2. Vesícula Biliar
A vesícula biliar(VB) é uma bolsa em fundo cego
encontrada na face inferior do fígado.
A fossa da VB está no plano da fissura interlobar.
Nas TCs axiais a VB aparece com uma estrutura
arredondada, com diâmetro máximo de 4-5 cm no
estado distendido.
Quando contraída, a VB aparece com uma
estrutura tubular de tamanho menor.
A espessura normal da parede é de 1 a 3,5 mm.
3.
4. Vesícula Biliar
O realce da parede da VB é normal após o uso de
contraste na TC ou RM.
A densidade do lúmen da VB geralmente é a
mesma da água(0 a 20 HU); depois da
administração EV do meio de contraste, observa-se
aumento da densidade na TC.
5. Variantes e anomalias congênitas
Agenesia da Vesícula Biliar;
Duplicação da Vesícula Biliar;
Capa de Phrygian;
Vesícula Biliar Multisseptada;
Divertículos;
Vesícula Biliar Errante;
Vesícula Biliar Ectópica;
Colecistomegalia e microvesícula.
6. Agenesia da Vesícula Biliar
Resulta da falha no desenvolvimento da divisão
caudal do divertículo hepático primitivo ou de
falha na vacuolização depois da fase sólida do
desenvolvimento embrionário;
A atresia e a hipoplasia correspondem a uma
interrupção do desenvolvimento do órgão;
Agenesia: incidência de 0,02%;
Quase 2/3 dos pacientes com agenesia tem
sintomas relacionados às vias biliares e 25-50%
tem cálculos nas vias extra-hepáticas.
7. Agenesia da Vesícula Biliar
A TC e a RM pode sugerir o diagnóstico, mas o
diagnóstico pré-operatório da agenesia da VB é
difícil.
A confirmação do distúrbio geralmente é através
de colangiografia intraoperatória.
10. Duplicação da Vesícula Biliar
Ocorre em 0,025% da população;
Causada pela revacuolização incompleta da
vesícula biliar primitiva, que resulta na
persistência de um septo longitudinal.
A cavidade de cada vesícula precisa ter seu próprio
ducto cístico.
A maioria dos casos de duplicação relatados inclui
um quadro de colecistite com cálculos.
Várias condições podem simular vesícula
duplicada.
11. Duplicação da Vesícula Biliar
Exemplos: VB dobrada, VB bilobada, cisto de
colédoco, líquido perivesicular, divertículo da VB,
VB atravessada por feixe vascular e
adenomiomatose focal;
Complicações: torção, papiloma, carcinoma,
obstrução do ducto comum e cirrose biliar;
Foram relatadas vesículas triplas e quádruplas!!!
14. Rev. Col. Bras. Cir. vol.30 no.6 Rio de Janeiro Nov./Dec. 2003
15. . Col. Bras. Cir. vol.30 no.6 Rio de Janeiro Nov./Dec. 2003
16. Capa de Phrygian
A anomalia mais comum de toda a árvore biliar
consiste na septação da porção distal do fundo da
VB, que resulta em uma forma denominada Capa
de Phrygian;
Ocorre em 1 a 6 % da população;
Caracteriza-se pela presença de uma prega ou
septo entre o corpo e o fundo da VB;
Existem dois tipos:
Retrosseroso ou oculto
Seroso ou visível
17.
18. Vesícula Biliar Multisseptada
Septações podem ocorrer em qualquer parte da
vesícula biliar;
A VBM é uma VB única com múltiplos septos
internos de tamanhos variados;
O tamanho e a posição da VB são geralmente
normais e as câmaras comunicam-se por oriíficios
do fundo até o cístico;
As septações levam a estase da bile e à formação
de cálculos.
19. Divertículos
Divertículos podem ocorrer em qualquer parte da
vesícula biliar;
São geralmente únicos e seu tamanho pode variar
muito;
Os congênitos são os verdadeiros e contém todas
as camadas musculares;
Em contraposição, os pseudodivertículos da
adenomiose tem pouca quantidade(ou nada) de
músculo liso.
20. Vesícula Biliar Errante
A vesícula biliar pode ter um mesentério longo que
lhe permite migrar até uma posição anômala,
como a pelve é a chamada vesícula biliar
flutuante ou errante;
Pode migrar para a frente da coluna vertebral ou
para a esquerda do abdômen e, em raros casos,
herniar para a bolsa omental;
Estão sujeitas a torção e volvo.
21. Vesícula Biliar Ectópica
A VB pode ser encontrada em vários locais;
A VB intra-hepática está totalmente rodeada por
parênquima hepático e geralmente ocupa uma
localização subcapsular na face anteroinferior do
lobo direito;
Pode complicar o diagnóstico clínico de colecistite
aguda porque provoca poucos sinais peritoneais.
22.
23. Colecistomegalia e Microvesícula
Aumento da VB:
1. Diabetes;
2. Pós vagotomia;
3. Gravidez;
4. Anemia falciforme;
5. Obesidade Mórbida.
Pacientes com fibrose cística: VB pequena,
trabeculada, contraída e com mau
funcionamento.
24. Condições Patológicas
Em pacientes com disfunção renal, a excreção
hepatobiliar do agente de contraste pode ser
significativa aumentando a densidade do lúmen da
VB na TC ou radiografias simples;
A hemobilia pode aumentar a densidade até
próxima a do sangue(50-60 HU);
Causa mais comum de aumento da densidade da
bile: obstrução do cístico por cálculo ou tumor;
A bile de leite de cálcio cria com frequência nível
liq-liq e a densidade pode chegar a 1000 HU.
25. Cálculos Biliares
Vários fatores afetam a aparência dos cálculos na
TC, mas o mais importante é sua composição:
pigmento biliar, colesterol ou cálcio.
Até 60% dos cálculos imputados ao cálcio são
densos na TC;
Cálculos de colesterol puros são raros, mas podem
ter densidade menor que a bile (-100 HU in vitro);
Os cálculos biliares podem ter, em sua matriz,
fendas centrais com um gás composto de
nitrogênio predominantemente, que produzem
26. Cálculos Biliares
O conhecido sinal da Mercedes-Benz, sinal do pé
de galinha ou sinal da gaivota;
A fenda com gás pode contribuir para a flutuação
desses cálculos, auxiliando em sua detecção.
Sensibilidade da TC para cálculos: 78%
prospectivamente e 94% retrospectivamente;
Na RM, os cálculos biliares tendem a exibir
intensidade de sinal baixa em T1 e em T2.
T2 é superior a T1 para detecção dos cálculos.
32. Colecistite aguda
Causada por obstrução do ducto cístico ou do colo
da vesícula biliar, que leva à inflamação da parede
da VB e ao aumento da pressão intraluminal;
Sinais e sintomas clínicos da colecistite são
inespecíficos e em 60-85% dos pacientes
examinados em busca de colecistite foi constatado
queos sintomas resultavam de outras causas.
A maioria dos casos(90%) é provocada por cálculos
biliares impactados.
33. Colecistite aguda
US é a modalidade de imagem de escolha;
Em geral, a TC é realizada para avaliar pacientes
com suspeita de complicações do quadro de
colecistite aguda, como perfuração por exemplo.
Achados na TC: cálculos biliares, espessamento da
parede, alterações inflamatórias
perivesiculares, bile com alta
atenuação, borramento da interface VB-fígado e
aumento transitório da atenuação do fígado
perivesicular;
38. Colecistite Enfisematosa
Variante pouco comum da colecistite aguda;
Acredita-se que o comprometimento vascular da
artéria cística desempenhe algum papel no
desenvolvimento dessa condição, com proliferação
de microorganismos formadores de gás em
ambiente anaeróbico e penetração do gás na
parede da vesícula biliar;
Os organismos isolados são geralmente Clostridium
perfringens e Escherichia coli.
39. Colecistite Enfisematosa
Difere muito da colecistite aguda comum, o que
sugere uma patogênese diferente.
As diferenças consistem na incidência maior em
homens(até 71%), na ocorrência frequente em
pacientes diabéticos(até 50%), na ausência de
cálculos biliares em até um terço dos pacientes e
em um risco maior de gangrenamento e
perfuração da vesícula biliar.
40. Colecistite Enfisematosa
Na revisão da patologia dessa doença, as vesículas
biliares com colecistite enfisematosa apresentaram
uma incidência maior de endarterite obliterante.
A taxa de mortalidade é de 15%, enquanto a
colecistite aguda não complicada é de 4%.
No caso de colecistite enfisematosa, é necessária
uma intervenção cirúrgica imediata.
A TC é mais sensível e específica que a US e o RX
simples.
41.
42.
43. Complicações da colecistite aguda
Colecistite Hemorrágica
Colecistite Gangrenosa
Perfuração da Vesícula Biliar
44. Colecistite Hemorrágica
Complicação pouco comum da colecistite aguda;
Quando há cálculos, presume-se que a hemorragia
resulta de inflamação que causa ulceração e
necrose da mucosa;
Clinicamente: cólica biliar, icterícia, hematêmese e
melena. Em raros casos, os pacientes podem ter
sangramento gastrointestinal alto maciço,
hemoperitôneo ou obstrução do DC.
Nos pacientes com colecistite acalculosa, a
hemorragia pode advir de tumor, aneurisma,
traumatismo, anticoagulante ou tecido ectópico.
45. Colecistite Hemorrágica
Além dos achado relativos à colecistite aguda, a TC
pode mostrar hematoma intraluminal ou bile com
densidade aumentada e presença de nível líquido-
líquido;
Hemoperitôneo ou dilatação dos DIH podem ser
observados quando associada à perfuração da
vesícula biliar ou à obstrução do DC causada por
hemobilia;
Na RM, a hemorragia subaguda geralmente é
brilhante em T1.
46.
47.
48. Colecistite Gangrenosa
Incidência: 2 a 29,6% em séries cirúrgicas;
Mas comum em homens, em idosos e naqueles
com doença cardiovascular coexistente;
Mecanismos propostos: reação inflamatória
química da mucosa provocada por sais biliares e
distensão progressiva do lúmen da VB que leva ao
comprometimento vascular;
Indicação de colecistite de emergência;
Maior taxa de conversão
49. Colecistite Gangrenosa
Achados na TC:
Membranas intraluminais;
Hemorragia para o lúmen;
Parede irregular ou ausente;
Abscesso perivesicular;
Gás lúmen/parede.
Sensibilidade: 29,3%
Especificidade: 96%
Acurácia: 86,7%
50.
51.
52. Perfuração
A gangrena da VB pode levar à perfuração, com
incidência de 8,3 a 11,9%; mortalidade 6-70%;
Outras causas de perfuração: colecistite crônica,
colelitíase, trauma, neoplasia, esteroides e
comprometimento vascular;
Local mais acometido: fundo;
1. Perfuração livre para a cavidade(40%);
2. Perfuração subaguda com abscesso(4%);
3. Perfuração crônica com fístula colecistoentérica
53. Perfuração
Achados na TC
1. Interrupção da parede da vesícula biliar ou a
presença de um defeito focal;
2. Pode-se observar um cálculo fora do lúmen da
VB;
3. Formação de abscesso perivesicular restrita à
fossa.
A TC auxilia na avaliação complementar e na
determinação mais precisa da extensão da
inflamação
54.
55.
56. Colecistite acalculosa
Condição pouco frequente, mas clinicamente
grave, encontrada em cerca de 5% de todos
pacientes que se submetem a uma colecistectomia
Ocorre em pacientes com doença prolongada,
como aqueles com traumatismo ou longa
internação em CTI;
O aumento da viscosidade da bile decorrente de
estase, com obstrução do cístico e isquemia
damucosa subsequentes, pode ser um fator que
contribui para seu aparecimento.
57. Colecistite acalculosa
Em muitos casos, a US é inconclusiva porque esses
pacientes tem vesículas distendidas e espessadas,
mesmo na ausência de inflamação e o sinal de
Murphy ultrassonográfico não é confiável;
A TC pode ser mais específica quando o US não
fornece o diagnóstico.
A intervenção cirúrgica é cogitada porque a taxa de
complicações e mortalidade é maior na colecistite
acalculosa que na calculosa.
58.
59.
60. Colecistite crônica
Quase sempre associada a cálculos biliares, porém
a patogênese dessa doença é pouco
compreendida;
A ocorrência de resposta inflamatória exuberante e
geneticamente determinada na vesícula biliar ou a
presença de bile com composição anormal que
leva à lesão química da mucosa e à formação de
cálculos compõe uma hipótese possível, mas até o
momento não provada.
61. Colecistite crônica
Os achados relativos à colecistite crônica vistos na
TC e na RM podem ser similiares aos da colecistite
aguda, como cálculos biliares e espessamento e
realce da parede. Os últimos 2 achados podem ser
confundidos com carcinoma, na ausência de
cálculo;
A TC pode mostrar achados mínimos necessária
a correlação clínica é necessária.
O diagnóstico com frequência requer técnicas de
medicina nuclear, principalmente para avaliar a FE
da VB.
66. Colecistite Xantogranulomatosa
Forma pouco comum de colecistite crônica;
Quase sempre associada a cálculos e a graus
variados de fibrose;
Patogênese incerta, entretanto, foi sugerido que a
presença de úlceras na mucosa ou a ruptura dos
seios de RA, juntamente com a obstrução do fluxo
de saída por cálculos biliares e infecção, levam a
bile a penetrar na parede da VB e a formar
xantogranulomas
67. Colecistite Xantogranulomatosa
Na TC:
Os cálculos biliares e o espessamento irregular
semelhante a uma massa da parede da VB são as
anormalidades mais comuns.
Vários estudos relataram que os nódulos
hipoatenuantes intramurais vistos na TC
representam uma lesão xantogranulomatosa, um
abscesso ou a combinação de ambos;
Realce da superfície luminal(70%) correspondia à
presença de uma camada epitelial.
68. Colecistite Xantogranulomatosa
O radiologista deve distinguir entre a colecistite
xantogranulomatosa e o carcinoma da vesícula
biliar
Linha de mucosa evidente
Realce da superfície luminal
Nódulos intramurais hipoatenuantes(TC) ou com
sinal alto(RM T2)
88. Neoplasias da Vesícula Biliar
Com exceção dos adenomas, as neoplasia benignas
da VB são raras, embora já tenham sido relatados
diversos tumores epiteliais e estromais;
Os adenomas são com frequência pequenos e
assintomáticos, geralmente descobertos ao acaso
em uma colecistectomia, com incidência de 0,5%;
Quando grande o suficiente, pode aparecer na TC
ou RM como uma lesão polipoide na parede da VB.
89.
90.
91. Carcinoma da Vesícula Biliar
O adenocarcinoma é o tipo histológico mais
comum(85-90%);
O pico da incidência é na sexta e sétima década de
vida e as mulheres são mais acometidas que os
homens na proporção de 2:1;
Fatores de risco: genéticos; cálculos biliares,
presença de junção ductal pancreaticobiliar
anormal congênita e vesícula biliar em porcelana.
92. Carcinoma da Vesícula Biliar
Os achados típicos na TC incluem três padrões:
1. Uma massa que substitui o órgão e ocupa a
fossa da VB;
2. Uma massa polipoide intraluminal;
3. Um espessamento da parede da VB.
O carcinoma da VB normalmente se dissemina por
propagação direta para estruturas adjacentes
como o fígado(34 a 89%), o ligamento
hepatoduodenal, o cólon e o duodeno.
Obstrução biliar em 50% dos casos.
93. Carcinoma da Vesícula Biliar
A TC tem um papel chave no estadiamento do
carcinoma da VB;
Acurácia global relativa a ressecabilidade: 85-93%.
Contudo, a capacidade de detectar doença inicial
está aquém da expectativas sensibilidade para
detectar tumor T1: 33%.
104. Metástases para a vesícula biliar
Mestástases para a VB são raras;
Pode ser originadas de qualquer local;
O melanoma é a causa mais frequente de
metástase para a VB(50%);
Embora a maioria das lesão seja localizada na
superfície serosa, também podem se apresentar
como lesões endoluminais.
Foi relatada que o PET com FDG pode melhorar a
detecção na vesícula biliar de metástases de
melanoma.