Apresentação como membro do Núcleo Diretrizes da ANAMT no Seminário Norte Nordeste da ANAMT em 05/2018 acerca do rastreamento de cardiopatias e epilepsia em trabalhadores com ECG e EEG.

1. Rastreamento por ECG e
EEG em trabalhadores
Eduardo Myung
Médico do Trabalho
Secretário do Núcleo Diretrizes da ANAMT

2. RESOLUÇÃO CFM nº 1.595/2000
RESOLUÇÃO-RDC Nº 96, DE 17 DE DEZEMBRO DE 2008
DECLARO QUE NÃO CONFLITO DE INTERESSES NESSA APRESENTAÇÃO

3. Os autores
Núcleo
Diretrizes e
Grupo
Temático
 Dr. José Domingos Neto
 Dr. Eduardo Myung
 Dr. Guilherme Augusto Murta
 Dra. Anielle Vieira
 Dr. Paulo Rogério Gomes Lima
 Dr. Leandro Lessa
 Dra. Eveline Covre Camocardi
 Dr. Diego Nozaki
 Dra. Vania Sanches
 Dr. Augusto Arrebola de Moraes Presoto

4. Metodologia
da diretriz
 Segue os critérios PRISMA de revisão sistemática.
 Busca e seleção de literatura de forma reprodutível,
transparente e imparcial.
 Promove respostas generalizáveis e consensuais.
 Atualizável, não dogmática e aberta ao debate e novos
estudos primários.
 Pergunta de pesquisa: O rastreamento com ECG de repouso
em população adulta e assintomática promove a prevenção
de morte súbita, acidentes, síncope devido a doença
coronariana ou arritmias cardíacas?
 Formato PICO:
P – trabalhadores, assintomáticos, atletas, militares
I – ECG de repouso
C – não rastreamento com ECG de repouso
O – morte súbita, síncope, acidentes, arritmias cardíacas, doença
coronariana

5. Metodologia
da diretriz
 Medline e Cochrane Library: (Workers OR Worker OR
Athletes OR Military OR Asymptomatic) AND
(electrocardiography OR ECG OR EKG OR
electrocardiogram OR electrocardiograms OR
electrocardiograph OR electrocardiography) AND
((Sudden Death) OR Syncope OR Fainting OR
Arrhythmia OR Accidents OR (Coronary Disease))
 Lilacs: (trabalhadores OR trabalhador OR adulto OR
atletas OR militar OR assintomático OR
assintomáticos) AND (ECG OR eletrocardiograma)
AND (morte OR síncope OR desmaio OR arritmia OR
cardiopatias OR (doença das coronárias) OR
(doença coronariana))

6. Seleção das evidências

7. O que é exame de rastreamento?
Muda a
história natural
da doença ou
desfecho
Intervenções
de redução
de risco
Aplicado em
assintomáticos
de maior risco
Geramos saúde e/ou malefício?

8. O racional do rastreamento com ECG
População de
interesse
assintomática
ECG de
repouso
Avaliação
especializada e
estratificação
de risco
Intervenções de
redução de
risco
Mudança da
história natural
da doença
Geramos saúde e/ou malefício?

9. Características de um bom exame de rastreamento1,2
Atuar em uma doença de importância na saúde pública ou na população de interesse.
População de maior chance de benefício ou de maior risco determinada.
Acurácia adequada com boa sensibilidade e especificidade.
Custo e dificuldade de implementação aceitável.
Toda demanda de novos serviços acionada pelo exame deve estar disponível.
Benefício em magnitude aceitável.
Não gerar malefícios.

10. Evidências epidemiológicas
 Trabalhadores: 1,3-23,8 eventos CV/1.000.000 pessoas-ano3
 Militares: 13 mortes súbitas/100.000 pessoas-ano4
 Atletas: 0,5-2 mortes súbitas/100.000 pessoas-ano5
Mortalidade entre jovens6,7 (população geral)
Brasil (2012) – 1.9 / 1000 habitantes – 15 a 29 anos EUA (2006) - < 25 anos
Causas externas 71.4% Automobilistico 11015 / ano
Doenças do sistema circulatório 4.2% Homicidios 5717 / ano
Neoplasias 4.7% Câncer 1644 / ano
Infecções 3.8% Causas cardiovasculares 1376 / ano

12. Evidências epidemiológicas
 Causas cardiovasculares em militares jovens EUA (6,3 milhões de recrutas,
1977 a 2011)8
 277 mortes total, 148 mortes não traumáticas com relatório de autópsia, 126
mortes súbitas registradas selecionadas no estudo. 0 causas toxicológicas, 0
doença cardiovascular pré existente.
 44 / 126 idiopáticas, 64 / 126 de causa cardiovascular, 18 / 126 não cardíaca.
 18 não cardíacas: 6 (coagulopatia, anemia falciforme, embolia pulmonar, hemorragia
interna), 5 hemorragias intracranianas, 4 (crises de asma, sarcoidose, hemorragia
alveolar).
 64 cardiovasculares: 8 cardiomiopatia hipertrófica, 13 miocardite, 39 patologia artéria
coronariana (21 casos de artérias coronarianas anômalas).

13. Evidências
epidemiológicas
Causas
cardiovasculares
em atletas
menores de 35
anos, nos EUA, de
1985 a 19959

14. Literatura recomendada sobre interpretação clínica dos
achados do ECG e sobre cardiopatias raras.

15. Evidências epidemiológicas
 Pontos a debater das evidências epidemiológicas:
 Raridade do evento em meio ocupacional.
 Raridade do evento em população jovem.
 A morte súbita também ocorre:
 Por causas não cardiovasculares
 Indetectáveis pelo ECG (má formação de artéria coronariana).
 Proporção importante com causa indefinida mesmo com autópsia.
 Possível variação regional e populacional das causas.
 Dificuldade técnica e científica de mensurar o desfecho e causa.

16. Heterogeneidade de implementação
do rastreamento com ECG
 A escolha da população a ser rastreada com ECG é controversa:
 Em atletas10:
 Universal em alguns grupos populacionais: Itália, Japão, Israel.
 Não obrigatório: EUA.
 Parcial (atletas profissionais): França, Espanha, Portugal, Grécia, Alemanha, Suécia.
 Não rastreamento: Dinamarca.
 Em aviadores e mergulhadores: obrigatório por lei ou decisão institucional.
 Em população geral11:
 Baixo risco cardiovascular: Opção pelo não rastreamento devido a baixa chance de benefício.
 Alto risco cardiovascular: Inconclusivo.

17. Acurácia do ECG de repouso
 Comparado com exame físico e história o ECG, estudos em atletas sugerem maior
acurácia com ECG12:
 Atletas: sensibilidade / especificidade de 94/93%, exame físico 9/97%, história 20/24%.
 É válido agrupar sensibilidade e especificidade de várias cardiopatias?
 De 47137 atletas: 160 casos de achados potencialmente letais com ECG / anamnese (0,3%)
 Principais achados: 67 WPW, 18 síndrome do QT longo, 18 cardiomiopatia hipertrófica, 11
cardiomiopatia dilatada, 9 doença coronariana, 4 cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo
direito.
 Fatores de incerteza acerca da acurácia:
 Exame operador dependente na aplicação e interpretação.
 Heterogeneidade de critérios de interpretação do ECG (atletas).
 Ausência de seguimento de atletas com resultados negativos.
 Achados ECG transientes / normais (sd. Brugada, QT longo, WPW, HCM, ARVC)
 Estratificação de risco e significado clínico incertos em assintomáticos.

18. Custo efetividade do rastreamento
com ECG10,11,13-16
 Não há estudos consistentes e generalizáveis de custo-efetividade.
 Em atletas, estimativas de custo por evento de morte súbita evitado: 900.000 ou 14.000.000 USD.
 Em aviadores, estimou-se custo por acidente evitado: 100.000.000 euros17.
 A mensuração do benefício por ensaios clínicos precede a avaliação de custo-efetividade.
 Em atletas vários estudos de custo efetividade costumam utilizar como base o estudo
observacional italiano (não generalizável) com resultados divergentes.
 O rastreamento não termina no ECG de repouso: ecocardiograma, ressonância magnética
do coração, estudo eletrofisiológico, acompanhamento especializado e procedimentos
invasivos são potencialmente prescritos a depender dos achados.

24. Magnitude de benefício do
rastreamento com ECG11,13-16.
 Benefício e malefício em magnitude aceitável.
 Não há ensaios clínicos ou outros estudos que comprovem presença de benefício na
redução de mortalidade ou acidentes ou eventos cardiovasculares pelo rastreamento de
forma consistente. Malefício não foi mensurado pelos estudos envolvendo ECG e
intervenções de controle de risco incluindo inaptidão.
 Não há estudos que acompanhem a saúde e desfecho de atletas ou outros
trabalhadores considerados inaptos.

25. Passo a passo da aplicação de um
exame de rastreamento
Qual a
epidemiologia dos
problemas na
empresa e no
mundo?
O exame escolhido
é coerente com a
epidemiologia da
empresa e no
mundo?
O exame e todos os
demais serviços e
ações estão
implementados
adequadamente?
O exame gera os
benefícios de
interesse?
Quais os malefícios
gerados?
Valeu a pena?
Qual foi o custo
efetividade do
exame?

26. Trabalho e quedas de altura e ECG
Baseado em evidências científicas
Quedas: problema
mundialmente sério de alta
morbidade e mortalidade e
prevalência.
População com perfil de risco
cardiovascular diversificado.
ECG para encontrar risco de um
problema raro (morte súbita no
trabalho) não relacionado a
questões de segurança do
trabalho.
Implementação incompleta
sem acesso a estratificação de
risco e tratamento. Conduta
não definida para vários
achados.
Não há evidências que
comprovem benefício de
interesse
Acidentes ocorrem por fatores
de segurança do trabalho
Não sabemos malefícios da
inaptidão e outras intervenções
ocupacionais
Critérios mal definidos de
inaptidão / aptidão,
estratificação de risco mal
definida
Fatores de risco modificáveis
(has, obesidade, dm2) não são
tratados ou prevenidos
Fatores de segurança do posto
de trabalho não são alterados

27. Individuais Local de trabalho Agentes diretos Climáticos Organizacional
Álcool e drogas Iluminação Escadas Chuva Overworking
Comorbidades Pisos escorregadio Andaimes Calor Overtime
Impulsividade Risco desprotegido Tetos Frio Trabalho noturno
Conhecimento Atividade de risco Barulho Terceirização
Fadiga Poeira Treinamento
Turno noturno Empresa pequena
Fatores causais de quedas na
construção civil18

28. Evidências científicas de eficácia na
prevenção de acidentes
 Não há evidências fortes de intervenções eficazes para prevenção de acidentes na
construção civil. Há evidências fracas sugerindo benefício em programas
multifacetados de segurança e de álcool e drogas19.
 Não há evidências suficientes para atestar eficácia de rastreamento de álcool e
drogas em trabalhadores para prevenção de acidentes20,21.
 Evidências insuficientes no uso cafeína com relação a acidentes e trabalho noturno22.
 As evidências acerca da efetividade de programas de promoção de saúde (Total
Worker Health) para prevenção de lesões são inconclusivas23.

29. Atletas e militares e ECG
Baseado em evidências científicas
Morte súbita: problema raro
potencialmente mortal e
de grande comoção social
População: jovem,
fisicamente ativa e com
baixo risco cardiovascular
ECG obrigatório por lei ou
decisão institucional.
Grande esforço físico
associado positivamente a
casos de morte súbita.
Condutas definidas por
evidências científicas e
opinião de especialista e
decretadas
institucionalmente.
Implementação
organizada.
Não há evidências que
comprovem eficácia.
Exames extras e
estratificação de risco e
tratamento disponíveis.
Critérios de inaptidão e
aptidão definidos
institucionalmente com
clareza e consistentes com
o posto de trabalho.
Mensuração do benefício e
custo efetividade continua
incerta.

30. Questionamentos sobre rastreamento
publicados em população de
aviadores17,24,25
 Em aviadores também há questionamentos acerca da avaliação cardiológica
dos trabalhadores.
 Rigidez dos critérios de aptidão ou inaptidão.
 A presença de mais de um piloto como medida de segurança suficiente.
 Custo-benefício do rastreamento. Desvio de recursos para treinamento e
manutenção de equipamentos?
 Há dificuldades em obter os seguintes tipos de informação:
 Mensuração acurada da prevalência dos eventos cardiovasculares.
 Mensuração do benefício do rastreamento associado a intervenções diversas.
 Mensuração do malefício e do custo.

31. Estudo retrospectivo - 2017 – aviadores
Mensuração de risco e de qualidade de
implementação26
1.2 milhões de ECG
desde 1957 em
aviadores
840 casos de padrão
WPW, 0.298% da
população do estudo
638 aviadores foram
adequadamente
seguidos em média por
10.5 anos
64 obtiveram padrão de
alto risco em estudo
eletrofisiológico ou
evolução para arritmias
ou sintomas
Estima-se risco anual de
0.95% de incapacidade
súbita para população
assintomática com
padrão WPW.
2 casos de morte

32. Fatores de risco cardiovasculares
modificáveis27-30
Epidemiologia
importante de
tabagismo, diabetes,
has e obesidade
Mensuração de
pressão, glicemia de
jejum, cintura
abdominal, IMC
validados
cientificamente
Conduta de redução
de risco e tratamento
com eficácia definida
por revisões sistemáticas
e meta análise
Implementação testada
em meio ocupacional
Benefício e malefícios
mensurados a nível de
ensaio clínico
Estudos de custo
efetividade em meio
ocupacional ou
população geral já
presentes34,35

33. US Preventive Task Force 2018
Cardiovascular Disease Risk: Screening With Electrocardiography

34. US Preventive Task Force 2018
Cardiovascular Disease Risk: Screening With Electrocardiography
 Em população assintomática os achados do ECG não promovem
satisfatoriamente nova estratificação de risco além da realizada pelo
escore de Framingham e da Pooled Cohort Equations associadas a novas
condutas de controle de risco.
 Observando a prevalência de morte e chance de benefício o grupo
optou pela não recomendação do ECG em grupos de baixo risco e
inconclusivo para grupos de alto risco.

35.  Revisão sistemática acerca da eficácia de rastreamento com ECG de
esforço em portadores de diabetes (a diretriz tratou apenas de ECG de
repouso).
 5 ensaios clínicos randomizados com 3314 pacientes assintomáticos com
diabetes, seguimento de 3-5 anos, média de idade entre 58-64 anos,
rastreamento com ECG de esforço, ecocardiografia com stress
farmacológico, cintilografia, angiografia por tomografia.
 Não foi observado benefício estatisticamente significativo. Terapêutica
medicamentosa não foi modificada.
 OR 1.00 [0.67-1.50] mortalidade para todas as causas
 OR 0.72 [0.33-1.57] morte cardiovascular
 OR 0.71 [0.40-1.27] infarto não fatal do miocárdio
 OR 0.60 [0.23-1.52] morte cardiovascular + infarto não fatal do miocárdio

36. Faglia 2005 Diad 2009 Dynamit 2011 Factor 2014 Daddy 2015
Método ETT, ECO Cintilo ETT, Cintilo CTTA ETT
Tratamento Cateterismo Avaliação Avaliação Cateterismo Cateterismo
N intervenção 71 561 316 452 262
Suspeitos 15 113 68 76 20
Positivos 15 83 - 76 20
Angiografia 14 (20%) 25 (4%) 38 (12%) 36 (8%) 17 (6%)
D. Coronariana 9 9 - - 12
Angioplastia 6% 0,5% 2% 4% 3%
P. Safena 6% 1% 1% 1.5% 2%
ETT – ECG de esforço, ECO – ecocardiograma com stress farmacológico, Cintilo – cintilografia do
miocárdio com stress farmacológico (nuclear test), CTTA – angiografia coronariana por tomografia

38. Quantificando risco cardiovascular e prevalência de
doenças. Exemplos...
Para reflexão: Qual dos riscos abaixo merecem maior prioridade considerando recursos limitados?
Fator de risco
(assintomático)
Risco de incapacitação/ morte súbita
(assintomáticos)
Prevalência
(população geral)
Wolff-Parkinson-White 0,86% por 1000 pessoas ano31
TSV - 16 eventos por 1000 pessoas ano31
0,1 a 0,3%32
Padrão de Brugada OR 3,51 (CI 95% 1,60 – 7,67) de morte33 0,05%34
HCM < 1% morte anual em população não selecionada36 0,2%35
Diabetes tipo 2 Activities of daily living RR1.82 95% CI (1.40-2.36)37
Tendinopatias OR 3.67 95% (CI 2.71-4.97) 38
10,3% (2012)39 BR
Tabagismo Evento cardiovascular RR 2.07 (95% CI 1.82-2.36)40 14.7% (2013)41 BR
Sd. Metabólica Morte cardiovascular RR 2.40 (95% CI: 1.87-3.08)42 34,2% 2008-1043 BR
TSV – taquicardia supra ventricular, OR – odds ratio, HCM – cardiomiopatia hipertrófica, BR – Brasil,
ADL - Habilidades relacionadas a tomar banho, higiene pessoal, sanitário, mobilidade e comer.

39. Tratando o risco modificável cardiovascular
Protocolos brasileiros baseados em evidências
científicas

40. Conclusão e recomendação
 Não há evidências científicas que atestem a eficácia ou efetividade do
ECG como exame de rastreamento na prevenção de desfechos
cardiovasculares ou ocupacionais.
 A raridade do evento de morte súbita em meio ocupacional, incerteza de
conduta em cardiopatias raras e dificuldades de implementação tornam
improváveis a presença de benefício à saúde no rastreamento de
cardiopatias com ECG em meio ocupacional em população
assintomática.
 A inaptidão é instrumento de redução de risco pouco estudado
cientificamente.
 As evidências científicas de promoção de saúde na redução de fatores
de risco cardiovasculares modificáveis são mais bem definidas.
 Portanto não recomendamos cientificamente o uso do ECG na prática da
medicina do trabalho.

41. Vamos publicar!
Exemplos...
 Qual a prevalência de acidentes de trabalho relacionadas a
incapacitação súbita e quais as causas identificadas?
 Qual é a qualidade de implementação do ECG nos serviços
ocupacionais? Há seguimento adequado dos achados positivos?
 Qual o valor preditivo do ECG acerca dos acidentes de trabalho?
 Prevalência de acidentes antes e após introdução do ECG.
 Custo e efetividade do PCMSO na redução de acidentes e mortes com
o ECG.

42. Perguntas frequentes!
Risco jurídico Vs Conduta científica
 Questão: Vários médicos do trabalho e profissionais administrativos questionam a questão
do exame complementar como um instrumento de segurança jurídica para o profissional e
para a empresa.
 Respostas:
 O exame ou intervenção mal implementados com embasamento científico pobre não resolvem o
problema gerador de questões jurídicas.
 Há desperdício de recursos humanos e financeiros que poderiam ser realocados para soluções
mais coerentes.
 Custo efetividade é mensurado por ferramentas epidemiológicas.
 O papel primordial do médico é a geração de saúde com embasamento científico.
 Valor preditivo negativo do exame sempre será alto em doenças raras.
 Evidências científicas podem ser usadas como defesa de responsabilidade civil profissional.

43. Perguntas frequentes!
O que fazer diante do achado X do ECG?
 Questão: Solicitei um exame de ECG a um trabalhador assintomático e encontrei um
achado preocupante no ECG. Dou apto ou inapto?
 Resposta:
 Aptidão e inaptidão são avaliados além do exame complementar: avaliação do posto de
trabalho e seus riscos e possibilidade de adaptação da segurança e possibilidade de resgate.
 Inaptidão é um instrumento pouco avaliado cientificamente na eficácia e malefícios. Ela é
potencialmente iatrogênica por impedir o acesso ao trabalho devendo ser usado com muito
cuidado e bom senso e com diálogo e decisão conjunta com trabalhador e evidências científicas.
 A avaliação cardiológica não se limita a um achado do ECG.
 Lembrar que redução de risco cardiovascular modificável não envolve inaptidão. Avaliar medicação,
exercício, perda de peso, mudança de dieta como alternativas.
 Os critérios de aptidão e inaptidão e conduta médica devem ser decididos previamente na
elaboração do PCMSO de preferência alicerçado por evidências científicas da mesma forma que
ocorre institucionalmente com populações de atletas e militares.

44. Perguntas frequentes!
Alternativas ao uso universal do ECG?
 Escore de Framingham e avaliação dos riscos cardiovasculares
modificáveis (obesidade, hipertensão, diabetes, tabagismo, dislipidemia)
 The 14-Element AHA Recommendations for Preparticipation Cardiovascular
Screening of Competitive Athletes
 Questionário de Prontidão para Atividade Física (PAR-Q)
 Investigação especializada com ECG e outros exames de acordo com o
achados da história, exame físico e perfil de saúde em substituição ao
modelo universal.
 Geração de saúde pelo controle de riscos cardiovasculares modificáveis
(obesidade, tabagismo, diabetes, dislipidemia etc).
 Mensurar qualidade de implementação e benefícios à saúde gerados
pelo programa.

46. The 14-Element AHA Recommendations for Preparticipation Cardiovascular Screening of
Competitive Athletes
1. precordialgia/desconforto/tensão/pressão relacionadas ao esforço
2. síncope inexplicável ou quase síncope
3. fadiga ou palpitações excessivas e inexplicáveis, associadas ao exercício
4. reconhecimento prévio de um sopro do coração
5. pressão sanguínea elevada sistêmica
6. restrição prévia da participação em esportes
7. teste prévio para o coração, ordenado por um médico
8. morte prematura antes de 50 anos de idade atribuível a doenças cardíacas em ≥ 1
parente
9. incapacidade por doença cardíaca em parente próximo < 50 y de idade
10. cardiomiopatia hipertrófica ou dilatada, síndrome do QT longo, ou outras
canelopatias, síndrome de Marfan, ou arritmias clinicamente significativas;
conhecimento específico de condições cardíacas genéticas nos membros da família
11. sopro do coração
12. pulsos femorais para excluir coarctação de aorta
13. sinais físicos de síndrome de Marfan
14. pressão arterial da artéria braquial (posição sentada)

48. Eletroencefalograma é um bom
exame de rastreamento44,45,46?
 Dados epidemiológicos:
 A associação e magnitude de risco de epilepsia e acidentes ocupacionais ou
automobilísticos é inconclusiva. Estudos de coorte em população europeia
mensuraram quantidade muita baixa de acidentes em trabalhadores
portadores de epilepsia.
 Estima-se prevalência 0.5 a 1% da população mundial
 Dados acerca da acurácia:
 Um exame: sensibilidade 20 a 55%.
 Exames seriados: sensibilidade 80 a 90%.

49. Eletroencefalograma é um bom
exame de rastreamento44,45,46?
 Custo e dificuldade de implementação:
 EEG para rastreamento poderia evitar um acidente aéreo a cada 8000 anos.
 Custo estimado do rastreamento em aviadores por acidente evitado de
€ 2.400.000.000.
 Desvio de recursos para treinamento e manutenção de equipamentos.
 Benefícios e malefícios mensurados:
 Não há estudos que mensuraram a eficácia do rastreamento em população
geral assintomática ou trabalhadores.

50. Hospital do RS com 6000 funcionários 47
2464 cats emitidas
2000 a 2014
236 trabalho em
altura
175 com EEG
realizado
171 normal
4 inespecíficas
0 epileptogênica
0 mal súbito
13 relatos sugestivos
de quedas com EEG
normal

51. Perguntas
frequentes!
Alternativas
ao EEG?
Questionário da OMS para epilepsia

52. Questionário da OMS para epilepsia
 Havendo demanda jurídica do médico do trabalho em rastrear epilepsia
em trabalhadores em atividades críticas de trabalho, a aplicação do
questionário da OMS para epilepsia pode ser um substituto ao EEG, sendo
um documento assinado tanto pelo médico como pelo trabalhador e de
menor custo.
 Entretanto não há garantia de benefícios à saúde do trabalhador ou
mudanças de desfechos ocupacionais, cumprindo apenas uma demanda
jurídica.
 A ANAMT não defende seu uso na prática da medicina do trabalho.
 Sensibilidade 95.8 a 100% (resultado positivo entre doentes)
 Especificidade 80 a 97% (resultado negativo entre não doentes)

53. Referências bibliográficas
1. Herman CR, Gill HK, Eng J, Fajardo LL. Screening for preclinical disease: test and disease characteristics. AJR Am J Roentgenol.
2002 Oct;179(4):825-31.
2. Barratt A, Irwig L, Glasziou P, Cumming RG, Raffle A, Hicks N, Gray JA, Guyatt GH. User guides to the medical literature: XVII.
How to use guidelines and recommendations about screening. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA. 1999 Jun
2;281(21):2029-34.
3. Descatha, A., Dagrenat, C., Cassan, P., Jost, D., Loeb, T., & Baer, M. (2015). Cardiac arrest in the workplace and its outcome: a
systematic review and meta-analysis. Resuscitation, 96, 30-36.
4. Eckart RE, Scoville SL, Campbell CL, et al. Sudden death in young adults: a 25-year review of autopsies in military recruits. Ann
Intern Med 2004;141(11):829-34.
5. Alattar, A., & Maffulli, N. (2015). The validity of adding ecg to the preparticipation screening of athletes an evidence based
literature review. Translational medicine@ UniSa, 11, 2.
6. Neves, A. C. M. D., & Garcia, L. P. (2015). Youth mortality in Brazil: profile and trends in the period 2000-2012. Epidemiologia e
Serviços de Saúde, 24(4), 595-606.
7. Heron M, Hoyert DL, Murphy SL, et al. Deaths: final data for 2006. Natl Vital Stat Rep. 2009;57:1–134
8. Eckart RE, Scoville SL, Campbell CL, et al. Sudden death in young adults: a 25-year review of autopsies in military recruits. Ann
Intern Med 2004;141(11):829-34.
9. Maron, B. J., Shirani, J., Poliac, L. C., Mathenge, R., Roberts, W. C., & Mueller, F. O. (1996). Sudden death in young competitive
athletes: clinical, demographic, and pathological profiles. Jama, 276(3), 199-204.
10. Maron, B. J., Friedman, R. A., Kligfield, P., Levine, B. D., Viskin, S., Chaitman, B. R., ... & Soliman, E. Z. (2014). Assessment of the
12-lead electrocardiogram as a screening test for detection of cardiovascular disease in healthy general populations of young
people (12–25 years of age): a scientific statement from the American Heart Association and the American College of
Cardiology. Journal of the American College of Cardiology, 64(14), 1479-1514.

54. Referências bibliográficas
11. Chou, R., Arora, B., Dana, T., Fu, R., Walker, M., & Humphrey, L. (2011). Screening asymptomatic adults with resting or exercise
electrocardiography: a review of the evidence for the US Preventive Services Task Force. Annals of internal medicine, 155(6), 375-
385.
12. Harmon, K. G., Zigman, M., & Drezner, J. A. (2015). The effectiveness of screening history, physical exam, and ECG to detect
potentially lethal cardiac disorders in athletes: a systematic review/meta-analysis. Journal of electrocardiology, 48(3), 329-338.
13. Alattar, A., & Maffulli, N. (2015). The validity of adding ecg to the preparticipation screening of athletes an evidence based
literature review. Translational medicine@ UniSa, 11, 2.
14. Wingfield, K., Matheson, G. O., & Meeuwisse, W. H. (2004). Preparticipation evaluation: an evidence-based review. Clinical
Journal of Sport Medicine, 14(3), 109-122.
15. Perez, M., Fonda, H., Le, V. V., Mitiku, T., Ray, J., Freeman, J. V., ... & Froelicher, V. F. (2009). Adding an electrocardiogram to
the preparticipation examination in competitive athletes: a systematic review. Current problems in cardiology, 34(12), 586-662.
16. Chandra, N., Papadakis, M., & Sharma, S. (2010). Preparticipation screening of young competitive athletes for cardiovascular
disorders. The Physician and sportsmedicine, 38(1), 54-63.
17. Saundby, P. (2000). Pilots' fitness, a time for questions. Occupational and environmental medicine, 57(1), 69-71.
18. Nadhim, E. A., Hon, C., Xia, B., Stewart, I., & Fang, D. (2016). Falls from Height in the Construction Industry: A Critical Review of
the Scientific Literature. International Journal of Environmental Research and Public Health, 13(7).
19 van der Molen HF, Lehtola MM, Lappalainen J, Hoonakker PLT, Hsiao H, Haslam R, Hale AR, Frings-Dresen 12. MHW, Verbeek
JH. Interventions to prevent injuries in construction workers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 12. Art. No.:
CD006251. DOI: 10.1002/14651858.CD006251.pub3.
20. Cashman, C. M., Ruotsalainen, J. H., Greiner, B. A., Beirne, P. V., & Verbeek, J. H. (2009). Alcohol and drug screening of
occupational drivers for preventing injury. The Cochrane database of systematic reviews, (2), CD006566.

55. Referências bibliográficas
21. Silva-Junior, J. S., Lessa, L., Maciel, D. P., Neto, J. D., Myung, E., Mariya, F. A., ... & Bernardo, W. M. (2016). diretriz técnica da
anaMt (dt nº 02/2016)*-efeito do rastreamento do uso de álcool e drogas entre trabalhadores. Rev. bras. med. trab, 14(3), 294-
300.
22. Ker K, Edwards PJ, Felix LM, Blackhall K, Roberts I. Caffeine for the prevention of injuries and errors in shift workers. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2010, Issue 5. Art. No.: CD008508. DOI: 10.1002/14651858.CD008508.
23. Feltner, C., Peterson, K., Palmieri, W. R., Cluff, L., Coker-Schwimmer, E., Viswanathan, M., & Lohr, K. N. (2016). The Effectiveness
of Total Worker Health Interventions
24. Mitchell, S. J., & Evans, A. D. (2004). Flight safety and medical incapacitation risk of airline pilots. Aviation, space, and
environmental medicine, 75(3), 260-268.
25. DeJohn, C. A., Wolbrink, A. M., & Larcher, J. G. (2006). In-flight medical incapacitation and impairment of airline
pilots. Aviation, space, and environmental medicine, 77(10), 1077-1079.
26. Davenport, E. D., Rupp, K. A., Palileo, E., & Haynes, J. (2017). Asymptomatic Wolff-Parkinson-White Pattern ECG in USAF
Aviators. Aerospace medicine and human performance, 88(1), 56-60.
27. LeBlanc, E., O'Connor, E., Whitlock, E. P., Patnode, C., & Kapka, T. (2011). Screening for and management of obesity and
overweight in adults.
28. Helfand, M., & Carson, S. (2008). Screening for lipid disorders in adults: selective update of 2001 US preventive services task
force review.
29. Cahill K, Lancaster T. Workplace interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 2.
Art. No.: CD003440. DOI: 10.1002/14651858.CD003440.pub4
30. Wolff, T., & Miller, T. (2007). Evidence for the Reaffirmation of the US Preventive Services Task Force Recommendation on
Screening for High Blood PressureScreening for High Blood Pressure. Annals of internal medicine, 147(11), 787-791.

56. Referências bibliográficas
31. Al-Khatib, S. M., Arshad, A., Balk, E. M., Das, S. R., Hsu, J. C., Joglar, J. A., & Page, R. L. (2016). Risk stratification for arrhythmic
events in patients with asymptomatic pre-excitation: a systematic review for the 2015 ACC/AHA/HRS guideline for the
management of adult patients with supraventricular tachycardia: a report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Journal of the American College of
Cardiology, 67(13), 1624-1638.
32. Obeyesekere, M. N., Leong-Sit, P., Massel, D., Manlucu, J., Modi, S., Krahn, A. D., ... & Klein, G. J. (2012). Risk of arrhythmia and
sudden death in patients with asymptomatic preexcitation. Circulation, 125(19), 2308-2315.
33. Letsas, K. P., Liu, T., Shao, Q., Korantzopoulos, P., Giannopoulos, G., Vlachos, K., ... & Sideris, A. (2015). Meta-analysis on risk
stratification of asymptomatic individuals with the Brugada phenotype. American Journal of Cardiology, 116(1), 98-103.
34. Steinfurt, J., Biermann, J., Bode, C., & Odening, E. K. (2015). The diagnosis, risk stratification, and treatment of Brugada
syndrome. Deutsches Ärzteblatt International, 112(23), 394.
35. Maron MS. Hypertrophic cardiomyopathy: Clinical manifestations, diagnosis, and evaluation. In: UpToDate, Post, BCW (Ed),
UpToDate, Waltham, MA, 2018
36. Maron MS. Hypertrophic cardiomyopathy: Natural history and prognosis. In: UpToDate, Post, BCW (Ed), UpToDate, Waltham,
MA, 2018
37. Wong, E., Backholer, K., Gearon, E., Harding, J., Freak-Poli, R., Stevenson, C., & Peeters, A. (2013). Diabetes and risk of physical
disability in adults: a systematic review and meta-analysis. The lancet Diabetes & endocrinology, 1(2), 106-114.
38. Ranger, T. A., Wong, A. M., Cook, J. L., & Gaida, J. E. (2016). Is there an association between tendinopathy and diabetes
mellitus? A systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med, bjsports-2015.
39. Telo, G. H., Cureau, F. V., Souza, M. S., Andrade, T. S., Copês, F., & Schaan, B. D. (2016). Prevalence of diabetes in Brazil over
time: a systematic review with meta-analysis. Diabetology & metabolic syndrome, 8(1), 65.
40. Mons, U., Müezzinler, A., Gellert, C., Schöttker, B., Abnet, C. C., Bobak, M., ... & Kromhout, D. (2015). Impact of smoking and
smoking cessation on cardiovascular events and mortality among older adults: meta-analysis of individual participant data from
prospective cohort studies of the CHANCES consortium. bmj, 350, h1551.

57. Referências bibliográficas
41. Malta, D. C., Vieira, M. L., Szwarcwald, C. L., Caixeta, R., Brito, S. M. F., & Reis, A. A. C. D.
(2015). Smoking Trends among Brazilian population-National Household Survey, 2008 and the
National Health Survey, 2013. Revista Brasileira de Epidemiologia, 18, 45-56.
42. Mottillo, S., Filion, K. B., Genest, J., Joseph, L., Pilote, L., Poirier, P., ... & Eisenberg, M. J. (2010).
The metabolic syndrome and cardiovascular risk: a systematic review and meta-
analysis. Journal of the American College of Cardiology, 56(14), 1113-1132.
43. de Carvalho Vidigal, F., Bressan, J., Babio, N., & Salas-Salvadó, J. (2013). Prevalence of
metabolic syndrome in Brazilian adults: a systematic review. BMC public health, 13(1), 1198.
44. Palmer, K. T., Harris, E. C., & Coggon, D. (2008). Chronic health problems and risk of
accidental injury in the workplace: a systematic literature review. Occupational and
environmental medicine.
45. Naik, P. A., Fleming, M. E., Bhatia, P., & Harden, C. L. (2015). Do drivers with epilepsy have
higher rates of motor vehicle accidents than those without epilepsy?. Epilepsy & Behavior, 47,
111-114.
46. Mariya, F. A., Neto, J. D., Nozaki, D., Myung, E., Bonciani, M., & de Almeida, F. DIRETRIZ
TÉCNICA DA ANAMT.
47. Piana MD, Dantas Filho FF, Guarda MM, Tanski A, Bellora RM, Oliveira PAB. O
encefalograma como exame preditor de risco para trabalho em altura. Rev Bras Med
Trab.2017;15(3):252-256

58. DÚVIDAS
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