O documento discute as diferenças entre os sexos na cardiopatia isquêmica. As mulheres apresentam riscos semelhantes aos homens, mas há importantes diferenças na prevalência da aterosclerose coronariana e na fisiologia vascular, com relevância para o risco de cardiopatia isquêmica. O escore de Reynolds pode ajudar a identificar mulheres de risco intermediário para alto risco.
Em um local de crime com óbito muitas perguntas devem ser respondidas. Quem é...
Diferenças sexuais na cardiopatia isquêmica
1. Prática Clínica
Cardiopatia
isquêmica:
as diferenças
entre os sexos
Grupo de trabalho da Sociedade Europeia de Cardiologia atualiza a discussão da diferença
entre os sexos na doença cardiovascular. As mulheres apresentam riscos semelhantes aos
dos homens, mas há diferenças importantes na prevalência da aterosclerose coronariana
e na fisiologia vascular coronária, com relevância para o risco de cardiopatia isquêmica
Por Cristiana Bravo
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2. Prática Clínica
As mulheres apresentam riscos cardiovasculares
semelhantes aos dos homens, mas há importantes
diferenças sexuais na prevalência da aterosclerose
coronariana e na fisiologia vascular coronária, com
relevância para o risco de cardiopatia isquêmica, ob-
serva o artigo. O risco associado à hipertensão e ao
diabetes também é maior nas mulheres, comparati-
vamente aos homens, enquanto o efeito protetor dos
exercícios e do álcool parece ser maior nelas do que
neles. A pesquisadora Tania Martinez, docente de
pós-graduação do Instituto do Coração do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina da Univer-
sidade de São Paulo (InCor-HC-FMUSP), observa
que, em decorrência da proteção hormonal, o sexo
feminino usufrui de uma vantagem de dez anos em
relação ao homem na prevalência da doença cardio-
vascular. “Entretanto, quando a mulher tem o even-
to, evolui com pior prognóstico”, afirma.
Parâmetros de risco
Nos dois gêneros, a hipertensão é uma causa impor-
tante de cardiopatia isquêmica, insuficiência cardíaca
congestiva e acidente vascular cerebral. Mas a pres-
são sanguínea alta é um fator de risco mais comum em
mulheres do que em homens acima de 55 anos, par-
Tim Vernon, Lth Nhs Trust/Science Photo Library/Spl Dc/Latinstock
ticularmente entre mulheres negras. E a hipertensão
é duas a três vezes mais comum entre mulheres que
tomam contraceptivos orais, especialmente quando
obesas, em relação às mulheres que não utilizam es-
ses medicamentos. Mulheres com pressão sanguínea
sistólica maior do que 185 mmHg apresentam três
vezes mais cardiopatia isquêmica e acidente vascular
cerebral do que aquelas com pressão sistólica menor
que 135 mmHg, informa o artigo do grupo de tra-
balho em Fisiopatologia Coronária e Microcirculação
da Sociedade Europeia de Cardiologia.
Em relação à dislipidemia, quase metade das mu-
A
doença cardiovascular (DCV) é a principal lheres norte-americanas com 20 anos ou mais tem
causa de morte de homens e mulheres em colesterol total ≥ 200 mg/dL e quase um terço (32%)
todo o mundo. Na Europa, 54% das mor- tem o colesterol LDL ≥ 130 mg/dL. Apesar de as mu-
tes femininas e 43% da mortalidade masculina es- lheres apresentarem perfis lipídicos mais favoráveis
tão associadas às chamadas DCVs. A forma mais que os homens, na faixa etária entre 20 e 50 anos, após
comum de doença cardiovascular e a causa mais o estabelecimento da menopausa, as concentrações de
frequente de morte nos países ocidentais é a car- colesterol aumentam entre elas, enquanto permane-
diopatia isquêmica. O grupo de trabalho em fisio- cem estáveis entre os homens. E níveis reduzidos de
patologia coronária e microcirculação da Sociedade HDL, mas altos de triglicérides, parecem ser fatores
Euro eia de Cardiologia revisou as particulari-
p de risco mais importantes em mulheres do que entre
dades dessa cardiopatia entre as mulheres em um os homens. O colesterol HDL prediz a cardiopatia is-
artigo publicado online em dezembro pelo jornal quêmica em mulheres de meia-idade e idosas, enquan-
Cardiovascular Research. to não faz diferença em homens mais velhos. “Hoje
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3. Prática Clínica
O escore de nossa conduta não diferencia homens e mulheres pelo lheres, em particular, o nível de PCR > 3 mg/L re-
Reynolds HDL, um preditor independente de risco ou de pro- classifica apenas 5% delas em risco intermediário, su-
reclassifica teção”, explica a doutora Tania Martinez, acrescen- gerindo um efeito pequeno e inconsistente. “A PCR é
cerca de tando que todos os consensos e diretrizes estão base- um avaliador indireto do nosso estado pró-inflamató-
15% das
ados no LDL. “Mesmo assim, procuramos aumentar rio e inflamatório”, explica a doutora Tania Martinez,
mulheres no
limiar de risco o HDL, apesar de não haver certeza absoluta de que ao informar que a PCR alta indica que o organismo
intermediário seu aumento traga benefício, diferentemente da queda está em alarme total. “Se há uma condição pró-infla-
para o de do LDL”, afirma a professora e ex-presidente da So- matória, existe maior propensão ao rompimento de
alto risco e ciedade Brasileira de Cardiologia (SBC). uma placa de ateroma. Nesse estado, as proteínas na
pode ser uma cascata da inflamação ficam todas ativadas, facilitando
ferramenta útil Escore de Reynolds a trombose em uma placa de ateroma preexistente”,
para auxiliar A hipertrigliceridemia está associada ao aumento afirma a doutora Tania. “Outras condições inflama-
na prevenção
de 37% do risco para cardiopatia isquêmica entre tórias também podem causar aumento da PCR, como
cardiovascular
as mulheres, independentemente de outros fatores, artrite reumatoide e as afecções que cursam com al-
incluindo o colesterol HDL, enquanto a mesma es- teração na inflamação”, diz ela. “O tabagismo, por
timativa de risco para homens é 14%. Apesar des- exemplo, ativa a PCR, assim como no sedentarismo,
ses dados, a redução de lípides plasmáticos não afe- se houver uma condição pró-inflamatória, a PCR
ta a mortalidade total ou por cardiopatia isquêmica pode não baixar”, acrescenta. “Há muitas coisas do
nas mulheres sem doença cardiovascular. Poderia, nosso estilo de vida que influenciam a dosagem sérica
talvez, reduzir os eventos isquêmicos não fatais. da PCR”, conclui Tania Martinez.
A evidência a esse respeito ainda não é conclusiva O algoritmo de risco mais reconhecido para cardio-
e há um grande debate sobre se os medicamentos patia isquêmica em pessoas assintomáticas é o escore
redutores de lípides seriam úteis na prevenção pri- de risco de Framingham, que contempla idade, hiper-
mária da doença cardiovascular nas mulheres. tensão, tabagismo, diabetes e hiperlipidemia. Um dos
A consideração da razão risco:benefício para qual- aspectos negativos desse parâmetro é a classificação
quer intervenção é particularmente importante em de grande parte da população de meia-idade no limiar
decorrência do pequeno risco absoluto de doença car- de risco baixo a intermediário. Isso particularmente
diovascular dessa população, na meia-idade – o alvo é verdade para as mulheres. Mesmo em uma faixa
dos esforços da prevenção primária. Para a médica co- de idade acima de 80 anos, mais de três quartos das
laboradora do InCor, homens e mulheres devem ser mulheres apresentam escore de risco de Framingham
tratados de acordo com o escore de risco: “A partir menor que 10% em dez anos. Mas desenvolveu-se
da avaliação de risco global, de preferência incluindo um escore de risco específico para mulheres, que foi
o escore de Reynolds”, diz ela. Isso está estabelecido o escore de risco de Reynolds, lembra Tania Marti-
desde o segundo consenso de aterosclerose da Socie- nez, o qual se diferencia do escore de Framingham
dade Brasileira de Cardiologia (SBC), de 1996, acres- especificamente quanto às inclusões da história car-
centa Tania Martinez, enfatizando que a avaliação diovascular dos pais e da PCR. O escore de Rey olds
n
tem de ser caso a caso. Um exemplo é o diabetes melli- reclassifica cerca de 15% das mulheres no limiar de
tus, um fator de risco maior para cardiopatia isquêmica risco intermediário para o de alto risco e pode ser uma
em homens e mulheres, que anula a proteção cardía ferramenta útil para auxiliar na conduta de prevenção
ca feminina. “O colesterol LDL do diabético tem de de risco cardiovascular.
ser reduzido a 70 mg/dL, pois ele tem o mesmo risco A escala de Reynolds melhora a preditividade da
de uma pessoa que já sofreu um infarto do miocárdio. avaliação do risco cardiovascular, enfatiza Tania
Reduzindo o colesterol LDL para 70, uma lesão pode Martinez, pois a dosagem da PCR ultrassensível e a
deixar de crescer ou regredir”, explica Martinez. história familiar entram nessa avaliação. “Esse escore
engloba o presente e o antecedente, refinando a ava-
Marcadores de risco liação do risco”, diz ela, acrescentando que nas pacien-
Há vários marcadores de risco para doença cardiovas- tes reclassificadas pelo escore de Reynolds, de risco
cular. Entre os avaliados, a proteína C reativa (PCR) intermediário para alto, o atendimento deve ser rea-
é a melhor candidata para triagem, só que ainda falta lizado com muito mais cuidado. “O médico deve ficar
evidência para recomendar seu uso rotineiro. Em mu- mais atento a qualquer alteração dessas pacientes em
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particular”, diz ela, explicando que, na comparação da e um agravante importante de comportamentos de
preditividade, as mulheres têm um benefício maior, risco, como o tabagismo e o sedentarismo.
quando se faz o cálculo pelo escore de Reynolds, do Uma condição descrita mais recentemente, que é in-
risco cardiovascular que elas de fato apresentam. duzida pelo estresse emocional e afeta quase que exclu-
sivamente as mulheres, é a “cardiomiopatia de Takot-
O papel do estresse emocional subo”, a síndrome do coração partido. O transtorno se
As mulheres também são particularmente sensíveis manifesta com aumento marcante do nível plasmático
ao estresse psicológico. Um estudo com norte-ame- das catecolaminas e consequente disfunção ventricular
ricanas relacionou a satisfação no casamento com esquerda reversível e grave. A doutora Tania Marti-
menos aterosclerose nas artérias carótidas e aorta. nez, do InCor, descreve o quadro. “Há aquela grande
Essas manifestações também estão associadas com explosão emocional, independente da perda de alguém,
a depressão, transtorno duas vezes mais prevalen- inclusive pode ser por estresse profissional. A pacien-
te nas mulheres, comparativamente aos homens, e te apresenta todos os sintomas de infarto e no ecocar-
especialmente comum (cerca de 40%) em mulheres diograma a movimentação é anômala, com alterações
mais novas que tiveram infarto do miocárdio. A de- morfológicas, que depois da crise são revertidas.”
pressão aumenta o risco para eventos cardíacos ad-
versos em mulheres em ao menos 50%. Além disso, Efeito hormonal protetor
a depressão está relacionada à pior qualidade de vida As mulheres têm menos doença arterial coronaria-
dos pacientes cardíacos, por ser um dos mais fortes na obstrutiva, em relação aos homens, e as placas
preditores de não aderência ao tratamento médico de ateroma que apresentam são menores do que em
OS ESCORES DE FRAMINGHAM E DE REYNOLDS
Grande parte do que se sabe atualmente ou escore acima de 20%. Os endereços de proteína C reativa ultrassensível (um
sobre os efeitos da alimentação, do ta- sobre o estudo de Framingham e o cál- marcador de inflamação). Além desses
bagismo, da atividade física, da pressão culo do escore de risco na internet são: dados, o escore de Reynolds considera a
arterial, dos níveis de colesterol sobre os http://www.framinghamheartstudy.org/ idade, o tabagismo, a pressão arterial sis-
eventos cardiovasculares, bem como do index.html e http://hp2010.nhlbihin.net/ tólica, o colesterol total e o HDL. Como no
uso de medicações como a aspirina para tpiii/calculator.asp?usertype=prof. escore de Framingham, o escore de risco
prevenção de doenças cardiovasculares O escore de risco de Reynolds inclui de Reynolds só prediz o risco de eventos
(DCVs), resulta do Framingham Heart dois novos marcadores, além dos utiliza- cardiovasculares em um período de dez
Study, um grande estudo longitudinal dos no escore de Framingham, que são a anos. A tabela abaixo, base do cálculo,
iniciado em 1948 nos Estados Unidos que história familiar de doença cardiovascu- pode ser consultada com mais detalhes
acompanha hoje participantes da terceira lar antes dos 60 anos e os níveis séricos no endereço: www.reynoldsriskscore.org
geração do grupo inicialmente selecio-
nado. O escore de risco de Framingham Cálculo de risco projetado pelo escore de Reynolds, capaz de predizer se
é a ferramenta mais utilizada até hoje o paciente está sujeito a ter infarto, derrame ou doença cardiovascular
para estimar o risco de um indivíduo vir importante nos próximos 10 anos, recomendado para avaliação da mulher
a sofrer de eventos cardiovasculares. Ele
SEXO Masc Fem
estima o risco de um indivíduo adulto,
sem doença cardíaca nem diabetes, vir a Idade Idade (máxima de 80 anos)
sofrer de infarto do miocárdio ou morte
É fumante? Yes No
por doença coronariana num período de
dez anos. Entre os fatores de risco inclu- Pressão sanguínea sistólica mm/Hg
ídos na versão mais atual do escore de
Colesterol total mg/DL (ou) mmol/L
Framingham constam idade, colesterol
total, HDL, pressão arterial sistólica, uso HDL mg/DL (ou) mmol/L
de medicação anti-hipertensiva e taba- Proteína C reativa (hsCRP) mg/L
gismo. O cálculo do escore fornece o risco
em porcentagem, classificando o indiví- Sua mãe ou pai tiveram
infarto antes dos 60 anos? Sim Não
duo em três categorias: de baixo risco, ou
escore inferior a 10%; risco intermediário,
ou escore entre 10% e 20%; e alto risco,
Fonte: Reynolds Risk Score. Calculating Heart and Stroke Risk for Women and Men.
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5. Prática Clínica
O melhor homens, mesmo quando reúnem mais fatores de zadas na queixa clínica. “As pacientes poderiam ser
entendimento risco. A menor incidência de doença cardiovascu- identificadas como histéricas”, diz ela, lembrando
dos processos lar em mulheres na faixa etária da pré-menopausa, que essa leitura é válida para mulheres, minorias
envolvendo comparada com homens de idade similar, e o aumen- e pacientes geriátricos. Esse conceito equivocado
o sistema
to de doença cardiovascular associada à menopausa predominou até a virada de milênio, lembra a pes-
cardiovascular
feminino há muito sugerem que os hormônios ovarianos têm quisadora do InCor. “O médico ouve de maneira
e a escuta um efeito protetor no sistema cardiovascular femi- diferente a fala de uma mulher e a fala de um ho-
mais atenta nino. Os esteroides sexuais exercem um efeito múl- mem. Sempre há o viés de quem está atendendo,
das queixas tiplo, direto e indireto, na fisiologia cardiovascular. então a mulher era muitas vezes subvalorizada na
femininas Os estrógenos melhoram a resposta arterial mural queixa clínica.” O melhor entendimento dos pro-
podem melhorar à lesão e inibem a proliferação das células muscu- cessos envolvendo o sistema cardiovascular femi-
a conduta lares lisas e a deposição matricial após a lesão vas- nino e a escuta mais atenta das queixas femininas
clínica da
cular. Os mesmos hormônios também reduzem a podem melhorar a conduta clínica da cardiopatia
cardiopatia
isquêmica em resistência vascular sistêmica, melhoram a função isquêmica em mulheres, ela acredita, ao auxiliar na
mulheres endotelial coronariana e periférica e previnem o concepção de novas estratégias para a prevenção, a
espasmo arterial coronariano em mulheres com e detecção e o tratamento desse risco cardiovascular
sem aterosclerose coronariana. mais adequadas às mulheres.
“As mulheres são mais protegidas enquanto têm
estrógeno e progesterona circulantes”, comenta a Fontes
doutora Tania Martinez. “O papel dos esteroides é Gast, GC, Pop VJ, Samsioe GN, et al. Vasomotor meno-
muito importante.” Mas a terapia de reposição hor- pausal symptoms are associated with increased risk of
monal, ao contrário do esperado, claramente aumen- coronary heart disease. Menopause. 2011;18(2):146-51.
ta a PCR, considera o artigo do grupo de trabalho da Ridker PM, Buring JE, Rifai N, Cook NR. Development
Sociedade Europeia de Cardiologia. Nenhum estudo and validation of improved algorithms for the as-
com reposição hormonal demonstrou, definitiva- sessment of global cardiovascular risk in women: the
mente, efeito benéfico na doença cardiovascular para Reynolds Risk Score. JAMA. 2007;297(6):611-9.
prevenção primária ou secundária, ou pior, o risco Vaccarino V, Badimon L, Corti R, et al; on behalf of the
Working Group on Coronary Pathophysiology and
foi levemente aumentado, escreve Vaccarino (2011),
Microcirculation. Ischaemic heart disease in women:
o principal autor do artigo, concluindo que a terapia are there sex differences in pathophysiology and risk
hormonal não deve ser utilizada para a prevenção de factors? Position Paper from the Working Group on
doença cardiovascular em mulheres. Coronary Pathophysiology and Microcirculation of
A doutora Tania Martinez observa que, até o fi- the European Society of Cardiology. Cardiovasc Res.
nal dos anos 1990, as mulheres eram menos valori- 2011 Feb 4.
SUORES E RISCO CARDIOVASCULAR
Os sintomas de suores noturnos, decorrentes da menopausa, podem representar maior risco
cardiovascular, segundo estudo publicado no periódico Menopause, de fevereiro de 2011
O estudo envolveu mais de dez mil mulheres, res assintomáticas. O índice de massa corpo- e, portanto, ao aumento da atividade in-
com idade média de 53 anos, em um segui- ral, a pressão sanguínea e o colesterol total flamatória e incremento da PCR. “Com o
mento de cerca de dez anos. Desse total, 48% não explicaram totalmente essa associação, aumento da atividade pró-inflamatória,
das mulheres relataram sintomas de fogacho uma vez que, após o ajuste desses fatores, ocorre aumento do risco de eventos car-
e 35%, de suores noturnos. Durante o segui- os suores noturnos continuaram associa- diovasculares adversos”, explica a médica
mento, 303 mulheres apresentaram evento dos com o aumento do risco cardiovascular. colaboradora do InCor. Os pesquisadores
cardiovascular, dos quais 14 foram fatais. A presença de fogacho não foi relacionada concluíram que mulheres com sintomas
Os dados do estudo, de Gast e colaborado- com o aumento do risco cardiovascular, dife- de menopausa de suores noturnos apre-
res, demonstraram que os suores noturnos rentemente dos suores noturnos. sentam risco moderadamente aumentado
representavam aumento de cerca de 33% De acordo com Tania Martinez, os suo de doença cardiovascular, o qual não pode
do risco de doença cardiovascular, quando res noturnos podem estar associados à ser totalmente explicado pelo escore de fa-
comparados com o risco de DCV em mulhe- alteração nos níveis das prostaglandinas tores de risco cardiovasculares.
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