O documento descreve o caso de uma paciente de 11 anos admitida no hospital com suspeita de osteomielite no úmero. Exames identificaram Trichosporon asahii na hemocultura e biópsia sugeriu processo infeccioso. A paciente recebeu tratamento antifúngico e antibiótico e teve alta para completar o tratamento em casa.

1. Hospital da Criança Conceição – Residência Médica
em Pediatria
Preceptor : Dr Luis Telmo Vargas
R1 Sarah Sella Langer

2. Identificação :
SMF, 11 anos, sexo feminino, parda, procedente de Alvorada;
HMA:
Paciente com tumefação em região distal de úmero E
percebida há 15 dias(abril 2013). Tumefação dolorosa ao
toque, hiperemiada, edemaciada e com calor local. Nega
febre desde aparecimento da lesão. Nega traumas no local.
Ao Exame Fisico:
BEG, chorosa, MUC, AAA;
Ar: MV+, S/RA
Acv: BRNF, 2t, s/s
Aabd: RHA+, depressível, s/VCM
Membro superior E: limitação de movimento durante a flexão
e abdução do braço E, área endurecida hiperemiada e com
calor local, bastante dor ao exame da região.

3. HMP
Admitida nesta unidade hospitalar em fevereiro de 2013 por
quadro de edema, hiperemia em região de tornozelo E,
acompanhada de febre.Durante internação começou com
quadro de dor em ombro E, foi realizada ecografia da
articulação que evidenciou uma provável tenossinuvite
sugerindo complementação da investigação com ressonância
magnética de ombro. Nesta mesma internação recebeu
oxacilina por 11 dias. Recebeu alta com eritromicina para
completar mais 10 dias de tratamento de celulite em membro
inferior E. Realizou ressonância no final de março de 2013 e
as imagens sugeriam lesões líticas na extremidade proximal
do úmero E, procurou então novamente o HCC.

4. Investigação:
1. Realizadas novas radiografias de membro superior E e
solicitada avaliação do traumatologista.
2. Solicitados exames laboratoriais.
Exames Laboratoriais:
Exames
Valores
Hb
11,3
Ht
34,1
VCM
77,3
RDW
13,2
LEUC
8630
SEG
61,8
BAST
-

5. Exames Laboratoriais:
Exames
Valores
LINF
30,8
PLAQ
388000
Sódio
136
Potássio
4,7
Magnésio
2,0
Cálcio
10,1
Uréia
22
Creatinina
0,5
VHS
39
LDH
348
Albumina
4,4

6. Exames Laboratoriais:
Exames
Valores
VDRL
SNR
Anti HIV
SNR
Rubéola IgG
SR
Rubéola IgM
SNR
Toxo IgG
SNR
Toxo IgM
SNR
Citomegalovírus IgG
SR
Citomegalovírus IgM
SNR
TAP
88% RNI 1,1
KTTP
36
TGO/TGP
14/6

7. Condutas:
Iniciado tratamento para Osteomielite com Oxacilina e
solicitada Hemoculturas 2 amostras e cintilografia óssea;
Exames:
Exames
HMC 1 amostra
Trichosporon asahii
HMC 2 amostra
NEG

8. Condutas:
Investigar
imunodeficiências
ou
neoplasia.
Mantido
tratamento com oxacilina e iniciada associação de
Anfotericina B e Voriconazol. Aguardando Cintilografia
óssea.
Exames:
Exames
IgA
IgE
IgM
IgG
FAN
PCR
214
14,2
192
1710
SR 1:160
3,96
VHS
33

9. Condutas:
Cintilografia óssea: sugere biópsia para complementação com
biópsia para definição entre osteomielite e osteossarcoma;
Exames:
HMC em 23/04 Cocos gram positivos aglomerados resistentes
a oxacilina; Trocado antibiótico para vancomicina;
Biópsia 24/04 Não evidencia sinais de malignidade e sim de
processo infeccioso.
Conduta:
Segue tratamento por 21 dias com Anfotericina B complexo
lipídico e Voriconazol até 3 HMC negativas para crescimento
de fungo e 21 dias de Vancomicina. Recebe alta com
ciprofloxacino para seguir tratamento em casa.

11. Epidemiologia:
Incidência anual 1: 5000 a 1:10000
 2x mais frequente em meninos que em meninas
 Pico de idade ate os dois anos de idade e outro após os sete até os nove
anos de idade

12. Fisiopatologia:
 Infecção causada por bactérias piogênicas que acometem o tecido ósseo após
disseminação pela circulação hematogênica;
 Traumas locais parecem ter relação com aumento de casos de osteomielite;
Sítios preferenciais:
 Metáfises com maior velocidade de crescimento (metáfise distal da tíbia e
fêmur)
 Recém nascidos podem apresentar focos múltiplos;
 72% acontecem em membro inferior
Sinais Clínicos:
 Febre
Perda de Função do Membro
 Sensibilidade local
 Edema local

13. Exames complementares:
 Radiografia óssea
 Cintilografia óssea
 Leucocitose e VHS aumentados inespecíficos
 PCR
 HMC
Agentes etiológicos:
 Staphylococcus aureus
 Streptococcus grupo B
 Streptococcus pneumoniae
 Salmonella sp – anemia falciforme
 Haemophilus sp – não vacinados

14. Tratamento
 Oxacilina 150mg/kg/dia dividido em 4 ou 6 doses
 Cefazolina 100mg/kg/ dia – sensibilidade a penicilina
Clindamicina 25-40mg/kg/dia - MRSA
 Vancomicina 40mg/kg/dia - MRSA
 Ampicilina 100-120mg/kg/dia – Salmonella sp
 Cloranfenicol 100-120mg/kg/dia – Salmonella sp
 Drenagem cirúrgica se suspeita de abscesso periosteal !
Tempo de Tratamento
 3 semanas de ATB endovenoso e 3 semanas de ATB via oral
 Estudos de protocolo curto com 4 dias de ATB endovenoso e 23 dias de ATB via
oral mostraram 95,2% de cura em 6 meses

15. Epidemiologia:
Tumor ósseo primário mais frequente nas crianças, adolescentes e
adultos jovens
 5% das doenças malignas na infância e adolescência
Pico de aparecimento na segunda década de vida

16. Prognóstico:
 Local do tumor primário
 Tamanho
 Metátases
 Sexo
 Idade
 Alterações citogenéticas
 Subtipo histológico
 Resposta ao tratamento quimioterápico pré operatório
Sítios preferenciais:
 Metáfises de ossos longos (fêmur, joelho)
Sinais e Sintomas:
 Dor
 Massa local
 Não são frequentes fraturas patológicas

17. Exames complementares:
 Radiografia óssea
 Ressonância magnética
 Cintilografia óssea com tecnécio
 Fosfatase alcalina
 BIÓPSIA
Tratamento:
 Quimioterapia neoadjuvante pré-operatória
 Cirurgia
 Quimioterapia pós operatória

18. Radiografia do fêmur, de frente (A) e perfil (B), de uma criança portadora de osteossarcoma.
Note a metástase salteada ("skip metastasis") na região proximal da diáfise do fêmur.
Retirado de http://www.unifesp.br/dorto-onco/livro/tumor3p4.htm

19. Radiografia da metade distal do fêmur em frente (A) e perfil (B) de um paciente
portador de osteossarcoma
Retirado de http://www.unifesp.br/dorto-onco/livro/tumor3p4.htm

20. PUCCINI, Pedro Fiorini; FERRARINI, Maria Aparecida G.; IAZZETTI, Antônio
Vladir. Osteomielite hematogênica aguda em Pediatria: análise de casos
atendidos em hospital universitário. Rev. paul. pediatr., São Paulo, v. 30, n.
3, Sept. 2012 .
Projeto Diretrizes, Ministério da Saúde Osteomielite Hematogênica Aguda,
outubro de 2007;
Manual de tumores ósseos UNIFESP

21. OBRIGADA!