5-2,4 vezes mais forte do que a mistura racémica Átomo de azoto ligado ao cloridrato numa das extremidades - pensa-se que será responsável pela acção no sistema nervoso periférico. Anéis fenílicos - pensa-se que são necessários para a sua acção como opiáceos no sistema nervoso central.
3. 3 Absorção e Distribuição A metadona é lipofílica sendo rapidamente absorvida no tracto gastrointestinal para a corrente sanguínea. Após a administração oral a biodisponibilidade de metadona no plasma varia entre 36-100%, mas frequentemente encontra-se no intervalo de 60%-70%, e o pico da concentração é alcançada entre 1 a 7,5 horas. No plasma, a metadona está predominantemente ligada à α1-glicoproteína ácida (85% a 90%). A metadona é secretada na saliva, leite materno, líquido amniótico e no plasma do cordão umbilical.
4.
5. Metabolismo Polimorfismos: CYP3A4, CYP2B6 e CYP2D6 5 Adaptado de Oda, Y.; Kharasch, E.; Metabolism of Methadone andlevo-α-Acetylmethadol (LAAM) by Human Intestinal Cytochrome P450 3A4 (CYP3A4): Potential Contribution of Intestinal Metabolism to Presystemic Clearance and Bioactivation; The journal of Pharmacology and experimental therapeutics, pp.1021-1032; 2007
6. Metabolismo Polimorfismos: CYP3A4, CYP2B6 e CYP2D6 6 Adaptado de Oda, Y.; Kharasch, E.; Metabolism of Methadone andlevo-α-Acetylmethadol (LAAM) by Human Intestinal Cytochrome P450 3A4 (CYP3A4): Potential Contribution of Intestinal Metabolism to Presystemic Clearance and Bioactivation; The journal of Pharmacology and experimental therapeutics, pp.1021-1032; 2007
7.
8. A idade não parece ter uma grande influência sobre a clearance.
9. Para pacientes com função renal comprometida é necessário o ajuste da dose.
10.
11.
12.
13. o S apresenta maior afinidade para o receptor opióide µ10 Adaptado de Bobula, B.; Hess, G.; Effects of morphine and methadone treatments on glutamatergic transmission in rat frontal córtex; Pharmacological Reports, no 61 pp 1192-1197, 2009
19. Utilização Terapia de substituição em heroinómanos Morte por depressão respiratória Síndrome de abstinência Droga de abuso! Buprenorfina 13 Adaptado de Adaptado de Leavitt, S. PhD, AT Forum Editor; Methadone dosing & safety in the treatment of opioid addiction; Addiction Treatment Forum, 2004
20. 14 Utilização na Dor Crónica A metadona ainda actua como antagonista do receptor NMDA, reduzindo o influxo de cálcio e excitabilidade neuronal.
23. Redução do nível de tolerância ao efeito analgésico e menos obstipação em oposição aos outros opióides. Curta duração de analgesia (4-6 horas) relativamente ao tempo de semi-vida aumento da frequência da administração de doses potencializa a acumulação do fármaco e os seus efeitos adversos risco de depressão ou paragem respiratória
24. 16 Utilização indevida, abuso e desvio de Opióides A metadona pode ser abusada de uma forma similar a outros agonistas opiáceos Isto deve ser considerado na prescrição ou dispensa de metadona em situações onde o médico veja que há um risco aumentado de utilização indevida, abuso ou desvio. Abuso de metadona apresenta um risco de overdose e morte Risco aumenta com o abuso simultâneo de álcool e outras substâncias
35. Pulso fraco Adaptado de http://health.nytimes.com/health/guides/poison/methadone-overdose/overview.html, consulta dia 10/05/2010
36. 20 Toxicidade Overdose Tratamento com antagonistas opióides Naltrexona Adaptado de www.niaaa.nih.gov/NR/rdonlyres/6DF7C390-6443-4D70-AE49-2636F2E63BEA/0/volpi.gif, consulta dia 07/10/2010
39. Terapia conjunta com fármacos que induzam prolongamento QTTorsade de Points Adaptado de Krantz, M.; Martin, J.; Stimmel, B.; Mehta, D.; Haigney, M.; QTc Interval Screening in Methadone Treatment; Anns of Internal Medicine 150:387-395, 2009 21
40.
41. Fischer 344 ratsAumento de adenomas Não extrapolável para o homem! Doses 4x a 7x superiores às doses ministradas ao ser humano Período de dois anos 22 Adaptado de Brambilla, G.; Martelli, A.; Genotoxicity and carcinogenicity studies of analgesics, anti-inflammatory drugs and antipyretics; Pharmacological Research, 2009
45. diminuição dos níveis de testosteronaséricosAdaptado de Piatek, P.; Pach, D.; Kamenczak, a.; Schmager, J.; Cytogenetic aspects of buprenorphine maintenance treatment program--preliminary report; Przeglad Lekarski, no 62 pp 391-393, 2005 ; Smith, W.; Chiral toxicology: It's the same thing only different; Toxicological Sciences no 110 pp 4-30, 2009 e Brown, T.; Zueldorff, M.; Opioid substitution with methadone and buprenorphine: Sexual dysfunction as a side effect of therapy; Heroin Addiction and Related Clinical Problems no 9 pp 35-44, 2007 23
46. Gravidez Toxicidade C 24 Adaptado de Woulds, A.; Woodward, J.; Maternal Methadone dose using during pregnancy and infant clinical outcome; Neurotoxicology and Teratology no32 pp 406-413, 2010
47.
48. Toxicidade Heroína VS Metadona Um estudo levado a cabo por Shane Darke e seus colaboradores em 2009 comparou toxicologicamente as overdoses fatais provocadas por heroína e por metadona. VS 1193 corpos Fármacos, drogas de abuso, … Parâmetros toxicológicos Parâmetros bioquímicos Autópsias Sistemas cardiovascular, respiratório, renal Morfologia hepática 26
49. Toxicidade Heroína VS Metadona Interacções farmacológicas 27 Adaptado de Darke, S.; Duflou, J.; Torok, M.; The comparative toxicology and major organ pathology of fatal methadone and heroin toxicity cases; Drug and alcohol Dependence no 106 pp 1-6; 2010
50. Toxicidade Heroína VS Metadona Interacções farmacológicas 28 Adaptado de Darke, S.; Duflou, J.; Torok, M.; The comparative toxicology and major organ pathology of fatal methadone and heroin toxicity cases; Drug and alcohol Dependence no 106 pp 1-6; 2010
51. Toxicidade Heroína VS Metadona Patologias associadas Hipertrofia ventricular Fibrose Cardiomegalia … Asma Enfisema Fibrose … Esteatose Fibrose Hepatomegalia Cirrose … 29 Adaptado de Darke, S.; Duflou, J.; Torok, M.; The comparative toxicology and major organ pathology of fatal methadone and heroin toxicity cases; Drug and alcohol Dependence no 106 pp 1-6; 2010
52. Toxicidade Heroína VS Metadona Patologias associadas Maior número de complicações sistémicas prévias nos indivíduos que morreram por overdose com metadona. Metadona como causa das complicações cardíacas, respiratórias, hepáticas e renais observadas. 30 Adaptado de Darke, S.; Duflou, J.; Torok, M.; The comparative toxicology and major organ pathology of fatal methadone and heroin toxicity cases; Drug and alcohol Dependence no 106 pp 1-6; 2010
53. Toxicidade Heroína VS Metadona Necessidade de monitorizar indivíduos em terapia de substituição Estudos Metadona após período de consumo de heroína Metadona isolada Heroína Função hepática Função cardíaca Função respiratória Função renal 31 Mecanismo! Adaptado de Darke, S.; Duflou, J.; Torok, M.; The comparative toxicology and major organ pathology of fatal methadone and heroin toxicity cases; Drug and alcohol Dependence no 106 pp 1-6; 2010
54. 32 Bibliografia Bobula, B.; Hess, G.; Effects of morphine and methadone treatments on glutamatergic transmission in rat frontal córtex; Pharmacological Reports, no 61 pp 1192-1197, 2009 Brambilla, G.; Martelli, A.; Genotoxicity and carcinogenicity studies of analgesics, anti-inflammatory drugs and antipyretics; Pharmacological Research, 2009 Brown, T.; Zueldorff, M.; Opioid substitution with methadone and buprenorphine: Sexual dysfunction as a side effect of therapy; Heroin Addiction and Related Clinical Problems no 9 pp 35-44, 2007 Darke, S.; Duflou, J.; Torok, M.; The comparative toxicology and major organ pathology of fatal methadone and heroin toxicity cases; Drug and alcohol Dependence no 106 pp 1-6; 2010 Krantz, M.; Martin, J.; Stimmel, B.; Mehta, D.; Haigney, M.; QTc Interval Screening in Methadone Treatment; Anns of Internal Medicine 150:387-395, 2009 Oda, Y.; Kharasch, E.; Metabolism of Methadone andlevo-α-Acetylmethadol (LAAM) by Human Intestinal Cytochrome P450 3A4 (CYP3A4): Potential Contribution of Intestinal Metabolism to Presystemic Clearance and Bioactivation; The journal of Pharmacology and experimental therapeutics, pp.1021-1032; 2007 Patrick, G.L., 2005. In: An Introduction to Medicinal Chemistry 3rd ed. Oxford Press, pp. 581–583 Piatek, P.; Pach, D.; Kamenczak, a.; Schmager, J.; Cytogenetic aspects of buprenorphine maintenance treatment program--preliminary report; Przeglad Lekarski, no 62 pp 391-393, 2005 Smith, W.; Chiral toxicology: It's the same thing only different; Toxicological Sciences no 110 pp 4-30, 2009 Woulds, A.; Woodward, J.; Maternal Methadone dose using during pregnancy and infant clinical outcome; Neurotoxicology and Teratology no32 pp 406-413, 2010 Brown, R., Kraus, C., Fleming, M., Reddy, S., Methadone: applied pharmacology and use as adjunctive treatment in chronic pain; Postgrad Med J 80:654–659; 2004. Garrido, M., Trocóniz, I.; Methadone: a review of it pharmacokinetic/pharmacodynamic properties; J Pharmacol Toxicol 42, pp.61–66; 1999 www.ampainsoc.org, consulta dia 05/05/2010 www.atforum.com/pdf/DosingandSafetyWP.pdf, consulta dia 07/05/2010 www.atforum.com/newsletters/2007summer.php#methsafety, consulta dia 07/05/2010 www.drugabuse.gov/infofacts/heroin.html, consulta dia 07/05/2010 www.drugtext.org/library/books/devos/chap1.html, consulta dia 07/05/2010 www.fcsh.unl.pt/cadeiras/ciberjornalismo/ciber2000/metadona/metadonatratamentos.htm, consulta dia 07/05/2010 www.health.nytimes.com/health/guides/poison/methadone-overdose/overview.html, consulta dia 10/05/2010 www.niaaa.nih.gov/NR/rdonlyres/6DF7C390-6443-4D70-AE49-2636F2E63BEA/0/volpi.gif, consulta dia 07/10/2010 www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/UCM142842.pdf, consulta dia 07/05/2010 www.rxlist.com/dolophine-drug.htm, consulta dia 08/05/2010
Notas do Editor
A Metadona é principalmente metabolizada por N-desmetilação a um metabolito inactivo, o EDDP (2-etilideno-1,5-dimetil-3,3-difenilpirrolideno). Várias enzimas da Família do citocromo P450 estão envolvidas na metabolização da metadona a EDDP, principalmente, CYP3A4, CYP2B6 a CYP2C19, e com um menor contributo CYP2C9 e CYP2D6.O metabolismo é lento, e aliada a sua lipofilia, o seu tempo de semi-vida é superior ao da morfina. No entanto, no que diz respeito à duração do efeito analgésico, a duração não é tão elevada, pelo que deve ser tomada em períodos de 6 a 8 horas, tal como a morfina.
Também se liga aos outros receptores opióides, mas apresenta mais afinidade para este.
Existem vários subtipos de receptores opióides tal como a tabela abaixo representa, fundamentalmente no Sistema Nervoso Central, sendo os seus agonistas endógenos as dinorfinas, as encefalinas, endorfinas, as endomorfinas e a nociceptina. Estão envolvidos na regulação de alguns processos fisiológicos, dos quais se destaca a sensação de dor, tal como se pode constatar na referida tabela. Os efeitos decorrentes da utilização da metadona estão discriminados a negrito com tonalidade roxa, saliente-se a depressão respiratória como a principal causa de morte associada a overdose com o composto.
Ainda não muito esclarecido o seu envolvimento na acção da metadona.
Foi usada enquanto fármaco de 1898 até 1910, ironicamente (uma vez que é muito mais adictiva) como substituto não causador de dependência para a morfina e antitússico para crianças. É hoje utilizada como droga de abuso, e em alguns países, sob controlo muito apertado, é utilizada como analgésico em pacientes com dor crónica.A heroína ou diacetilmorfina é uma droga opióide sintética, produzida a partir do ópio, extraído das cápsulas do fruto de Papaver somniferum. Os heroinómanos apresentam dependência física e psicológica. A dependência psicológica relaciona-se com a sensação de prazer que o seu consumo produz nos indivíduos, já a dependência física, é devida à regulação dos receptores. O heroinómano tem concentrações de opióide muito altas entre as sinapses de forma contínua. Essas concentrações são detectadas pelos neurónios, levando-os a reduzir, por feedback negativo, as concentrações de endorfinas que libertam, e a diminuir os efeitos de cada activação dos receptores (através da diminuição dos mediadores intracelulares por eles libertados, ou pela maior inibição por outros neurónios). O indivíduo fica então totalmente dependente das altas concentrações de opióides externas, porque os seus neurónios já quase não produzem opióides fisiológicos, e os receptores estão insensibilizados. São necessárias concentrações cada vez maiores para os mesmos efeitos, e até para a pessoa se sentir normal, o que se designa por tolerância.A injecção é preferida no abuso recreativo, devido ao efeito de prazer súbito intenso (denominado "orgasmo abdominal"). A inalação tem vindo a ganhar terreno, numa modalidade denominada "chasing the dragon", com origens orientais.Também pode ser ingerida, absorvida pela pele ou fumada. O consumo com cocaína ("speedballs" ou "moonrocks") tem vindo a generalizar-se.
priapismo (erecção do pénis continuada e dolorosa com danos no órgão)Duração de acção muito superior à heroína.O grande objectivo de uma terapêutica de substituição é Persuadir os utilizadores de drogas a reduzir a sua dose diária e encaminhar-se gradualmente à abstinência.No entanto, como o efeito não é tão imediato como o da heroína, vários indivíduos tendem
Note-se que aquando da diminuição das tomas de metadona até a total abstinência, como se trata de um opióide de acção prolongada, produz sintomas que são menos severos do que os da heroína mas que são mais prolongados no tempo (e que levam muitas vezes a recaídas, não pela intensidade da dor, mas pela sua duração). Os sintomas de abstinência são em tudo similares à heroína, menos intensos, mas mais prolongados. Outro tratamento por substituição que tem sido utilizado envolve a Buprenorfina que é um agonista parcial opióide. Esta sua natureza faz com que os sintomas do quadro de abstinência sejam menores do que os dos verdadeiros agonistas como a metadona, e provoca também uma menor dependência física. Como resultado, a sua utilização é mais segura e traz menos riscos de abuso do que a metadona sendo, no entanto, eficaz no bloqueio da euforia e do síndrome de abstinência produzidos por outros opióides.
Estudos in vitro e in vivo demonstram este efeito.Note-se que este tipo de manifestação adversa é mais comum durante terapia com Metadona, em caso de tratamento com doses muito elevadas, mais de 200 mg/dia, no entanto, pode ocorrer para doses muito mais baixas, dependendo também da susceptibilidade de cada indivíduo.Este tipo de complicações está sobretudo associado a indivíduos que fazem terapia com Metadona para o alívio da dor crónica, já que recebem doses elevadas e múltiplas por dia. No entanto, também já se verificou em indivíduos com terapia de substituição para dependência a opióides, sobretudo se estiverem a tomar medicamentos que possam potenciar este efeito ou existência de estados fisiológicos associados a hipocalémia. Atenção à co-administrção com anti-arrítmicos de classe III e alguns das classes I e II. Bem como a administração em pacientes sob terapia com diuréticos que conduzem a hipocalémia.
A Metadona é considerada classe C, isto é, não há estudos em mulheres grávidas controlados que permitam uma correcta avalição dos riscos inerentes à sua utilização. No entanto, considera-se que um tratamento supervisionados com metadona não está substancialmente associado a manifestações teratogénicas. Alguns estudos em animais revelaram teratogenicidade, enquanto outros não demonstraram o mesmo efeito. Os resultados variam de espécie para espécie.No entanto, é unânime que os riscos de uma gravidez numa mulher toxicodependente não tratada são sem dúvida maiores do que pela utilização de Metadona, quanto mais não seja pelo estilo de vida de risco a que um toxicómano se expõe.Também se detectam bebés com baixo peso e défice de crescimento pelo menos na infância e diminuição do desempenho cognitivo.
É importante atentar nas interacções com drogas de abuso, que difere entre metadona e heroína, note-se que a interacção mais importante é a interacção com cocaína, mais grave no caso da heroína. Notar uma maior interacção entre anti-depressivos e anti-psicóticos e a metadona, pelo que os clínicos devem ter cautela da prescrição destes fármacos a estes indivíduos.
Não podemos concluir que a Metadona é a responsável pelas diferentes perturbações prévias observadas, até porque algumas das intoxicações dizem respeito a indivíduos que não faziam terapia continuada de substituição e por outro lado, não esquecer que nos indivíduos que faziam terapia de substituição tiveram já um historial de utilização de heroína.
