1) O documento discute a história da odontologia no Brasil e o surgimento dos planos odontológicos, regulamentados pela ANS. 2) Apresenta os conceitos de auditoria odontológica e perícia, e as responsabilidades de cada um segundo a legislação. 3) Discorre sobre a legislação que regulamenta as operadoras de planos odontológicos e a obrigação de registro no CRO.

1. 1
Auditoria em
Odontologia
Aula 1
Prof. Cláudio Luiz de
Faria Bittencourt
Auditoria em
Odontologia
Aula 1:
histórico,
ANS,
operadoras e
legislação Aula 2
Legislação,
conceitos
auditoria e
auditor
Aula 3
Processo de
auditoria e não
conformidades
Aula 4
Manual de
normas, glosas,
credenciamento
de clínicas
Aula 5
Auditoria
em
odontologia
no SUS
Aula 6
Rol de
procedimentos,
honorários,
odonto
hospitalar e
atualidades
Antigamente, havia demanda em
consultório particular para boa
renda/mês
Atualmente, não:
• alta concorrência entre os
profissionais
• baixa renda da população
Credenciamento aos convênios,
gerando remuneração abaixo do
consultório particular, com maior
fluxo de pacientes
Solução
Usuário plano de saúde.
Acesso com baixo custo ao
tratamento odontológico
Profissional maior fluxo
de pacientes e tempo menor
para o atendimento
No início da década de 1980, o
Poder Público não se preocupou
com o setor privado de saúde:
• alto poder aquisitivo de seus
usuários
• quanto maiores os recursos
deste setor, mais sobrará para o
Estado investir em saúde para a
população carente e desassistida

2. 2
Lei no 9.656/98 – Dispõe sobre
planos de saúde privados
7
Artigo10
Institui planos de saúde,
exceto:
• Inciso VIII:
procedimentos
odontológicos, salvo o
conjunto de serviços
voltados à prevenção e
manutenção básica de
saúde dentária, assim
compreendidos a
pesquisa, o tratamento
e a remoção de focos
de infecção dentária,
profilaxia de cárie
dentária, cirurgia
e traumatologia
bucomaxilar
Artigo12
(Exigências mínimas)
Inciso IV: quando incluir
atendimento odontológico:
• cobertura de consultas
e exames auxiliares
ou complementares,
solicitados pelo odontólogo
assistente
• cobertura de procedimentos
preventivos, de dentística
e endodontia
• cobertura de cirurgias
orais menores, assim
considerando as realizadas
em ambiente ambulatorial
e sem anestesia geral
Criada pela Lei no 9.961/2000
É responsável por normatizar,
controlar e fiscalizar as atividades
das operadoras de planos privados
de assistência à saúde, garantindo
qualidade da prestação dos
serviços à população
Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS)
ANS – Legislação
Lei no 9.656 (1998):
regulamentou o setor de planos
de saúde
Lei no 9.961 (2000): criou a ANS
Decreto no 3.327 (2000):
aprovou o regulamento da ANS
e deu outras providências
Operadoras
Empresas de Medicina de Grupo
as atividades iniciaram em 1929
(EUA)
Brasil na década de 1960
indústria automobilística
Na Odontologia década de 1970
em clínicas particulares
empresas expandindo
atendimentos e barateando custos
surge a odontologia de grupo
(ampliou o mercado)
Odontologia: basicamente
profissão privada
Sistema Público: pequeno papel
na oferta de serviços odontológicos
População: depende praticamente
de consultórios privados ou planos
odontológicos – 1 em cada 4
brasileiros não confia no
atendimento público e opta pelo
sistema privado

3. 3
13
Dados Sinog
11,7% da população
(22,5 milhões de
pessoas) nunca foram
ao dentista
3,8% das crianças com
5 anos estão livres de
cáries
3 em cada 4 idosos
não possuem nenhum
dente
2,5 milhões de
adolescentes nunca
foram ao dentista
7% da população têm
planos odontológicos
Dados ANS
Março/2012
17,3 milhões de
beneficiários de planos
exclusivamente
odontológicos, com
tendência de
crescimento
o crescimento anual
médio foi de 17,9%
Legislação
A ANS, por meio da RDC no
39/2000, classifica as operadoras
nas seguintes modalidades:
1. administradora
2. cooperativa médica
3. cooperativa odontológica
4. autogestão
5. filantropia
6. medicina de grupo
7. odontologia de grupo
Modalidade na qual é classificada
uma operadora que se constitui
em associação de pessoas sem fins
lucrativos, nos termos da Lei no 5.764
(16 de dezembro de 1971/Lei Geral
do Cooperativismo), formada por
odontólogos e que comercializa ou
opera planos de assistência à saúde,
exclusivamente odontológicos
Cooperativa
Odontológica
Modalidade na qual é classificada uma
operadora que se constitui em sociedade
que comercializa ou opera
exclusivamente planos odontológicos
Odontologia
de Grupo
Rede própria: dentistas contratados
pela empresa (salário fixo)
RDC no 39/2000 – Empresas que operam
planos exclusivamente odontológicos,
segmentam-se, dependendo do quanto
despendem com a rede própria:
SP = Segmento
Próprio: as que
despendem, em sua
rede própria, mais
30% (trinta por cento)
do custo assistencial
relativo aos gastos em
serviços odontológicos
referentes a seus
planos odontológicos
SM = Segmento Misto:
as que despendem, em
sua rede própria, entre
10% (dez por cento) e
30% (trinta por cento)
do custo assistencial
relativo aos gastos em
serviços odontológicos
referentes a seus
planos odontológicos
ST = Segmento
Terciário: as que
despendem, em sua
rede própria, menos de
10% (dez por cento)
do custo assistencial
relativo aos gastos em
serviços odontológicos
referentes a seus
planos odontológicos
Legislação
Lei Federal no 4.324 de
14 de abril de 1964:
foram instituídos
o CFO e os CROs
Lei Federal no 6.839 de
30 de outubro de 1980:
“Dispõe sobre o registro de
empresas nas entidades
fiscalizadoras do exercício
de profissões”. Discorre
sobre a obrigação do
registro nas respectivas
associações profissionais,
das empresas e seus
representantes legais

4. 4
“Consolidação das Normas para Procedimentos
nos CROs”, no capítulo IX – “Funcionamento de
entidade prestadora de assistência
odontológica”, caracteriza a figura da Clínica
Odontológica
Resolução
CFO 185/93
(25 de abril
de 1993)
“O funcionamento de entidade prestadora de
assistência odontológica obriga ao registro no CFO e
à inscrição no Conselho Regional em cuja jurisdição
esteja estabelecida ou exerça sua atividade”
Parágrafo 2o, letra i: “as empresas intermediadoras
e/ou contratantes de serviços odontológicos”
Artigo 76
“Para se habilitar ao registro e à inscrição, a
entidade prestadora de assistência odontológica
deverá, obrigatoriamente, ter sua parte técnica
odontológica sob responsabilidade de um
cirurgião-dentista”.
Artigo 77
Porém, as empresas
não se cadastraram!
“Dispõe sobre os planos e seguros
privados de assistência à saúde”.
Houve diferenciação entre medicina
e odontologia, no que se refere
aos planos de saúde. Ratifica
a exigência de inscrição nos
conselhos profissionais, ratificando
a Lei no 9.839 de 30 de outubro
de 1980. (...)
Lei no 9.956/1998
(...) São regidas por esta lei, as
cooperativas, as entidades de
autogestão, administradoras e
empresas de odontologia de grupo
(planos e seguros). Todas as
empresas de direito privado que
ofereçam os planos mediante
contraprestações pecuniárias
Altera o texto do capítulo IX da
Resolução CFO 185/93, Artigo 76
a 83, parágrafo 1o e parágrafo 2o,
letra i, onde foram inseridas que
empresas para prestação de
serviços odontológicos de forma
direta ou indireta, intermediadoras
e/ou contratantes de serviços
odontológicos
Resolução CFO 203
de 11 de julho de 1996
Resoluções CFO 19 e 20 (2001):
regulamentaram o relacionamento entre
operadoras, auditores e prestadores
19/2001 de 25 de junho de 2001:
• veda o desligamento de cirurgião-
dentista vinculado à operadora
de plano de saúde. Foi
elaborada, visando coibir o
“descredenciamento fisiológico”,
decorrente de desentendimentos
pessoais entre auditores,
consultores e profissionais
da rede prestadora. Também
desencoraja o desligamento
por motivos financeiros,
especialmente quando a
operadora pretende reduzir a
tabela de honorários da região.
É derivada da Resolução CFM
1.614/2001
20/2001 de 16 de agosto de
2001:
• normatiza e regula a auditoria
odontológica e estabelece a
diferenciação entre perícia e
auditoria, além de descrever
as principais atribuições e
responsabilidades do profissional
odontólogo, exercendo a
atividade de auditor. Está em
concordância com o CEO,
capítulo IV

5. 5
Perito
Profissional que auxilia
a decisão judicial e
administrativa por solicitação
da autoridade judiciária ou
por designação do conselho,
fornecendo laudo técnico
detalhado, buscando
em exames clínicos,
laboratoriais, radiográficos,
fotografias etc., com isenção
e imparcialidade. Para
desempenhar suas funções
de fornecer esclarecimentos
técnicos à justiça, deve
obedecer rigorosamente
às legislações Civil e Penal,
aplicáveis a todas as perícias,
e não somente à área
odontológica
Auditor
Profissional concursado ou
contratado por empresa
pública ou privada, que
preste serviços odontológicos
e necessite de auditoria
odontológica permanente,
para verificação da execução
e da qualidade técnico-
científica dos trabalhos
realizados por seus
credenciados
Resolução CFO 20/2001, Artigo 5: são atribuições específicas
do auditor seguir as normas técnicas administrativas da empresa
em que presta serviço, observar se tais normas estão de acordo
com os preceitos éticos e legais que norteiam a profissão do
cirurgião-dentista, recusando-se a cumpri-las caso estejam em
desacordo com o Código de Ética Odontológica
Parágrafo 1º – aplicar
medidas técnicas
administrativas que
visem corrigir a cobrança
de procedimentos
odontológicos indevidos
ou equivocados com
avaliação da exatidão e
procedência dos valores
e serviços apresentados
para o pagamento
(auditoria corretiva)
Parágrafo 2º – efetuar
auditoria prévia, quando
a empresa assim o
determinar e analisar o
plano de tratamento
proposto inicialmente,
guardando cópia em
arquivo próprio
Parágrafo 3º – efetuar
auditoria final,
verificando se o
resultado proposto
inicialmente no plano de
tratamento foi alcançado
Parágrafo 4º – assessorar
a operadora em todas
as questões legais e
administrativas, que
se relacionam com o
programa de assistência
odontológica, e analisar
críticas, reclamações,
sugestões, reivindicações
dos usuários, das
operadoras e da rede
prestadora (elo técnico
administrativo)
Na função de auditor ou perito, o
cirurgião-dentista deverá identificar-
se, de forma clara, em todos os seus
atos, fazendo constar sempre o
número de seu registro no CRO
Artigo
10
Descrevem os atributos para o
auditor: formação moral, discrição,
idoneidade, moderação e dignidade
profissional, evitar tecer comentários
sobre o trabalho realizado
Artigos
15 e 16
Resolução CFO 20/2001 Código de Ética Odontológica
(CEO), Resolução CFO 42/2003 –
são encargos das operadoras:
Capítulo X, Artigo 23, inciso II:
“manter a qualidade técnico-
científica dos trabalhos
realizados”. As análises em
âmbito de planos de saúde têm
por finalidade principal manter
a qualidade técnico-científica
dos trabalhos realizados
Inciso IV: “manter auditorias
odontológicas constantes, por
meio de profissionais
capacitados”
Artigo 24: constitui infração
ética:
• Inciso IX – “Elaborar planos
de tratamentos para serem
elaborados por terceiros”.
• Proíbe o auditor de realizar
“triagem prévia” do paciente.
Esta conduta fere a liberalidade
da profissão que permite
realizar livremente o
diagnóstico e instruir a melhor
terapêutica para cada caso,
obviamente respeitados aos
limites da ciência e as diretrizes
preconizadas pela odontologia
Referências de Apoio
JUHÁS, Regina. Auditoria em
odontologia. 2. ed. 2006.
Sites para consulta:
• <www.cfo.org.br>.
• <www.ans.gov.br>.
• <www.sinog.com.br>.