Este estudo comparou o risco de acidente vascular cerebral isquêmico em 1692 doentes com fibrilhação auricular submetidos ou não a ablação. Os resultados mostraram que a ablação associou-se a menor risco de AVC isquêmico após correção para viés de seleção, com um risco reduzido em 89%. Este benefício foi maior nos doentes com maior risco tromboembólico. A ablação também associou-se a menor mortalidade total.

1. Ablação de fibrilhação atrial associa-se a menor risco de
acidente vascular cerebral isquêmico: uma análise
propensity matched em 1692 doentes
João Carmo, Jorge Ferreira, Francisco Costa, Carlos Lovatto, Márcio Madeira,
Pedro Carmo, Diogo Cavaco, Francisco Morgado, Pedro Adragão, Miguel Mendes
Hospital de Santa Cruz

2. Introdução
• O acidente vascular cerebral (AVC) isquémico é uma das complicações
mais devastadoras da fibrilhação auricular (FA).
• Em doentes com fibrilhação auricular ainda existem debates sobre se
manter o ritmo sinusal tem vantagens em termos de prognóstico em
relação ao controlo de frequência cardíaca.
• A ablação de fibrilhação auricular é superior aos anti-arrítmicos na
redução da recidiva de FA.
• A redução da carga arrítmica poderá influenciar o prognóstico,
nomeadamente o risco de AVC isquémico?

3. 1 Bunch et al J Cardiovasc Eletrophysiology 2011, 2 Chang et al Circ Arrhythm Electrophysio 2014, 3 Noseworthy
et al, Heart Rhythm 2015, 4 Friberg et al, Eur Heart Journal 2016,
Estudo Desenho Origem HR
Bunch et al 1 Observacional EUA 0.60 p< 0.001
Chang et al 2 Observacional Taiwan 0.57 (0.35-0.94)
Noseworthy et al 3 Observacional EUA 0.64 (0.47-0.85)
Friberg et al 4 Observacional Suécia 0.69 (0.51-0.93)
Introdução: Evidência sobre redução de AVC isquêmico com ablação

4. Introdução: Evidência sobre redução de AVC isquêmico com ablação
Registro sueco 361 913. Follow Up 7 anos.
Catheter ablation was associated with lower risk of ischaemic stroke [hazard ratio (HR) 0.69, 95%
confidence interval (CI) 0.51–0.93) and with lower mortality risk (HR 0.50, 95% CI 0.37–0.62).
Stroke reduction was most pronounced among patients with CHA2DS2-VASc score ≥2 (HR 0.39,
95% CI 0.19–0.78)

5. Bunch et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2017 Nov 13.
1:3:3 matched by propensity score
AVC em follow up de 5 anos:
-FA com ablação (n=139)
AVC em 17,8%
-FA sem ablação (n=416)
AVC em 31%%
-Eventos cerebrovasculares sem FA (n=416)
AVC em 20,3%
p<0.0001
Introdução: Evidência sobre redução de AVC isquêmico com ablação

6. No seguimento de 5 anos grupo FA com
ablação e doentes sem FA: incidência de AVC
semelhante.
Risco de AVC significativamente menor no
grupo FA com ablação comparado FA sem
ablação.
Em todos os grupos ainda houve eventos
cerebrovascular no seguimento de 5 anos,
portanto não deve-se suspender ACO.
Introdução: Evidência sobre redução de AVC isquêmico com ablação

7. Risco de mortalidade total em 5 anos por análise multivariável.
End points secundários
Mortalidade total em 5 anos:
21.4% no grupo sem FA
43.9% no grupo FA sem ablacão
15.7% no grupo FA com ablação
p<0.0001
Introdução: Evidência sobre redução de AVC isquêmico com ablação

8. Objetivos
• Avaliar a relação entre ablação de FA e risco de AVC isquémico.

9. Métodos
• Registo retrospectivo de doentes com diagnóstico de FA (ICD9
431.29) que tiveram alta entre Junho de 2006 e Janeiro de 2015
de um centro hospitalar terciário.
• Grupos de estudo: ablação versus não ablação.
• Critérios de exclusão:
o Próteses valvulares mecânicas
o Estenose mitral
o Flutter auricular
o Pacemaker ou cardioversor-desfibrilhador implantado (excluir
ablação/modulação do nódulo AV)

10. Métodos
Foram colhidas as seguintes características basais:
• Idade
• Sexo
• CHA2DS2-Vasc e seus componentes
• Índice de comorbilidade de Charlson
• Anticoagulação

11. Métodos
Score CHA2DS2-Vasc

12. Métodos
Índice de comorbilidade de Charlson

13. Métodos
Resultado primário
• AVC isquémico no seguimento
o Déficit neurológico com > 24 h de duração confirmado por
exames de imagem.
o ICD 9 - 433.x1, 434 (excluindo 434.x0) e 436

14. Métodos
Análise estatística
• Emparelhamento por propensity score match
• Covariaveis: características demográficas e clínicas basais
• best neighborhood 1:1

15. Métodos
Análise estatística
• Análise multivariável foi realizada com regressão de Cox para
avaliar a relação entre ablação e AVC isquémico.
• A assumpção de proporcionalidade entre as curvas foi obtida
através do teste de resíduos de Schoenfeld.
• Valor p <0.05 foi considerado significativo.

16. Resultados
3168 doentes com FA entre Jun 2006 e Jan 2015
884 doentes
submetidos a ablação
2284 doentes
não submetidos a ablação
710 doentes
submetidos a ablação
174 doentes excluídos
por flutter
197 doentes
submetidos a ablação
197 doentes não
submetidos a ablação
982 doentes
não submetidos a ablação
1302 excluídos por FA
valvular, flutter auricular e
CDI/PM
Propensity analysis 1:1

17. Resultados
Antes do ajustamento Após ajustamento
Ablação
N=710
Sem
ablação
N=982
Valor P Ablação
N= 197
Sem
ablação
N= 197
Valor P
Idade (média) 589 7811 <0.001 6712 669 0.082
Sexo feminino 32% 53% <0.001 45% 54% 0.068
IC 0.1% 41% <0.001 0,5% 1% 0.562
Hipertensão 44% 76% <0.001 51% 49% 0.745
Diabetes mellitus 7.0% 30% <0.001 50% 51% 0.893
História de AVC ou
AIT
2% 1.9% 0.973 3.0% 1.5% 0.312
Doença vascular 14% 15% 0.683 13% 15% 0.564
CHA2DS2-Vasc
(média)
1.41.2 3.81.1 <0.001 2.31.2 2.41.2 0.130
Índice de Charlson
>= 2
7.3% 50% <0.001 18% 15% 0.497
Anticoagulação 70% 79% <0.001 79% 86% 0.085
Características basais antes e depois do ajustamento

18. Resultados
Incidência de AVC isquémico na população estudada
Antes do ajustamento Após ajustamento
Ablação
N=710
Sem ablação
N=982
Ablação
N= 197
Sem ablação
N= 197
AVC
isquémico 10 (1,4%) 113 (11,5%) 3 (1,5%) 16 (8,1%)
Sem eventos peri-procedimento

19. Resultados
Preditores de AVC isquémico
Análise univariada Valor p Análise
multivariada
Valor p
Idade 1.04 (0.98-1.10) 0.178
Sexo feminino 0.72 (0.29-1.77) 0.470
CHA2DS2-Vasc 3.01 (0.67-13.21) 0.144
Charlson 1.08 (0.31-3.72) 0.902
Anticoagulação 0.52 (0.20-1.38) 0.189
Ablação 0.11 (0.03-0.41) 0.001 0.11 (0.03-0.41) 0.001

20. Resultados
Curvas de Kaplan Meyer para a população matched (197 doentes em cada
grupo)
Seguimento médio 4 anos
Análise multivariável
Ablação FA
HR (IC 95%) - 0.11(0.03-0.41),
p=0.001
Log rank valor p= 0.001

21. Resultados
Análise landmark
Incidência de AVC isquémico – Kaplan Meyer
Ablação Não-ablação Log rank
1 ano 0,5% 1,5% 0,263
3 anos 1,5% 4,1% 0,098
5 anos 1,5% 7,6% 0,002
Só a partir do 5.º ano é que se demonstra impacto prognóstico após ablação

22. Resultados
Análise de subgrupos
O benefício da ablação foi superior nos doentes com CHA2DS2-VASc ≥2 e > 65 anos.

23. Resultados
Mortalidade total (em propensity score matched)
Análise multivariável
Ablação FA
HR (IC 95%)
0.33 (0.18-0.60), p=0.001
5 mortes no grupo da ablação e
38 mortes no grupo da não
ablação

24. Discussão
• Em doentes com FA, a ablação associou-se a menor risco de AVC
isquémico após correção para viés de seleção
• No longo prazo, a proporção de doentes em ritmo sinusal foi superior
nos doentes que fizeram ablação de FA.
• O benefício da ablação foi superior nos doentes com CHA2DS2-VASc ≥2
e > 65 anos uma vez que estes doentes têm um risco tromboembólico
mais elevado.

25. Limitações
• Os estudos observacionais são geradores de hipóteses que terão de ser
confirmados em ensaios aleatorizados.
• Não é possível ter duas populações exactamente iguais mesmo após o
ajustamento com propensity matched analysis.
• As variáveis foram definidas de acordo com os diagnósticos ICD 9 dos
doentes (base de dados administrativa), sendo que não foi possível
colher algumas nomeadamente se os doentes estariam a fazer
antiarrítmicos nem a duração da FA (só com ICD 10).

26. Conclusões
Neste grupo de doentes com FA, a ablação associou-se a menor
risco de AVC isquémico após correção para viés de seleção.
Obrigado.

28. Resultados
% Doentes em ritmo sinusal no último seguimento
Ablação Sem ablação Valor p
Ritmo sinusal
90% 33% < 0.001
% Doentes sob anticoagulação no último seguimento
AVC
isquémico
Sem AVC
isquémico
Valor p
Anticoagulação
74% 83% 0.287