As Múltiplas Lógicas de Construção de Redes de Cuidado no SUS

“MÚLTIPLAS LÓGICAS DE CONSTRUÇÃO
DE REDES DE CUIDADO: MUITO ALÉM
DA REGULAÇÃO DO ACESSO E UTILIZAÇÃO
DE SERVIÇOS DO SUS”
FLAVIUS AUGUSTO OLIVETTI ALBIERI; Me; M.B.A.; Esp.; M.B.
Assessoria de Gabinete/Coordenador da Atenção Especializada
Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo

FAOA, 21/11/2013

BREVÍSSIMOS APONTAMENTOS
SOBRE AS REDES DE ATENÇÃO
NO SISTEMA UNICO DE SAÚDE

FAOA, 21/11/2013

ANO

INSTRUMENTO

BREVE DESCRIÇÃO
1.

1993

Norma
Operacional
Básica
NOB 01/93

Norma
Operacional
Básica
NOB 01/96

Criação das instâncias colegiadas de direção do sistema como a CIT: MS + CONASS + CONASEMS, no
âmbito nacional e a CIB: SES + COSEMS, no âmbito estadual.

2.

Reforça a exigência da Lei 8.142 de que os estados e os municípios constituíssem seus fundos,
conselhos, planos, relatórios e contrapartida de recursos.
Estabelece os critérios de habilitação dos municípios em gestão incipiente, parcial e semiplena dos
sistemas municipais de saúde.

3.

1.

Mantêm CIT e as CIB

2.

Amplia as funções dos municípios: gestão dos sistemas de saúde, definindo duas modalidades de
gestão: a plena da atenção básica e a plena do sistema municipal.

2002

Norma
1.
Operacional da
Atenção à Saúde
2.
NOAS-SUS
01/2002

Instituiu o Plano Diretor Regional (PDR), instrumento de ordenamento do processo de
regionalização.

Termos de Compromisso de Gestão.

2006

Pacto pela Saúde 1.
(pela Vida, em
Defesa do SUS e 2.
de Gestão)

1996

Discrimina os conceitos-chave: região de saúde; módulo assistencial; município sede do módulo
assistencial; município pólo; unidade territorial de qualificação na assistência à saúde

Regionalização Solidária e Cooperativa como eixo estruturante do processo de descentralização,
instituindo os Colegiados Regionais de Saúde - CGR

1.

2011

Decreto
Presidencial
7.508

Regulamentar a Lei Orgânica da Saúde (Lei 8.080/90), no que se refere à organização do SUS, ao
Planejamento da Saúde, à Assistência à Saúde e à Articulação

2.

Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde (COAP) - acordo de colaboração firmado entre os
entes federativos, no âmbito de uma Região de Saúde, com o objetivo de organizar e integrar as
ações e os serviços de saúde na Região, para garantir a integralidade da assistência à saúde da
população
FAOA, 21/11/2013

REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE

CONCEITO/MS
A REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE (RAS) É DEFINIDA COMO ARRANJOS ORGANIZATIVOS DE AÇÕES E

SERVIÇOS DE SAÚDE, DE DIFERENTES DENSIDADES TECNOLÓGICAS, QUE INTEGRADAS POR
MEIO DE SISTEMAS DE APOIO TÉCNICO, LOGÍSTICO E DE GESTÃO, BUSCAM GARANTIR A
INTEGRALIDADE DO CUIDADO;

OBJETIVO/MS
PROMOVER A INTEGRAÇÃO SISTÊMICA, DE AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE, COM ATENÇÃO
CONTÍNUA, INTEGRAL, DE QUALIDADE, RESPONSÁVEL E HUMANIZADA
PRT MS Nº 4.279, DE 30 DE DEZEMBRO DE 2010

FAOA, 21/11/2013

REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE
CARACTERÍSTICAS
FORMAÇÃO DE RELAÇÕES HORIZONTAIS ENTRE OS PONTOS DE
ATENÇÃO, SENDO A UBS A PORTA DE ENTRADA PARA O SISTEMA, QUE

DEVE ESTAR VOLTADO:

• AS NECESSIDADES EM SAÚDE DE UMA POPULAÇÃO,
•
•
•
•

COM RESPONSABILIZAÇÃO DAS EQUIPES
PELA ATENÇÃO CONTÍNUA E INTEGRAL,
PELO CUIDADO MULTIPROFISSIONAL,
PELO COMPARTILHAMENTO DE OBJETIVOS E RESULTADOS.

FAOA, 21/11/2013

PRT MS Nº 4.279, DE 30 DE DEZEMBRO DE 2010

“ORDENS” DO DIA

1. REDES DE CUIDADO TEMÁTICAS (Materno-Infantil; UE;
Psicossocial, Pessoa com Deficiência, Doenças Crônicas
Não Transmissíveis...)
1. GESTÃO DA FILA: Acesso + integralidade do cuidado com
qualidade
2. AB COMO ORDENADORA DO CUIDADO: centro de
comunicação de redes temáticas, como reguladora do
acesso e utilização dos serviços necessários para a
integralidade do cuidado

FAOA, 21/11/2013

“É pela coordenação da APS que se ordenam fluxos e os contra-fluxos das pessoas e das
coisas nos diversos níveis de uma rede de atenção à saúde”. Starfield, B (UNESCO, 2002)
“A Atenção Primária à Saúde(APS) como base para a reestruturação o sistema de saúde.”
(WHO, 2004)
“A APS deve ser parte integral dos sistemas de saúde e o desenvolvimento de sistemas de
saúde baseados na APS é o melhor enfoque para produzir uma melhoria sustentável e
equitativa na saúde dos povos das Américas. (OPAS, 2005)

AS REDES DE ATENÇÃO À SAUDE
TEMÁTICAS COMO ESTRATÉGIAS
PARA IMPLEMENTAÇÕES DO
CUIDADO NA RRAS 06
FAOA, 21/11/2013

SÃO PAULO: RRAS - 06
O MUNICÍPIO DE SÃO PAULO:
– É UMA REGIÃO DE SAÚDE - DELIB. CIB Nº 153/2007
– CONSTITUI-SE, EXCLUSIVAMENTE, COMO REDE REGIONAL DE ATENÇÃO À
SAÚDE 6 (RRAS06) - DEL. CIB Nº 36/2011.
– PERTENCE E PARTICIPA DE COLEGIADO DE GESTÃO REGIONAL (CGR/CIR)
CONSTITUÍDO BIPARTITE SOB ABRANGÊNCIA DO DEPARTAMENTO REGIONAL DE
SAÚDE-1(DRS-1) DA (SES-SP)
• POPULAÇÃO DE 11.253.503 HABITANTES (IBGE-2010) FORMADA POR CINCO
COORDENADORIAS REGIONAIS DE SAÚDE(CRS):
– CRS - NORTE
– CRS - SUL
– CRS – LESTE
– CRS - CENTRO OESTE
– CRS - SUDESTE
FAOA, 21/11/2013

Fonte: Secretaria Estadual da Saúde/SP

FAOA, 21/11/2013

O PLANEJAMENTO
DESCENTRALIZADO
E ASCENDENTE
DAS REDES TEMATICAS
NA RRAS 06 EM 2013
FAOA, 21/11/2013

AS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE
TEMÁTICAS NA RRAS - 06
I.
II.
III.
IV.
V.

URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
MATERNO INFANTIL
PESSOA COM DEFICIÊNCIA
PSICOSSOCIAL
DOENÇAS CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS
1.
2.
3.
4.
5.

ONCOLOGIA
RENOCARDIOVASCULARES
DIABETES MELITO
OBESIDADE
PULMORARES

VI. PESSOA IDOSA
VII. etc...

FAOA, 21/11/2013

AS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE TEMÁTICAS NA RRAS – 06
UMA PRODUÇÃO COLETIVA

FAOA, 21/11/2013

REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE TEMÁTICA
1. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA (RUE)

ARCABOUÇO TECNICO/LEGAL
PRT nº 1.600/GM/MS, de 07/07/2011: reformula a Política Nacional de Atenção às Urgências e
institui a Rede de Atenção às Urgências no SUS;
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–

PRT nº 2.395/GM/MS, de 11/10/2011, organiza o Componente Hospitalar da Rede de Atenção às Urgências no âmbito do
SUS ;
PRT nº 2.338/GM/MS, de 03/10/2011, estabelece diretrizes e cria mecanismos para a implantação do componente Sala
de Estabilização (SE) da Rede de Atenção às Urgências
PRT nº 2.527/GM/MS, de 27/10/ 2011, redefine a Atenção Domiciliar no âmbito do SUS
PRT nº 2.648/GM/MS, de 7/11/2011, redefine as diretrizes para implantação do Componente Unidade de Pronto
Atendimento (UPA 24h) e do conjunto de serviços de urgência 24 horas da Rede de Atenção às Urgências
PRT nº 2.820/GM/MS, de 28/11/2011, dispõe sobre o incentivo financeiro de investimento para o Componente Unidade
de Pronto Atendimento (UPA 24h) e o conjunto de serviços de urgência 24 horas da Rede de Atenção às Urgências, em
conformidade com a Política Nacional de Atenção às Urgências;
PRT nº 665/GM/MS, de 12/04/2012, dispõe sobre os critérios de habilitação dos estabelecimentos hospitalares como
Centro de Atendimento de Urgência aos Pacientes com Acidente Vascular Cerebral (AVC), no âmbito do SUS, institui o
respectivo incentivo financeiro e aprova a Linha de Cuidados em AVC;
PRT nº 2.994/GM/MS, de 13/12/2011, aprova a Linha de Cuidado do Infarto Agudo do Miocárdio e o Protocolo de
Síndromes Coronarianas Agudas, cria e altera procedimentos na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses,
Próteses e Materiais Especiais do SUS;
PRT nº 1.010/GM/MS, de 21/05/2012, redefine as diretrizes para a implantação do Serviço de Atendimento Móvel de
Urgência (SAMU 192) e sua Central de Regulação das Urgências,
PRT nº 1.172/GM/MS, de 5/06/012, dispõe sobre o incentivo financeiro de custeio para o Componente Unidade de
Pronto Atendimento (UPA 24h) e o conjunto de serviços de urgência 24 horas da Rede de Atenção às Urgências, em
conformidade com a Política Nacional de Atenção às Urgências;
PRT nº 2.809/GM/MS, de 7/12/2012, estabelece a organização dos Cuidados Prolongados para retaguarda à Rede de
Atenção às Urgências e Emergências (RUE) e demais Redes Temáticas de Atenção à Saúde, no âmbito do SUS; 21/11/2013
FAOA,

1. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – RRAS 06

A CONSTRUÇÃO DO PLANO DE AÇÕES DA RUE NA
RRAS 06
2012
Encontros centrais das equipes técnicas, municipais e estaduais e
apoiadores MS e COSEMS.
Oficinas de contextualização da Rede de Urgência na RRAS-6 (abrjul/12): discussão de cada componente, revisão dos conceitos de
“urgência” e “emergência
2013
Encontros centrais porém ampliados (representantes das CRS, Ceinfo,
Regulação...)
As propostas contidas no Plano de Ação RRAS 06 foram REVISITADAS
E AMPLIADAS
FAOA, 21/11/2013

1. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA (RUE) – RRAS 06

COMPONENTES
1- ATENÇÃO BÁSICA
–

Área de Atuação: Promoção, Prevenção de Saúde
•

–

Área de Atuação: Assistência
•

–

Eixo 1: Educação Continuada
Eixo 2: Qualificação da Assistência

Área de Atuação: Gerência de Serviços, Gestão
•

Eixo 3: Fortalecer a Gestão e Gerência

3- PRÉ-HOSPITALAR FIXO 24 HORAS
• Qualificação da rede física
–
–
–
–

•
•

PS e PA (16): reformas e equipamentos para adequações aos padrões definidos para UPA tipo III (a maioria).
AMA Hospitalares (8): ampliação, reformas e construção por UPA tipo III (a maioria).
AMAS 24 horas da Rede Básica (12) por UPA tipo III (a maioria).
UPA tipo III próximas a hospitais de grande porte com porta aberta: Hosp. Santa Casa, Hosp. Santa Marcelina,
Hosp. São Paulo; Hosp. das Clinicas e HSPM

Intensificar a implantação de Classificação de Risco em todos os serviços 24h.
Reorganizar a produção de informações para a construção de indicadores quanto à produção
assistencial, produtividade, perfil de atendimento e utilização dos recursos instalados
FAOA, 21/11/2013

3 - PRÉ-HOSPITALAR MÓVEL: SAMU
4 - HOSPITALAR
–
–
–
–
–
–

Porta de Entrada Estratégicas (I + C): 20 portas (10 SMS e 10 SES)
Leitos Clínicos (I + C)
Leitos de UTI (I + C)
Leitos de Cuidados Prolongados (I + C)
Linha de Cuidado do AVC (I + C)
Linha de Cuidado da UCO (I + C)

5 - ATENÇÃO DOMICILIAR (I + C)
– 12 EMAD e 5 EMAP habilitados (possibilidades para expandir para 73 EMAD e
12 EMAP já em 2013)
6 - REGULAÇÃO DO ACESSO (qualificação do processo: integração CROSS E CRUE)
FAOA, 21/11/2013


MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO: primeiros indicadores
1. Monitorar os repasses dos recursos financeiros disponíveis dos diversos pontos de atenção
da Atenção Hospitalar pactuados na Rede, e principalmente àqueles habilitados aos incentivos
de custeio;
2. Monitorar o cumprimento dos hospitais estratégicos e dos habilitados e/ou qualificados
para incentivos quanto a:
–

condições organizacionais dos processos de trabalho, utilização de diretrizes clínicas, política
de humanização, submissão a processos reguladores:
–
–
–
–
–

Leitos de Enfermaria Clínica,
Leitos de Cuidados Prolongados
Leitos de UTI,
Unidades de UCO e
Unidades do AVC.

3. Monitorar atendimento (quali e quanti) realizado nos hospitais/PS/PA/AMA/UPA:
– à demanda espontânea (qualificação do atendimento)
– ao referenciado (solicitações e atendimentos ao Complexo Regulador)
FAOA, 21/11/2013


MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO

4- Monitorar os resultados das linhas de cuidado do AVC e da UCO das hospitalizações
ocorridas no SUS, Código: 0303060190 – Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio; Código:
0303040149 – Tratamento de Acidente Vascular Cerebral – AVC ( Isquêmico ou hemorrágico agudo)

– Média de Permanência,
– Taxa de Mortalidade por faixa etária:

5- Resultados da organização da RUE para o território (pop. residente) da RRAS-6:
a. Coeficiente de Mortalidade padronizado por idade, por doenças cerebrovascular (por 100.000 hab.);
b. Mortalidade precoce (%) menores de 60 anos por doença cerebrovascular;
c. Taxas de Mortalidade por Acidente Vascular Cerebral
d. Taxas de Mortalidade por Doenças do Aparelho Circulatório
e. Taxas de Mortalidade por Doenças do Aparelho Circulatório
f. Número de Angioplastia realizadas pelo SUS para residentes da RRAS-6
g. Número de Cirurgias de Revascularização do Miocárdio realizadas pelo SUS para RRAS-6
Indicadores sugeridos para avaliação de acesso no Relatório Final PROADESS, 2010

Os indicadores acima são os básicos e devem ser ampliados (Cuidados Prolongados e da
Atenção Domiciliar, outros)
FAOA, 21/11/2013

1. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – RRAS 06
Deliberação CIB/SP nº 11/2013, de 29
de abril de 2013, da Comissão
Intergestores Bipartite - aprova o Plano
de Ação da Rede de Atenção às
Urgências e Emergências da Rede
Regional de Atenção à Saúde RRAS 06
PRT Nº 1.658, DE 8 DE AGOSTO DE
2013: Aprova a Etapa IV do Plano de
Ação da Rede de Atenção às Urgências
do Estado de São Paulo

FAOA, 21/11/2013

2. MATERNO INFANTIL: REDE CEGONHA
ARCABOUÇO TÉCNICO/LEGAL
• PRT GM/MS nº 1.459, de 24-06-2011, instituí a REDE
CEGONHA no âmbito do Sistema Único de Saúde
– direito ao planejamento reprodutivo e à atenção
humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério, bem como
à criança o direito ao nascimento seguro e ao crescimento e
ao desenvolvimento saudáveis;

• Deliberação CIB/SP nº 56, de 23-11-2011:
– todas as RRAS do estado iniciem o processo de organização
da rede de atenção à gestante e à saúde da criança,
contemplando as diretrizes do Ministério da Saúde para
implementação da Rede Cegonha.
FAOA, 21/11/2013

OBJETIVOS
1. Reduzir a mortalidade materna e infantil com ênfase
no componente neonatal;
2. Organizar a Rede de Atenção à Saúde Materna e
Infantil que garanta acesso, acolhimento e
resolutividade;
3. Aperfeiçoar o modelo de atenção à saúde da mulher e
da criança com foco na atenção à gestação, ao parto,
ao nascimento, ao crescimento e ao desenvolvimento
da criança de zero aos 24 meses.
FAOA, 21/11/2013

PRT GM/MS nº 1.459, de 24 de junho de 2011

DIRETRIZES
1. Garantia do acolhimento com classificação de risco,
ampliação do acesso e melhoria da qualidade do pré-natal;
2. Garantia de vinculação da gestante à unidade de referência e
ao transporte seguro;
3. Garantia das boas práticas e segurança na atenção ao parto
e nascimento;
4. Garantia da atenção à Saúde das Crianças do nascimento até
24 meses com qualidade e resolutividade;
5. Garantia de acesso da mulher às ações do planejamento
reprodutivo.
FAOA, 21/11/2013

COMPONENTES
• PRÉ-NATAL
• PARTO E NASCIMENTO
• PUERPÉRIO
• ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA CRIANÇA
• SISTEMA LOGÍSTICO: TRANSPORTE SANITÁRIO E
REGULAÇÃO
FAOA, 21/11/2013

“MÃE PAULISTANA
TAMBÉM É REDE CEGONHA”
Decreto Lei Municipal Nº 46.966, de
02/02/2006 regulamentou-se a Lei nº 13.211,
de 13/11/2001, estruturando a Rede de
Proteção à Mãe Paulistana

FAOA, 21/11/2013

2. MATERNO INFANTIL: REDE CEGONHA- RRAS 06
• A elaboração: início em fevereiro de 2013, concomitante a
reorganização das equipes de trabalho, nas Áreas Técnicas no nível do
Gabinete da SMS, nas Coordenadorias Regionais de Saúde (CRS),
Supervisões Técnicas de Saúde (STS) e Unidades da Rede Básica de
Saúde.
– Planejamento regional integrado e ascendente: incorporar as estratégias e
instrumentos do planejamento do SUS, garantindo integração e
governabilidade regional.
– Formação de grupos de trabalho que evoluiu, no decorrer do processo no atual
Grupo Condutor Municipal da Rede Cegonha.

FAOA, 21/11/2013

PLANO DE AÇÃO REGIONAL
Componente REDE CEGONHA
Componente 1 – Pré-Natal
Componente 2 – Parto e Nascimento
Componente 3 – Puerpério e Atenção
Integral à Saúde da Criança
Componente 4 - Sistema Logístico –
Transporte Sanitário e Regulação
TOTAL DE AÇÕES

MUNICIPIO SUDESTE NORTE SUL CO LESTE TOTAL
22
12
24
22 12 21
113
10
14
16
9 11 14
74
14

1

3

9

4

1

2

49

28

41

R$
R$
Custeio Novos
R$ 26.937.600,00
R$ 16.739.600,00

42 27

36

18.976.250,00
11.302.750,00
TOTAL GERAL
SMS
SES

FAOA, 21/11/2013

31
5

Investimento

TOTAL GERAL
SMS
SES
TOTAL GERAL
SMS
SES

2

custeio existentes
R$ 33.336.951,52
R$ 58.549.783,51

223

INDICADORES E METAS

FAOA, 21/11/2013


Deliberação CIB nº 39 de
23/09/2013aprova o plano
de ações da RASMI/RRAS 06

PRT Ministerial nº ?
aprovando a
RASMI/RRAS 06

FAOA, 21/11/2013

3. PESSOA COM DEFICIÊNCIA
• Política Nacional de Saúde das Pessoas com Deficiência, de
5/6/2002,
• PRT Ministerial 793/12, institui a Rede de Cuidados à Pessoa
com Deficiência
• Deliberação CIB nº 83/12
• Grupo Condutor Regional da RRAS 6
– representantes de diversos setores da Secretaria Municipal de
Saúde (Área Técnica Saúde da Pessoa com Deficiência, Gerência
de Controle e Regulação, CEINFO, Autarquia Hospitalar Municipal,
Atenção Básica, Atendimento Domiciliar, Coordenadorias
Regionais de Saúde), Secretaria Municipal da Pessoa com
Deficiência e Mobilidade Reduzida, Conselho Municipal de Saúde
e DRS 1 - Grande São Paulo/SES
FAOA, 21/11/2013

POPULAÇÃO ALVO
Pessoas com incapacidade ou redução da
funcionalidade temporária ou permanente;
progressiva, regressiva, ou estável; intermitente ou
continua de natureza física, mental, intelectual ou
sensorial, que, em interação com diversas
barreiras, têm obstruída sua participação plena e
efetiva na sociedade em igualdade de condições
com as demais pessoas. (Brasil, 2011).
FAOA, 21/11/2013

OBJETIVOS ESPECÍFICOS
•

•
•
•
•
•
•
•
•

promover cuidados em saúde especialmente dos processos de reabilitação auditiva, física,
intelectual, visual, ostomia e múltiplas deficiências;
desenvolver ações de prevenção e de identificação precoce de deficiências na fase pré, peri
e pós-natal, infância, adolescência e vida adulta;
ampliar a oferta de Órteses, Próteses e Meios Auxiliares de Locomoção (OPM);
promover a reabilitação e a reinserção das pessoas com deficiência, por meio do acesso ao
trabalho, à renda e à moradia solidária, em articulação com os órgãos de assistência social;
promover mecanismos de formação permanente para profissionais de saúde;
desenvolver ações intersetoriais de promoção e prevenção à saúde em parceria com
organizações governamentais e da sociedade civil;
produzir e ofertar informações sobre direitos das pessoas, medidas de prevenção e cuidado
e os serviços disponíveis na rede, por meio de cadernos, cartilhas e manuais;
regular e organizar as demandas e os fluxos assistenciais da Rede de Cuidados à Pessoa
com Deficiência;
construir indicadores capazes de monitorar e avaliar a qualidade dos serviços e a
FAOA, 21/11/2013
resolutividade da atenção à saúde.

3. PESSOA COM DEFICIÊNCIA- RRAS 06

FAOA, 21/11/2013

3. PESSOA COM DEFICIÊNCIA- RRAS 06
Deliberação CIB nº OUT/13
aprova o plano de ações da
RPcD/RRAS 06
PRT Ministerial nº ?
aprovando a RPcD/RRAS 06

FAOA, 21/11/2013

4. PSICOSSOCIAL (RAPS)
• PRT GM/MS nº 3088, de 23/12/11, institui a Rede
de Atenção Psicossocial - RAPS
– consiste numa rede de cuidados que visa assegurar às
pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com
necessidades decorrentes do uso do crack, álcool e
outras drogas; atendimento integral e humanizado

• Deliberação CIB nº 87 de 3/12/12
FAOA, 21/11/2013

OBJETIVOS ESPECÍFICOS
I - Promover cuidados em saúde especialmente grupos mais vulneráveis (criança,
adolescente, jovens, pessoas em situação de rua e populações indígenas);
II - Prevenir o consumo e a dependência de crack, álcool e outras drogas;
III - Reduzir danos provocados pelo consumo de crack, álcool e outras drogas;
IV - Promover a reabilitação e a reinserção das pessoas com transtorno mental e com
necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas na sociedade, por
meio do acesso ao trabalho, renda e moradia solidária;
V - Promover mecanismos de formação permanente aos profissionais de saúde;
VI - Desenvolver ações intersetoriais de prevenção e redução de danos em parceria
com organizações governamentais e da sociedade civil;
VII - Produzir e ofertar informações sobre direitos das pessoas, medidas de prevenção
e cuidado e os serviços disponíveis na rede;
VIII - Regular e organizar as demandas e os fluxos assistenciais da Rede de Atenção
Psicossocial; e
IX - Monitorar e avaliar a qualidade dos serviços através de indicadores de efetividade
e resolutividade da atenção.
FAOA, 21/11/2013

COMPONENTES
I - Atenção Básica em Saúde;
II - Atenção Psicossocial Especializada;
III - Atenção de Urgência e Emergência;
IV - Atenção Residencial de Caráter Transitório;
V - Atenção Hospitalar;
VI - Estratégias de Desinstitucionalização; e
VI - Reabilitação Psicossocial.
FAOA, 21/11/2013

4. PSICOSSOCIAL (RAPS)- RRAS 06
PLANO DE AÇÃO RAPS RRAS 06
Foram programadas 822 atividades nos vários
componentes desta rede porém ainda há o desafio de
realinhá-las com foco em potencializar e iniciar as
discussões com pautas de interesse das regiões de
saúde no município.

FAOA, 21/11/2013

PLANO DE AÇÃO RAPS RRAS 06

FAOA, 21/11/2013

Deliberação CIB nº NOV/13
aprova o plano de ações da
RAPS/RRAS 06
PRT Ministerial nº aprovando
a RAPS/RRAS 06

FAOA, 21/11/2013

5. PESSOA IDOSA (RASPI)- RRAS 06


6. DCNT – RENOCARDIOVASCULAR/DIABETES MELITO/OBESIDADE RRAS 06

7. DCNT – ONCOLOGIA - RRAS 06

8. DCNT – PULMORAR - RRAS 06
FAOA, 21/11/2013

OPERACIONALIZANDO
UMA REDE DE ATENÇÃO
FAOA, 21/11/2013

I. GESTÃO DO ACESSO COM QUALIDADE: FILAS MAC
AÇÕES MACRO E MICRO GESTORAS

FAOA, 21/11/2013

SITUAÇÃO PROBLEMA: A FILA MAC

FONTE: BI/FAG_SIGA_SP/SMS SP; Elaboração: GAB SMS SP

FAOA, 21/11/2013

CONSULTAS MÉDICAS ESPECIALIZADAS CLÍNICAS


FAOA, 21/11/2013

CONSULTAS MÉDICAS ESPECIALIZADAS CIRÚRGICAS
de z/ 12
N o m e E s pe c ia lida de

o ut / 13

QT D

T M D IA S

% QT D

QT D

Cirurgia Geral (R)

1
8.957

247

27.233

280

Cirurgia Geral - P equenas Cirurgias (R)

1 02
0.1

242

1
4.991

247

Cirurgia Geral Gineco lo gica (R)

5.495

275

8.91
3

306

Cirurgia P ediatrica (R)

3.1
85

1
63

8.546

1
59

Cirurgia P lastica (R)

6.389

267

8.202

330

1
65

72

91
3

1
22

Cirurgia Uro lo gica - Vasecto mia (R)

1
9

94

1
20

1
23

Cirurgia Oto rrino laringo lo gica (R)

1
4

99

82

1
3

3309

239

52

72

47635

18 8

69052

18 3

Cirurgia Gineco lo gica - Laqueadura (R)

O UT R O S
T OT A L

% TM FE

43,66
48,40
62,20
168,32
28,38
453,33
531,58
485,71
- 98,43
44,96

13,36
2,07
11,27
2,45
23,60
69,44
30,85
86,87
69,87
2,66

T M D IA S

-

-

FAOA, 21/11/2013

CONSULTAS MÉDICAS ESPECIALIZADAS CIRÚRGICAS
Especialidade
Unidades
CIRURGIA GERAL (R)
27.241
CIRURGIA GERAL - PEQUENAS CIRURGIAS (R)
15.144
CIRURGIA GERAL GINECOLOGICA (R)
8.930
CIRURGIA PEDIATRICA (R)
8.577
CIRURGIA VASCULAR (R)
CIRURGIA UROLOGICA (R)
CIRURGIA ORTOPEDICA - JOELHO (R)
CIRURGIA ORTOPEDICA - PE/TORNOZELO (R)
CIRURGIA ORTOPEDICA - MAO (R)
CIRURGIA DE COLUNA (R)
CIRURGIA DA CABECA E PESCOCO (R)
CIRURGIA ORTOPEDICA - OMBRO/COTOVELO (R)
CIRURGIA GINECOLOGICA - LAQUEADURA (R)
916
CIRURGIA ORTOPEDICA - QUADRIL (R)
CIRURGIA ORTOPEDICA PEDIATRICA (R)
CIRURGIA OTORRINOLARINGOLOGICA (R)
CIRURGIA PLASTICA (R)
CIRURGIA PROCTOLOGICA (R)
CIRURGIA UROLOGICA - VASECTOMIA (R)
121
CIRURGIA TORAXICA (R)
CIRURGIA ORTOPEDICA (R)
CIRURGIA DE COLUNA-ESCOLIOSE (R)
Cirurgia oftalmológica
NEUROCIRURGIA - SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC) (R)
CIRURGIA ORTOPEDICA - EXTRA-ARTICULAR (R)
CIRURGIA DO APARELHO DISGESTIVO (DESATIVADO)
CIRURGIA CARDIOVASCULAR (R)
CIRURGIA PLASTICA - BLEFAROPLASTIA (DESATIVADO)
CIRURGIA PLASTICA - MAMOPLASTIA (DESATIVADO)
CIRURGIA PLASTICA - QUEIMADOS (DESATIVADO)
Total geral
60.929

Reg. Regional
1.069
290
697
12
857
616
198
241
372
891
307
247
4
76
7
40
278
44
2
101
16
25
7
3
7
3
1
1
1
6.413

Reg. Central

1
4.057
2.792
3.070
1.733
1.534
822
916
940
497
513
426
24
178
1
9
16
13
3
5
1

17.551

Total
28.310
15.434
9.627
8.590
4.914
3.408
3.268
1.974
1.906
1.713
1.223
1.187
920
573
520
466
302
222
124
110
32
25
13
10
8
7
4
1
1
1
84.893

FAOA, 21/11/2013

EXAMES DE APOIO DIAGNOSTICO E TERAPÊUTICO
Principais Exames

de z/ 12

no v / 13

N o m e P ro c e dim e nt o

QT D

TM NA FE

QT D

TM NA FE

Eso fago gastro duo deno sco pia

im pa c t o
im pa c t o
( %) Q T D T M E ( dia s )

29.822

201

27.296

1
63

8,47

-38

M amo grafia B ilateral P ara Rastreamento

8.694

57

1
8.467

60

1 2,41
1

3

Eco cardio grafia Transto racica

1 .751
1

1
84

1
2.392

1
27

5,45

Densito metria Ossea Duo -Energetica De Co luna (Vertebras
Lo mbares)
Teste De Esfo rco / Teste Ergo metrico

8.61
7

1
51

9.563

1
43

5.533

1
89

9.41
9

206

Eletro neuro mio grama (Enmg)

1
0.098

358

7.625

388

-

Co lo no sco pia (Co lo sco pia)

4.666

222

4.436

230

-

TOTA L

79.1
81

1
94

89.1
98

1
88


-

im pa c t o
( %) T M E
-

1
8,91

-57

-

30,98

1
0,98

-8

-

5,30

70,23

1
7

8,99

24,49

30

8,38

4,93

8

3,60

1
2,65

-6

5,26

-

3,09

FAOA, 21/11/2013

EXAMES DE APOIO DIAGNOSTICO E TERAPÊUTICO: USG
dez/12
Nome Procedimento

out/13
impacto %
TM FE QTD (dez/12
out/13)
98
21,65
92
14,88
113 26,37

impacto % TM
FE (dez/12
out/13)
84,00 46,15
86,00 48,31
72,00 38,92

impacto
(dias ) TME

QTD

TM FE

QTD

Ultra-Sonografia Transvaginal
Ultra-Sonografia Mamaria Bilateral
Ultra-Sonografia De Articulacao

72.376
17.156
19.323

182
178
185

56.706
14.603
14.228

Ultra-Sonografia De Abdomen Total

22.232

190

13.528

94

-

39,15 -

96,00 -

50,53

Ultra-Sonografia Doppler Colorido De Vasos ( Ate 3 Vasos )

16.475

221

8.637

164

-

47,58 -

57,00 -

25,79

Ultra-Sonografia De Tireoide

8.837

177

6.365

95

-

27,97 -

82,00 -

46,33

Ultra-Sonografia De Aparelho Urinario

9.497

165

5.858

62

-

38,32 -

103,00 -

62,42

Ultra-Sonografia Pelvica (Ginecologica)

5.167

171

4.580

105

-

11,36 -

66,00 -

38,60

Ultra-Sonografia Obstetrica

3.036

81

3.380

28

11,33 -

53,00 -

65,43

2.462
4.317
2.779
1.007
1.011
405
142
58
85
61
23
2.746
189.195

143
163
204
198
228
110
238
143
256
292
207
204
210

3.250
2.661
1.864
812
746
362
124
90
81
61
27
30
137.993

125
74
104
90
241
55
221
216
78
153
231
35
85

32,01
38,36
32,93
19,36
26,21
10,62
12,68
55,17
4,71
17,39
98,91
27,06

Ultra-Sonografia Das Partes Moles
Ultra-Sonografia De Prostata (Via Abdominal)
Ultra-Sonografia De Abdomen Superior (Figado, Vesicula, Vias Biliares)
Ultra-Sonografia De Bolsa Escrotal
Ultra-Sonografia De Prostata (Via Transretal)
Ultra-Sonografia Obstetrica Morfologica
Ultra-Sonografia Transfontanela
Ultra-Sonografia Do Cranio
Ultra-Sonografia De Globo Ocular / Orbita (Monocular)
Ultra-Sonografia De Torax (Extracardiaca)
Ultra-Sonografia De Glandlas Salivares
OUTROS
TOTAL


-

-

-

-

18,00
89,00
100,00
108,00
13,00
55,00
17,00
73,00
178,00
139,00
24,00
169,00
125,00

-

12,59
54,60
49,02
54,55
5,70
50,00
7,14
51,05
69,53
47,60
11,59
82,84
59,52

FAOA, 21/11/2013

PRODUTIVIDADE, PROPORÇÃO DOS DIFERENTES TIPOS DE ATENDIMENTO E DE HORAS
AMBULATORIAIS SEGUNDO TIPO DE GESTÃO. MSP, 2013

DERMATOLOGIA

Tota l
produçã o

0301010072
CONSULTA
MEDICA EM
ATENÇÃO
ESPECIALIZADA

% cons ul ta
% outros
Produti vi da d
es peci a l i za d procedi ment e cons /hora
a
os
1º s em 2013

Ges tã o SMS - Conveni a dos /contra t - PÚBLICOS
Ges tã o SMS - Própri os
Ges tã o SMS - Conveni a dos /contra t PRIVADOS

2683
61404

1.423
56.590

53,0
92,2

47,0
7,8

1,0
1,5

8344

7.284

87,3

12,7

0,4

Ges tã o SES - Conveni a dos /contra t - PRIVADOS
Ges tã o SES - Própri os
Tota l

23809
98854
195094

19.590
80.752
165.639

82,3
81,7
84,9

17,7
18,3
15,1

4,3
1,2
1,3

OTORRINOLARINGOLOGIA
Ges tão SMS - Próprios
Ges tão SMS - Conveniados /contrat PRIVADOS
Ges tão SES - Conveniados /contrat - PRIVADOS
Ges tão SES - Próprios
Total

FONTE: SiaSUS/CNES/FAG_SIGA_SP/SMS SP; Elaboração Ceinfo: GAB SMS SP

Total
produção
51.752

0301010072
CONSULTA
% cons ulta
% outros
Produtividad
MEDICA EM
es pecializad procediment e cons /hora
ATENÇÃO
a
os
1º s em 2013
ESPECIALIZADA
48.166
93,1
6,9
1,4

65.909

33.767

51,2

48,8

0,8

42.268
111.049
270.978

26.341
79.984
188.258

62,3
72,0
69,5

37,7
28,0
30,5

4,0
1,0
1,2

FAOA, 21/11/2013


ORTOPEDIA
Tota l

%
atendimento
Produti vi da
% cons ul ta
%
% outros
ortopédico
de
es peci a l i za d atendimento
procedimen
com
cons /hora
a
urgência
tos
imobilização
1º s em 2013
prov
158.581
30,7
41,5
21,3
6,6
0,8

0301010072
CONSULTA
MEDICA EM
ATENÇÃO
ESPECIALIZADA

Tota l da
produçã o

517.316
130.717

61.758

47,2

11,5

8,6

32,7

1,1

43.317
368.758
1.060.108

21.995
117.591
359.925

50,8
31,9
34,0

16,6
37,8
35,5

18,9
3,9
13,5

13,7
26,5
17,0

1,0
0,7
0,8

ACUPUNTURA

0301010072
CONSULTA
MEDICA EM
ATENÇÃO
ESPECIALIZADA

Tota l
produçã o

% cons ul ta
% outros
Produti vi da d
a
os
1º s em 2013


382
43.496

382
14.207

100,0
32,7

67,3

0,4
0,6

6

6

100,0

-

0,0

Tota l

10.510
10.707
65.101

8.672
9.642
32.909

82,5
90,1
50,6

17,5
9,9
49,4

12,0
1,0
0,9


FAOA, 21/11/2013


GASTROENTEROLOGIA
Tota l

PNEUMOLOGIA

Tota l
produçã o
15.203

0301010072
CONSULTA
% cons ul ta
% outros
Produti vi da d
MEDICA EM
ATENÇÃO
a
os
1º s em 2013
ESPECIALIZADA
15.202
100,0
0,0
1,2

6.698

2.989

44,6

55,4

0,3

13.637
113.550
149.088

12.847
45.826
76.864

94,2
40,4
51,6

5,8
59,6
48,4

2,4
0,9
1,0

Tota l
produçã o

0301010072
CONSULTA
MEDICA EM
ATENÇÃO
ESPECIALIZADA

% cons ul ta
% outros
Produti vi da d
a
os
1º s em 2013


36.487

30.158

82,7

100,0
17,3

1,4

137.189

6.529

4,8

95,2

0,8

Tota l

27.275
51.794
252.745

14.789
31.733
83.209

54,2
61,3
32,9

45,8
38,7
67,1

2,6
0,9
1,1


FAOA, 21/11/2013

PLANEJAMENTO E ATIVIDADES DESENVOLVIDAS PARA O
ENFRENTAMENTO DA GERAÇÃO DA FILA MAC
1º, 2º e 3º TRIMESTRES 2013

FAOA, 21/11/2013

I. NOVO CANAL DE COMUNICAÇÃO COM CIDADÃO
OBJETIVO:

estabelecer novo canal de comunicação com o cidadão com foco na diminuição de
absenteísmo e na otimização da oferta na rede (aproveitamento de agenda cancelada) – 1ª etapa
AÇÃO: 1. implantação de uma central de confirmação de agendamento (HORA CERTA/Confirma SP) em
parceria com o SECOM/156.
INÍCIO: 18 de fevereiro de 2013 – 1ª etapa

METAS: 1ªetapa
OP: Contatar 60% das pessoas/responsáveis legais em relação aos agendamentos de 1ª vez e de
reserva técnica (em consultas médicas e exames) da agenda regulada do SIGA/SP com 15 dias de
antecedência,;
OP: Enviar SMS sobre data/horário/local de agendamento de consulta médica e/ou exames de apoio
diagnóstico, com 02 dias de antecedência para 80% das pessoas/responsáveis legais com telefones
celulares cadastrados
RE: Diminuir do absenteísmo em consultas especializadas (1ª vez/reserva técnica: de 25 % para 15%) e
exames de apoio diagnóstico (de 22% para 15%);
RE: Utilizar as vagas canceladas em 90% do total disponibilizado;
INDICADORES I
1) % de pessoas contatadas pelo CALL com 15 dias de antecedência

2) nº de SMS enviados com 02 dias de antecedência
3) taxa de absenteísmo em consultas especializadas (1ª vez/reserva técnica)
4) taxa de absenteísmo em exames de apoio diagnóstico
5) taxa de reutilização dos cancelamento

FAOA, 21/11/2013

RESULTADO - CALL CENTER (DE 18/02/13 A 30/10/13);
•

REALIZADAS 4,2 MILHÕES DE LIGAÇÕES PARA
CONFIRMAR DATA E HORÁRIO (15 DIAS ANTES)
DO PROCEDIMENTO ESPECIALIZADO AGENDADO
•

•

42% NÃO FORAM LOCALIZADOS POR POSSUÍREM CADASTROS
DESATUALIZADOS;

ENVIADOS 1,5 MILHÃO DE TORPEDOS PARA
RECONFIRMAÇÃO

FONTE: CALL CENTER/PRODAM

RESULTADO ABSENTEÍSMO PRÉ E PÓS CALL CENTER
ABSENTEÍSMO SEM O CALL CENTER
- Dezembro/2012: taxa de 27%

ABSENTEÍSMO PÓS CALL CENTER IMPLANTADO
cidadão contatado mas sem sucesso (não atende, não existe,...)

Abril/13: 29%; Maio/13: 36%, Junho/13: 34%, Julho/13: 31%
MÉDIA CC SEM SUCESSO:
•

33%

cidadão contatado com sucesso

ABSENT.
GERAL.
TX. 24%

Abril/13: 16% , Maio/13: 18%, Junho/13: 20%, Julho/13: 18%

18%
Conclusão: o CALL CENTER, quando contatou o cidadão com sucesso,
MÉDIA CC COM SUCESSO:

REDUZIU O ABSENTEÍSMO EM 47%

FONTE: CALL CENTER/PRODAM/SIGA

ATUALIZAÇÃO DE CADASTRO DAS SOLICITAÇÕES “ATIVAS”
FE MAC VIA CALL CENTER – INÍCIO EM AGO/13

CONTATOS QUE
GERARAM
"HIGIENIZAÇÃO"
MÉDIA DE
RECADASTRAMENTO
DA FILA
BASE DE
CONTATADOS TENTATIVAS
Status da
(CAMPANHAS INTRA CALL
TENTATIVAS
DADOS
EFETIVOS
POR
Campanha
(STATUS:
CENTER)
CAMPANHA
VERDE E
VERMELHO E
LARANJA
Sem agenda LOOPING
18.435
24.127
34.353
131%
1,86
FINALIZADO
Pré-agendado LOOPING
26.177
20.056
28.131
77%
1,07
FINALIZADO
Fila de espera – exame
206.653
221.016
299696
107%
1,45
FINALIZADO
Fila de espera – normal
478.234
217.427
284.887
45%
0,60
EM PROCESSO
TOTAL
729.499
482.626
647.067
66%
0,89

FONTE: CALL CENTER/PRODAM/SIGA

FAOA, 21/11/2013

II. REDUÇÃO DA PERDA PRIMÁRIA DA OFERTA MAC AMB
OBJETIVO: estabelecer novas estratégias na gestão das vagas com foco na diminuição da perda
primária
AÇÃO:
1. implantação de módulo de agendamento automático no SIGA/SP;
2. validação das agendas elaboradas pelos prestadores MAC AMB contratualizados, sejam
próprios ou contratados/conveniados
INÍCIO: 08 de fevereiro de 2013
PRAZO: 1ª quinzena de abril de 2013
METAS:
OP: Fazer cumprir o compromisso da entrega de agenda pelo prestador no tempo pactuado pela
portaria interna da SMS, com de 90 dias de antecedência, e 60 dias no mínimo;
OP: Validar as agendas elaboradas pelo prestador através da CSMRCAA SP de acordo com
contratualização com prestador;
RE: Diminuir da taxa de perda primária nas ofertas da rede de atenção da saúde da SMS, seja própria
ou contratada (para 5% em consultas especializadas e exames de apoio diagnostico);
INDICADORES II
1) nº de agendas elaboradas fora do prazo pactuado ;
2) % de agendas validadas/autorizadas pela REG de acordo com contratualização e com 90 dias de antecedência;
3) taxa de perda primária em consultas médicas especializadas (1ª vez e reserva técnica);
4) taxa de perda primária em exames de apoio diagnostico (1ª vez e reserva técnica)

FAOA, 21/11/2

PERDA PRIMÁRIA DA OFERTA MAC AMB NA REDE
VAGAS OFERTADAS versus VAGAS OCUPADAS; jan-ago/13

550.000

492.676

500.000
454.515

464.391

453.042

435.554

450.000
393.134

400.000

406.470

358.693
JANEIRO

FEVEREIRO

389.589

380.299

402.972

Inicio do redimensionamento área de abrangência

337.342

300.000

436.074

440.384
395.788

350.000

463.744

MARÇO
vagas ocupadas

ABRIL
vagas ofertadas

MAIO

JUNHO

JULHO

AGOSTO

Linear (vagas ocupadas)

PERDA PRIMÁRIA; jan-ago 2013
25%
20%

21%

15%

14%

REDUÇÃO DE 41,2%
13%
11%

10%
5%
0%
FONTE: SIGA/BI

FEVEREIRO

TAXA MÉDIA FEV-AGO/13:

MARÇO

ABRIL

13%*

11%

Inicio do agendamento
automático /SIGA
JANEIRO

13%

12%

MAIO

JUNHO

JULHO

12,3%
AGOSTO

PERDA PRIMÁRIA DA OFERTA MAC AMB NA REDE
EVOLUÇÃO HISTÓRICA DA PERDA PRIMÁRIA MAC: 2009 A 2013
22,0%
21,1%
20,0%

18,0%
17,2%

17,4%

16,0%
14,2%

14,0%
12,0%

10,6%

10,0%

10,6%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
Série1

•
•
•
•
•
FONTE: SIGA/BI

Linear (Série1)

MÉDIA ANUAL DE PERDA PRIMÁRIA
2009: 16,9%
2010: 14,7%
2011: 14,2%
2012: 14,7%
2013: 12,3% (fev. a ago.)

III. OTIMIZAÇÃO DE OFERTA AMB MAC JÁ EXISTENTE NA REDE
RECONSTRUÇÃO DA FPO
OBJETIVO: otimização da FPO (ficha de programação físico/ orçamentária) baseada
no histórico do absenteísmo e produção máxima (relevando a média e mediana) do
prestador - seja próprio ou contratado/conveniado - de 2012;
AÇÃO:
1. elaboração de novo cenário na FPO para construção das agendas de ofertas de
serviços na rede (consultas médicas especializadas e exames de apoio
diagnóstico)
PRAZO: 1º quinzena de março de 2013 (novas agendas elaboradas)
METAS:
RE: Otimizar da oferta/agenda em consultas especializadas em até 30% (overbooking) seja 1ª vez e reserva técnica;
RE: Otimizar da oferta/agenda em exames de apoio diagnostico em até 30% (overbooking)
INDICADORES III
1)

nº de vagas ofertadas de em consultas médicas especializadas (1ª vez/reserva técnica)

2) nº de vagas ofertadas em exames de apoio diagnostico.

FAOA, 21/11/2013

IV. ESTIMATIVA DE AMPLIAÇÃO DE OFERTA AMB MAC
BASEADA NA DEMANDA REPRIMIDA
OBJETIVO: cálculo das necessidades de ampliação de oferta em serviços de saúde – seja em
consultas médicas especializadas e exames de apoio diagnostico - baseados nas demandas
reprimidas (DR) e nas necessidades de determinada população para um determinado período;
AÇÃO:
1.Calcular o quantitativo físico e orçamentário para ampliação (plus de oferta) de consultas
IV. ESTIMATIVA DE AMPLIAÇÃO DE OFERTA
médicas especializadas e exames de apoio diagnostico para ação/esforço concentrado –
AMB MAC - BASEADA NA DEMANDA
120 dias
REPRIMIDA
PRAZO: 1º semana de março de 2013
METAS:
RE: Deter o quantitativo físico e orçamentário - de ampliação e final - de consultas médicas
especializadas – as “dez mais DR”;
RE: Deter o quantitativo físico e orçamentário - de ampliação e final - de exames de apoio
diagnostico – as “dez mais DR”;
INDICADORES IV
1) % ampliação das especialidade médica por regional de saúde as “TOP 10 DR”
2) % ampliação dos exames de apoio diagnostico por regional de saúde “TOP 10 DR”

FAOA, 21/11/2013

V. CONTRATUALIZAR O PLUS DE OFERTA AMB MAC PARA
AÇÃO/ESFORÇO EMERGENCIAL
OBJETIVO: definir os meios para ampliação de serviços por contratualização de serviços priorizando
aqueles já existentes ;
AÇÃO:
1. Promover os termos aditivos e/ ou apostilamento para os contratos/convênios já existentes com validação da AJ;
2. Licitar/Conveniar serviços para novos prestadores;
3. Negociar com osIV. ESTIMATIVA DE AMPLIAÇÃO DE OFERTAPERMISSÃO, DOAÇÃO) NOVAS
prestadores com contrapartidas (CONCESSÃO,
ampliações das ofertasMAC - BASEADA NA DEMANDAda rede, principalmente na demanda
AMB baseadas nas atuais necessidades
reprimida;
REPRIMIDA
4. Negociar com os prestadores em parcerias, convênios e cooperação, as ampliações das ofertas
baseadas nas atuais necessidades da rede – principalmente na demanda reprimida;
METAS:
RE: Contratualizar NOVOS serviços com TA/apostilamentos dos contratos já existentes daquilo que
se mostrou insuficiente na rede – “TOP 10 DR” consultas médicas especializadas e exames de apoio
diagnostico até 2ª quinzena de março de 2013;
RE: Licitar/conveniar com novos prestadores até 2ª quinzena de março 2013;
RE: Renegociar com 80% dos prestadores com contrapartida, a oferta de serviços pactuada até 2ª
quinzena de março de 2013;
RE: Renegociar com 100% dos prestadores com parcerias, convênios e cooperação, a oferta de
serviços anteriormente pactuada até 1ª quinzena de abril 2013
FAOA, 21/11/2013

VI. EXECUTAR O PLUS DE OFERTA AMB MAC
AÇÃO/ESFORÇO EMERGENCIAL – 120 DIAS
OBJETIVO: agendar e convocar os cidadãos para realização das consultas médicas em especialidades,
exames de apoio diagnostico (principalmente os do MÊS da MULHER), cirurgias eletivas e procedimentos
odontológicos elencados na ação/esforço emergencial;
AÇÃO:
1.

Elaborar agenda extra, agendar – via módulo automático - convocar e confirmar os agendamentos via
CALL CENTER os cidadãos a respeito DE AMPLIAÇÃO DE OFERTA diagnósticos (iniciando naqueles
IV. ESTIMATIVA das consultas, exames de apoio
elencados para o “mês da mulher”: USG transvaginal, USG mama, mamografia), cirurgias eletivas e
AMB MAC - BASEADA NA DEMANDA
procedimentos odontológicos ;

REPRIMIDA
METAS:
•
•

Iniciar as agendas dos procedimentos do mês da mulher em 05/03/2013 e avançar até 120 dias após;
Reduzir o tempo de espera REAL para os demais procedimentos elencados - TOP 10 especialidades,
exames de apoio diagnostico para, no máximo, 30 dias.
INDICADORES V
1) % oferta ampliada nas
especialidade médica –
“TOP 10”;
2) % oferta ampliada dos
exames
de
apoio
diagnostico - “TOP 10”;

INDICADORES VI
1) Quantidade de mulheres
atendidas na ação de
esforço concentrado (1.
USG TV, 2. USG mama e 3.
MMG,
4.
Cirurg.
Ginecológicas)
FAOA, 21/11/2013

EXPANSÃO DE OFERTA MAC NA REDE DA SMS-SP: 2013
•

AÇÃO CONCENTRADA HORA CERTA MULHER:
•
•

Fila de espera (dez/2012): 93 mil e deveria chegar a 126 mil em 30/6/2013.

•

Agenda de 187 mil exames (117% de USG transvaginal e 44% de USG de mamas a mais que no mesmo período
do ano passado)

•
•

Ultrassonografia Bilateral Mamaria e Ultrassonografia Transvaginal e Mamografia,

Fila de espera pós ação: queda de 40%

AÇÃO CONCENTRADA USG:
•

•
•

CRS-Norte (maior fila) desde 17/06/13:

contratação de 15 mil exames de USG (abdome total, abdome superior, partes moles., articulação) via TA OSS
Santa Casa. (agenda de 23 mil exames com overbooking)

EXAMES DE APOIO DIAGNOSTICO: HORA CERTA MOVEL
•

UNIDADES MÓVEIS para os exames de Endoscopia, Colonoscopia, nasofibroscopia; ecocardiograma,
eletroneuromiograma:

•

Edital de Chamada Pública publicado em 17/6/2013 aberto as entidades sem fins lucrativos;

•

Volume contratado: 215. 000 exames em 6 meses

•

Lote Leste/Centro Oeste

•

Inauguração da Arena Ermelino Matarazzo em 29/08;

• EXAMES DE APOIO DIAGNOSTICO: HORA CERTA MOVEL
• UNIDADES MÓVEIS para os exames de Endoscopia, Colonoscopia, nasofibroscopia;
ecocardiograma, eletroneuromiograma:
• Edital de Chamada Pública publicado em 17/6/2013 aberto as entidades sem fins
lucrativos;
• Volume contratado: 215. 000 exames em 6 meses
• Lote Leste/Centro Oeste
• Inauguração da Arena Ermelino Matarazzo em 29/08;
• Inauguração da Arena São Matheus em 18/11
• Lote Norte
• Inauguração Arena Brasilândia/Fó em 30/09/13
• Lote Sul-Sudeste:
• Inauguração Arena Capela do Socorro em 18/10/13

HORA CERTA MOVEL: ARENA LESTE – ERMELINO MATARAZZO (28/08)

“Não há como vencer a fila da Saúde com as
estruturas atuais. Nós temos que ampliar o
atendimento e construir um hospital demora de 2 a
4 anos. Com uma unidade móvel como essa,
pessoas que esperavam há meses e até anos por
um exame poderão ser atendidas prontamente”
Em 60 dias de ação, nas STS de Ermelino
Matarazzo, São Miguel Paulista e Itaim Paulista
houve a redução de 90% da fila para estes serviços.

HORA CERTA MOVEL: ARENA NORTE – BRASILÂNDIA/FÓ (21/09)

Em um mês, já foram realizados 2.536 exames,
sendo 96 endoscopias, 2.042 ultrassons com
doppler, 88 colonoscopias, 95 nasofibroscopias,
113 eletroneuromiografias e 102
ecocardiogramas. Na Zona Norte da cidade, na
subprefeitura Brasilândia/Fó em apenas um mês,
houve redução de 50% da fila por ultrassons.

HORA CERTA MOVEL: ARENA SUL – CAPELA DO SOCORRO (18/10)

Rede Hora Certa Móvel reduz 56% da fila por
ultrassons
Em três semanas de atendimento na unidade
da Capela do Socorro, equipamento ofereceu
mais de 5 mil exames de ultrassom. Iniciativa já
diminuiu em menos da metade o tempo de
espera por este exame no município

EXAMES DE APOIO DIAGNOSTICO: Autarquia Hospitalar Municipal:
• Contratação por licitação - USG: 4.000 exames/mês/Coordenadoria
• CO: Lab. Dr. Ghelfond – inicio programado para 01/10
• Sudeste: Lab. Dr. Ghelfond - inicio programado para 01/10
• Leste: Lab. DASA - inicio programado para 01/10
• Sul Lab. DASA - inicio programado para 01/10
• TOTAL: 16.000 USG/mês
• Contratação por licitação: xx EDA/Colono - -inicio programado para 01/10
• Hosp. Tatuapé (SUDESTE)
• Hosp. Mario Degni (CENTRO OESTE)
• Hosp. Ermelino Matarazzo (LESTE)
• TOTAL:

xx EDA/mês
xx Colono/mês

CIRURGIAS ELETIVAS EM AMBIENTE HOSPITALAR:
• Chamada Pública para credenciamento de serviços via convênio ou contrato de serviço

• Pagamento de tabela SUS + 50% do valor (pactuado na CIB)
• Volume: dependente dos serviços interessados.

• Situação: edital PUBLICADO em 03/07/2013; Aguardando interessados e o novos
recursos do Projeto de Cirurgia Eletiva do MS – 2013/2014;
• Ofertas nos PROADI – REGULAÇÃO DO ACESSO (SIGA) DE TODA A OFERTA DOS PROJETOS
• Einstein; xx exames e xx consultas
• Osvaldo; Cruz xx exames e xx consultas
• Samaritano; xx exames e xx consultas
• Sirio Libanes; xx exames e xx consultas
• Hcor: xx exames e xx consultas

•

Edital de RNM- credenciamento valor TAB SUS
publicação: OUTUBRO/13

•

Republicação de EDITAL DE CIRURGIA ELETIVA (02 x tabela SUS para procedimentos e 02 x
Pré e Pós Operatório)
publicação: OUTUBRO/13

•

TA em exames de ALTA COMPLEXIDADE nos parceiros/convenios já existentes : biópsias,
arteriografias, cintilografia
publicação: NOVEMRO/13

OFERTAS DE CONSULTAS ESPECIALIZADAS
– Hosp. São Paulo, UNINOVE
Volume: 50 mil consultas especializadas/mês
• Prazo de publicação

– Hosp. Alemão Oswaldo Cruz
•
•

Volume
Prazo de publicação


HORA CERTA: PERFIL CIRÚRGICO
Região

NOVO SERVIÇO
COM AMPLIAÇÃO
DE CARTEIRA DE
SERVIÇOS

Nome prévio da
Unidade

Subprefeitura

Instituição parceira

SUL

HORA CERTA
M´BOI MIRIM
JD SÃO LUIZ

AE Ibirapuera

M´Boi Mirim

CEJAM

SUDESTE

HORA CERTA
PENHA

AE Mauricio Pathé

Penha

SECONCI

SUL

HORA CERTA
M´BOI MIRIM
JD ANGELA

Vera Cruz

M´Boi Mirim

CEJAM

NORTE

HORA CERTA
BRASILÂNDIA/FÓ

AMAE Cecília
Donangelo

Brasilândia

ASF

CENTRO OESTE

HORA CERTA
LAPA

Sorocabano

Lapa

ASF

LESTE

HORA CERTA
ITAIM PAULISTA

AE Texima

Itaim Paulista

SANTA MARCELINA

Inauguração
prevista

2ª
quinzena
de
dezembro
de 2013

ESTAS AÇÕES
BASTARIAM?
FAOA, 21/11/2013

DIAGRAMAS DE REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE
DE UMA REDE HIERÁRQUICA PARA
UMA REDE POLIÁRQUICA

URGÊNCIA E
EMERGÊNCIA

ATENÇÃO
HOSPITALAR

ATENÇÃO
ESPECIALIZADA

AB
coordenadora e
ordenadora

VIGILÂNCIA
SANITÁRIA

FAOA, 21/11/2013

AVALIAÇÃO,
MONITORAMENTO E
AUDITORIA

Eugênio Villaça Mendes, 2009

A ATENÇÃO BÁSICA
JÁ OCUPA ESTE LUGAR?
Parte considerável desta apresentação foi baseada em pesquisa realizada pela Universidade Federal de São Paulo
(UNIFESP)/2012 com instituições parceiras Universidade Estadual de Campinas/SP e Instituto Universitário de
Lisboa/Portugal detendo como pesquisador responsável Prof. Dr. Luiz Carlos de Oliveira Cecilio

FAOA, 21/11/2013

ATENÇÃO BÁSICA - DIMENSÕES
1. COORDENAÇÃO DO CUIDADO em toda a RAS;
2. Porta de entrada preferencial do sistema de saúde;
3. Integralidade da atenção básica, por meio da oferta de um elenco
de ações;
4. Acesso da população às ações de saúde;
5. Garantia de continuidade do cuidado por meio da vinculação do
usuário com a equipe de saúde;
5. Organização do processo de trabalho com equipes com formação
para a atenção básica.
6. Orientação da comunidade;
7. Enfoque familiar.
Politica Nacional de Atenção Básica/MS
FAOA, 21/11/2013

(...) há o risco de ficarmos, discursivamente,
reiterando tal papel para a atenção básica
quando, na prática, e para as pessoas vivendo
situações de grandes carências e
vulnerabilidade, os arranjos para a

responsabilização e gestão do cuidado
deverão ser muito mais complexos e
articulados.
A Atenção Básica à Saúde e a construção das redes temáticas
de saúde: qual pode ser o seu papel? (Cecílio, LCO. et al)
FAOA, 21/11/2013

A AB em SP:
1. Funciona como posto avançado do SUS,
produzindo valores de uso mesmo para
os pacientes utilizadores de serviços de
alta complexidade?
“Olha, eu acho que eu continuaria na UBS [se
voltasse a ter um plano de saúde],
principalmente, por causa do problema da
diabetes. Porque eu tenho uma ajuda muito
grande sobre o problema da diabetes. Então,
eu não desprezaria a UBS não. A insulina, o
aparelhinho pra fazer o destro [...]”

Por sua crescente capilarização e pela
consequente maior proximidade física e
acessibilidade para os usuários, a rede
básica é percebida como um posto
avançado da política pública que é o SUS.

FAOA, 21/11/2013

A AB em SP:
2. Mostra sinais de impotência compartilhada entre usuários e
equipes, indicando que ainda não reúne condições materiais
(tecnológicas, operacionais, organizacionais) e simbólicas (valores,
significados e representações) de deter a posição central da
coordenação das redes temáticas de saúde?
“Porque na UBS não adianta você falar, porque eles
alegam que já não podem fazer mais nada, o que
eles podiam fazer, já fez (P2).”
“Tipo assim: Eles mandam a nossa guia pra Central
de Vagas. Aí depende da sua sorte, ou vai pro
[ambulatório de especialidades Municipais], ou vai
pro [dois hospitais de referências da região],
entendeu? Aí depende, e a minha tinha saído pro
[Hospital 1 de referência]”
FAOA, 21/11/2013

(...) as referências à rede básica sempre vieram
“contaminadas” pela experiência frustrada do
acesso à média complexidade. Os entrevistados
nunca falam da atenção básica sem fazer sua
imediata conexão com os demais serviços, daí a
frustração decorrente da percepção da
impotência ou da não governabilidade da
equipe da UBS para produzir uma efetiva
articulação com os outros níveis do sistema de
saúde.

A AB em SP:
3. é vista pelo cidadão, na maioria das vezes,
como lugar de coisas simples?
“Mas aí, não é bem passar [no que o
paciente considera uma consulta de
“verdade”, quando está doente]. Mas eu já
tenho consulta agendada, sempre a gente
passa com ele a cada 3 meses. Que é pra
renovar um remédio aí, de pressão alta, e
de diabete”

“Porque só vem pra aqui remédio que é
baratinho, e aí, eu tenho que comprar [os
mais caros]”
FAOA, 21/11/2013

A combinação do seguimento com algum especialista, em
um serviço de referência, com o seguimento pelo médico
generalista da UBS é bastante frequente. Em geral, as
coisas mais “simples” como hipertensão arterial e diabetes
são seguidas na própria unidade e o problema mais “grave”
é acompanhado pelo especialista. Apesar de se poder
afirmar que existe uma complementaridade da ação dos
dois tipos de profissionais, parece haver sempre a dúvida
se a competência clínica do generalista funciona de forma
supletiva, substitutiva ou sobreposta à competência
clínica do especialista, ou se, apenas, se limita a ser um
“sinalizador de percursos” e um “trocador de receitas”.

MÚLTIPLAS LÓGICAS DE CONSTRUÇÃO DE REDES DE CUIDADO:
MUITO ALÉM DA REGULAÇÃO DO ACESSO E UTILIZAÇÃO DE SERVIÇOS DO SUS

REGULAÇÃO ASSISTENCIAL: disponibilização da
assistência de forma oportuna e qualificada, o que
nos leva a apontar uma tríplice definição de acesso:
• acesso é “chegar lá” (um lugar),
• no tempo adequado (um tempo),
• obtendo o que se precisa (uma resposta).

FAOA, 21/11/2013

MÚLTIPLAS LÓGICAS DE CONSTRUÇÃO DE REDES DE CUIDADO: MUITO
ALÉM DA REGULAÇÃO DO ACESSO E UTILIZAÇÃO DE SERVIÇOS DO SUS

• É da natureza da regulação ser campo de
conflitos e disputas, muito mais do que um
simples ordenamento burocráticoadministrativo.
• Assumindo que regulação são regras do jogo
que vão sendo socialmente produzidas e
negociadas, é possível pensar a regulação
como uma produção social.
FAOA, 21/11/2013


A REGULAÇÃO DO ACESSO E SEUS 4 REGIMES
• É uma produção social, comportando, por isso mesmo, diferentes lógicas,
racionalidades e processualidades ou regimes de regulação
– É resultante sempre tensa e provisória do cruzamento de múltiplos regimes de
regulação.

• é processo permanentemente instituinte e, por isso mesmo, permanente palco
de mudanças.
• A regulação governamental, aquela que vai sendo produzida pelo arsenal
jurídico-instituinte do SUS, baseia-se conceitual, ética e politicamente nos
princípios de direitos e cidadania, com especial ênfase para as dimensões de
universalidade (acesso universal para todos os cidadãos) e equidade (com
adequação de cuidados particulares a necessidades específicas).
– O governo reivindica ser o regulador principal, senão o único capaz de garantir tais
direitos.
– O problema é que nem todos os atores sociais atuam de acordo com isso, buscando
mudar as regras do jogo, portanto, instituindo novos modos de regulação.
FAOA, 21/11/2013


FAOA, 21/11/2013

MÚLTIPLAS LÓGICAS DE CONSTRUÇÃO DE REDES DE CUIDADO: MUITO ALÉM DA
REGULAÇÃO DO ACESSO E UTILIZAÇÃO DE SERVIÇOS DO SUS

FAOA, 21/11/2013

MÚLTIPLAS LÓGICAS DE CONSTRUÇÃO DE REDES DE CUIDADO: MUITO ALÉM DA
REGULAÇÃO DO ACESSO E UTILIZAÇÃO DE SERVIÇOS DO SUS
“O móbil do agir leigo são o
adoecimento, a dor, o
sofrimento e o sentimento
de fragilidade inerentes à
condição
humana.
As
pessoas movem-se por suas
necessidades de saúde,
entendidas no seu sentido
mais ampliado, incluindo aí
a
conservação
da
autonomia no modo de
andar a vida, a busca de
vínculo e cuidado, o bem
estar, o fim da dor, a alegria
de viver, a beleza.”

FAOA, 21/11/2013

PROVOCAÇÃO
(...) é falsa a imagem de harmonia entre os
cuidados, e quão complexa é a trama urdida pelos
indivíduos no uso das UBS, hospitais,
ambulatórios especializadas e consultórios
privados, emergindo em cada história uma
história única, constituída por percursos
impulsionados por movimentos irreprimíveis de
ação no sistema e de reação ao sistema.
Carapinheiro, G.

FAOA, 21/11/2013

OS MAPAS DE CUIDADO

Três elementos pautam o agir leigo
a) reduzir a disjunção entre seu tempo (o tempo
vivido da doença/sofrimento), o tempo do
gestor (o tempo da racionalização dos recursos
dentro de sua governabilidade) e o tempo dos
profissionais (o tempo do seu fazer
profissional);
b) encontrar o “bom médico”;
c) produzir um “mapa de cuidado” estável, sobre
o qual tenha algum controle e previsibilidade.

FAOA, 21/11/2013

MAPAS DE CUIDADO
• O “sistema de saúde” do usuário tem sua expressão em um mapa
do cuidado.
• Um mapa do cuidado é formado pelo conjunto de “pontos” de
acesso e cuidado que cada pessoa vai produzindo, a partir de suas
necessidades e experiências, nos diferentes momentos da vida.
• Os mapas do cuidado, quando incorporados ao processo de cuidado,
são móveis e contingentes, e podem ser redesenhados ou
reconfigurados continuamente. Os itinerários terapêuticos são
retrospectivos
• Os mapas têm uma pretensão prospectiva, ligada ao cuidado,
embora tenham, é claro, um componente retrospectivo, de registro
e memória, como os itinerários terapêuticos.
FAOA, 21/11/2013

MAPAS DE CUIDADO
• O mapa é o instrumento ou o dispositivo de operação da regulação
leiga.
• Os pontos de acesso do mapa do cuidado podem ser serviços e/ou
profissionais com os quais consegue estabelecer algum tipo de
vínculo,
– Os pontos de referência do mapa são - quando olhados pelo
gestor - esparsos, fragmentados, sem conexão entre eles.
• Os pontos do mapa são atravessados por todos os outros regimes de
regulação.
• É nos pontos do mapa que o usuário viverá os outros regimes de
regulação.
FAOA, 21/11/2013

MAPAS DE CUIDADO
• Não há reconhecimento e valorização dos mapas do cuidado dos
usuários, como estratégia para a cogestão do cuidado.
• Todo usuário almeja um mapa do cuidado estável, isso é, que tenha
“pontos” estáveis, com os quais ele possa contar nos vários
momentos da vida, com suas diferentes necessidades.
– Há pacientes com mapas mais “completos”;
– Há pacientes que não conseguem produzir mapas (nem
conseguem parceria com a equipe para tanto...) e se sentem
descuidados, e
– Há pacientes que apenas conseguem esboçar difusamente os
contornos de um mapa “possível”, pleno de imprevisibilidades
FAOA, 21/11/2013

O QUE? COMO?
ATUAR DIANTE DE TANTOS
APONTAMENTOS...
FAOA, 21/11/2013

AS MACRO DIRETRIZES DA SMS/SP

• AS REDES TEMÁTICAS
–AS LINHAS DE CUIDADO

• A REDE HORA CERTA
• A UBS INTEGRAL
FAOA, 21/11/2013

OS ESPAÇOS COLEGIADOS
• OS ESPAÇOS COLEGIADOS:
P. ex.
–
–
–
–
–

fórum de redes bipartites;
fórum de redes municipal;
fórum de redes regionais;
fórum de redes de supervisão;
fórum de redes da unidade/serviço.
FAOA, 21/11/2013

CONTEXTOS LOCORREGIONAIS
A coordenação das redes assumirá múltiplas
configurações a depender dos diferentes contextos
locorregionais do SUS.
Os mais variados arranjos, composições, lócus
institucionais de operacionalização deverão ser
experimentados, incluindo graus diferentes de participação
e responsabilidade da AB, sempre na perspectiva da
materialização de redes de serviços funcionalmente
integradas que propiciem a integralidade do cuidado que
as pessoas necessitam.
FAOA, 21/11/2013

A GESTÃO DO ACESSO NA AB
Ampliar a capacidade da AB de intervir ativamente nos
processos regulatórios, consolidando gradualmente sua
legitimidade perante os usuários como efetivo CENTRO DE
COMUNICAÇÃO com os demais serviços.
• Qualificação dos PROCESSOS MICROREGULATÓRIOS nas
unidades;
• Utilização da INFORMAÇÃO pelo gestor local e tambem
trabalhadores, como ferramenta para a gestão do cotidiano,
no caso, a gestão do acesso/fila;
• criação de mecanismos formais e regulares de
COMUNICAÇÃO ENTRE MÉDICOS da atenção básica, da
atenção especializada e as centrais de regulação
• Acesso direto das equipes locais para MARCAÇÃO DE
CONSULTA
FAOA, 21/11/2013

A GESTÃO DO ACESSO NA AB
A MICRORREGULAÇÃO: COMO
OPERACIONALIZAR?

- o regulador local
- os protocolos de regulação
do acesso da SMS
- o matriciamento com o
especialista para AB
-

O prontuário eletrônico
O telessaude/telemedicina
a contra referencia
O telefone
FAOA, 21/11/2013

CO-PRODUÇÃO DE MAPAS DE CUIDADO

• equipes de saúde ofertarem ou coproduzirem “mapas
de cuidado” dos e com os usuários, o que implicaria
em se avançar na compreensão e “aceitação” do
caráter misto público-privado inevitável dos mapas de
cuidado de pacientes que têm um plano de saúde.
• O saber assessor produzido pelo agir leigo é, em
última instância, o convite irrecusável para
experimentarmos, com radicalidade, a cogestão do
cuidado entre equipes e usuários, como o caminho
mais promissor para a inadiável necessidade de
reinvenção da Saúde, para a invenção de outros
mundos.
FAOA, 21/11/2013

OBRIGADO
FLAVIUS AUGUSTO OLIVETTI ALBIERI; Me; M.B.A.; Esp.; M.B

FAOA, 21/11/2013

As Múltiplas Lógicas de Construção de Redes de Cuidado no SUS

Recomendados

Recomendados

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados

Mais procurados (20)

Destaque

Destaque (20)

Semelhante a As Múltiplas Lógicas de Construção de Redes de Cuidado no SUS

Semelhante a As Múltiplas Lógicas de Construção de Redes de Cuidado no SUS (20)

Mais de Centro de Desenvolvimento, Ensino e Pesquisa em Saúde - CEDEPS

Mais de Centro de Desenvolvimento, Ensino e Pesquisa em Saúde - CEDEPS (20)

As Múltiplas Lógicas de Construção de Redes de Cuidado no SUS