O documento discute técnicas de abordagem a pacientes em crise de saúde mental. Ele define conceitos-chave como saúde mental, doença mental e transtornos mentais orgânicos. Também discute a competência de diferentes profissionais no atendimento a pacientes agitados e em crise, concluindo que a abordagem deve ser feita preferencialmente por uma equipe de saúde.

1. 1

2. SAÚDE MENTAL E PSIQUIATRIA
Técnicas de abordagem ao paciente
em crise

3. Conceitos: saúde, doença, saúde mental, doença
mental.
• OMS (1948) - Saúde é um completo estado de bem
estar físico, mental e social e não meramente ausência
de doença.
• 8ª Conferência de Saúde (1988) - Saúde é a resultante
das condições de alimentação, educação, renda, meio
ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer,
liberdade, acesso e posse da terra, acesso a serviços de
saúde.... resultado de formas de organização social de
produção, as quais podem gerar profundas
desigualdades no níveis de saúde.
3

4. •
•
A Organização Mundial de Saúde afirma que não existe definição "oficial" de Saúde Mental.
O conceito de Saúde Mental é mais amplo que a ausência de transtornos mentais.
•
O QUE É SAÚDE MENTAL?
1. Saúde Mental é o equilíbrio emocional entre o patrimônio interno e as exigências ou vivências
externas. É a capacidade de administrar a própria vida e as suas emoções dentro de um amplo
espectro de variações sem contudo perder o valor do real e do precioso. É ser capaz de ser sujeito
de suas próprias ações sem perder a noção de tempo e espaço. É buscar viver a vida na sua
plenitude máxima, respeitando o legal e o outro.
2. Saúde Mental é estar de bem consigo e com os outros. Aceitar as exigências da vida. Saber lidar
com as boas emoções e também com as desagradáveis: alegria/tristeza; coragem/medo;
amor/ódio; serenidade/raiva; ciúmes; culpa; frustrações. Reconhecer seus limites e buscar ajuda
quando necessário.
3. Os seguintes itens foram identificados como critérios de saúde mental:
1. Atitudes positivas em relação a si próprio;
2. Crescimento, desenvolvimento e auto-realização;
3. Integração e resposta emocional;
4. Autonomia e autodeterminação;
5. Percepção apurada da realidade;
6. Domínio ambiental e competência social.
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5. • Doença corresponde a qualquer alteração do estado de
saúde, uma disfunção fisiológica ou psicológica de um
indivíduo ou ainda uma perturbação das funções
normais de um ou de vários órgãos que se traduzem
em um conjunto de sintomas ou sinais clínicos.
• A doença mental é considerada uma falha na forma
como o indivíduo se comporta e expressa seus
sentimentos, pensamentos e ações. O portador de
doença mental é classificado como um indivíduo
diferente, que não vive dentro das regras que a
sociedade impõe, ele é visto como um ser incapaz de
realizar certas funções e ainda ameaçador para a
sociedade.
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6. • Alguns gênios famosos considerados loucos:
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7. John Nash (1928 - )
O premiado filme "Uma Mente
Brilhante" ("A Beautiful Mind", 2001)
popularizou a história de John Nash.
Nash é um matemático e economista
mundialmente renomado que lutou
com sua esquizofrenia paranoide
depois de surgir com contribuições
significativas para o conceito da teoria
dos jogos.
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8. Vincent Van Gogh (1853 1890)
Ganhou popularidade somente após a
sua morte.
Hoje ele é considerado um dos
maiores pintores de todos os tempos.
A vida de van Gogh foi uma vida
torturada, cortou parte de sua própria
orelha (e ele até fez questão de
registrar-se após a automutilação no
quadro "Autorretrato com orelha a
cortada" (1889).
Ele também supostamente bebeu
terebentina (aguarrás) e tentou comer
tinta. Tragicamente, cometeu suicídio
em 1890.
Quando em crise, Van Gogh tinha
alucinações, tornava-se violento e não
conseguia pintar. Provavelmente o
pintor sofria de esquizofrenia, como os
irmãos Willemina e Cornellius.
E há ainda uma tese que diz que van
Gogh tinha epilepsia.
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9. Ludwing Van Beethoven
(1770 - 1827)
Criado por um pai
alcoólatra e
violento. Um dos aspectos mais
trágicos de sua vida
sua surdez
gradativa, que ocorreu entre seus 30 e
49 anos e pode ter sido resultado das
surras
dadas
pelo
pai.
Extraordinariamente, ele foi capaz de
compor alguns de seus trabalhos mais
estimados depois da perda da audição.
Lutava com o transtorno bipolar e
apesar de suas tendências depressivas,
Beethoven
tinha
períodos
de
intensidade e vigor consistentes.
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10. Isaac Newton (1642 -1727)
Com numerosas e extensas contribuições
para a física e a mecânica, Isaac Newton é
universalmente conhecido como um
pensador brilhante que até ultrapassa
Einstein em influência. Algumas de suas
notáveis contribuições
incluem a
invenção do cálculo, a explicação da
"gravitação
universal",
o
desenvolvimento de leis do movimento e
a construção do primeiro telescópio
refletivo.
Apesar de seus feitos, Newton sofria de
tendências psicóticas e alterações de
humor
(incluindo
períodos
de
empolgação desenfreada), e com
frequência tinha dificuldades de lidar
com isso.
Newton provavelmente sofria de
transtorno bipolar. Além disso, suas
cartas delirantes serviram para dar
credibilidade à teoria de que ele era
esquizofrênico.
O pai de Newton morreu antes dele
nascer, e ele ficou separado da mãe entre
os 2 e os 11 anos de idade. Seu distúrbio
mental pode ter sido resultado dessa
prolongada experiência traumática na
infância.
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11. • Breve Historico e Preconceito:
– Na Europa, durante a Inquisição, muitos doentes mentais foram acusados de bruxaria, de
estarem "possuídos pelo demônio" e foram queimados em fogueiras nas praças públicas.
– Até 1801, quando o médico francês Henri Pinel libertou os loucos estes ficavam acorrentados
em prisões ou porões de castelos, como se fossem criminosos perigosos e só a partir de Pinel,
a loucura passou a ser considerada uma doença, mas mesmo assim, durante todo o século XIX
e na primeira metade do século XX os recursos que se dispunham para cuidar dos problemas
mentais eram poucos e ineficazes e o tratamento continuava sendo inadequado, internandose os pacientes em manicômios (hospitais para loucos) e asilos, onde permaneciam por longos
períodos ou mesmo até o fim da vida.
– Hoje em dia, com o progresso da Medicina, cada vez mais o Transtorno Mental vem se
inserindo no contexto dos problemas de Saúde Pública. Agora eles podem ser adequadamente
identificados e diagnosticados, já se conta com recursos terapêuticos específicos que
possibilitam o tratamento ambulatorial, evitando-se assim as internações desnecessárias que
muitas vezes tornavam-se iatrogênicas ( estado de doença, efeitos adversos ou complicações
causadas por ou resultantes do tratamento médico) por asilarem o portador de transtorno
mental.
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12. Conhecimento empírico/ religioso/ científico
A realidade pode ser tão complexa que as observações feitas de um determinado
assunto, vista de ângulos diferentes, podem parecer bem contraditórias!
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13. Pessoa com desequilíbrio mental é delinquente? Por que?
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14. Qual a diferença entre doente mental e
delinquente (quem comete delito)?
• CHACINA DO
REALENGO - Ex-aluno
entra atirando em
escola e mata 11
crianças em abril de
2011.
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15. • E quando as aparências enganam?
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16. 16

17. ?
17

18. As aparências enganam...
18

19. 19

20. • art. 26, do Código Penal, “É isento de pena o
agente que, por doença mental ou
desenvolvimento mental incompleto ou
retardado, era, ao tempo da ação ou da
omissão, inteiramente incapaz de entender o
caráter ilícito do fato ou de determinar-se de
acordo com esse entendimento”.
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21. A abordagem ao paciente da saúde mental em estado de
crise, a quem compete? Polícia Militar, Guarda Municipal
ou Equipe de Saúde e por que?
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22. Quando um atendimento em saúde passa
a ser um atendimento da esfera policial?
• Numerosas situações clínicas e de atendimento
colocam o médico e toda a equipe de saúde frente
a um paciente agitado ou comportamento
potencialmente destrutivo.
• Com freqüência, pacientes são levados ao prontosocorro (PS) pela família ou pela polícia por
comportamento violento em si ou com ferimentos
advindos dele.
22

23. 23

24. O que deve fazer um profissional de saúde ao
atender um portador de doença mental agitado:
• A conduta frente ao paciente potencial ou concretamente
violento não concerne apenas ao médico. Toda a equipe do
serviço de urgência deve ser envolvida, sendo necessárias
medidas administrativas que antecedam o próprio
atendimento médico.
• O ideal seria que todo paciente que procure uma consulta
de pronto-atendimento passe por um processo de revista,
como por detectores de metais e inspeção de bolsas, a
procura de armas ou objetos potencialmente perigosos.
Não é demais lembrar que o porte de armas brancas ou de
fogo vem se tornando cada vez mais comum na população
em geral.
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25. • O consultório deve ser equipado com um botão de alarme
oculto, ligado ao setor de seguranças e enfermagem. A
qualquer momento que o potencial para agressão for
suspeitado, mesmo se a consulta já foi iniciada, o médico
deve avaliar a possibilidade de interrompê-la para chamar
alguém que acompanhe a consulta.
• O profissional envolvido no atendimento deve se sentir
seguro para uma primeira aproximação. Atenção aos
próprios sentimentos, bem como à regra "não banque o
herói" devem nortear a escolha das primeiras medidas. Em
caso de uma tentativa de abordagem verbal, o atendimento
deve se dar em sala ampla para permitir livre
movimentação do paciente, e com fácil acesso à porta para
ambos, médico e paciente.
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26. • A sala de atendimento não deve conter móveis ou objetos que possam ser
usados como armas em caso de agressão. O grau de privacidade será
determinado pelo médico, que poderá atender a sós em sala fechada, na
presença de familiares ou auxiliares de segurança ao lado da porta aberta
ou com esses dentro da sala durante a entrevista.
• É importante obter maior número de informações junto a todas as fontes
disponíveis, familiares, conhecidos, acompanhantes ou policiais que
trouxeram o paciente. Perguntar sobre antecedentes de doença ou
tratamento psiquiátrico, uso de drogas ou álcool, sinais de doença física e
outras circunstâncias que precederam o aparecimento do quadro.
Proceder ao exame do estado mental, exame físico e neurológico levando
em conta que, desde o início, tal processo de avaliação pode necessitar de
interrupção para contenção física ou mesmo medicamentosa do paciente
para redução de riscos ou alívio de sintomas.
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27. Observar e descrever detalhadamente o quadro do
paciente é de grande importância, não só para o
diagnóstico do transtorno subjacente à
agressividade, mas também como uma referência
para a equipe que acompanhará o paciente, e pelas
implicações médico-legais que freqüentemente
podem ocorrer nos casos de agitação (processos
por agressão anterior ou posterior ao atendimento
médico e internações compulsórias).
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28. Dentre os sintomas que poderão ser observados, podem-se
citar:
• inquietação motora global;
• gesticulação abundante;
• incapacidade de concentração;
• expressão tensa;
• fala rápida, sonora ou gritos;
• comentários pejorativos em tom abafado;
• gemidos incessantes;
• ansiedade intensa ou irritabilidade;
• hostilidade;
• comportamento agressivo manifesto.
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29. • Na inquietação tem-se desde de um movimento repetido de partes
do corpo _ como as mãos ou as pernas _ até a incapacidade de
permanecer sentado por algum tempo. Essa manifestação de
tensão, que pode não ter maior importância em certas situações de
atendimento, torna-se muito problemática em uma UTI, por
exemplo.
• Já a agitação psicomotora propriamente dita se caracteriza por uma
movimentação desordenada e em algum grau violenta, dirigida a
fuga ou ataques à própria pessoa, outros indivíduos ou a objetos
circundantes.
• Uma terceira possibilidade é o ato agressivo com um alvo mais
claramente delineado, que pode ocorrer com certo planejamento
ou por impulso, com maior ou menor periculosidade e com o
paciente manifestando maior ou menor consciência das implicações
dos seus atos.
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30. • Quem é competente para diagnosticar e
medicar o paciente:
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31. ALGUMAS DEFINIÇÕES:
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32. Transtornos mentais orgânicos
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
a) Devido a substancias psicoativas
Intoxicação por álcool e outras drogas psicoativas como anfetaminas ou cocaína.
Estados de abstinência por álcool e outras drogas depressoras do sistema nervoso central (SNC)
como opiáceos e barbitúricos.
Reações paradoxais ao uso de benzodiazepínicos e barbitúricos, ou reação idiossincrásica ao uso de
álcool (embriaguez patológica).
Nesses quadros, o diagnóstico pode ser suposto pela presença de nistagmos, alterações pupilares,
alterações de marcha, sudorese e outros sinais de disfunção autonômica. Eles podem apresentar
hiperexcitação, hipervigilância, ansiedade intensa, até comportamento muito violento (como na
embriaguez patológica) e também estar presente rebaixamento de consciência e de delírio.
b) Doenças próprias do SNC
Trauma crânio encefálico (TCE), infecções, distúrbios cerebrovasculares, doença de Alzheimer,
doença de Wilson, esclerose múltipla e outras.
Nesse item, atenção para sinais físicos de trauma, febre, rebaixamento do nível de consciência,
sinais localizadores e prejuízo cognitivo.
c) Doenças sistêmicas com repercussão no SNC
Hipoglicemia, distúrbios hidroeletrolíticos, uremia, infecções sistêmicas, lúpus eritematoso
sistêmico e outras.
Confusão mental e sinais periféricos das doenças em questão como febre, toxemia, lesões de pele e
outros, são indicativos desse diagnóstico.
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33. Transtornos psicóticos
•
•
•
•
Esquizofrenia, na forma paranóide em episódios agudos, pode levar a
comportamento agitado ou agressivo como reação à presença de um delírio
persecutório auto-referente ou alucinações auditivas de comando.
Esquizofrenia, na forma catatônica, pode apresentar episódio de agitação extrema
e comportamento destrutivo ("furor catatônico"), após período de estupor
catatônico que é característico dessa doença.
Episódio esquizofrênico agudo (forma não definida) pode cursar com muita
ansiedade, inquietação, desorganização do pensamento e alucinações auditivas e
visuais. Algumas psicoses reativas, de etiologia predominantemente psicogênica,
podem apresentar ansiedade intensa, desorganização do pensamento, alucinações
múltiplas, delírios paranóides, hiperexcitação e irritabilidade, geralmente de início
abrupto após um evento de vida estressante.
Fase maníaca dos transtornos afetivos bipolares
– Cursando com hiperatividade motora, hiperexcitação e hipervigilância, exaltação, delírios de
grandeza ou ainda irritabilidade intensa, agressividade não dirigida e desorganização global do
comportamento.
– Alguns quadros de depressão psicótica apresentam ansiedade intensa, inquietação ou humor
instável (disforia).
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34. Transtornos psicóticos
• Episódio esquizofrênico agudo (forma não definida) pode cursar
com muita ansiedade, inquietação, desorganização do pensamento
e alucinações auditivas e visuais. Algumas psicoses reativas, de
etiologia predominantemente psicogênica, podem apresentar
ansiedade intensa, desorganização do pensamento, alucinações
múltiplas, delírios paranóides, hiperexcitação e irritabilidade,
geralmente de início abrupto após um evento de vida estressante.
• Fase maníaca dos transtornos afetivos bipolares
– Cursando com hiperatividade motora, hiperexcitação e hipervigilância,
exaltação, delírios de grandeza ou ainda irritabilidade intensa,
agressividade não dirigida e desorganização global do
comportamento.
– Alguns quadros de depressão psicótica apresentam ansiedade intensa,
inquietação ou humor instável (disforia).
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35. Transtornos mentais não orgânicos e
não psicóticos
• Quadros de ansiedade generalizada
– Podem apresentar episódios de exacerbação da
ansiedade, inquietação motora, gemidos
incessantes, queixas somáticas, irritabilidade.
• Ataques de pânico
– Cursam com agitação extrema, disfunções
autonômicas como taquicardia, hipertensão,
tremores, sudorese e sensações de vertigem,
tontura, sufocação, acompanhadas de medo
intenso de morrer ou de ficar louco.
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36. Transtornos mentais não orgânicos e
não psicóticos
• Crises psicomotoras "histéricas"
– Geralmente mimetizam crises compulsivas tipo grande-mal, com queda ao
chão e hiperatividade motora com grande dramaticidade. Podem se
acompanhar de gritos ou gemidos. Não apresentam os sinais neurológicos
característicos das crises epilépticas.
• Transtornos de personalidade
– Em geral, são episódios de comportamento disruptivo ou impulsivo (perda de
controle) ou ainda violência dirigida ("acting-out") que se repetem na história
do paciente. Com freqüência, o paciente é trazido ao médico, após a
ocorrência de um episódio, já calmo, para avaliação do estado mental. Os
quadros mais freqüentes são: transtorno explosivo intermitente,
personalidade "borderline" e personalidade anti-social.
– Por último, não é demais lembrar que nem todo comportamento violento
deve ser tomado como causado por um transtorno mental, devendo-se
considerar a possibilidade de se tratar de um episódio de agressividade em
um indivíduo sem alterações psicopatológicas.
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37. Vamos descontrair...
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38. Avaliação Psiquiátrica de Emergência
Regra geral:
• sinais ou sintomas psiquiátricos podem ser
a primeira manifestação de:
– problemas clínicos:
– problemas neurológicos: Alzheimer,
– uso ou abstinência de substâncias: Deliriuns Tremens,
etilismo, alcoolismo, drogadição, intoxicação
– transtornos psiquiátricos: Síndrome do Pânico,
Esquizofrenia, Depressão, Transtornos Bipolares

39. Avaliação Psiquiátrica de Emergência
• Quatro questões
– Compreensão
– Qual o problema?
– Quem é a pessoa?
– Por quê agora?
– Ação
– Qual o problema focal?

40. Entrevista Psiquiátrica de Emergência
• tempo limitado para a realização da
entrevista
– características clínicas que exigem intervenção
precoce
– pressões da demanda
– expectativas da equipe
• entrevista dirigida
– busca ativa dos sinais e sintomas

41. Entrevista Psiquiátrica de Emergência
• sempre que possível colher as informações
com o próprio paciente
• usar todas as fontes de informação
disponíveis
–
–
–
–
familiares
serviços de referência ou de seguimento
policiais
prontuários médicos

42. Entrevista Psiquiátrica de Emergência
• informar claramente ao paciente o plano
terapêutico a ser instituído,
– cada conduta tomada deve ser explicada ao paciente
– ouvir a opinião do paciente a respeito
• garantir a adesão

43. Conteúdo da Entrevista
• problema atual
– foco do atendimento de emergência
• problema que motivou a procura pelo atendimento
de emergência neste momento
• o paciente deve ser ouvido, mas não devem ser
permitidas divagações
– descrição detalhada do quadro clínico
• sinais e sintomas, gravidade, início, fatores
desencadeantes

44. Conteúdo da Entrevista
• história psiquiátrica passada
–
–
–
–
busca ativa
informações essenciais
descrição da apresentação clínica
tratamentos anteriores
• drogas utilizadas; doses e resposta terapêutica
• hospitalizações
– uso de álcool e outras substâncias psicoativas

45. Conteúdo da Entrevista
• história médica
– medicações em uso
• história familiar de transtorno
psiquiátrico
– descrição do quadro clínico
– tratamentos anteriores

46. Conteúdo da Entrevista
• funcionamento global
– atual e pré-mórbido
– social
– ocupacional
– vínculos afetivos
• suporte familiar e social
• problemas legais

47. Exame do Estado Mental
• hierarquia
– nível de consciência
– atenção
– orientação e memória
– aparência e comportamento
– pensamento
– afeto
– sensopercepção

48. Avaliação do Risco Suicida
Introdução
• 18 tentativas para cada suicídio
efetivo
• 12,5/100.000 óbitos
• 8a. causa de morte na população
geral
• 3a. na população entre 15 e 24 anos
• Sub- notificações de suicídio como
causa de óbito

49. Avaliação do Risco Suicida
Introdução
• história de tentativas ou ameaças anteriores
– risco aumentado em 5 - 6 vezes de tentar novamente
– 10 a 50 % das pessoas que cometem suicídio tem pelo
menos um tentativa anterior
(KREITMAN, 1977; HIRSCHFELD e RUSSEL, 1997; HYMAN, 1994)

50. Avaliação do Risco Suicida
Introdução
• contato com um serviço de saúde no mês
anterior ao suicídio (2/3)
(HIRSCHFELD & RUSSEL, 1997)
• algum tipo de comunicação verbal ou não
verbal (78%)
– comunicação inequívoca (41%)
(RUNESON e col., 1996)

51. Avaliação do Risco Suicida
•
nenhum fator de risco ou combinação de fatores tem uma especificidade e uma
sensibilidade suficientes para selecionar aqueles que vão ou não tentar o suicídio
•
o mais importante ainda é o julgamento clínico
•
A maioria das pessoas com idéias de morte comunica seus pensamentos e intenções
suicidas.

Comportamental: dar objetos de estimação, colocar em ordem a situação financeira,
escrever bilhete de suicídio ou melhoras súbitas do humor.

Indicações Verbais: “Quero morrer”, “Vou me matar”, “Esta é a última vez que você
me vê”, “Não vou estar por aí muito mais tempo para preocupar os médicos”, “não
tenho mais nada por que valha a pena viver”.

52. Fique atento às frases e Sentimentos
de alerta.
• Frases de alerta
• “Eu preferia estar morto”.
• “Eu não posso fazer nada”.
• “Eu não agüento mais”.
• “Eu sou um perdedor e um peso pros outros”.
• “Os outros vão ser mais felizes sem mim”
• São quatro os sentimentos principais de quem pensa em se
matar.
•
Depressão
•
Desesperança
•
Desespero
•
Desamparo
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53. Avaliação do Risco Suicida
• Tipo de paciente
– Acabou de fazer uma tentativa e sobreviveu
– A queixa principal é a ideação suicida
– A ideação suicida surge como queixa “acessória”
– Sem a queixa, mas com comportamento sugestivo

54. Avaliação do Risco Suicida
• Dados demográficos
– homens
– idade avançada
– solteiro/divorciado
– desempregado
– doença crônica
– eventos estressantes recentes

55. Avaliação de Risco Suicida
• Condições clínicas
– Transtornos psiquiátricos
– Condição médica geral
• crônica
• incapacitante
• de mau prognóstico
• Desmoralizações
– Financeiras
– Profissionais
– Sociais

56. Avaliação de Risco Suicida
• Associação de suicídio com transtorno
mental
– 90% dos pacientes que cometem suicídio tem um
transtorno psiquiátrico maior
• Diagnóstico primário
– 50% depressão
– 25% abuso/dependência de álcool

57. Avaliação do Risco Suicida
• Freqüência de suicídio em diferentes
transtornos mentais
– Transtorno de Humor: 15%
– Esquizofrenia: 10%
– Transtorno do Pânico: 7 - 15%
– Dependência ao Álcool: 15%
– T. de Personalidade Borderline: 5 - 10%

58. Como ajudar a pessoa sob risco de
suicídio?
• Quando as pessoas dizem “eu estou cansado da vida”, “não
há mais razão para eu viver”, “eu não agüento mais”, elas
geralmente são rejeitadas, ou então são obrigadas a ouvir
sobre outras pessoas que estiveram em dificuldades piores.
• O primeiro passo: é achar um lugar adequado
• O próximo passo: é reservar o tempo necessário.
• A tarefa mais importante: é ouvi-la efetivamente, Trate
com respeito, dê á pessoa uma mensagem de esperança e
Cuidado com o sigilo.
•
O objetivo é preencher uma lacuna criada pela
desconfiança, pelo desespero e pela perda de esperança e
dar à pessoa a esperança de que as coisas podem mudar
para melhor.
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59. Entrevista
• Empatia e rapport (análise comportamental)
• Tranqüilidade e seriedade
• Continência (comportamento contido;
moderação nos gestos, palavras e atos;
autodomínio, comedimento )
• Sem críticas ou reprovações
• Privacidade

60. Objetivos da avaliação de emergência
• Gravidade da ideação suicida
– anterior & atual
– intenção
– meios
• Nível de satisfação
– vínculos afetivos
– desempenho profissional/financeiro
– atividades sociais ou de lazer

61. Objetivos da avaliação de emergência
• Planos para o futuro
• História de tentativas anteriores
• Diagnóstico psiquiátrico
• Condição gerais de saúde
• História familiar de suicídio
• Acesso a meios letais

62. Conduta
• Definir se existe risco iminente de suicídio
– Necessidade de internação integral
– Necessidade de observação contínua
– Suporte familiar e social
– Acesso a meio letais

63. Dificuldades da equipe
• Ideação/tentativa de suicídio desperta
fortes sentimentos na equipe de saúde
que atende o paciente
– Aspectos culturais e religiosos
– Aspectos ligados à escolha da profissão
• Reuniões de equipe sistemáticas, que
explorem os sentimentos despertados
pela situação.

64. Guia prático para avaliação de risco
suicida
• Avalie fatores de risco sócio-demográficos
– Homens
– Idosos
– Sem vínculos conjugais
– Moram sozinhos

65. Guia prático para avaliação de risco
suicida
• Pergunte sobre estressores
– Como estão as coisas na sua família, em casa ou no
trabalho?
– investigue fatores ocupacionais, legais, familiares,
conjugais, financeiros e de saúde

66. Guia prático para avaliação de risco
suicida
• Pergunte sobre queixas depressivas
– Você tem estado triste deprimido, com sentimentos de
vazio? Além disso, você tem apresentado alterações do
sono, diminuição ou aumento do apetite, sensação de
cansaço ou fadiga, sentimentos ruins sobre si mesmo,
desinteresse pelas coisas?

67. Guia prático para avaliação de risco
suicida
• Pergunte sobre queixas ansiosas
– Você tem se sentido muito nervoso ou
excessivamente preocupado?
– Você já teve ataques durante os quais você sentiu
um medo ou ansiedade intensos, acompanhado por
várias alterações físicas, como batedeira no
coração, suor nas mãos, falta de ar, desconforto
abdominal?

68. Guia prático para avaliação de risco
suicida
• Pergunte sobre uso de álcool
– Você acha que deveria diminuir a quantidade de
bebida?
– As pessoas o aborrecem porque criticam o seu modo
de beber?
– Você se sente culpado pela maneira como bebe?
– Alguma vez você já bebeu de manhã para diminuir o
nervosismo ou a ressaca?

69. Guia prático para avaliação de risco
suicida
• Avalie o risco suicida
– As coisas andam tão difíceis para você, que você tem
achado que seria melhor morrer?
– Você tem tido pensamentos sobre a morte ou como se
matar?
– Você acredita que teria coragem de cometer o suicídio?
– Como você pensa em fazer isso?
– Você tem planos bem definidos para fazer isso?

70. Guia prático para avaliação de risco
suicida
• Avalie o risco suicida
– Quão intensa é a sua vontade de se matar?
– Você tem acesso aos meios que escolheu?
– Você chegou a ensaiar como fazer isso?
– Você tomou providências para organizar seus
negócios ou suas finanças?

71. Guia prático para avaliação de risco
suicida
• Avalie o risco suicida
– Você escuta vozes que mandam você se ferir ou se
matar?
– Você costuma agir de maneira impulsiva?
– Você já tentou suicídio anteriormente? Se sim: Fale a
respeito.
– Alguém na sua família já tentou se matar ou cometeu
suicídio?

72. Paciente Violento
• Os comportamentos agressivos de pessoas
portadoras de transtorno mental tem uma
contribuição insignificante no comportamento
violento na sociedade como um todo.

73. Paciente Violento
• Relação estatisticamente significativa
entre entre transtorno mental e violência
– Comportamento agressivo
• 11% das pessoas com transtorno mental
(Steinwachs et al, 1992)
• 24% nos 4 meses após a alta hospitalar
(Monahan, 1990)

74. Relação do comportamento violento em
pessoas portadoras de esquizofrenia e a
população geral
• Maior frequência de comportamento
agressivo em pacientes
– brigas: 9 vezes a mais do que na populaçao sem transtorno
– abuso de crianças: 8 vezes
– uso de arma: 22 vezes
ECA (1983)
– morte acidental: 2,5 vezes
– morte por homicídio: 2 vezes
(Hillard et al, 1985)

75. Peculiaridades da situação
• Discriminar quem de fato é paciente
– Portador de transtorno mental
– Condição médica geral ou neurológica
– Intoxicação ou abstinência de drogas
– Ausência de diagnóstico médico
 Autoridades legais

76. Peculiaridades da situação
• Lidar com os próprios sentimentos
– Indicativo do potencial de violência
– Estabelecimento de medidas preventivas
 Clínicos experientes
– Sentimentos negativos (medo ou raiva)
 Evitar condutas punitivas ou
excessivamente permissivas

77. Peculiaridades da situação
• Expectativas da equipe
– pressões do staff, acompanhantes, serviço social,
polícia para que a intervenção seja rápida
• Implicações legais
– Documentação minuciosa

78. •
•
•
•
•
•
Redução dos riscos de
violência
Treinamento da equipe
Disponibilidade de equipe de segurança
Organização do espaço físico
Sistema de alarme
Checar o porte de armas
Afastar pessoas que possam ser
desestabilizadoras para o paciente

79. Redução dos riscos de
violência
• Ser observado por outros membros da
equipe
• Evitar fazer anotações
• Atenção ao comportamento do paciente
–
–
–
–
–
fala provocativa e ameaçadora
tensão muscular
hiperatividade
impaciência
desconfiança

80. Técnica de Entrevista
•
•
•
•
•
•
•
não fazer movimentos bruscos
olhar diretamente para o paciente
manter uma certa distância física
flexibilidade na condução da entrevista
definição clara dos papéis
empatia
estabelecer rapport

81. Técnica de Entrevista
•
•
•
•
•
perguntas claras e diretas, fala pausada
colocar limites de maneira clara
sem ameaças ou humilhações
não confrontar
estimular o paciente a expressar os seus
sentimentos em palavras
• assegurar ao paciente que você pretende
ajudá-lo a controlar seus impulsos

82. Avaliação
• diagnóstico diferencial
–
–
–
–
–
–
delírios paranóides
alucinações de comando
ideação suicida/homicida
intoxicação ou abstinência
delirium
saber se o terapeuta ou membros da equipe
foram envolvidos no delírio

83. Avaliação
• História passada de violência
–
–
–
–
–
Bom preditor
Circunstâncias
Freqüência
Intensidade
Problemas legais

84. Avaliação
• Risco atual
–
–
–
–
–
prováveis vítimas
planos
estressor ambiental
como chegou ao serviço
capacidade de auto-controle
• História de violência familiar

85. Características Demográficas
•
•
•
•
•
•
•
sexo masculino
15 - 24 anos
não branco
baixo nível sódio-econômico
baixa escolaridade
pobreza
ausência de vínculos

86. Manejo da situação de risco
•
•
•
•
•
expressão dos sentimentos em palavras
reforçar a capacidade de auto-controle
pedir respeito aos limites
oferecer medicações
esclarecer as condições que exigirão restrição
física
• realizar a restrição física
• medicação parenteral

87. RESTRIÇÃO FÍSICA
• vários membros da equipe
• plano específico
• orientações ao paciente sobre o que está
sendo feito, explicando as razões
• medicação injetável disponível

88. RESTRIÇÃO FÍSICA
• observação contínua
– conforto
– segurança
• remoção da restrição física
– presença de outros membros da equipe
• pacientes intoxicados
– decúbito lateral

89. Fatores que diminuem o risco de
atos violentos
• experiência da equipe
• treinamento e reciclagem
• adequação do comportamento
• suporte contínuo para membros da
equipe que tenham sofrido agressões

90. • O que diz o Código Penal sobre Danos e
Lesões Corporais:
90

91. • Alguns exemplos práticos: não julgar, etilista
pode estar tendo AVE, posição da familia na
abordagem
91

92. • Portador de doença mental é apenas doente e
carece de cuidados de um profissional de
saúde.
92

93. Código de Ética da Enfermagem
• O que ele diz: vide slide a parte.
93

94. UMA MENTE BRILHANTE
• Sinopse: John Nash é um matemático prolífico e de
pensamento não convencional, que consegue sucesso em
várias áreas da matemática e uma carreira acadêmica
respeitável. Após resolver na década de 1950 um problema
relacionado à teoria dos jogos, que lhe renderia, em 1994,
o Prémio de Ciências Económicas em Memória de Alfred
Nobel (não confundir com o Prémio Nobel), Nash se casa
com Alicia. Após ser chamado a fazer um trabalho em
criptografia para o Governo dos Estados Unidos, Nash passa
a ser atormentado por delírios e alucinações. Diagnosticado
como esquizofrênico, e após várias internações, ele
precisará usar de toda a sua racionalidade para distinguir o
real do imaginário e voltar a ter uma vida normal assim
como seus amigos.
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