TCE em crianças, introdução, epidemiologia, classificação, manifestações clínicas e manejo terapêutico.

1. TCE
Mácyo Idemberg Sousa Bezerra
Santa Casa de Misericórdia de Sobral
Pediatria - Enfermaria

2. DEFINIÇÃO
• Qualquer agressão que acarrete lesão anatômica ou
comprometimento funcional do couro cabeludo, crânio, meninges ou
encéfalo, causada por força física externa de forma primária, diretas à
lesão ou por fatores secundários, com sequelas significativas tanto no
âmbito físico quanto no psicológico.

3. TCE
• É uma das mais prevalentes causas de mortalidade em países
desenvolvidos e uma das principais causas de morte e sequela em
crianças e adolescentes no mundo
• É responsável por 75% das mortes na infância
• Para cada paciente morto 3 ficam com graves sequelas

4. CLASSIFICAÇÃO
• Quanto ao mecanismo
• Quanto a gravidade
• Quanto a morfologia

5. Quanto ao mecanismo
• Contuso (Cisalhamento /compressão)
• Mais comuns na infância
• Causadas por
• Quedas
• Atropelamentos
• Acidentes automobilísticos e
• Agressões
• Penetrante

6. Quanto a gravidade
• É baseada na Escala de Coma de Glasgow
• Esta escala é utilizada também como parâmetro evolutivo e índice
prognóstico

8. Quanto a morfologia
• Extracranianas
• Lacerações do couro cabeludo
• Fraturas de crânio
• Lineares
• Cominutivas
• Com afundamento
• Lesões intracranianas
• Focais
• Hematomas extradural
• Hematoma subdural e
• Intra-parenquimatoso
• Difusas
• Concussão
• Lesão axonal difusa
• Swelling ou edema

9. Lesão do couro cabeludo (Extracraniana)

10. Fraturas do crânio
FRATURA LINEAR
FRATURA
COMINUTA
FRATURA COM
AFUNDAMENTO
DE CRANIO

11. Lesões intracranianas
• Focais
• Hematoma epidural
• Hematoma subdural
• Lesão intraparenquimatosa

18. Lesões intracranianas
• Difusas
• Concussão
• Lesão axonal difusa
• Swelling ou edema

19. Concussão
• Lesão mais comum nos casos leves
• Perda transitória das funções neurológicas
• Com ou sem período de inconsciência
• Confusão mental, desorientação e amnesia transitória
• Em crianças menores frequentemente apresentam apenas
irritabilidade e certa confusão mental
• Perda da visão de forma transitória

20. Concussão

21. Lesão axonal difusa
• Lesão axonal por torção, estiramento, cisalhamento
• Casos leves parecem concussão
• Casos graves evoluem com coma e posturas hipertônicas
• Podem deixar sequelas motoras, cognitivas ou neuropsiquiátricas
• Hemorragias petequiais predominando na junção da substancia
branca e cinza, podem ser notadas à TC modernas.

23. Swelling e edema
• Swelling é um edema vasogênico por vasodilatação pós traumática
(perda de autorregulação) e hiperemia passiva, hiper rrefluxo e
congestão
• No edema Cerebral, o aumento do volume ocorre por aumento do
seu conteúdo liquido do encéfalo por aumento do volume
extracelular e por edema celular citotóxico

25. Lesão encefálica
• Dano cerebral primário
• Consiste em lesões produzidas pelo próprio traumatismo e/ou forças de aceleração e
desaceleração
• Difícil intervenção terapêutica
• Dano cerebral secundário
• Lesões produzidas por distintos fatores:
• Isquemia
• Hipotensão
• Hipóxia
• Alteração do fluxo cerebral
• Isquemia
• Alteração da função celular
• Afetação da permeabilidade da parede celular
• Alteração da cascata do metabolismo

27. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
• Hipertensão intracraniana
• Convulsões
• Coma
• Pupila dilatada
• Decorticação
• Descerebração
• Síndromes de herniação

28. Hipertensão intracraniana
• Ocorre em 80% dos casos
• Pode se manifestar com:
• Abaulamento de fontanela
• Sonolência
• Piora do nível de consciência
• Bradicardia
• Hipertensão
• Respiração irregular (depressão respiratória)
• Cefaleia
• Vômitos
• Convulsões
• OBS: Cefaleia progressiva, vômitos e sonolência podem ocorrer em TCE
sem Hipertensão intracraniana

30. Convulsões
• Ocorre em 10% dos casos TCE’s
• E em 40% dos casos graves na 1ª semana

31. Coma
• A ECG é usada para avaliar e acompanhar o nível de consciência e
classificar a gravidade do trauma. É mais confiável após 6 do trauma e
em maiores de 5 anos.
• A avaliação fica prejudicada se o paciente estiver instável
hemodinamicamente ou recebendo alguma droga depressora

32. Pupila dilatada
• Indica
possível
herniação
por lesão
expansiva
homolateral,
sobretudo
se houver
hemiparesia
contralateral

33. • Pupila de Hutchinson ⇒ É uma pupila fixa e dilatada que resulta da
compressão traumática do nervo oculomotor (lembrar que as fibras
parassimpáticas pupilomotoras correm superficialmente ao nervo
oculomotor, tão logo este sai pela fossa interpeduncular, o que as
torna suscetíveis a qualquer tipo de compressão). A causa mais
frequente deste padrão pupilar é aneurisma de artéria comunicante
posterior, em sua junção com a artéria cerebral posterior. Outra causa
importante é herniação transtentorial traumática do giro do
hipocampo.

34. Fatores relacionados a gravidade
• Hematoma subdural
• Hemorragia subaracnóidea
• Lesão axonal difusa
• Hipertensão intracraniana
• Edema cerebral
• Ingurgitamento cerebral difuso

35. MANEJO TERAPEUTICO
• ABC
• A –vias aéreas com imobilização da coluna cervical
• B – Ventilação adequada, visando a normocapnia
• C – Abordagem da circulação e controle de sangramentos
• Controle hemodinâmico e reposição volumérica
• Combater hipotensão (PAS < 90mmHg)
• D – Exame neurológico:
• ECG
• Pupilas
• movimento dos quatro membros
• E – Exposição e avaliação de todo o corpo

36. • Triagem:
• Transportadas diretamente para um centro de trauma pediátrico
• Centro de trauma de adultos com qualificação para atendimento pediátrico

37. Atendimento inicial
• Glasgow menor ou igual a oito:
• Via aérea definitiva,
• Evitar a hipóxia, a hipercarbia e a aspiração
• A sequência rápida de intubação
• Protocolos com medicações para proteção encefálica, anestesia, analgesia e bloqueio
neuromuscular.
• Evitar aumento da pressão intracraniana
• A hipotensão
• Identificada e corrigida imediatamente
• Reposição volêmica

38. • Sinais de hipertensão intracraniana, herniação transtentorial ou piora
neurológica:
• Tríade de Cushing (hipertensão arterial, bradicardia e alterações respiratórias)
• Dilatação pupilar unilateral
• Pupilas fixas e dilatadas bilateralmente
• Postura motora de decorticação ou descerebração
• Diminuição de três ou mais pontos na ECG
• Ocorrência de parada cardiorrespiratória súbita

39. • Medidas para redução da pressão intracraniana
• Manitol
• 0,5 a 1 g/kg, em bolus
• Intubação e hiperventilação moderada
• (manter PaCO2 entre 30-35 mmHg)
• Hemodinamicamente instáveis,
• Solução salina hipertônica a 3%
• Infusão continua a 0,1 a 1 mL/kg/hora

40. Após a estabilização
• História
• Mecanismo de trauma
• Ocorrência de crise convulsiva
• Perda de consciência (tempo)
• Ocorrência de cefaleia, tonteira, náuseas ou vômitos
• Exame físico
• Hematomas no couro cabeludo
• Lesões contusas de crânio ou face
• Edemas e sinais de fratura de base de crânio
• (equimose peri orbitária ou retro auricular, escape de líquor ou sangue pelo nariz ou pelo
ouvido ou coleção de sangue retro timpânica)

44. PPC OU PPE
• PPC = PAM – PIC PPC = 90 – 15 = 75
• PIC + PPC = PAM PPC = 75
• PIC = PAM – PPC PPC = X – 25 = 75
• A PAM tem que ser diretamente proporcional a PIC para manter uma
boa PPC.

45. TC de crânio
• A tomografia computadorizada de crânio e encéfalo devera ser
realizada o mais rapidamente possível
• A ausência de alterações tomográficas em pacientes comatosos não
exclui a possibilidade de hipertensão intracraniana, principalmente
em pacientes com hipotensão arterial ou postura motora anormal,
unilateral ou bilateral

46. Exames complementares
• Hemograma
• Glicemia, ionograma
• Gasometria arterial
• Atividade de protrombina, tempo de protrombina, tempo parcial de
tromboplastina ativada, número de plaquetas e dosagem de
fibrinogênio.

49. Hipertensão intracraniana
• Difícil diagnóstico em crianças pequenas
• Suturas ou fontanelas abertas não impede a ocorrência de
hipertensão intracraniana
• Apropriada a monitorização da PIC
• TCE grave com ECG ≤ 8
• avaliada em lesões intracranianas com efeito de massa ou naquelas em que o
exame neurológico seriado esteja prejudicado em razão da sedação, do
bloqueio neuromuscular ou da anestesia

50. Tratamento da hipertensão intracraniana
• PIC maior ou igual a 20 mmHg
• Baseados no exame clínico seriado, na monitorização dos parâmetros
fisiológicos e nas imagens tomográficas
• Pressão de perfusão encefálica
• Diferença entre a pressão arterial media (PAM) e a PIC deve ser
mantida em valores acima de 40 mmHg, entre 40 e 65 mmHg
representa o melhor tratamento

51. • Uso de sedativos e bloqueadores neuromusculares
• Não ha estudos que comprovem que seu uso seja eficaz no tratamento de
crianças com TCE grave.
• O seu efeito no controle da HIC e variável
• Drenagem liquórica
• Uma opção para o tratamento da HIC
• Corticoterapia
• Não esta indicada, em virtude da falta de evidencias de efeito benéfico e do
risco de potenciais complicações

52. Threshold for treatment of intra - cranial
hypertension
• ICP > 20-40mmHg = Mort. 28%
• ICP>40mmHg = 100%
• Treatment should begin at an ICP ≥20 mm Hg
• Patients may herniate at ICP < 20-25mmHg.
• Is there a lower ICP threshold for younger children ?
• Threshold should be corroborated by frequent
• clinical examination
• monitoring of physiologic variables (CPP, Compliance)
• cranial imaging.

53. • soluções hiperosmolares
• Solução salina hipertônica a 3%
• 0,1 a 1 mL/kg/hora
• manitol
• 0,25 a 1 g/kg
• A osmolaridade sérica deve estar menor que 320 mOsm/L para
utilização do manitol e menor que 360 mOsm/L para utilização da
solução salina hipertônica

54. • Hiperventilação
• Hiperventilação profilática (PaCO2 <35 mmHg) deve ser evitada
• Hiperventilação moderada (PaCO2 de 30 a 35 mmHg)
• Controle da HIC que não respondeu ao uso de sedação, analgesia, bloqueio
neuromuscular, drenagem liquórica e terapia hiperosmolar
• Hiperventilação agressiva (PaCO2 < 30 mmHg)
• HIC refrataria ou por curtos períodos de tempo
• Nos casos de herniação cerebral ou piora neurológica aguda

55. • Coma barbitúrico
• Pacientes hemodinamicamente estáveis com HIC refratária
• tiopental
• dose de ataque 10 mg/kg
• dose de manutenção 1 a 5 mg/kg/hora
• Temperatura corporal
• A hipertermia deve ser evitada e corrigida agressivamente
• A hipotermia controlada pode ser utilizada para o tratamento da HIC
refrataria

56. • Craniectomia descompressiva
• 1. Tomografia com edema e ingurgitamento cerebral difusos
• 2. Primeiras 48 horas de trauma
• 3. Ausência de episódios de PIC > 40 mmHg, por período prolongado
• 4. Pontuação maior que três na ECG, em alguma avaliação durante a
internação
• 5. Piora clinica secundaria
• 6. Síndrome de herniação cerebral

61. BIBLIOGRAFIA
• file:///C:/Users/Marina/Desktop/trumacranioencefliconacriana-
111019084351-phpapp01.pdf
• http://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2014-05/traumatismos-
craneoencefalicos/
• http://www.gestaoesaude.unb.br/index.php/gestaoesaude/article/vi
ew/536/pdf
• http://www.jped.com.br/conteudo/99-75-S279/port.pdf
• http://editorauss.uss.br/index.php/RS/article/view/30/6
• file:///C:/Users/Marina/Downloads/TCE%20PEDIATRIA.pdf
• BLACK BOOK

62. • Lute com determinação, abrace a vida com paixão, perca com classe
e vença com ousadia, porque o mundo pertence a quem se atreve e
a vida é muito curta para ser insignificante.
• Augusto Branco

63. Obrigado!
kkkkkkkkk