1) O documento discute o traumatismo cranioencefálico em pediatria, incluindo sua epidemiologia, tipos de lesões, avaliação inicial e manejo. 2) Quedas são a principal causa em crianças menores de 4 anos, enquanto acidentes de trânsito são mais comuns entre 15-19 anos. 3) A tomografia computadorizada é o principal exame de imagem, mas deve ser usada com cautela devido aos riscos de radiação.

1. TRAUMATISMO CRÂNIOENCEFÁLICO
EM PEDIATRIA
Acadêmico Cristiano Bischoff
Curso de Medicina – UNOCHAPECÓ
Internato em Pediatria I

2. EPIDEMIOLOGIA
• Causa comum de consultas na emergência;
• Nos EUA (em 1 ano em pacientes < 19 anos):
600.000 consultas
60.000 internações
6.000 mortes
• 1 bilhão em custos para a saúde nos EUA no ano 2000;
• Quedas são a causa mais comum em crianças entre 0-4
anos;
• Acidentes automobilísticos são a principal causa na
faixa etária dos 15 aos 19 anos;

3. EPIDEMIOLOGIA
• As consultas na emergência são mais comuns em
crianças mais jovens;
• A taxa de hospitalização e de morte é maior em crianças
mais velhas;
• Os meninos são mais afetados;
• Causas:
1) Quedas
2) Crianças atingidas por ou contra um objeto
3) Causas desconhecidas e/ou outras
4) Acidentes automobilísticos
5) Tentativas de agressão

4. Quais as peculiaridades da criança?
• Avaliação clínica prejudicada. Dificuldade em obter
informações acerca do mecanismo do trauma;
• Não cooperam com o exame físico;
• A anatomia em desenvolvimento resulta em lesões
diferentes em diferentes faixas etárias;
• O crânio da criança é maior e mais leve (absorve mais
impacto sem fraturar!);
• Pescoço mais leve que os adultos;
• Cérebro menos denso (↑água) e portanto mais
suscetível a movimentos de aceleração-desaceleração.

5. TIPOS DE INJÚRIA
Hematoma Epidural
• Resulta de sangramento entre a dura-máter e o crânio;
• Classicamente por lesão na a. meníngea;
• Pode ter origem venosa;
• Menos comum em crianças mais novas (dura-máter
mais firmemente aderida);
• Geralmente é secundário a queda ou trauma direto por
objeto;
• TC geralmente mostra lesão convexa em forma de lente
que não cruza as linhas de sutura.

6. TIPOS DE INJÚRIA
Hematoma Epidural

7. TIPOS DE INJÚRIA
Hematoma subdural
• Causado por lesões nas veias corticais entre a dura-
máter e a aracnoide;
• O mecanismo geralmente envolve aceleração-
desaceleração brusca;
• Mais comum em crianças pequenas;
• Podem ocorrer sem fratura do crânio e ser bilaterais;
• Na TC aparecem como forma de crescente podendo
cruzar as linhas de sutura.

8. TIPOS DE INJÚRIA
• Hematoma subdural

9. TIPOS DE INJÚRIA
Hematoma subaracnóideo
• Resultam da ruptura de pequenos vasos da piá-mater
• Amplamente distribuídos;
• Não causam efeito de massa.
Hemorragia intraventricular
• Resultam de sangramento de um hematoma
intracerebral, extensão de um hematoma subaracnóideo
ou ruptura de veias subependimárias ou estruturas
periventriculares;
• Geralmente secundário a outras injúrias.

10. TIPOS DE INJÚRIA
Contusões cerebrais
• Áreas de lesões neuronais com sangramento associado;
• Movimento do cérebro contra o crânio.
Hematomas intracerebrais
• Resultam do rompimento de vasos
intraparenquimatosos;
• Podem causar efeito de massa.
Lesão axonal difusa
• Dano axonal difuso;
• Desaceleração-aceleração/Forças rotacionais;
• Colisões de veículos/abuso infantil.

11. AVALIAÇÃO INICIAL
História
• Mecanismo do trauma;
- Altura e superfície das quedas;
- Descrição de objeto que atingiu a cabeça;
- Uso de cinto de segurança, capacetes, etc.
• Sintomas prévios e atuais;
• Se a criança já consegue se comunicar, a história pode
ser obtida diretamente com ela;
• Se acidente autobolístico:
- Velocidade do veículo, dano, estado dos outros
ocupantes.

12. AVALIAÇÃO INICIAL
História
• Perguntar se houve e a duração da perda de
consciência;
• Convulsões (tempo, duração, focal?;)
• Náuseas / Vômitos;
• Cefaléia, distúrbios visuais;
• Amnésia e confusão mental;
• História médica pregressa.

13. AVALIAÇÃO INICIAL
Exame físico
• Avaliação rápida da via aérea, respiração, circulação e
estado neurológico;
• Sinais vitais anormais (bradicardia, taquicardia,
hipotensão ou hipóxia) devem ser notados;
• Exame da cabeça deve visualizar inchaço no escalpo,
hematomas, abrasões, deformações, fraturas,
fontanelas, hemotímpano, sinal de Battle ou do
guaxinim;
• Simetria de pupilas, tamanho e responsividade;
• Realizar exame fundoscópio em busca de hemorragia e
papiledema.

14. AVALIAÇÃO INICIAL
Sinal de Battle Sinal do Guaxinim Papiledema

15. AVALIAÇÃO INICIAL
Exame físico
• Inspeção e palpação da coluna cervical;
• Exame neurológico:
- Estado de consciência
- Nervos cranianos
- Sensório
- Funções cerebelares

16. ESCALA DE COMA DE GLASGOW
PEDIÁTRICA (< 3 anos)
Abertura dos Olhos Resposta Verbal Resposta Motora
4 – Espontânea 5 – Sorri, vira-se para os
sons, segue os objetos,
interage
6 – Movimentação
espontânea
3 – À voz 4 – Chora mas é consolável 5 – Localiza a dor
(retirada ao toque)
2 – À dor 3 – Choro Inconstante,
irritável
4 – Retirada ao estímulo
doloroso
1 - Nenhuma 2 – Choro persistente, não
consolável, agitada, má
interação
3 – Flexão ao estímulo
doloroso (postura
decorticada)
1 – Sem resposta 2 – Extensão ao
estímulo doloroso
(postura descerebrada)
1 - Ausente
TCE severo: 3- 8 Moderado 9-12 Leve: 13-15

17. EXAMES DE IMAGEM
Usar TC com cautela!!
MAS PORQUÊ?
• O risco para o desenvolvimento de câncer em toda a vida para
uma única TC é estimado em 1:1500 para uma criança de 1 ano e
1:5000 para uma criança com 10 anos (BRENNER et. al, 2001);
• Estudos tem comprovado um aumento do risco para tumores
cerebrais e leucemia (HALL, 2007);
• Crianças geralmente requerem sedação. ↑ Comprometimento de
via aérea ou hemodinâmico.

18. EXAMES DE IMAGEM
Quando então devemos fazer uma TC??
CHALICE (Children’s Head Injury Algorithm for the Prediction of
Important Clinical Events) publicado em 2006 pela UK Emergency
Medicine Research Group
• Perda de Consciência maior que 5 minutos
• Amnésia por mais de 5 minutos
• Sonolência anormal
• Três ou mais episódios de êmese
• Suspeita de trauma não acidental
• Convulsão em um paciente sem epilepsia
• Mecanismo do trauma com acidente automobilístico de alta velocidade,
queda de mais de 3 metros, trauma por objeto de alta velocidade
• ECG < 14 (ou <15 em paciente com menos de 1 ano)
• Lesão penetrante
• Abaulamento de fontanela
• Sinais de fratura de base de crânio
• Exame neurológico anormal
• Inchaço do couro cabeludo ou laceração maior que 5cm em <1 ano

19. E A RESSONÂNCIA MAGNÉTICA?
• Usualmente impraticável no pronto socorro como estudo
inicial devido a disponibilidade, tempo para execução,
necessidade de sedação e dificuldade de monitorização
de paciente instável
E O RAIO X?
• Tem caído em desuso porque não fornece informações
acerca de lesões intracranianas
E O US?
• Pode ser útil no diagnóstico de fraturas de crânio. É
rápido, não invasivo e não requer sedação, no entanto,
não pode ser usado para diagnosticar lesões
intracranianas em pacientes sem as fontanelas abertas.

20. MANEJO
Airway/Breathing
• Hipóxia é uma causa comum de lesão cerebral
secundária e deve ser prontamente reconhecida e
tratada!
• Precauções acerca da medula espinhal devem ser
tomadas quando a via aérea é liberada e durante a
intubação;
• Rápida sequência de intubação deve ser efetuada.
A-B

21. MANEJO
Airway/Breathing
• Drogas na intubação:
- Atropina  estudos mostram que ela pode não ser útil;
- Uso de lidocaína  controverso;
- Etomidato  reduz a pressão intracraniana sem reduzir
a PA, o que melhora a perfusão cerebral;
- Ketamina  reduz a pressão intracraniana e pode ser
útil no OS;
- Tiopental  Não deve-se usar em pacientes hipotensos;
- Succinilcolina  Pode ser usado como agente
paralítico.
A-B

22. MANEJO
Circulação
• Após o estabelecimento da via aérea, adequado aporte
de volume deve ser fornecido;
• Hipotensão sistêmica contribui para lesões cerebrais
secundárias;
• Ressuscitação inicial geralmente começa com soluções
isotônicas (SF 0,9% ou Ringer Lactato);
• Derivados do sangue podem ser necessários;
• Terapia hiperosmolar tem sido utilizada para reduzir a
PIC.
C

23. MANEJO
Circulação
• Os agentes mais usados são o manitol e a salina
hipertônica (cloreto de sódio 3%, 7.5% ou 23.4%);
• Atuais guidelines recomendam o uso de salina ao invés
do manitol;
• Através de um acesso venoso, cloreto de sódio 3% pode
ser infundido na dose de 6ml/kg ao longo de 15 minutos
ou em bomba de infusão na dose de 0,1-1 ml/kg/h para
manter a PIC <20 mmHg;
• O manitol é usado na dose de 0,5 a 1,0 mg/kg.
C

24. MANEJO
Terapia anticonvulsivante profilática
• Cerca de 10% das crianças com TCE vão apresentar
convulsões;
• Ocorrem geralmente após 7 dias do trauma;
• Fatores de risco incluem: idade <2a e ECG <8;
• Embora não exista consenso para as crianças, terapia
profilática com fenitoína pode ser adotada em traumas
graves.

25. MANEJO
Antieméticos
• Pacientes com lesões intracranianas conhecidas
geralmente recebem antieméticos;
• Essa prática pode não ser adequada, pois tais
medicamentos podem mascarar lesões graves em
pacientes que ainda não foram submetidos a TC;
• Um estudo retrospectivo (STURM, 2013) mostrou uma
redução de visitas ao PS dentro de 72h em pacientes
que sofreram TCE com tomografias normais que
receberam ondansetrona no 1º atendimento.

26. MANEJO
Outros cuidados
• Elevação da cabeceira a 30° para melhorar a drenagem
venosa;
• Apesar dos corticosteroides serem benéficos para
reduzir o edema em crianças com tumores, no trauma
grave eles não reduzem a PIC e não são
recomendados;
• Hiperventilação para manter a PaCO2 < 30 reduz a
pressão intracraniana por redução do fluxo sanguíneo,
mas pode induzir isquemia e não é recomendada.

27. MANEJO
Alta/Observação
• Pacientes que requerem intervenção neurocirúrgica
devem ser internados;
• Crianças com outras lesões cranianas que requerem
intervenção, abuso/maus-tratos ou vômito incoercíveis
também devem ser internadas;
• Traumas leves (ECG 14/15) com TC normal podem ser
liberados, pois o risco de piora é mínimo;
• Crianças que não realizaram TC mas permanecem
assintomáticas após período de observação podem
também serem liberadas.

28. MANEJO
Alta/Observação
• Sempre observar a criança por período de 24h, pedir
para retornar se:
- Vômitos persistentes
- Piora da cefaleia
- Piora dos sintomas neurológico

29. PREVENÇÃO

31. CONCUSSÃO

32. CONCUSSÃO
• Considerada um TCE leve;
Definição
“Síndrome clínica induzida por forças biomecânicas que
alteram a função cerebral, tipicamente afetando a memória
e a orientação e que podem envolver a perda de
consciência”
• Nenhuma anormalidade é vista nos exames de imagem;
• Cerca de 3.8 milhões de concussões secundárias a
atividades de recreação ou a esporte ocorrem
anualmente nos EUA.

33. PATOFISIOLOGIA

34. SINAIS E SINTOMAS

35. MANEJO
1) Repouso
2) Sintomáticos
3) Orientações para os familiares
• A maioria das crianças terá resolução espontânea do
quadro dentro de 7 a 10 dias

36. Referências
• Wing R, James C. Pediatric head injury and
concussion. Emerg Med Clin North Am. 2013
Aug;31(3):653-75. doi: 10.1016/j.emc.2013.05.007. Epub
2013 Jul 4. Review. PubMed PMID: 23915598.
• LOHR JUNIOR, Alfredo. Conduta frente à criança com
trauma craniano. J. Pediatr. (Rio J.) [online]. 2002,
vol.78, suppl.1 [cited 2014-04-24], pp. S40-S47 .
• CARVALHO, Luís Fernando Andrade de et
al. Traumatismo cranioencefálico grave em crianças
e adolescentes. Rev. bras. ter. intensiva [online]. 2007,
vol.19, n.1 [cited 2014-04-24], pp. 98-106