O documento discute condutas no tratamento de lesões de partes moles e tendões da mão. Aborda opções como enxertos de pele, retalhos locais e distantes para lesões de partes moles. Para lesões de tendão, discute fatores como tipo de tecido adjacente, suprimento sangüíneo, hematoma e mobilização precoce que influenciam o resultado da reparação. Detalha também tratamentos específicos para diferentes níveis de lesão dos tendões extensores e flexores digitais.

1. Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados da Santa Casa de Misericórdia de São José do Rio Preto
Regente : Valdemar Mano Sanches
Condutas no Trauma de Mão
Dr Brunno Rosique Lara
Partes Moles
No tratamento das lesões de partes moles em que há perda de substância, a primeira opção é o enxerto de
pele. O retalho é indicado nas seguintes circunstâncias:
1- vascularização da área receptora inadequada;
2- a área a ser reparada necessita reposição do tecido subcutâneo;
3- melhor proteção de estruturas vitais (nervo ou articulação).
Enxertos de pele parcial são os mais freqüentemente utilizados. O sucesso do enxerto depende da
imobilização adequada
Retalhos podem ser locais ou distantes, o tamanho do retalho deve ser suficiente para cobertura completa da
lesão sem que o pedículo fique sob tensão. Uma regra fundamental para todos os retalhos é medir duas vezes
cortar apenas uma.
O pedículo dos retalhos locais pode ser dividido após 10 a 14 dias e o de retalhos distantes em14 a 21 dias.
A área cruenta remanescente do pedículo nunca deve ser fechada no momento da separação. Não se deve
suturar ou realizar qualquer outra manipulação, apenas aplica-se delicadamente um curativo prevenindo
compressão. Inicia-se a mobilização da mão deixando a revisão do pedículo para um 2º tempo.
Retalhos Locais
Cross-finger: é a principal escolha
para defeitos em face palmar dos
dedos. Tem a vantagem da
semelhança da pele e da
simplicidade da imobilização. As
desvantagens são a presença de
pêlos, pequena quantidade de
subcutâneo e área doadora muito
aparente.

2. Retalho Tênar: é a melhor técnica para reconstrução de amputações da falange distal. As complicações
observadas nos retalhos palmares não ocorremnos retalhos tênares se foremseguidas as s eguintes regras:
1- a articulação metacarpofalangeana do dedo receptor é posicionada em flexão total,
minimizando a flexão da interfalangeana proximal;
2- o polegar é posicionado emabdução palmar completa;
3- o retalho é planejado com pedículo proximal na área mais elevada da eminência tênar,
e com a margem lateral na prega metacarpofalangeana do polegar;
4- o pedículo é separado em 10 a 14 dias, iniciando imediatamente os exercícios ativos
para reabilitar a mão.
V-Y: é útil para lesões menores da falange distal. A elevação deste retalho requer divisão cuidadosa dos
septos fibrosos verticais da falange distal ao nível do periósteo, tomando-se o cuidado de não lesar os feixes
neurovasculares laterais.

3. Transposição e Rotação de Retalhos Locais: úteis principalmente na mão para reparação de pequenas
lesões cujo leito da área receptora não permite enxertia. Na superfície palmar rotação e transposição são
difíceis de serem realizadas, ocorrendo freqüentemente isquemia do retalho. Na face dorsal este problema é
menor.
Retalhos Distantes
A escolha da área doadora para umretalho distante deve levar emconta a semelhança dos tecidos (presença
de pêlos), a posição das partes envolvidas durante o processo, cicatrizes ou outras lesões preexistentes e a
seqüela resultante na área doadora.
O retalho “cross-arm” é excelente para reposição de tecido com boa espessura, semelhança com a mão e
relativamente sem pêlos. A fixação é fácil sem necessidade de imobilização da mão do braço doador.

4. Entre todos os retalhos distantes, o mais utilizável para mão é baseado no sistema da artéria epigástrica
inferior do lado contra-lateral. A vascularização desse retalho não requer autonomização. A área doadora
pode ser fechada primariamente (retalho com 10 a 12 cm de largura), e na porção mais lateral tem pilificação
discreta. A separação do pedículo é realizada 16 a 21 dias após. Assim como nos retalhos locais o
fechamento do pedículo nunca é realizado no momento da divisão.
Lesão de Tendão
O prognóstico das reparações de tendão é determinado primariamente pelo tipo de tecido que está em
contato coma área reparada. Essa observação levou a classificação da mão em várias “zonas”.
Essa classificação é útil na comparação dos resultados funcionais entre os diversos tipos de reparo, e
também entre diferentes serviços. O problema é que quase sempre a lesão da mão apresenta uma situação
variada, raramente se encaixando precisamente nas “zonas” e categorias.

5. Considerações Básicas
Conceito de “lesão comum” (Littler – 1956), a proliferação de fibroblastos é a base de todo o reparo,
tecidos traumatizados em uma área qualquer são unidos por uma “cola comum”. Esse conceito foi enfatizado
e aperfeiçoado por Maden (1970): o processo inicial de cicatrização é precisamente o mesmo entre todos os
tecidos envolvidos, sejam eles tendão com tendão, ou tendão com osso, ou outros.
As propriedades físicas do colágeno maduro são determinadas pelo grau de polarização das fibras. O
colágeno com alto grau de fibras polarizadas é inelástico e extremamente forte, semelhante ao tendão normal.
O colágeno que permanece com arranjo randomizado da forma em que é depositado inicialmente é
fisicamente frouxo e elástico como o tecido areolar. Portanto a remodelação do colágeno na terceira fase da
cicatrização é essencial na determinação da característica final de um reparo do tendão. Não existe ainda um
método para controlar essa remodelação, mas diversos fatores parecemter relação com este processo.
A quantidade de colágeno depositado está relacionada com a conformação final das fibras, quanto menos
colágeno, mais precoce e funcionalmente satisfatória é a remodelação. A idade é outro fator, sendo que
quanto mais jovem mais funcional é a remodelação.
A tensão longitudinal transmitida pelo músculo no tendão reparado provoca polarização do colágeno. Porém
se o esforço é muito precoce ou excessivo, provoca intensa reação inflamatória e deposição indesejada de
colágeno.
Integridade da Superfície: Quando uma estrutura lesada pode ser colocada em contato com uma
superfície normal, a cicatrização dessa estrutura ocorre semque ocorra aderência à superfície ao redor. Esse é
o conceito básico no enxerto de tendão.
Suprimento Sangüíneo e Isolamento: o isolamento de uma área lesada do tendão é clinicamente
inaplicável pois o tendão possuisuprimento sangüíneo proveniente das estruturas adjacentes (basicamente do
peritendão), e a sua cicatrização depende da migração de células dos tecidos vizinhos. Portanto alguma
aderência é essencial para cicatrização dos tendões.
Hematoma: A quantidade de hematoma pode ser o fator primário da característica e da quantidade de
aderências ao redor de um tendão reparado.
Movimento e Removimentação: Deve-se evitar a movimentação nas primeiras 48 a 72 horas. No caso
de tendões flexores digitais, o dedo é posicionado em flexão aguda por tração com elástico e o paciente
estende o dedo ativamente. A dor causada por extensão passiva causa reflexamente resistência do aparelho
flexor, submetendo o reparo a estresse.
Lesões do Tendão Extensor
Divisão no Antebraço, Punho e Dorso da Mão. O diagnóstico de lesões neste nível não oferece
problemas. Deve-se realizar exame cuidadoso pesquisando lesão do ramo superficial do nervo radial. Uma
característica dessa lesão é a rápida contratura do coto proximal, tornando o reparo tardio muito difícil e até
mesmo impossível.
O reparo é feito por aproximação direta das pontas do tendão, seguido de imobilização em posição de
máximo relaxamento, por 4 a 6 semanas.
Em casos de lesão de um único tendão
extensor comum, as comunicações
intertendíneas e o músculo único,
permitem o avanço do coto proximal
através da flexão do dedo adjacente.
Geralmente o prognóstico é bom, exceto
em casos de lesão no interior do
retináculo ou no túnel fibroso do extensor
longo do polegar sobre o rádio distal.
Neste último caso o tendão deve ser
retirado do túnel e posicionado no
subcutâneo.

6. Divisão ao Nível da Articulação Metacarpofalangeana. Na articulação a pele é fina e o tendão é mais
vulnerável a lesão. Porém neste nível o aparelho extensor raramente é lesado completamente devido a
presença do capuz de Bunnell, e portanto não há retração do coto proximal. Freqüentemente a cápsula da
articulação encontra-se aberta, e pode ser suturada sem maiores dificuldades. Lesões por mordedura humana
freqüentemente afetam o aparelho extensor neste nível. A ferida deve ser debridada e deixada aberta,
deixando o reparo para quando não houver mais nenhumsinal de infecção.
A imobilização deve ser realizada com o punho em extensão de aproximadamente 45° e a articulação
metacarpofalangeana em 15 a 20° de flexão.
Lesões Sobre a Falange Proximal. A lesão é incompleta, exceto quando há lesão óssea associada, pois
neste nível o tendão possui as bandas laterais. Quando há fratura da falange proximal ocorre aderência do
aparelho extensor em quase todos os casos, devido a íntima relação do tendão como periósteo e escassez de
tecido subcutâneo nesta área.
Lesões na Articulação Interfalangeana Proximal. A ruptura da banda central do aparelho extensor neste
nível requer tratamento precoce para prevenir a deformação em botoeira. Essa deformidade ocorre
progressivamente por um desequilíbrio no aparelho extensor onde as bandas laterais deslocam-se emdireção
a superfície palmar ao mesmo tempo que sofrem um encurtamento.
Lesões ao Nível da Articulação Interfalangeana Distal. Pode ser aberta ou fechada. Sendo a última por
trauma na ponta do dedo. A deformidade resultante é chamada de dedo em martelo. Quando fechada
freqüentemente encontra-se fratura intra-articular da falange distal por avulsão na inserção do tendão, sendo
pouco freqüente a ruptura do tendão.
Em trauma fechado se o déficit de extensão é menor que 35 a 40° o tratamento é apenas imobilização,
mesmo nos casos em que o déficit é observado tardiamente, até duas semanas após o trauma. Para ser efetiva
a imobilização deve ser contínua e mantida por seis semanas
Lesões do Tendão Flexor
Tendões Flexores no Antebraço. Lesões próximas ao túnel do carpo devem ser reparadas precocemente a
fim de evitar o encurtamento muscular. Quando houver múltiplas lesões o mínimo reparo deve incluir: reparo
do flexor longo do polegar e flexor profundo do dedo indicador, independentemente, e reparo embloco do 3°,
4° e 5° flexores profundos. A imobilização é feita em moderada flexão por três semanas e meia.
Lesão do Tendão Flexor ao Nível do Túnel do Carpo. “Território Inimigo” (Littler – 1959). Esta área
é desfavorável para o reparo do tendão devido ao espaço fechado emque se encontra, cercado por estruturas
fixas com mínima quantidade de tecidos moles, e também da freqüente associação com lesão do nervo
mediano. Quando a lesão não atinge o túnel do carpo freqüentemente a artéria e o nervo ulnar estão lesados.
O retináculo dos flexores deve permanecer aberto. A imobilização é feita com pequena flexão do punho.
Lesão do Tendão Flexor na Palma. A fáscia palmar e os septos verticais devem ser seccionados nas áreas
de contato com a anastomose. O posicionamento dos dedos em flexão total no momento da lesão provoca

7. uma diferença significativa do nível da lesão entre os flexores superficiais e profundos. Ambos podem ser
reparados se a distância for maior que 1 cm.
Lesão do Tendão Flexor Entre a Prega Palmar Distal e Articulação Interfalangeana Proximal. “Terra
de Ninguém” – Lesões neste território têm prognóstico reservado, pois nessa região os dois tendões flexores
preenchem completamente a bainha dos flexores, onde praticamente não há tecidos frouxos. São observados
três tipos básicos de lesão dos tendões nessa área:
1- lesão apenas do flexor profundo;
2- lesão dos dois tendões emníveis diferentes;
3- lesão dos dois tendões no mesmo nível.
Lesão do Tendão Flexor Profundo Distal a Inserção do Superficial. O maior problema nessa lesão é a
preservação da polia da falange média . A técnica de “pull-out” temsido evitada exceto nas lesões do polegar
e do dedo indicador.
Lesão do Tendão Flexor Longo do Polegar. Quando lesão se localiza no antebraço ou no punho, o
tratamento e a evolução, são semelhantes às lesões dos flexores dos dedos.
As lesões na palma devem ser tratadas posicionando o tendão no subcutâneo, devido a sua
proximidade com o periósteo no trajeto original.
A lesão crítica ocorre nas proximidades da articulação metacarpofalangeana onde se encontra a polia
mais importante. Se o reparo não puder ser realizado sem a ressecção da polia, a pele deve ser suturada e um
enxerto de tendão programado.