O documento discute as alterações fisiológicas relacionadas ao envelhecimento que afetam a anestesia em pacientes idosos, incluindo mudanças nos sistemas cardiovascular, respiratório e renal. Também aborda como a farmacocinética e farmacodinâmica de fármacos são afetadas e fornece recomendações para a anestesia segura desses pacientes. Um caso clínico de um cão idoso é apresentado como exemplo.
1. Alex Jader Sant’Ana
Médico veterinário
Doutor anestesiologia FM – USP
Diretor científico APAV
Coordenador ANESTESIAVET
Anestesia em geriatria
2. Trataremos…
Alterações fisiológicas no paciente idoso;
Efeitos do envelhecimento nos sistemas;
Processo de anestesia e ação de fármacos
com o envelhecimento;
Anestesia;
Caso clínico.
3. O Paciente idoso
É o segmento dos animais de companhia que mais
cresce;
Paciente geriátrico saudável pode ter função orgânica
normal, porém baixa reserva funcional;
Alterações funcionais não significam doenças, mas
devem ser consideradas;
Paciente geriátrico tem doenças crônicas;
Paciente geriátrico não precisa de anestesia especial.
4. Longevidade…
Em 2010; 10% da população ja tinha mais que 65 anos
Principais acometimentos indicativos de cirurgia:
Traumas
Maior incidêcia em mulheres
Acidente automobilístico
Doenças crônicas
Reserva funcional
Farmacodinâmica
Farmacocinética
6. Farmacologia
Farmacocinética
O que o organismo faz
com a droga
Farmacodinâmica
O que a droga faz com o
organismo
Percurso da Droga:
Desintegração
Absorção
Transporte-distribuição
Metabolização
Excreção
Ex: aspirina
Mecanismo de ação:
Inibição da cicloxigenase
Prostaglandinas
inflamação
7.
8. Variação corporal (adulto para geriátrico)
Água………………………………………... 15 a 20%
Massa corporal magra……………… 30%
Albumina plasmática ………………. 20%
Peso rim ………………………………….. 20%
Fluxo sanguíneo hepático………… 40%
Gordura corporal……………. 50 a 100%
9. Paciente geriátrico: ALTERAÇÕES
FARMACOCINÉTICAS
• Redução da acidez gástrica
• Diminuição da velocidade de esvaziamento
Absorção
• Redução da massa magra corporal
• Redução de água corporal
• Redução dos níveis de albumina
• Aumento da massa gorda
Distribuição
• Redução do fluxo sanguíneo hepático
• Redução do tamanho do fígado
• Redução de enzimas metabolizadoras
Metabolização
11. :. Há de saber…
↓ Pressão arterial (redução reserva cardíaca)
↓ risco de aspiração gástrica
↓ nível de colinesterase
↓ 25% neurônio motor inferior (↓m. muscular)
↓ dose de BNM (↓ funções renal e hepática)
12. Aumento da idade:
Resposta fisiológica alterada
Doenças crônicas
Diminuição estado funcional
Sensibilidade a
medicamento, dor
incidência efeitos
colaterais
Probabilidade
interação
medicamentos
13. Envelhecimento
Pq envelhecem?
Alteração cromossomos (telométrica)
Envelhecimento celular: Células mitocondriais se tornam incapazes
de se replicar (mutação mitocondrial)
Estresse oxidativo: (radicais livres) incapacidade de proteção de
elementos celulares contra moléculas metabolicamente reativas.
16. E quando anestesiamos…
Alterações cardiovasculares:
hipertrofia ventricular
↑ colágeno cardíaco
↓ tecido elástico
perda de complascência vascular
retardo enchimento diastólico que pode predispor a alterações hemodinâmicas.
↑ RVP com ↓ perfusão cerebral, coronárias, hepática e renal
↓ respostas cronotrópicas e inotrópicas aos estímulos β adrenérgicos, com ↓
VDF e ↑ Pressão diastólica final no VE
alteração ritmo cardíaco, ↓ FC e arritmias
Miller’s Anesthesia, 6 th ed, cap 62, Anestesia em ancianos, p. 2436.
18. Alterações cardiovasculares:
sensibilidade à hipo ou hipervolemia (absoluta ou relativa)
perda progressiva de miócitos e ↑ dos ventrículos
↓ progressiva da complacência arterial e ventricular
↓ responsividade β adrenérgica e células responsivas
Fibrose do sistema de condução e perda das células do nodo SA e AV,
aumentando incidência de arritmias
Repercussões
hemodinâmicas
Miller’s Anesthesia, 6 th ed, cap 62, Anestesia em ancianos, p. 2436.
19. Sistema respiratório
↑ Volume de fechamento
↓ da elasticidade pulmonar
↓ produção de surfactantes
↓ superfície alveolar
↓ resposta ventilatória à hipoxia/hipercapnia
↓ volume reserva inspiratório
↓ complacência pulmonar e parede torácica
20. Sistema respiratório
↑ Volume expirado forçado
↑ Shunt fisiológico
↑ espaço morto alveolar
↑ trabalho respiratório
↑ volume residual
↑ capacidade de fechamento
↑ rigidez parede torácica
↑ diferença (A-a)O2
Atelectasias
Dificuldade de excreção
Hipoxemia
Infecção
21. Sistema renal
córtex renal pode diminuir em até 30%
↓ FSR
↓ da depuração de creatinina
↓ capacidade de reter sódio
↓ capacidade de concentrar urina
↓ da resposta à aldosterona e ADH
22. Sistema gastrointestinal
↓ produção ácido clorídrico
↓ da massa do fígado em torno de 40%
↓ FS hepático
↓ pH gástrico e diminuição da velocidade de esvaziamento
gástrico
23. Sistema endócrino
↓ atividade secretora (glicocorticóides e
mineralocorticóides; renina, progesterona, testosterona;
função pancreática)
↓ sensibilidade a hormônios
↓ metabolismo
↓ consumo O2
24. SNA
Atrofia do tecido adrenal
a secreção de cortisol diminui em torno de 15 % comparado ao paciente
jovem
Aumento dos níveis de catecolaminas circulantes
com diminuição da resposta
Resposta barorreflexa
ao frio e às mudanças de postura são mais lentas, de menor magnitude e
menos efetivas
Repercussões
hemodinâmicas
25. Sensibilidade a fármacos
É a elevação na resposta farmacológica para uma dose de
droga administrada que tem explicação farmacocinética ou
farmacodinâmica:
perda de água ao redor de 15 % com a senelidade
aumento de gordura principalmente em fêmeas
↓ Proteínas
↓ Fluxo sanguíneo hepático
26. Fármacos hidrosolúveis e liposolúveis
OPIÓIDES:
Hidrossolúveis – morfina VD diminuído 50%
CL diminuído 30%
Lipossolúveis – fentanil, sufentanil, alfentanil
↓ 50% da dose na Terceira idade
Remifentanil – metabolizado por esterases sanguíneas, porém
↓ esterases plasmáticas e tissulares
↑efeitos cardiovasculares, muscular e sedação
29. SNC
↓ progressiva do consumo de O2 e glicose
redução do FSC proporcional à demanda
metabólica
autorregulação FSC mantida
diminuição funções cognitivas
30. SNC
Alterações celulares e intracelulares:
degeneração grânulo-vacuolar e acúmulo lipofucsina
↓ densidade sináptica
rarefação microcirculação cerebral
alteração da atividade reparadora DNA
alteração função remoção de neurônios com DNA lesados
neurodegeneração por stress oxidativo
INFLAMAÇÃO
Ativação ↑ interleucinas e citocinas no ato cirúrgico
relação com aspectos de cognição
ANTIINFLAMATÓRIOS!!!
31. Alterações cognitivas
Uma das maiores preocupações pós anestesia geriátrica
na espécie humana
Dor
Osteoarticulares → prevalência de maior ocorrência de
delírio pós anestésico (microembolias cerebrais)
32. SNC
↑ Delírio exacerbado pelos anestésicos inalatórios ou injetáveis
Morrem mais pacientes com > alterações cognitivas
Mark et al. Anesthesiology, 2001; 95:A-50
33. Termorregulação
↓ capacidade de vascoconstricção reflexa
mecanismos de termorregulação atenuados
hemorragia
↓ função imune
Maior
susceptibilidade
à infecção
34. Anestesiando paciente geriátrico
Pré-operatório
Intra-operatório
Doses de fármacos intravenosos
CAM e profundidade anestésica
Ventilação (expansão torácica, saturação)
35. Anestesiando paciente geriátrico
Anestesia geral X Anestesia regional
velocidade circulatória
hipoproteinemia
desidratação
hipovolemia
intubação (disfunção temporomandibular,
reflexos protetores)
evitar hiperventilação (vasoconstricção)
temperatura
calcificação disco intervertebral
maior dispersão longitudinal anest. locais
maior tempo de ação anest. locais
menos excitação pós-operatória
menos tromboebolismo
analgesia pós-operatória
37. Monitorização
Processo inflamatório
Uso de antiinflamatórios
BIS
Anestesia ↑ 50 e ↓ 38
Glicemia
Hiperglicemia ↑Processo inflamatório
Oximetria cerebral
Capnometria
A hipercapnia eleva a oxigenação tecidual
48. Tratamos…
Alterações fisiológicas no paciente idoso;
Efeitos do envelhecimento nos sistemas;
Processo de anestesia e ação de fármacos com o
envelhecimento;
Anestesia;
Caso clínico.