2014 04 04 gestão careconsulting

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2014 04 04 gestão careconsulting

  1. 1. Risco Gerenciamento de Risco
  2. 2. Gerenciamento de Risco  O que é risco  Que tipo de empresa precisa cuidar dos riscos  Industria  Comércio  Serviços  Seguro  Prevenção dos eventos adversos  Tratamento dos efeitos  Na Saúde  Empresas privadas  Serviço público  Gerenciamento das causas e efeitos  Perfil Epidemiológico  Patologias Crônicas  Procedimentos de alto custo
  3. 3. Risco  Quais os riscos?  O que aumenta ou diminuí o risco?  Quais são os fatores de risco importantes para a prevenção de eventos adversos?  Onde devemos concentrar esforços?  Como devemos priorizar ações?
  4. 4. Risco  Definição: Perigo ou possibilidade de perigo. Qualidade Risco “Em Saúde Qualidade e Risco são indissociáveis”
  5. 5. Gestão de Riscos  A Gestão de Riscos permite:  Redução da possibilidade de paralisações;  Menor Vulnerabilidade da Empresa frente ao Sistema Regulatório;  Menos Gastos Imprevistos;  Melhoria do Fluxo de Investimentos.
  6. 6. GERENCIAMENTO DE RISCO Investigação de ocorrências como Ferramenta da Qualidade dos Serviços de Saúde  Impulsiona mudança de cultura institucional e profissional  Incentiva atitudes não punitivas  Possibilita correção dos pontos vulneráveis do sistema  Permite prevenção das falhas  Garante maior segurança a pacientes e prestadores de serviços
  7. 7. GERENCIAMENTO DE RISCO  Atividades do(s) gerenciador(es) de RISCO:  Definição e análise de Indicadores  Projeto para notificação informatizada dos eventos adversos  Análise das notificações de eventos adversos  Emissão de pareceres relacionados a eventos adversos notificados  Desenvolvimento de ações preventivas (avaliação de fornecedores, manutenção preventiva de equipamentos, protocolo de prevenção de úlcera, quedas, etc)
  8. 8. GERENCIAMENTO DE RISCO  Objetivos: Estabelecer um programa abrangente na instituição que busque a segurança de todos, utilizando experiência interna e externa  Agregar informações relacionadas às situações de riscos e aplicar as estratégias para sua minimização  Comunicar correções adotadas para melhorar o desempenho do programa.
  9. 9. GERENCIAMENTO DE RISCO EM HOSPITAIS Cinco Pilares Farmacovigilância Tecnovigilância Hemovigilância Gestão de Resíduos Controle de Infecção Hospitalar
  10. 10. FARMACOVIGILÂNCIA  Ciência relativa à detecção, avaliação, compreensão e prevenção dos efeitos adversos ou quaisquer problemas relacionados a medicamentos (OMS,2002).  Objetivos:  Detecção de reações adversas ou interações medicamentosas desconhecidas;  Detecção do aumento da freqüência de aparição de reações adversas conhecidas;  Identificação dos fatores de risco e mecanismos subjacentes nas reações adversas;  Avaliação dos aspectos quantitativos de risco;  Análise e disseminação das informações obtidas, necessárias à prescrição e regulação dos medicamentos;
  11. 11. TECNOVIGILÂNCIA  Visa a segurança sanitária de produtos para saúde pós-comercialização (equipamentos, materiais, artigo médico-hospitalares, implantes e produtos para diagnóstico).
  12. 12. HEMOVIGILÂNCIA  Sistema de avaliação e alerta, organizado com o objetivo de recolher e avaliar informações sobre os efeitos indesejáveis e/ou inesperados da utilização de hemocomponentes a fim de prevenir seu aparecimento ou recorrência.  Controle mais rigoroso da Qualidade do Sangue  Exames Laboratoriais do doador  Exames Laboratoriais do receptor (pré e pós-transfusão)  Controle sistemático da Reações Transfusionais (RTs) Agudas e Tardias  Garantia da Rastreabilidade do Sangue e Hemocomponentes  Busca ativa das Notificações  Auxílio às investigações das reações tardias
  13. 13. GESTÃO DE RESÍDUOS  Gerenciamento dos resíduos de serviços de saúde (RSS)- Conjunto de procedimentos de gestão, planejados e implantados a partir de bases científicas e técnicas, normativas e legais, com o objetivo de minimizar a produção de resíduos e proporcionar aos resíduos gerados, um encaminhamento seguro, de forma eficiente, visando a proteção dos trabalhadores, a preservação da saúde pública, dos recursos naturais e do meio ambiente.
  14. 14. CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR  Conjunto de ações desenvolvidas e deliberadas sistematicamente, com vistas a redução máxima possível da incidência e da gravidade das infecções hospitalares.
  15. 15. GERENCIAMENTO DE RISCO  Indicadores:  Não conformidade relacionada à administração de medicamento pela enfermagem  Reação adversa e queixa técnica em relação à medicamentos  Índice de perda de sonda nasoenteral para aporte nutricional  Índice de extubação acidental  Índice de úlcera por pressão  Índice de flebite  Índice de queda de paciente internado  Infecção hospitalar  Evento adverso devido à equipamentos e/ou materiais  Reação transfusional por contaminação bacteriana no hemocomponente  Transfusão em paciente errado  Índice de acidente de trabalho  Evento sentinela
  16. 16. PROJETO HOSPITAIS SENTINELA ANVISA  “Rede nacional constituída por hospitais (públicos e privados) terciários, de grande porte e alta complexida, mobilizados para a notificação de eventos adversos relacionados a produtos de saúde.” FARMACOVIGILÂNCIA TECNOVIGILÂNCIA HEMOVIGILÂNCIA
  17. 17. GERENCIAMENTO DE RISCO  O medo do dano deveria ser proporcional, não apenas à gravidade do dano, mas também à probabilidade do evento.  AVALIAÇÃO – Olhar Interno Auto-avaliação Evento Sentinela  Indicadores  Notificação
  18. 18. DIFICULDADES RELACIONADAS À NOTIFICAÇÃO  Falta de Conscientização dos profissionais  Falta de tradição dos profissionais em notificar ocorrências  Ruptura de rotinas previamente estabelecidas  Sigilo da informação  Tempo decorrente entre a notificação e o “fechamento do caso”  Baixa confiabilidade acerca dos resultados
  19. 19. GERENCIAMENTO DE RISCO  “O aprendizado com erros cometidos serve para a melhoria não apenas de processos, mas também incentivam a mudança das organizações, influenciando o modo como a organização se estrutura e se comporta” (Hudson, 2003).
  20. 20. EVENTO-SENTINELA  Qualquer evento imprevisto que resulte em dano para os clientes externos e internos. Exemplo: erros na administração de medicamentos, complicações operatórias e pós-operatórias, agressão, queda de paciente, entre outros.
  21. 21. EVENTOS-SENTINELA  PARA ORGANIZAÇÕES PRESTADORAS DE SERVIÇOS HOSPITALARES  Cirurgia em paciente errado  Cirurgia em parte errada do corpo  Mortes relacionadas à falta/ demora no atendimento  Mortes ou danos relacionados com procedimento de contenção mecânica de paciente  Suicídio de paciente internado  Troca de bebê após o nascimento  Rapto infantil  Agressão/ estupro/ homicídio  Incêndio  Explosão Manual Brasileiro de Acreditação (2006)
  22. 22. EVENTO SENTINELA - “ROOT CAUSE ANALYSIS”
  23. 23. ANÁLISE DE CAUSA RAIZ  Análise de erros por abordagem retrospectiva  Prática comumente utilizada na investigação de grandes acidentes industriais  Fundamentada na psicologia industrial e reengenharia  Incorporada em 1997 pela Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) na investigação de eventos sentinela nos hospitais acreditados
  24. 24. VISÃO INDIVIDUALISTA E VISÃO SISTÊMICA DO INCIDENTE Visão Individualizada Visão Sistêmica A falha é do profissional Medidas punitivas Censura, humilhações Negação de futuros erros (omissão do fato) Ausência de mecanismo de prevenção O profissional é parte de um todo Erro=evidência de falha no processo Oportunidade de revisão do processo Mecanismo de prevenção Fonte: Carvalho, M; Vieira, A. Erro médico em pacientes hospitalizados. J Pediatr (Rio J) 2002; 78(4):261-8.
  25. 25. ANÁLISE DE CAUSA RAIZ  Processo de identificação dos fatores causais básicos da variação de desempenho, incluindo a ocorrência ou a possibilidade de ocorrência de um evento sentinela.  Características:  Enfoca primariamente sistemas e processos, não o desempenho individual  Pesquisa profundamente o processo através de questionamentos repetidos (“por quê?”) até que nenhuma resposta lógica possa ser identificada  Identifica as alterações que devem ser feitas no sistema e processos para melhorar o nível de desempenho e reduzir o risco de ocorrência de um evento sentinela
  26. 26. Etapas da Investigação PROF. SAÚDE ANVISA ANVISA (falha produto) GERÊNCIA DE RISCO Evento notificável Avaliação interna (falha processo) INVESTIGAÇÃO INTEGRADA S N
  27. 27. Etapas da Investigação  PESQUISA PRONTUÁRIO  CONTATO COM PROFISSIONAIS (assistência, compras ...)  APLICAÇÃO DE ALGORITMO (causalidade)  CONTATO COM INDUSTRIA  CONTATO COM VISA - INCQS
  28. 28. ANÁLISE DE CAUSA RAIZ Problema ou Evento inesperado Sintomas Causa Proximal Causa Raiz Diminuir a possibilidade de recorrência do problema ou evento inesperado Prevenção
  29. 29. ANÁLISE DE CAUSA RAIZ  Definir o evento  Identificar as causas proximais  Erro humano; deficiência no processo; falha em equipamento; fatores ambientais  Identificar as causas subjacentes às causas proximais (causa raiz)  Avaliação das etapas do processo relacionado ao evento  Coletar e avaliar dados relevantes relacionados às causas proximais e subjacentes  Estabelecer e implementar mudanças  Medir o sucesso das intervenções
  30. 30. INVESTIGANDO A CAUSA RAIZ DO PROBLEMA  Organizar uma equipe para investigar o evento Multidisciplinar (profissionais envolvidos nas diversas etapas do evento, com poder decisório, indivíduos críticos para implementação de mudanças)  Núcleo base Disponibilidade de Recursos (estrutura e tempo)
  31. 31. INVESTIGANDO A CAUSA RAIZ DO PROBLEMA  Estabelecer um cronograma de atividades  Identificar todas as causas possíveis e potenciais para o evento (“brainstorming”)  Localizar no fluxograma do processo ou sistema analisado as etapas em que as causas identificadas aparecem (Diagrama de causa-efeito)  Identificar a(s) causa(s) raiz ( Por quê?)  Propor e realizar intervenções  Avaliar a necessidade de redesenhar o sistema, onde os processos estão inseridos, para eliminar as causas raiz  Medir o impacto das intervenções
  32. 32. ANÁLISE DE CAUSA  Comunicação inadequada entre os membros da equipe  Revisão incompleta de dados dos pacientes  Cultura hierárquica e autocrática tradicional  Falta de padronização dos procedimentos  Pressão do tempo para realização de tarefas  Número reduzido de funcionários  Cultura da “culpa”  Falta de clareza nas orientações  Não envolvimento do paciente e seus familiares na tomada de decisão
  33. 33. Seleção de Eventos Sentinela
  34. 34. ESTRATÉGIAS PARA REDUÇÃO DE ERROS  Utilização de checklists/ protocolos  Melhorar a qualidade dos registros em prontuário  Padronizar procedimentos  Participar de iniciativas de processos de melhoria  Incluir o paciente e seus familiares na confirmação de dados  Estabelecer políticas para desenvolver uma cultura de segurança
  35. 35. Conclusão Contato: wagner.louzada@gmail.com

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