A paciente de 7 anos apresentou lesões nodulares eritematosas nos membros inferiores e anorexia. Após exames, diagnosticou-se eritema nodoso associado a tuberculose pulmonar primária, confirmada por prova tuberculínica positiva e TC de tórax compatível. Foi internada e iniciou tratamento antibacilar.

1. Bruno Castro| Sara Monteiro
Regente: Professor Doutor Luís Varandas
Orientadora: Drª Catarina Gouveia

2. HISTÓRIA CLÍNICA
 IDENTIFICAÇÃO
– ♀, 7 anos, caucasiana, natural e residente em Lisboa
 ANTECEDENTES PESSOAIS
– Vacinas: PNV actualizado. Fez 2 tomas de Prevenar® (2006 e 2007)
– Doenças anteriores: adenoidectomia, amigdalectomia e colocação
de tubos transtimpânicos aos 5 anos. Seguida em ORL.
– Contexto epidemiológico: sem qualquer contacto com familiares
doentes
 ANTECEDENTES FAMILIARES
– Pai: 27 anos, saudável
– Mãe: saudável

3. HISTÓRIA CLÍNICA
DOENÇA ACTUAL
lesões nodulares
eritematosas nos membros
inferiores, inicialmente em
pequeno número
anorexia


Febre
Tosse
Sudorese nocturna
Outra sintomatologia
×
×
×
×
Última semana de
Janeiro 2013
2 de Fevereiro 2013
SERVIÇO DE
URGÊNCIA

4. HISTÓRIA CLÍNICA

5. HISTÓRIA CLÍNICA
EXAME OBJECTIVO SU
 Bom estado geral, colaborante,
sem sensação de doença
 Pele pálida, mucosas coradas e
hidratadas, anictérica.
 Orofaringe e otoscopia sem
alterações
 ACP sem alterações
 Abdómen sem alterações
 MIs: lesões eritematosas,
nodulares, dolorosas em
ambas as pernas, poupando as
nádegas
ANÁLISES SU
Hemoglobina 13,1
Hematócrito 38%
Leucócitos 9400
Neutrófilos 59,1%
Linfócitos 30%
Plaquetas 359 000
VS 55
PCR 37,3
Phadirect Negativo
TASO 114
Ac AntiDNAse B 100

6. Lesões
nodulares, e
ritematosas
Anorexia
PROVA
TUBERCULÍNICA
15 mm de induração
com flictenas, após 72 h
Eritema
Nodoso
HISTÓRIA CLÍNICA

7. HISTÓRIA CLÍNICA

8. HISTÓRIA CLÍNICA
INTERNAMENTO NA UNIDADE DE INFECCIOLOGIA
EXAME OBJECTIVO  Aparecimento de duas lesões semelhantes
às pré-existentes na face externa do
antebraço direito;
 Restante EO sobreponível.

9. EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO
 Hemograma (com VS, PCR, função renal e
hepática)
 Ionograma
 Análise sumária à urina
 Pesquisa de BAAR no suco gástrico
 TC tórax

10. EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO
Eritrócitos 5,09
Hb 13,6
Htc 40,7%
VGM 79,9
HGM 26,7
CHGM 33,4
Leucócitos 7,7
Neutrófilos 73,66%
Plaquetas 410 000
VS 68 mm/h
PCR 32,3
ANÁLISES
Ureia 18
Creatinina 0,34
FA 192
Ca 10,2
Fósforo 4,0
Magnésio 2,2
Na 137
K 4,3
TASO 114
Ac anti-Dnase B 100
VIH 1 e 2 -

11. EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO
 EXAME SUMÁRIO DE URINA
Sem alterações
 SUCO GÁSTRICO
Pesquisa BAAR: negativa
 TC TÓRAX
Compatível com TP primária

12. EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO

13. DISCUSSÃO
ERITEMA NODOSO NO CONTEXTO DE TP
PRIMÁRIA
HISTÓRIA CLÍNICA ECD’S

14. TRATAMENTO
Isoniazida
200mg
Rifampicina
300 mg
Pirazinamida
500 mg
2 MESES
 Rastreio contactos
 Notificação – Doenças de Declaração Obrigatória

15. REVISÃO TEÓRICA

16. ERITEMA NODOSO
DEFINIÇÃO
 Reacção cutânea  lesões nodulares de origem inflamatória.
PANICULITE SEPTAL, Ø VASCULITE
 Clinicamente:
 nódulos subcutâneos eritematosos, firmes, proeminentes, quentes e
dolorosos
 membros inferiores, de predomínio pré-tibial.

17. ERITEMA NODOSO
ETIOLOGIA
INFECCIOSO
Bactérias
Vírus
Fungos
Parasitas
NÃO INFECCIOSO
Imunológicas
Fármacos
Hormonais
Neoplásicas
Outros

18. ERITEMA NODOSO
ETIOLOGIA
Infeccioso
S. pyogenis
M. tuberculosis
NãoInfeccioso
Imunológicas
D. Inflamatórias
Intestinais
Sarcoidose
Doença de Beçhet
Farmacológicas
Sulfonamidas
Amoxicilina
Anticonceptivos
orais

19. ERITEMA NODOSO
EPIDEMIOLOGIA
 Raro (1 a 5/100.000 pessoas/ano, nos adultos); muito raro < 2 anos
 + frequente: , 15-40 anos
 Paniculite + frequente em idade pediátrica
FISIOPATOLOGIA
 agentes indutores  resposta de hipersensibilidade
 formação de imunocomplexos  deposição dentro e à volta das vénulas dos
septos do tec. conjuntivo (tecido subcutâneo)
?

20. ERITEMA NODOSO
 Aparecimento súbito de nódulos (1-5 cm):
 bilaterais e simétricos
 eritematosos
 depressíveis
 dolorosos
 quentes
 Nódulos podem confluir e formar placas eritematosas
 Perda do relevo e a aquisição de tonalidade acastanhada ou arroxeada
 Face anterior dos membros inferiores
Não ocorre ulceração, atrofia ou cicatriz!
CLÍNICA

21. ERITEMA NODOSO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Vasculite nodular (Eritema induratum/Doença de Bazin)
 Tromboflebite superficial
 Poliartrite nodosa
 Sarcoidose subcutânea
 Púrpura Henoch-Schonlein
 Infecções subcutâneas
 Picada de insecto

22. ERITEMA NODOSO
Etiologia muito variada – necessidade de ponderar pedido de ECD’s
EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO
Diagnóstico: Essencialmente clínico!
 Hemograma
 Morfologia do sangue periférico
 Função hepática e função renal
 Electroforese das proteínas
 VS, PCR
 Cultura do exsudado faríngeo
 TASO e anti-DNase B
 Radiografia/TC de tórax
 Teste de Mantoux
 Coproculturas
 Biópsia

23. ERITEMA NODOSO
TERAPÊUTICA
Tratamento da causa
subjacente
Antibioterapia
Antibacilares
Suspender fármaco
…
Tratamento sintomático
Repouso (restrição exercício físico)
Evitar contacto irritativo nas lesões
AINEs
Evitar corticóides sistémicos

24. ERITEMA NODOSO
PROGNÓSTICO
 Benigno e auto-limitado;
 Regressão espontânea (3 a 4 semanas; casos mais graves: 6 semanas);
 Recorrência pouco frequente;
 Cronicidade muito rara;
 Complicações muito raras.

25. BIBLIOGRAFIA
 Eng AM, Aronson IK. Dermatopathology of panniculitis. Semin Dermatol 1984;3:1-13
 Labbe L, Perel Y, Maleville J, Taieb A. Erythema nodosum in children: a study of 27
patients. Pediatr Dermatol 1996;13:447-50
 Requena L, ShánchezYus E. Erythemanodosum. DermatolClin 26 (2008): 425-438.
 Requena L, Sánchez Yus E. Panniculitis. Part I. Mostly septal panniculitis. J Am Acad
Dermatol 2001;45:163-83
 Yi, S etal.ErythemaNodosum: Clinicopathologiccorrelationsandtheir use in diferencial
diagnosis. YonseiMed 48 (2007): 601-608
 http://www.uptodate.com/contents/erythema-nodosum-the-
basics?source=search_result&search=erythema+nodosum+children&selectedTitle=1
~138
 http://www.uptodate.com/contents/erythema-
nodosum?source=search_result&search=erythema+nodosum+children&selectedTitle
=4~138#H11

26. OBRIGADO PELA VOSSA
ATENÇÃO!

27. Bruno Castro| Sara Monteiro