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TCE
Mácyo Idemberg Sousa Bezerra
Santa Casa de Misericórdia de Sobral
Pediatria - Enfermaria
DEFINIÇÃO
• Qualquer agressão que acarrete lesão anatômica ou
comprometimento funcional do couro cabeludo, crânio, meninges ou
encéfalo, causada por força física externa de forma primária, diretas à
lesão ou por fatores secundários, com sequelas significativas tanto no
âmbito físico quanto no psicológico.
TCE
• É uma das mais prevalentes causas de mortalidade em países
desenvolvidos e uma das principais causas de morte e sequela em
crianças e adolescentes no mundo
• É responsável por 75% das mortes na infância
• Para cada paciente morto 3 ficam com graves sequelas
CLASSIFICAÇÃO
• Quanto ao mecanismo
• Quanto a gravidade
• Quanto a morfologia
Quanto ao mecanismo
• Contuso (Cisalhamento /compressão)
• Mais comuns na infância
• Causadas por
• Quedas
• Atropelamentos
• Acidentes automobilísticos e
• Agressões
• Penetrante
Quanto a gravidade
• É baseada na Escala de Coma de Glasgow
• Esta escala é utilizada também como parâmetro evolutivo e índice
prognóstico
Quanto a morfologia
• Extracranianas
• Lacerações do couro cabeludo
• Fraturas de crânio
• Lineares
• Cominutivas
• Com afundamento
• Lesões intracranianas
• Focais
• Hematomas extradural
• Hematoma subdural e
• Intra-parenquimatoso
• Difusas
• Concussão
• Lesão axonal difusa
• Swelling ou edema
Lesão do couro cabeludo (Extracraniana)
Fraturas do crânio
FRATURA LINEAR
FRATURA
COMINUTA
FRATURA COM
AFUNDAMENTO
DE CRANIO
Lesões intracranianas
• Focais
• Hematoma epidural
• Hematoma subdural
• Lesão intraparenquimatosa
Lesões intracranianas
• Difusas
• Concussão
• Lesão axonal difusa
• Swelling ou edema
Concussão
• Lesão mais comum nos casos leves
• Perda transitória das funções neurológicas
• Com ou sem período de inconsciência
• Confusão mental, desorientação e amnesia transitória
• Em crianças menores frequentemente apresentam apenas
irritabilidade e certa confusão mental
• Perda da visão de forma transitória
Concussão
Lesão axonal difusa
• Lesão axonal por torção, estiramento, cisalhamento
• Casos leves parecem concussão
• Casos graves evoluem com coma e posturas hipertônicas
• Podem deixar sequelas motoras, cognitivas ou neuropsiquiátricas
• Hemorragias petequiais predominando na junção da substancia
branca e cinza, podem ser notadas à TC modernas.
Swelling e edema
• Swelling é um edema vasogênico por vasodilatação pós traumática
(perda de autorregulação) e hiperemia passiva, hiper rrefluxo e
congestão
• No edema Cerebral, o aumento do volume ocorre por aumento do
seu conteúdo liquido do encéfalo por aumento do volume
extracelular e por edema celular citotóxico
Lesão encefálica
• Dano cerebral primário
• Consiste em lesões produzidas pelo próprio traumatismo e/ou forças de aceleração e
desaceleração
• Difícil intervenção terapêutica
• Dano cerebral secundário
• Lesões produzidas por distintos fatores:
• Isquemia
• Hipotensão
• Hipóxia
• Alteração do fluxo cerebral
• Isquemia
• Alteração da função celular
• Afetação da permeabilidade da parede celular
• Alteração da cascata do metabolismo
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
• Hipertensão intracraniana
• Convulsões
• Coma
• Pupila dilatada
• Decorticação
• Descerebração
• Síndromes de herniação
Hipertensão intracraniana
• Ocorre em 80% dos casos
• Pode se manifestar com:
• Abaulamento de fontanela
• Sonolência
• Piora do nível de consciência
• Bradicardia
• Hipertensão
• Respiração irregular (depressão respiratória)
• Cefaleia
• Vômitos
• Convulsões
• OBS: Cefaleia progressiva, vômitos e sonolência podem ocorrer em TCE
sem Hipertensão intracraniana
Convulsões
• Ocorre em 10% dos casos TCE’s
• E em 40% dos casos graves na 1ª semana
Coma
• A ECG é usada para avaliar e acompanhar o nível de consciência e
classificar a gravidade do trauma. É mais confiável após 6 do trauma e
em maiores de 5 anos.
• A avaliação fica prejudicada se o paciente estiver instável
hemodinamicamente ou recebendo alguma droga depressora
Pupila dilatada
• Indica
possível
herniação
por lesão
expansiva
homolateral,
sobretudo
se houver
hemiparesia
contralateral
• Pupila de Hutchinson ⇒ É uma pupila fixa e dilatada que resulta da
compressão traumática do nervo oculomotor (lembrar que as fibras
parassimpáticas pupilomotoras correm superficialmente ao nervo
oculomotor, tão logo este sai pela fossa interpeduncular, o que as
torna suscetíveis a qualquer tipo de compressão). A causa mais
frequente deste padrão pupilar é aneurisma de artéria comunicante
posterior, em sua junção com a artéria cerebral posterior. Outra causa
importante é herniação transtentorial traumática do giro do
hipocampo.
Fatores relacionados a gravidade
• Hematoma subdural
• Hemorragia subaracnóidea
• Lesão axonal difusa
• Hipertensão intracraniana
• Edema cerebral
• Ingurgitamento cerebral difuso
MANEJO TERAPEUTICO
• ABC
• A –vias aéreas com imobilização da coluna cervical
• B – Ventilação adequada, visando a normocapnia
• C – Abordagem da circulação e controle de sangramentos
• Controle hemodinâmico e reposição volumérica
• Combater hipotensão (PAS < 90mmHg)
• D – Exame neurológico:
• ECG
• Pupilas
• movimento dos quatro membros
• E – Exposição e avaliação de todo o corpo
• Triagem:
• Transportadas diretamente para um centro de trauma pediátrico
• Centro de trauma de adultos com qualificação para atendimento pediátrico
Atendimento inicial
• Glasgow menor ou igual a oito:
• Via aérea definitiva,
• Evitar a hipóxia, a hipercarbia e a aspiração
• A sequência rápida de intubação
• Protocolos com medicações para proteção encefálica, anestesia, analgesia e bloqueio
neuromuscular.
• Evitar aumento da pressão intracraniana
• A hipotensão
• Identificada e corrigida imediatamente
• Reposição volêmica
• Sinais de hipertensão intracraniana, herniação transtentorial ou piora
neurológica:
• Tríade de Cushing (hipertensão arterial, bradicardia e alterações respiratórias)
• Dilatação pupilar unilateral
• Pupilas fixas e dilatadas bilateralmente
• Postura motora de decorticação ou descerebração
• Diminuição de três ou mais pontos na ECG
• Ocorrência de parada cardiorrespiratória súbita
• Medidas para redução da pressão intracraniana
• Manitol
• 0,5 a 1 g/kg, em bolus
• Intubação e hiperventilação moderada
• (manter PaCO2 entre 30-35 mmHg)
• Hemodinamicamente instáveis,
• Solução salina hipertônica a 3%
• Infusão continua a 0,1 a 1 mL/kg/hora
Após a estabilização
• História
• Mecanismo de trauma
• Ocorrência de crise convulsiva
• Perda de consciência (tempo)
• Ocorrência de cefaleia, tonteira, náuseas ou vômitos
• Exame físico
• Hematomas no couro cabeludo
• Lesões contusas de crânio ou face
• Edemas e sinais de fratura de base de crânio
• (equimose peri orbitária ou retro auricular, escape de líquor ou sangue pelo nariz ou pelo
ouvido ou coleção de sangue retro timpânica)
PPC OU PPE
• PPC = PAM – PIC PPC = 90 – 15 = 75
• PIC + PPC = PAM PPC = 75
• PIC = PAM – PPC PPC = X – 25 = 75
• A PAM tem que ser diretamente proporcional a PIC para manter uma
boa PPC.
TC de crânio
• A tomografia computadorizada de crânio e encéfalo devera ser
realizada o mais rapidamente possível
• A ausência de alterações tomográficas em pacientes comatosos não
exclui a possibilidade de hipertensão intracraniana, principalmente
em pacientes com hipotensão arterial ou postura motora anormal,
unilateral ou bilateral
Exames complementares
• Hemograma
• Glicemia, ionograma
• Gasometria arterial
• Atividade de protrombina, tempo de protrombina, tempo parcial de
tromboplastina ativada, número de plaquetas e dosagem de
fibrinogênio.
Hipertensão intracraniana
• Difícil diagnóstico em crianças pequenas
• Suturas ou fontanelas abertas não impede a ocorrência de
hipertensão intracraniana
• Apropriada a monitorização da PIC
• TCE grave com ECG ≤ 8
• avaliada em lesões intracranianas com efeito de massa ou naquelas em que o
exame neurológico seriado esteja prejudicado em razão da sedação, do
bloqueio neuromuscular ou da anestesia
Tratamento da hipertensão intracraniana
• PIC maior ou igual a 20 mmHg
• Baseados no exame clínico seriado, na monitorização dos parâmetros
fisiológicos e nas imagens tomográficas
• Pressão de perfusão encefálica
• Diferença entre a pressão arterial media (PAM) e a PIC deve ser
mantida em valores acima de 40 mmHg, entre 40 e 65 mmHg
representa o melhor tratamento
• Uso de sedativos e bloqueadores neuromusculares
• Não ha estudos que comprovem que seu uso seja eficaz no tratamento de
crianças com TCE grave.
• O seu efeito no controle da HIC e variável
• Drenagem liquórica
• Uma opção para o tratamento da HIC
• Corticoterapia
• Não esta indicada, em virtude da falta de evidencias de efeito benéfico e do
risco de potenciais complicações
Threshold for treatment of intra - cranial
hypertension
• ICP > 20-40mmHg = Mort. 28%
• ICP>40mmHg = 100%
• Treatment should begin at an ICP ≥20 mm Hg
• Patients may herniate at ICP < 20-25mmHg.
• Is there a lower ICP threshold for younger children ?
• Threshold should be corroborated by frequent
• clinical examination
• monitoring of physiologic variables (CPP, Compliance)
• cranial imaging.
• soluções hiperosmolares
• Solução salina hipertônica a 3%
• 0,1 a 1 mL/kg/hora
• manitol
• 0,25 a 1 g/kg
• A osmolaridade sérica deve estar menor que 320 mOsm/L para
utilização do manitol e menor que 360 mOsm/L para utilização da
solução salina hipertônica
• Hiperventilação
• Hiperventilação profilática (PaCO2 <35 mmHg) deve ser evitada
• Hiperventilação moderada (PaCO2 de 30 a 35 mmHg)
• Controle da HIC que não respondeu ao uso de sedação, analgesia, bloqueio
neuromuscular, drenagem liquórica e terapia hiperosmolar
• Hiperventilação agressiva (PaCO2 < 30 mmHg)
• HIC refrataria ou por curtos períodos de tempo
• Nos casos de herniação cerebral ou piora neurológica aguda
• Coma barbitúrico
• Pacientes hemodinamicamente estáveis com HIC refratária
• tiopental
• dose de ataque 10 mg/kg
• dose de manutenção 1 a 5 mg/kg/hora
• Temperatura corporal
• A hipertermia deve ser evitada e corrigida agressivamente
• A hipotermia controlada pode ser utilizada para o tratamento da HIC
refrataria
• Craniectomia descompressiva
• 1. Tomografia com edema e ingurgitamento cerebral difusos
• 2. Primeiras 48 horas de trauma
• 3. Ausência de episódios de PIC > 40 mmHg, por período prolongado
• 4. Pontuação maior que três na ECG, em alguma avaliação durante a
internação
• 5. Piora clinica secundaria
• 6. Síndrome de herniação cerebral
BIBLIOGRAFIA
• file:///C:/Users/Marina/Desktop/trumacranioencefliconacriana-
111019084351-phpapp01.pdf
• http://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2014-05/traumatismos-
craneoencefalicos/
• http://www.gestaoesaude.unb.br/index.php/gestaoesaude/article/vi
ew/536/pdf
• http://www.jped.com.br/conteudo/99-75-S279/port.pdf
• http://editorauss.uss.br/index.php/RS/article/view/30/6
• file:///C:/Users/Marina/Downloads/TCE%20PEDIATRIA.pdf
• BLACK BOOK
• Lute com determinação, abrace a vida com paixão, perca com classe
e vença com ousadia, porque o mundo pertence a quem se atreve e
a vida é muito curta para ser insignificante.
• Augusto Branco
Obrigado!
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Tce pediatria

  • 1. TCE Mácyo Idemberg Sousa Bezerra Santa Casa de Misericórdia de Sobral Pediatria - Enfermaria
  • 2. DEFINIÇÃO • Qualquer agressão que acarrete lesão anatômica ou comprometimento funcional do couro cabeludo, crânio, meninges ou encéfalo, causada por força física externa de forma primária, diretas à lesão ou por fatores secundários, com sequelas significativas tanto no âmbito físico quanto no psicológico.
  • 3. TCE • É uma das mais prevalentes causas de mortalidade em países desenvolvidos e uma das principais causas de morte e sequela em crianças e adolescentes no mundo • É responsável por 75% das mortes na infância • Para cada paciente morto 3 ficam com graves sequelas
  • 4. CLASSIFICAÇÃO • Quanto ao mecanismo • Quanto a gravidade • Quanto a morfologia
  • 5. Quanto ao mecanismo • Contuso (Cisalhamento /compressão) • Mais comuns na infância • Causadas por • Quedas • Atropelamentos • Acidentes automobilísticos e • Agressões • Penetrante
  • 6. Quanto a gravidade • É baseada na Escala de Coma de Glasgow • Esta escala é utilizada também como parâmetro evolutivo e índice prognóstico
  • 7.
  • 8. Quanto a morfologia • Extracranianas • Lacerações do couro cabeludo • Fraturas de crânio • Lineares • Cominutivas • Com afundamento • Lesões intracranianas • Focais • Hematomas extradural • Hematoma subdural e • Intra-parenquimatoso • Difusas • Concussão • Lesão axonal difusa • Swelling ou edema
  • 9. Lesão do couro cabeludo (Extracraniana)
  • 10. Fraturas do crânio FRATURA LINEAR FRATURA COMINUTA FRATURA COM AFUNDAMENTO DE CRANIO
  • 11. Lesões intracranianas • Focais • Hematoma epidural • Hematoma subdural • Lesão intraparenquimatosa
  • 12.
  • 13.
  • 14.
  • 15.
  • 16.
  • 17.
  • 18. Lesões intracranianas • Difusas • Concussão • Lesão axonal difusa • Swelling ou edema
  • 19. Concussão • Lesão mais comum nos casos leves • Perda transitória das funções neurológicas • Com ou sem período de inconsciência • Confusão mental, desorientação e amnesia transitória • Em crianças menores frequentemente apresentam apenas irritabilidade e certa confusão mental • Perda da visão de forma transitória
  • 21. Lesão axonal difusa • Lesão axonal por torção, estiramento, cisalhamento • Casos leves parecem concussão • Casos graves evoluem com coma e posturas hipertônicas • Podem deixar sequelas motoras, cognitivas ou neuropsiquiátricas • Hemorragias petequiais predominando na junção da substancia branca e cinza, podem ser notadas à TC modernas.
  • 22.
  • 23. Swelling e edema • Swelling é um edema vasogênico por vasodilatação pós traumática (perda de autorregulação) e hiperemia passiva, hiper rrefluxo e congestão • No edema Cerebral, o aumento do volume ocorre por aumento do seu conteúdo liquido do encéfalo por aumento do volume extracelular e por edema celular citotóxico
  • 24.
  • 25. Lesão encefálica • Dano cerebral primário • Consiste em lesões produzidas pelo próprio traumatismo e/ou forças de aceleração e desaceleração • Difícil intervenção terapêutica • Dano cerebral secundário • Lesões produzidas por distintos fatores: • Isquemia • Hipotensão • Hipóxia • Alteração do fluxo cerebral • Isquemia • Alteração da função celular • Afetação da permeabilidade da parede celular • Alteração da cascata do metabolismo
  • 26.
  • 27. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • Hipertensão intracraniana • Convulsões • Coma • Pupila dilatada • Decorticação • Descerebração • Síndromes de herniação
  • 28. Hipertensão intracraniana • Ocorre em 80% dos casos • Pode se manifestar com: • Abaulamento de fontanela • Sonolência • Piora do nível de consciência • Bradicardia • Hipertensão • Respiração irregular (depressão respiratória) • Cefaleia • Vômitos • Convulsões • OBS: Cefaleia progressiva, vômitos e sonolência podem ocorrer em TCE sem Hipertensão intracraniana
  • 29.
  • 30. Convulsões • Ocorre em 10% dos casos TCE’s • E em 40% dos casos graves na 1ª semana
  • 31. Coma • A ECG é usada para avaliar e acompanhar o nível de consciência e classificar a gravidade do trauma. É mais confiável após 6 do trauma e em maiores de 5 anos. • A avaliação fica prejudicada se o paciente estiver instável hemodinamicamente ou recebendo alguma droga depressora
  • 32. Pupila dilatada • Indica possível herniação por lesão expansiva homolateral, sobretudo se houver hemiparesia contralateral
  • 33. • Pupila de Hutchinson ⇒ É uma pupila fixa e dilatada que resulta da compressão traumática do nervo oculomotor (lembrar que as fibras parassimpáticas pupilomotoras correm superficialmente ao nervo oculomotor, tão logo este sai pela fossa interpeduncular, o que as torna suscetíveis a qualquer tipo de compressão). A causa mais frequente deste padrão pupilar é aneurisma de artéria comunicante posterior, em sua junção com a artéria cerebral posterior. Outra causa importante é herniação transtentorial traumática do giro do hipocampo.
  • 34. Fatores relacionados a gravidade • Hematoma subdural • Hemorragia subaracnóidea • Lesão axonal difusa • Hipertensão intracraniana • Edema cerebral • Ingurgitamento cerebral difuso
  • 35. MANEJO TERAPEUTICO • ABC • A –vias aéreas com imobilização da coluna cervical • B – Ventilação adequada, visando a normocapnia • C – Abordagem da circulação e controle de sangramentos • Controle hemodinâmico e reposição volumérica • Combater hipotensão (PAS < 90mmHg) • D – Exame neurológico: • ECG • Pupilas • movimento dos quatro membros • E – Exposição e avaliação de todo o corpo
  • 36. • Triagem: • Transportadas diretamente para um centro de trauma pediátrico • Centro de trauma de adultos com qualificação para atendimento pediátrico
  • 37. Atendimento inicial • Glasgow menor ou igual a oito: • Via aérea definitiva, • Evitar a hipóxia, a hipercarbia e a aspiração • A sequência rápida de intubação • Protocolos com medicações para proteção encefálica, anestesia, analgesia e bloqueio neuromuscular. • Evitar aumento da pressão intracraniana • A hipotensão • Identificada e corrigida imediatamente • Reposição volêmica
  • 38. • Sinais de hipertensão intracraniana, herniação transtentorial ou piora neurológica: • Tríade de Cushing (hipertensão arterial, bradicardia e alterações respiratórias) • Dilatação pupilar unilateral • Pupilas fixas e dilatadas bilateralmente • Postura motora de decorticação ou descerebração • Diminuição de três ou mais pontos na ECG • Ocorrência de parada cardiorrespiratória súbita
  • 39. • Medidas para redução da pressão intracraniana • Manitol • 0,5 a 1 g/kg, em bolus • Intubação e hiperventilação moderada • (manter PaCO2 entre 30-35 mmHg) • Hemodinamicamente instáveis, • Solução salina hipertônica a 3% • Infusão continua a 0,1 a 1 mL/kg/hora
  • 40. Após a estabilização • História • Mecanismo de trauma • Ocorrência de crise convulsiva • Perda de consciência (tempo) • Ocorrência de cefaleia, tonteira, náuseas ou vômitos • Exame físico • Hematomas no couro cabeludo • Lesões contusas de crânio ou face • Edemas e sinais de fratura de base de crânio • (equimose peri orbitária ou retro auricular, escape de líquor ou sangue pelo nariz ou pelo ouvido ou coleção de sangue retro timpânica)
  • 41.
  • 42.
  • 43.
  • 44. PPC OU PPE • PPC = PAM – PIC PPC = 90 – 15 = 75 • PIC + PPC = PAM PPC = 75 • PIC = PAM – PPC PPC = X – 25 = 75 • A PAM tem que ser diretamente proporcional a PIC para manter uma boa PPC.
  • 45. TC de crânio • A tomografia computadorizada de crânio e encéfalo devera ser realizada o mais rapidamente possível • A ausência de alterações tomográficas em pacientes comatosos não exclui a possibilidade de hipertensão intracraniana, principalmente em pacientes com hipotensão arterial ou postura motora anormal, unilateral ou bilateral
  • 46. Exames complementares • Hemograma • Glicemia, ionograma • Gasometria arterial • Atividade de protrombina, tempo de protrombina, tempo parcial de tromboplastina ativada, número de plaquetas e dosagem de fibrinogênio.
  • 47.
  • 48.
  • 49. Hipertensão intracraniana • Difícil diagnóstico em crianças pequenas • Suturas ou fontanelas abertas não impede a ocorrência de hipertensão intracraniana • Apropriada a monitorização da PIC • TCE grave com ECG ≤ 8 • avaliada em lesões intracranianas com efeito de massa ou naquelas em que o exame neurológico seriado esteja prejudicado em razão da sedação, do bloqueio neuromuscular ou da anestesia
  • 50. Tratamento da hipertensão intracraniana • PIC maior ou igual a 20 mmHg • Baseados no exame clínico seriado, na monitorização dos parâmetros fisiológicos e nas imagens tomográficas • Pressão de perfusão encefálica • Diferença entre a pressão arterial media (PAM) e a PIC deve ser mantida em valores acima de 40 mmHg, entre 40 e 65 mmHg representa o melhor tratamento
  • 51. • Uso de sedativos e bloqueadores neuromusculares • Não ha estudos que comprovem que seu uso seja eficaz no tratamento de crianças com TCE grave. • O seu efeito no controle da HIC e variável • Drenagem liquórica • Uma opção para o tratamento da HIC • Corticoterapia • Não esta indicada, em virtude da falta de evidencias de efeito benéfico e do risco de potenciais complicações
  • 52. Threshold for treatment of intra - cranial hypertension • ICP > 20-40mmHg = Mort. 28% • ICP>40mmHg = 100% • Treatment should begin at an ICP ≥20 mm Hg • Patients may herniate at ICP < 20-25mmHg. • Is there a lower ICP threshold for younger children ? • Threshold should be corroborated by frequent • clinical examination • monitoring of physiologic variables (CPP, Compliance) • cranial imaging.
  • 53. • soluções hiperosmolares • Solução salina hipertônica a 3% • 0,1 a 1 mL/kg/hora • manitol • 0,25 a 1 g/kg • A osmolaridade sérica deve estar menor que 320 mOsm/L para utilização do manitol e menor que 360 mOsm/L para utilização da solução salina hipertônica
  • 54. • Hiperventilação • Hiperventilação profilática (PaCO2 <35 mmHg) deve ser evitada • Hiperventilação moderada (PaCO2 de 30 a 35 mmHg) • Controle da HIC que não respondeu ao uso de sedação, analgesia, bloqueio neuromuscular, drenagem liquórica e terapia hiperosmolar • Hiperventilação agressiva (PaCO2 < 30 mmHg) • HIC refrataria ou por curtos períodos de tempo • Nos casos de herniação cerebral ou piora neurológica aguda
  • 55. • Coma barbitúrico • Pacientes hemodinamicamente estáveis com HIC refratária • tiopental • dose de ataque 10 mg/kg • dose de manutenção 1 a 5 mg/kg/hora • Temperatura corporal • A hipertermia deve ser evitada e corrigida agressivamente • A hipotermia controlada pode ser utilizada para o tratamento da HIC refrataria
  • 56. • Craniectomia descompressiva • 1. Tomografia com edema e ingurgitamento cerebral difusos • 2. Primeiras 48 horas de trauma • 3. Ausência de episódios de PIC > 40 mmHg, por período prolongado • 4. Pontuação maior que três na ECG, em alguma avaliação durante a internação • 5. Piora clinica secundaria • 6. Síndrome de herniação cerebral
  • 57.
  • 58.
  • 59.
  • 60.
  • 61. BIBLIOGRAFIA • file:///C:/Users/Marina/Desktop/trumacranioencefliconacriana- 111019084351-phpapp01.pdf • http://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2014-05/traumatismos- craneoencefalicos/ • http://www.gestaoesaude.unb.br/index.php/gestaoesaude/article/vi ew/536/pdf • http://www.jped.com.br/conteudo/99-75-S279/port.pdf • http://editorauss.uss.br/index.php/RS/article/view/30/6 • file:///C:/Users/Marina/Downloads/TCE%20PEDIATRIA.pdf • BLACK BOOK
  • 62. • Lute com determinação, abrace a vida com paixão, perca com classe e vença com ousadia, porque o mundo pertence a quem se atreve e a vida é muito curta para ser insignificante. • Augusto Branco