1.
Transtorno bipolar e
transtornos relacionados
Estudos dos Fenômenos
Psicopatológicos I – Aula 8

2.
Slides

3.
Objetivos
• Traçar a história dos conceitos associados à
bipolaridade
• Descrever a fenomenologia da mania e da
bipolaridade
• Delimitar contribuições biológicas,
psicológicas, e sociais para o transtorno
bipolar e associados

4.
História breve da bipolaridade
• Antes de 1850, diversos médicos já haviam comentado a alternância entre mania e depressão
• Em 1844, Karl Wigang Maximilian Jacobi, chefe do asilo Siegburg (ALE), notou que “a
exaltação e a depressão apresentam uma relação muito íntima entre si, alternam-se juntas, e
parecem muitas vezes mutuamente, se não regularmente, disparar uma à outra”
• Carl Friedrich Flemming, 1844: “Dysthymia mutabilis”
• 1850-1854: Jean-Pierre Falret e Jules-Gabriel-François Baillarger entram em uma altercação
pela prioridade da descrição de uma doença chamada de “la folie circulaire” pelo primeiro e “la
folie à double forme” pelo segundo; ambos são pessimistas quanto ao prognóstico
• Karl Ludwig Kahlbaum cunha, em 1882, o termo “ciclotimia” para descrever uma forma de
“insanidade circular” que não tem curso deteriorante, como a “vesania typica circularis”

5.
História breve da bipolaridade
• Na sexta edição de seu livro, em 1899, Kraepelin incluiu todos os transtornos
afetivos – depressão, mania, e “formas mistas” – em uma única categoria
diagnóstica, a doença maníaco-depressiva
• “Insanidade maníaco-depressiva. . . inclui, por um lado, toda a área das
chamadas formas periódicas e circulares de insanidade; por outro lado, inclui a
maioria das manias simples até então tratadas separadamente. No decorrer
dos anos, tenho me convencido cada vez mais de que todos os quadros
clínicos mencionados acima são apenas aspectos de uma única doença.”

6.
Mania delirante
• Uma mistura de delirium com “mania clássica”
• Não envolve humor hipertimia, mas violência incoerente
e eruptiva, dentro de um contexto de desorientação e
desconexão do ambiente externo
• Os sintomas são rapidamente reconhecidos na
descrição de pacientes em instituições mentais, mas foi
sendo esquecido após a II Guerra Mundial

7.
Hipertimia: Psicopatologia e valor
semiológico
• Estado de ânimo morbidamente elevado
• Distinguem-se a euforia e a exaltação afetiva patológica
– Euforia simples “se traduz por um estado de completa satisfação e felicidade”
• Elevação do estado de ânimo, aceleração do curso do pensamento, loquacidade, vivacidade da
mímica facial, aumento da gesticulação, riso fácil, e logorreia
• Observada constitucionalmente e, em sua forma pura, na fase maníaca, estados hipomaníacos,
embriaguez alcoólica, e demência senil
– Exaltação patológica apresenta também “aumento da convicção do próprio valor e das
aspirações”
• Aceleração do curso do pensamento (que pode chegar à fuga de ideias, desviabilidade da atenção,
e facilidade para passar rapidamente do pensamento à ação
• Instabilidade afetiva traduzida em extrema facilidade de passar da euforia à tristeza ou cólera
• Turgor vitalis
PAIM, I. Curso de psicopatologia. 11a . ed. São Paulo: E.P.U., 2008.

8.
F30 Episódio maníaco
• F30.0 Hipomania
– Transtorno caracterizado pela presença de uma elevação ligeira mas persistente do humor, da energia e da atividade,
associada em geral a um sentimento intenso de bem-estar e de eficácia física e psíquica.
– Existe frequentemente um aumento da sociabilidade, do desejo de falar, da familiaridade e da energia sexual, e uma redução
da necessidade de sono; estes sintomas não são, entretanto, tão graves de modo a entravar o funcionamento profissional ou
levar a uma rejeição social.
– A euforia e a sociabilidade são por vezes substituídas por irritabilidade, atitude pretensiosa ou comportamento grosseiro. As
perturbações do humor e do comportamento não são acompanhadas de alucinações ou de idéias delirantes.
• F30.1 Mania sem sintomas psicóticos
– Presença de uma elevação do humor fora de proporção com a situação do sujeito, podendo variar de uma jovialidade
descuidada a uma agitação praticamente incontrolável.
– Esta elação se acompanha de um aumento da energia, levando à hiperatividade, um desejo de falar e uma redução da
necessidade de sono.
– A atenção não pode ser mantida, e existe frequentemente uma grande distração.
– O sujeito apresenta frequentemente um aumento do auto-estima com idéias de grandeza e superestimativa de suas
capacidades. A perda das inibições sociais pode levar a condutas imprudentes, irrazoáveis, inapropriadas ou deslocadas.
• F30.2 Mania com sintomas psicóticos
– Presença, além do quadro clínico descrito em F30.1, de idéias delirantes (em geral de grandeza) ou de alucinações (em geral
do tipo de voz que fala diretamente ao sujeito) ou de agitação, de atividade motora excessiva e de fuga de idéias de uma
gravidade tal que o sujeito se torna incompreensível ou inacessível a toda comunicação normal.

9.
F30 Episódio maníaco
• Todas as subdivisões desta categoria se aplicam
exclusivamente a um episódio isolado.
• Um episódio hipomaníaco ou maníaco em
indivíduo que já tenha apresentado um ou mais
episódios afetivos prévios (depressivo,
hipomaníaco, maníaco, ou misto) deve conduzir
a um diagnóstico de transtorno afetivo bipolar
(F31.-).

10.
Episódio maníaco no DSM-5
A Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e
aumento anormal e persistente da atividade dirigi da a objetivos ou da energia, com duração
mínima de uma semana e presente na maior parte do dia, quase todos os dias (ou qualquer
duração, se a hospitalização se fizer necessária).
B Durante o período de perturbação do humor e aumento da energia ou atividade, três (ou
mais) dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) estão presentes em
grau significativo e representam uma mudança notável do comportamento habitual:
1.Autoestima inflada ou grandiosidade.
2.Redução da necessidade de sono (p. ex., sente-se descansado com apenas três horas de sono).
3.Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando.
4.Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados.
5.Distratibilidade (i.e., a atenção é desviada muito facilmente por estímulos externos insignificantes ou
irrelevantes), conforme relatado ou observado.
6.Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou escola, seja sexualmente)
ou agitação psicomotora (i.e., atividade sem propósito não dirigida a objetivos).
7.Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências dolorosas (p. ex.,
envolvimento em surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros
insensatos).

11.
Episódio maníaco no DSM-5
CA perturbação do humor é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no
funcionamento social ou profissional ou para necessitar de hospitalização a fim de prevenir
dano a si mesmo ou a outras pessoas, ou existem características psicóticas.
DO episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de
abuso, medicamento, outro tratamento) ou a outra condição médica.
Nota: Um episódio maníaco completo que surge durante tratamento antidepressivo (p. ex.,
medicamento, eletroconvulsoterapia), mas que persiste em um nível de sinais e sintomas
além do efeito fisiológico desse tratamento, é evidência suficiente para um episódio
maníaco e, portanto, para um diagnóstico de transtorno bipolar tipo I.

12.
Episódio hipomaníaco no DSM-5
A Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e aumento
anormal e persistente da atividade ou energia, com duração mínima de quatro dias consecutivos e
presente na maior parte do dia, quase todos os dias.
B Durante o período de perturbação do humor e aumento de energia e atividade, três (ou mais) dos
sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) persistem, representam uma mudança notável em
relação ao comportamento habitual e estão presentes em grau significativo.
CO episódio está associado a uma mudança clara no funcionamento que não é característica do
indivíduo quando assintomático.
DA perturbação do humor e a mudança no funcionamento são observáveis por outras pessoas.
E O episódio não é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento
social ou profissional ou para necessitar de hospitalização. Existindo características psicóticas, por
definição, o episódio é maníaco.
F O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso,
medicamento, outro tratamento).

13.
F31 Transtorno afetivo bipolar
• Transtorno caracterizado por dois ou mais episódios nos quais o
humor e o nível de atividade do sujeito estão profundamente
perturbados, sendo que este distúrbio consiste em algumas
ocasiões de uma elevação do humor e aumento da energia e da
atividade (hipomania ou mania) e em outras, de um rebaixamento do
humor e de redução da energia e da atividade (depressão).
• Pacientes que sofrem somente de episódios repetidos de hipomania
ou mania são classificados como bipolares.

14.
Subtipos no CID-10
• F31.0 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual hipomaníaco
– Episódio atual correspondente à descrição de uma hipomania tendo ocorrido, no passado, ao menos um outro episódio
afetivo (hipomaníaco, maníaco, depressivo ou misto).
• F31.1 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco sem sintomas psicóticos
– Episódio atual maníaco correspondente à descrição de um episódio maníaco sem sintomas psicóticos (F30.1), tendo
ocorrido, no passado, ao menos um outro episódio afetivo (hipomaníaco, maníaco, depressivo ou misto).
• F31.2 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco com sintomas psicóticos
– Episódio atual correspondente à descrição de um episódio maníaco com sintomas psicóticos (F30.2), tendo ocorrido,
no passado, ao menos um outro episódio afetivo (hipomaníaco, maníaco, depressivo ou misto).
• F31.3 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo leve ou moderado
– Episódio atual correspondente à descrição de um episódio depressivo leve ou moderado (F32.0 ou F32.1), tendo
ocorrido, no passado, ao menos um episódio afetivo hipomaníaco, maníaco ou misto bem comprovado.
• F31.4 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo grave sem sintomas psicóticos
– Episódio atual correspondentes à descrição de um episódio depressivo grave sem sintomas psicóticos (F32.2), tendo
ocorrido, no passado, ao menos um episódio afetivo hipomaníaco, maníaco ou misto bem documentado.

15.
Subtipos no CID-10
• F31.5 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo grave com sintomas psicóticos
– Episódio atual correspondente à descrição de um episódio depressivo grave com sintomas psicóticos (F32.3),
tendo ocorrido, no passado, ao menos um episódio afetivo hipomaníaco, maníaco ou misto bem comprovado.
• F31.6 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual misto
– Ocorrência, no passado, de ao menos um episódio afetivo maníaco, hipomaníaco ou misto bem
documentado, e episódio atual caracterizado pela presença simultânea de sintomas maníacos e depressivos
ou por uma alternância rápida de sintomas maníacos e depressivos.
• F31.7 Transtorno afetivo bipolar, atualmente em remissão
– Ocorrência, no passado, de ao menos um episódio afetivo maníaco, hipomaníaco ou misto muito bem
comprovado, e de ao menos um outro episódio afetivo (hipomaníaco, maníaco, depressivo ou misto) mas sem
nenhuma perturbação significativa do humor, nem atualmente nem no curso dos últimos meses. As remissões
sob tratamento profilático devem ser classificadas aqui.
• F31.8 Outros transtornos afetivos bipolares
– Episódios maníacos recidivantes SOE
– Transtorno bipolar II

16.
Transtorno bipolar tipo I (DSM-5)
A Foram atendidos os critérios para pelo menos um
episódio maníaco (Critérios A-D em “Episódio
Maníaco” descritos anteriormente).
B A ocorrência do(s) episódio(s) maníaco(s) e
depressivo(s) maior(es) não é mais bem explicada por
transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia, transtorno
esquizofreniforme, transtorno delirante ou transtorno
do espectro da esquizofrenia e outro transtorno
psicótico com outras especificações ou não
especificado.

17.
Transtorno bipolar tipo II (DSM-5)
A Foram atendidos os critérios para pelo menos um episódio hipomaníaco.
B Jamais houve um episódio maníaco.
CA ocorrência do(s) episódio(s) hipomaníaco(s) e depressivo(s) maior(es) não é
mais bem explicada por transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia, transtorno
esquizofreniforme, transtorno delirante, outro transtorno do espectro da
esquizofrenia e outro transtorno psicótico especificado ou transtorno do
espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico não especificado.
DOs sintomas de depressão ou a imprevisibilidade causada por alternância
frequente entre períodos de depressão e hipomania causam sofrimento
clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou
em outra área importante da vida do indivíduo.

18.
Transtorno ciclotímico (DSM-5)
A Por pelo menos dois anos (um ano em crianças e adolescentes), presença de vários
períodos com sintomas hipomaníacos que não satisfazem os critérios para episódio
hipomaníaco e vários períodos com sintomas depressivos que não satisfazem os critérios
para episódio depressivo maior.
B Durante o período antes citado de dois anos (um ano em crianças e adolescentes), os
períodos hipomaníaco e depressivo estiveram presentes por pelo menos metade do tempo,
e o indivíduo não permaneceu sem os sintomas por mais que dois meses consecutivos.
COs critérios para um episódio depressivo maior, maníaco ou hipomaníaco nunca foram
satisfeitos.
DOs sintomas do Critério A não são mais bem explicados por transtorno esquizoafetivo,
esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante, outro transtorno do
espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico especificado ou transtorno espectro
da esquizofrenia e outro transtorno fisiológico não especificado.

19.
Especificadores

20.
Qual o diagnóstico do nosso estudo de
caso?
CID-10: F31.3 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo
leve ou moderado
DSM-5: 296.52 Transtorno bipolar Tipo I, episódio atual ou mais
recente depressivo, moderado

21.
Modelo integrativo
Vulnerabilidade biológicaVulnerabilidade biológica
Vulnerabilidade psicológica
Esquemas negativos
Vulnerabilidade psicológica
Esquemas negativos
Eventos de vida estressantes
Realizações
Novas oportunidades
Esforço perfeccionista
Eventos de vida estressantes
Realizações
Novas oportunidades
Esforço perfeccionista
Ativação HPA
Efeitos sobre
neurotransmissores
Ativação HPA
Efeitos sobre
neurotransmissores
Atribuições positivas
Sensação de poder
Atitudes disfuncionais
Esquemas grandiosos
Atribuições positivas
Sensação de poder
Atitudes disfuncionais
Esquemas grandiosos
Problemas de
relacionamento
interpessoal e falta
de suporte social
Problemas de
relacionamento
interpessoal e falta
de suporte social
Mania

22.
Como esses elementos aparecem no
estudo de caso?
• Histórico familiar de depressão e, possivelmente,
transtorno bipolar
• Joselino conecta a emergência de seu primeiro episódio
maníaco (e os episódios depressivos subsequentes) a
períodos estressantes na vida (último ano da faculdade,
conflitos quanto aos negócios da família)
• Recusa do tratamento após melhora inicial sugere
negação ou minimização do problema; isso é preditor de
baixa resposta ao tratamento

23.
Como tratar o caso de Joselino?
• Como não está em episódio maníaco, a primeira opção seria utilizar um
antidepressivo de meia-vida curta
– Em episódio maníaco, a primeira opção é lítio, valproato, ou carbamazepina
– O lítio pode ser usado em terapia de manutenção para prevenir o episódio
maníaco, mas deve ser monitorado por causa da toxicidade
• Psicoterapias que demonstram eficácia quando combinadas à
medicação: psicoeducação individual ou em grupo, TCC individual ou
em grupo, terapia familiar, e terapia interpessoal

24.
Slides