[1] Fraudes e desperdícios no setor de saúde suplementar custaram R$77,7 bilhões nos últimos 3 anos, ameaçando a sustentabilidade do sistema. [2] Margens abusivas e comissões inflacionam em 876% o preço final de procedimentos médicos em relação ao custo. [3] Fraudes envolvendo procedimentos médicos custaram estimados R$10,4 bilhões, mas medidas adotadas não punem os responsáveis de forma efetiva.

1. Saúde Suplementar
IRLAU MACHADO
Out-17
“AMEAÇAS A SUSTENTABILIDADE DO SISTEMA”

2. Saúde Suplementar – Impacto de Fraudes e Desperdícios.
R$77,7Bi – é a estimativa do custo de fraudes e desperdícios nos últimos 3 anos (2015 a 2017).
IESS • 19% de representatividade anual de fraudes e desperdícios sobre o total de despesas assistenciais
Fonte: IESS – Estudo de impacto das fraudes/desperdícios –Estimativa 2016 TD nº62-2017
2015
R$120,1Bi
R$22,8Bi
2016
R$137,0Bi
R$26,0Bi
2017e
R$151,7Bi
R$28,8BiR$77,7Bi
Estimativa de
Fraudes e
desperdícios
Gastos
Assistenciais
Anuais

3. OPME – Absurda estrutura de formação do preço final
876% – é o preço final em relação ao custo do produto
OPME • 489% é o impacto de diferentes comissões e margens aplicadas na cadeia de valor
69,8%
186,1%
620,2%167,0%
110,9%
24,8%21,7%179,9%
16,0%
876,0%
100,0%
TributosMargem Hospital Preço Venda
Operadora
Margem
Distribuidor
Custo
Operacional
Equip
Instrumentação
Comissão
Vendedor
Tributos
s/ Vendas
Comissão
Médico
Custo do
Produto
Seguro, Frete,
Desembaraço
Fonte: Estudo Orizon
Margens e Comissões 489%
Impostos 91%
IMPACTO NA CADEIA DE VALOR

4. OPME • R$10,4 é a estimativa dos abusos envolvendo OPME em 3 anos
 4,9% é a representatividade das despesas com OPME em relação as Despesas Assistenciais
 46,4% é a inflação de OPME (custo médio e frequência), quando comparado 2017 vs 2016
Fonte: Experiência GNDI
Fonte: Experiência GNDI
(1) Fonte: Experiência GNDI e HIAC Programa de 2ª Opinião Médica – Projeto Coluna (apenas 41% confirmado pela Junta Médica)
(2) Fonte: Calculado eliminando-se a comissão do Médico e reduzindo a margem do Distribuidor a 50% e do Hospital a 75%
OPME – Alto impacto nos custos da Saúde Suplementar
R$10,4 – é a estimativa do montante de FRAUDES e SOBREPREÇO envolvendo OPME em 3 anos
Fonte: Estimativas GNDI que consideram apenas o impacto exclusivo da OPME, sem considerar o efeito de outros custos agregados.
30,0% é o impacto com procedimentos contraindicados(1)
39,0% é o impacto da margem abusiva (2)
IMPACTO NA FORMAÇÃO DO CUSTO FINAL DE OPME AO CONSUMIDOR
CUSTO FINAL
AO
CONSUMIDOR

5. Saúde Suplementar – Os problemas e desafios são conhecidos
Tipologia das fraudes
Procedimentos desnecessários,
recomendados por Cirurgiões Médicos
e Buco Maxilo, através de parceria com
Advogados, estimulam e custeiam
despesas Jurídicas
Fraude em processos de contratação
do Plano de Saúde, através de omissão de
informação na Declaração de Saúde ou de casos
graves na massa inicial, induzindo as Operadoras
a erro no cálculo atuarial
Faturamento de eventos não
ocorridos, cobrança de
medicamentos e materiais mais caros e
diferente dos utilizadosExcesso em pedidos de exames
Fraudes na utilização, através de empréstimo de carteirinha por
pessoa não beneficiária e, pedidos de reembolso superfaturados,
documentos falsos de atendimentos inexistentes, incluindo quebra
de valores em recibos para maximizar valor reembolsado

6. OPME – Ações de fraudes ocorrem de forma integrada entre agentes
Dinâmica de relacionamento entre os agentes
Cirurgião pede
autorização ao
Convênio
Operadora
analisa
APROVA
NEGA 2ª OPIN
Liminar
solicitando
liberação em
caráter de
URGÊNCIA
Autoriza
procedimento
com fornecedores
relacionadas
Médico indica
advogado,
relaciona materiais
e indica empresas,
e estimula NIPs
Operadora libera o
procedimento,
respeitando a
descrição de OPME
de 2ª opinião
Cirurgião força
litigio: uso da
marca e fornecedor
solicitados, e
estimula NIPs
Avaliação Médica
ou Buco Maxilo
(CROSP)
2ª opinião
Ñ CONF ou CONFIRMA

7. 
OPME – Ações de fraudes ocorrem de forma integrada entre agentes
Histórico de Caso – GNDI: Evidência do modus operandi das diferentes fraudes
RELACIONAMENTO
FAMILIAR
INDICA FORNECEDOR 1
INDICA FORNECEDOR 2
INDICA ADVOGADO
CIRURGIÃO 1
PROFISSIONAL É COLEGA DE ESPECIALIDADE
PROFISSIONAL 2
ADVOGADO
INDICA FORNECEDOR 3
CIRURGIÃO 1
SÓCIO 2
FORNECEDOR 1
“VENCEDOR”
EMPRESA “A”
SÓCIO 1
Também sócio
FORNECEDOR 1
FORNECEDOR 2

SÓCIO 1
Também sócio
FORNECEDOR 1
FORNECEDOR 2

SÓCIO 1
Também sócio
FORNECEDOR 1
FORNECEDOR 2
OFENSOR – PROCESSO CRIMINAL
(GNDI = Vítima)
05 AÇÕES CONTRA GNDI (04 DE MESMO CORRETOR)
SEMPRE UTILIZA O FORNECEDOR 1 e 2
RELACIONA O FORNECEDOR 3, QUE NUNCA COTA

8. OPME – Ações anti fraude devem ser respaldadas em todas as esferas
Fraudadores se valem de atitudes paternalistas adotadas pelo Judiciário, ANS, Órgãos de Defesa do Consumidor e Conselhos de Classe
Indicação médica prevalece sobre o rol.
Concede liminares e tutelas antecipadas, sem ouvir
a parte contrária
Rol de procedimentos é exemplificativo
“Súmula 102: Havendo expressa indicação
médica, é abusiva a negativa de cobertura de
custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto no rol
de procedimentos da ANS”
Julgamentos pautados no Código de Defesa do
Consumidor, Estatuto do Idoso, etc.
Poder Constituído
JUDICIÁRIO
Poder Fiscalizador e Disciplinador
REPRES. DE CLASSE
Morosidade no fluxo para Sindicâncias
Exemplo: Pedido de Sindicância requerida pelo GNDI
em 29/06/2015
Não há iniciativas preventivas para inibir a
prática das máfias
O QUE ACONTECEU
COM OS FRAUDADORES?
Poder Regulatório
ANS
Institui rigoroso processo de MULTAS e NIPs,
desconsiderando rito alternativo necessário a análise e
combate a fraudes
DESISTIMULA ou INVIABILIZA, através de
penalizações, AÇÕES DE AJUSTE À BOAS
PRÁTICAS, necessárias a sustentabilidade do
SISTEMA
NÃO CONSIDERA CONTRATOS
MULTAS e PENALIZAÇÕES, MESMO QUANDO
CARACTERIZADA A FRAUDE
INSUFICIÊNCIA EM PUNIÇÕES EFETIVAS
Orgãos de Defesa do Consumidor
Podem autuar e multar as Operadoras pela não
autorização de procedimentos, mesmo quando
caracterizado indício de fraude, que muitas vezes
geram prejuízo do bem estar consumidor

9. OPME – Resultados de ações de combate a fraude não são sustentáveis
Fraudadores retomam normalmente as práticas delituosas com sucesso
Abr
Mar
Fev
Mai
Jun
Nov
Out
Jan
Dez
Set
Fev
Mar
Jul
Jun
Mai
Abr
Mar
Abr
Fev
Jan
Mai
Ago
Jul
Set
Set
Ago
Out
Nov
Jan
Dez
Jun
Nov
Out
Set
Ago
Jul
Dez
2014 2015 2016 2017
REPORTAGENS
INTIMAÇÃO DAS
REPRESENTAÇÕES
CRIMINAIS

10. OPME – Medidas adotadas pelo GNDI
O que estamos fazendo...
Ações
Integradas
• Foco em processos suscetíveis a fraude, com fortalecimento de ações integradas: OPERAÇÕES e
JURIDICO
Processos
• Revisão e fortalecimento de TODOS os processos críticos, estabelecendo e acompanhando a
evolução de indicadores específicos, que sinalizam indícios de fraude
Ampliação de
Expertise
• Contratação de Consultorias especializadas e instalação de ferramentas específicas para
determinadas tipologias de fraudes
Governança
• Criação de Comitê de Investigação e Combate a Fraudes, responsável pela análise de casos e
elaboração de investigações e encaminhamento de processos nas esferas competentes
Gestão de
Consequências
• Tolerância ZERO para casos que oferecem indícios consistentes, com acionamento simultâneo de
entidades e órgãos (Judiciário, Polícia, OAB, CREMESP, CROSP, etc)

11. OPME – Medidas necessárias
Necessária a adoção de medidas estruturais, em diferentes níveis
Legislativo
• Integrar esforços para sensibilizar o Poder, visando CRIMINALIZAR, de forma específica, as
diferentes tipologias de fraudes
Conselhos de
Profissão
• Criar agenda de trabalho, visando instituir e acompanhar os MECANISMOS DE COMBATE e
PUNIÇÃO aos fraudadores, em fóruns competentes
2ª Opinião
• Formalizar e oficializar FORO ESPECÍFICO para 2ª Opinião (aceito pelo Judiciário), com regras de
conduta e penalização ao desrespeito as recomendações
ANS
• Propor regras claras para ajustes de PRAZOS e TRATATIVAS, visando eliminar o conflito gerados
quando da adoção de processos antifraude, versus MULTAS e NIPs aplicadas

12. Em resumo...
“Tornar saúde de qualidade acessível a
gerações de Brasileiros”
Nossos clientes não suportam mais os aumentos
de médicos e hospitalares.
Atuação diligente e determinada! Este é o nosso
entendimento e compromisso para...
Irlau Machado
Outubro de 2017