1. Custos médicos: diagnóstico e e
compartilhamento de custos
Secretaria de Promoção da Produtividade e Advocacia da Concorrência (Seprac)

2. 2
2
Ministério da
Fazenda
Diagnóstico
• Preço é alto e aumentou muito porque os custos das
operadoras são altos e aumentam em ritmo bem acima da
inflação média
• Os custos se elevam por fatores:
 Exógenos - envelhecimento da população, introdução de
novas tecnologias e de drogas mais caras e
“judicialização”
 Endógenos – desalinhamentos de incentivos,
remuneração dos prestadores de serviço, introdução de
novas tecnologias e de drogas mais caras, pouca atenção
à saúde primária, lucro excessivo, ineficiência operacional
Por que aumentam tanto os preços dos planos de saúde?

3. 4
4
Ministério da
Fazenda
Reajuste do plano individual v. índices de preços e custos do setor
Por que aumentam tanto os preços dos planos de saúde?
0%
5%
10%
15%
20%
25%
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
VCMH ANS Ponderado VCMH IESS Reajuste ANS IPCA
Variação do
custo dos
planos
individuais
Inflação
Reajuste
da ANS
Variação do custo dos planos

4. 5
5
Ministério da
Fazenda
Diagnóstico
• Mensagem do gráfico:
• Custos médicos > Componente de planos de saúde
do IPCA (que inclui coletivos e individuais) =
reajuste da ANS > IPCA geral
• Por que IPCA dos planos de saúde é maior do que o IPCA
normal?
• Porque os componentes do IPCA saúde aumentam
mais e porque o tipo e a quantidade de
procedimentos muda
• Além de aumento de preços, sobe o uso de
procedimentos mais caros
Por que aumentam tanto os preços dos planos de saúde?

5. 6
6
Ministério da
Fazenda
Diagnóstico: aumento de utilização
Por que aumentam tanto os preços dos planos de saúde?
Milhões
Tipo de Evento 2015 2016 2017 ∆ 16/15 ∆ 17/16
Consultas Médicas1
266,7 273,0 270,3 2,4% -1,0%
Consultas Outros Profissionais2
136,6 141,2 157,0 3,4% 11,2%
Exames Complementares3
747,0 796,8 816,9 6,7% 2,5%
Tratamentos Ambulatoriais
4
48,4 70,0 77,2 44,5% 10,4%
Internações 7,9 7,8 8,0 -1,1% 1,8%
Procedimentos Odontológicos
5
171,2 176,9 186,1 3,3% 5,2%
Total 1.206,5 1.288,7 1.329,4 6,8% 3,16%
Tabela 1 - Produção Assistencial (2015-2017)
Milhões
Por Sexo 2015 2016 2017 ∆ 16/15 ∆ 17/16
Feminino 26,5 25,7 25,3 -3,0% -1,6%
Masculino 23,3 22,4 22,0 -3,9% -1,6%
TOTAL 49,7 48,0 47,3 -3,4% -1,6%
Tabela - Beneficiários dos Planos Médicos (2015-2017)
Número de
beneficiários
de planos
médicos cai e
utilização
total aumenta
→ aumento
de utilização
encarece os
planos
Fonte: Mapa assistencial da Saúde Complementar e Tabnet da ANS

6. 7
7
Ministério da
Fazenda
Diagnóstico: aumento de utilização
Por que aumentam tanto os preços dos planos de saúde?
Em 2013, 80,71%
da receita das
operadoras foi
para pagar
tratamentos
Fonte: Mapa assistencial da Saúde Complementar e Tabnet da ANS
Em 2016, o gasto
com sinistralidade
cresceu para
83,07%

7. 8
8
Ministério da
Fazenda
Componentes do IPCA dos planos de saúde
Por que aumentam tanto os preços dos planos de saúde?
13,5%
9,6%
10,6%
17,0%
22,9%
13,9%
8,6% 8,7%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Custos dos Planos de Saúde - Variação média anual entre 2007 e 2016

8. 9
9
Ministério da
Fazenda
COMPARAÇÃO INTERNACIONAL

9. 10
10
Ministério da
Fazenda
Gastos com saúde como porcentagem do PIB
Comparação internacional
4
5
6
7
8
9
10
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Brasil
Países de renda média-alta
Fonte: Indicadores de desenvolvimento mundial, Banco Mundial

10. 11
11
Ministério da
Fazenda
Desembolsos domiciliares como porcentagem dos gastos com saúde
Comparação internacional
Fonte: Indicadores de desenvolvimento mundial, Banco Mundial
20
25
30
35
40
45
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Brasil Países de renda média-alta (grupo Brasil)
Brasil
Países de renda média-alta

11. 12
12
Ministério da
Fazenda
Diagnóstico
• Causas dos custos altos e crescentes
• Fatores que o sistema não controla
• Demografia
• Judicialização
• Fatores que o sistema controla
• Falta de incentivo ao uso adequado de
serviços médicos
• Lucro excessivo
• Ineficiência operacional

12. 13
13
Ministério da
Fazenda
Diagnóstico
• Fatores que o sistema não controla: demografia
• Como na previdência, as mudanças demográficas
aumentam e aumentarão o custo da assistência
médica

13. 14
14
Ministério da
Fazenda
100 123 156
241
169 208 224
293 329
388
497
563
815
1.222
0
200
400
600
800
1.000
1.200
1.400
Gastos Relativos com Saúde Por Faixa Etária*
* = gastos por pessoa, números em relação ao gasto da faixa entre 0 e
18 anos (normalizado para 100)
Gasto por
pessoa cresce
com a idade.
Diagnóstico: demografia e custo da assistência médica

14. 15
15
Ministério da
Fazenda
Diagnóstico: demografia e custo da assistência médica
Por que aumentam tanto os preços dos planos de saúde?
... e a população
envelhece
rapidamente

15. 16
16
Ministério da
Fazenda
• Fatores que o sistema pode controlar: incentivos
desalinhados
 Exames e procedimentos desnecessários
 Utilização de novas tecnologias com baixo benefício para o tratamento
 Adoção de procedimentos mais complexos do que seria necessário
 Preços de serviços médicos altos e crescentes
Diagnóstico

16. 17
17
Ministério da
Fazenda
Diagnóstico
• Remuneração por serviço (fee for service) não premia a eficiência, incentiva a
sobreutilização, e piora a qualidade da assistência ao beneficiário:
 Introdução de novas tecnologias é um atrativo comercial, mas que não
atende critérios de custo vs benefício
 Médico não é recompensado por melhor diagnóstico ou tratamento mais
eficaz, nem tem o ônus pelo excesso de exames e procedimentos
 Remuneração independe da qualificação do profissional e da complexidade
da condição do paciente
 Pacientes são submetidos a tratamentos mais invasivos e passam mais tempo
internados
 Médicos remunerados por fabricantes/fornecedores de material médico
 Exames e procedimentos adotados para dar maior proteção ao médico em
eventual ação judicial do paciente
 Sistema requer elevados custos de controle por hospitais e operadoras

17. 18
18
Ministério da
FazendaDiagnóstico
 Seprac atuou como amicus curiae em ação judicial movida por entidades
médicas contra decisão do Cade que condena a edição de tabelas de
honorários médicos
 CADE vem investigando e condenando condutas colusivas de médicos
• OPMEs – Órteses, Próteses e Materiais Especiais:
 Ausência de nomenclatura padronizada e banco de dados de preços
 Decisão de compra realizada pelo médico
 Pagamento de comissões a distribuidores, hospitais e médicos encarecem o
preço final para as operadoras

18. 19
19
Ministério da
Fazenda
Componentes do preço de uma prótese de joelho
2.096
335
3.770
455
520
2.324
3.500 13.000
3.900
1.462 18.362
Custo do produto Seguro, Frete,
Desembaraço
Custo
Operacional -
Equipamentos,
instrumentação
Tributos sobre
vendas
Comissão
vendedor
Margem
distribuidor
Comissão
médico
Preço Venda
Hospital
Margem Hospital Tributos Preço Venda
Operadora
Diagnóstico

19. 20
20
Ministério da
Fazenda
Diagnóstico
• Fatores que o sistema pode controlar: lucro excessivo e
crescente
Diagnóstico

20. 21
21
Ministério da
Fazenda
Margens líquidas
Operadoras privadas
com fins lucrativos:
margem de 2%
praticamente constante
P/ comparação: margens
dos planos
odontológicos muito
maiores
Diagnóstico

21. 22
22
Ministério da
FazendaDiagnóstico
-10,00%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Planos de Saúde Planos Odontológicos
Retorno sobre o Capital
Fonte: ANS
Baixos retornos sobre
capital investido no
setor de planos de
saúde.
Comparação: planos
odontológicos têm
retornos maiores e a
diferença aumenta.

22. 23
23
Ministério da
Fazenda
Diagnóstico
• Fatores que o sistema pode controlar: ineficiência
operacional, falta de escala, etc
Diagnóstico

23. 24
24
Ministério da
Fazenda
Total de Beneficiários e de OPS (que possuem beneficiários) de 2011 a 2018
700
800
900
1000
1100
15.000.000
25.000.000
35.000.000
45.000.000
55.000.000 jun/11
set/11
dez/11
mar/12
jun/12
set/12
dez/12
mar/13
jun/13
set/13
dez/13
mar/14
jun/14
set/14
dez/14
mar/15
jun/15
set/15
dez/15
mar/16
jun/16
set/16
dez/16
mar/17
jun/17
set/17
dez/17
mar/18
Beneficiários Operadoras
Diagnóstico
Fonte: ANS

24. 25
25
Ministério da
Fazenda
O que fazer?
• Atacar o problema que parece ser mais grave:
desalinhamento
• Mecanismos que controlem o aumento de custos, para
prover um serviço de qualidade e acessíve
• Mudar o modelo de remuneração dos prestadores
• Desestimular práticas anticompetitivas
• Regulamentar preços nos mercados onde não há
concorrência
• Compartilhamento de custos
O que fazer

25. 26
26
Ministério da
Fazenda
Compartilhamento de custos

26. 27
27
Ministério da
Fazenda
Sistemas de Saúde – Experiência Internacional
Compartilhamento de custos: EXPERIÊNCIA INTERNACIONAL
• A experiência internacional revela que é comum a adoção de algum tipo de mecanismo
para compartilhamento de custos (mesmo em sistemas públicos);
• Modalidades de compartilhamento de custos:
• Co-Seguro: O segurado paga uma parcela dos custos com serviços médicos (e.g.,
5%);
• Co-Pagamento: Uma quantia fixa é paga pelo usuário pelo consumo de itens
específicos (e.g., por dia hospitalizado);
• Dedutível: Quantia máxima a ser paga pelo usuário pelo consumo de serviços
médicos. O seguro cobrirá apenas os valores que excederem essa quantia (e.g., se o
dedutível para consultas médicas é de 100 reais, uma consulta de 300 reais terá seu
custo compartilhado entre usuário (100 reais) e seguradora (200 reais).

27. 28
28
Ministério da
Fazenda
Sistemas de Saúde – Experiência Internacional
Fonte: Paris, Valérie (2014) “Health Benefits Plans in OECD Countries”
Modalidades de Compartilhamento de Custos
Tratamentos Básicos Tratamentos Especializados
Não há cobrança
Canadá, Dinamarca, Hungria, Itália,
Polônia, Espanha, Reino Unido
Canadá, Dinamarca, Hungria, Nova
Zelândia, Polônia, Espanha, Reino Unido
Não há cobrança para
uma parcela da
população
Austrália, Chile, Alemanha, Grécia,
Irlanda, Israel, México
Austrália, Grécia, Irlanda, México
Dedutível Áustria, Holanda Áustria, Israel, Holanda
Co-pagamento
República Checa, Finlândia, Islândia,
Noruega, Portugal, Suécia
República Checa, Finlândia, Itália, Islândia,
Noruega, Portugal, Suécia
Co-seguro
Chile, Japão, Coreia, Luxemburgo, Nova
Zelândia, Eslovênia
Chile, Japão, Coreia, Luxemburgo,
Eslovênia
Co+pagamento + co-
seguro
Bélgica, França Bélgica, França, Islândia
Dedutíveis + co-seguro Suíça Suíça
Cobrança Integral Irlanda (60% pop.)
Compartilhamento de custos: EXPERIÊNCIA INTERNACIONAL

28. 29
29
Ministério da
Fazenda
Compartilhamento de custos: princípios
• Compartilhamento de custos, bem regulamentado, é um
instrumento importante e amplamente utilizado
• Princípios:
• Usar compartilhamento de custos somente quando
pode haver desalinhamento
• Não pode ser excessivo porque acaba com o
compartilhamento de risco
• Deve ser transparente e simples de entender, para
induzir competição e evitar judicialização

29. 30
30
Ministério da
Fazenda
OBRIGADO!

30. 31
31
Ministério da
Fazenda
Sistemas de Saúde – Experiência Internacional
Compartilhamento de custos: EXPERIÊNCIA INTERNACIONAL
• Há uma grande heterogeneidade em Sistemas de Saúde no mundo;
Principais Sistemas de Saúde (Cobertura Básica)
Sistema de Saúde Público (tax-based)
Austrália, Canadá, Dinamarca,
Finlândia, Islândia, Irlanda, Itália,
Nova Zelândia, Noruega, Portugal,
Espanha, Suécia, Reino Unido;
Sistema de Seguro-Saúde
Pagador Único
Grécia, Coreia, Rep. , Luxemburgo,
Polônia, Eslovênia, Turquia,
Hungria
Múltiplos seguradores (adesão automática)
Áustria, Bélgica, França, Japão,
México
Múltiplos seguradores (livre escolha)
Chile, Republic Checa, Alemanha,
Israel, Holanda, Eslováquia, Suíça,
EUA
Principais Sistemas de Saúde (Cobertura Básica)
Sistema de Saúde Público (“tax-based”)
Austrália, Canadá, Dinamarca,
Finlândia, Islândia, Irlanda,
Itália, Nova Zelândia,
Noruega, Portugal, Espanha,
Suécia, Reino Unido;
Sistema de Seguro-
Saúde
Pagador Único
Grécia, Coreia, Rep. ,
Luxemburgo, Polônia,
Eslovênia, Turquia, Hungria
Múltiplos seguradores (adesão
automática)
Áustria, Bélgica, França, Japão,
México
Múltiplos seguradores (livre escolha)
Chile, República Checa,
Alemanha, Israel, Holanda,
Eslováquia, Suíça, EUA
Fonte: Paris, Valérie (2014) “Health Benefits Plans in OECD Countries”