Alterações cardíacas em crianças com sida correlação clínico patológica

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Alterações cardíacas em crianças com sida correlação clínico patológica

  1. 1. Arq Bras Cardiol volume 73, (nº 3), 1999 Herdy e cols. Alterações cardíacas na síndrome da imunodeficiência adquirida 281281281281281 Hospital Universitário Antonio Pedro - UFF - Niterói. (Apoio CNPq) Correspondência: Gesmar Volga H. Herdy - Trav. Antonio Pedro, 10/301 - 24230-030 - Niterói, RJ - Recebido para publicação em 28/1/99 Aceito em 26/5/99 Objetivo-Avaliar,asalteraçõescardíacasesuaevolu- ção no decurso da síndrome da imunodeficiência adquiri- da e realizar correlação de dados clínicos e patológicos. Métodos - Foram estudados, prospectivamente, 21 pacientes entre 19 e 42 anos, (4 mulheres) internados com diagnóstico da síndrome da imunodeficiência adquirida e acompanhados até o óbito. Além dos exames de rotina, foram feitos ECG e ecocardiograma a cada 6 meses. Após o óbito, realizou-se estudo macro e microscópico. Resultados - As indicações mais freqüentes de inter- naçãoforam:diarréiaoupneumoniasderepetição,tuber- culose, toxoplasmose ou sarcoma de Kaposi. Na avalia- ção cardíaca, mais freqüentemente, foram encontrados pericardite aguda ou crônica (42%) e miocardiopatia di- latada (19%). Quatro casos tiveram como causa mortis disfunções cardíacas, respectivamente, endocardite bac- teriana, pericardite com derrame, miocardite bacteriana e infecção por Toxoplasma gondii. Conclusão–Algumasalteraçõescardíacasgravesle- varam ao óbito. Na maioria, houve boa correlação entre dados clínicos e anatomopatológicos. Avaliação cardíaca foi importante mesmo nos casos assintomáticos para se detectar alterações precoces e tratá-las convenientemente. Palavras-chave: coração,síndromedeimunodeficiência adquirida (SIDA), correlação clínico- patológica Arq Bras Cardiol, volume 73 (nº 3), 281-285, 1999 Gesmar Volga Haddad Herdy, Artur Haddad Herdy, Pedro Savio Almeida, Roberto de Carvalho, Fabiano B. Azevedo, Kátia Azevedo, Márcia Cláudia Vasconcelos, Raquel Paiva, Hsu Y. Tchou, Pablo Nascimento, Rachel Cosendey, Analise Ferrari, Vania S. Lopes Niterói, RJ Alterações Cardíacas na Síndrome da Imunodeficiência Adquirida. Estudo Prospectivo em Vinte e Um Pacientes Adultos com Correlação Clinicopatológica Artigo Original Ocomprometimentocardíaconasíndromedeimuno- deficiência adquirida tem sido divulgado freqüentemente porváriosautores1-3 .Emestudosretrospectivosanteriores, observamosquemaisde50%doscasosapresentaramanor- malidadescardíacas,semelhantesàsqueforamobservadas em outros países 2-4 . As lesões miocárdicas podem estar re- lacionadasaoprópriovírusdaimunodeficiênciahumana5,6 ou aos agentes oportunistas, principalmente, Toxoplasma gondii,Citomegalovirus,Criptococcus7 .Tendoemvistaa elevada incidência de casos encaminhados ao Hospital UniversitárioAntonioPedro(HUAP),decidimosrealizares- tudo prospectivo para avaliar as alterações cardíacas e sua evolução no decurso da doença. Métodos Dentre os 80 pacientes internados com síndrome da imunodeficiência adquirida e investigados, prospectiva- mente, do ponto de vista cardíaco, selecionamos 21 casos queevoluíramparaóbitoequehaviamcompletadooestudo clínico.Asidadesvariaramde19a42anos,sendo4mulhe- rese17homens. Foi utilizada a classificação do Centers for Disease ControldeAtlanta(CDC)de19868 paraavaliaragravidade dospacientes.Todososcasostiveramtambémdiagnóstico laboratorialdeinfecçãopelovírusdaimunodeficiênciahu- mana,pelomenosatravésdométodoELISA.Emalgunsfoi confirmadocomoutrosmétodos(WesternblotouP24). Oprotocoloincluiurevisãodahistóriaclínica,examefí- sicocompleto,hemogramasseriados,eletrocardiogramase ecocardiogramas semestrais. Nos casos de óbito, estuda- mos todos os órgãos com descrição macro e microscópica. Utilizou-se um ecocardiógrafo bidimensional Esaote SIM 5.000 Plus, equipado com módulo de dopplermetria, para análise das estruturas cardíacas e avaliação da função ventricular.
  2. 2. 282282282282282 Herdy e cols. Alterações cardíacas na síndrome da imunodeficiência adquirida Arq Bras Cardiol volume 73, (nº 3), 1999 AdosagemdeenzimasDHL,CPKeCPK-MBconsta- va do protocolo, mas não foi feita em todos os casos. No estudo histológico dos órgãos foram utilizados, além das técnicas de rotina (hemotoxilina-eosina), outros métodosespecíficosparaalgunsagentesinfecciososcomo: Ziel-Nielsen,GomorieGrocott. Resultados Ospacientesforamacompanhados,clinicamente,por longos períodos, porque apresentaram durante a evolução alterações graves que requeriam internação prolongada, como toxoplasmosecerebral,sarcomadeKaposi,tubercu- lose,citomegaloviroseeinsuficiênciacardíacacongestiva. Pelaclassificaçãoclínicadoscasos(CDC,1986),19estavam nogrupoIV-CedoisnoIV-D,poisapresentavamcomplica- ções infecciosas ou neurológicas. Os principais diagnósticos clínicos, por ocasião da internação, encontram-se na tabela I. Os dados dos exame cardiovascular,eletrocardiogramaeecocardiogramaestão nastabelasII,IIIeIV,respectivamente. Oexameclínico-cardiológicomostrouqueseispacien- tes apresentavam sopro sistólico no bordo esternal esquer- doedoisnofocomitral.Emumapacientehaviatambémso- pro diastólico no foco aórtico (caso 7). Tratava-se de uma pacientecomlesãoaórticaemitralporfebrereumática.Seis pacientestinhamhipofonesedebulhas.Emcinco,haviasi- naisdeinsuficiênciacardíacacongestivaeemquatro,ritmo degalope.Doistiveramatritopericárdicoedois,quadroclí- nicodetamponamentocardíaco. Oeletrocardiogramafoinormalemsetecasos.Emou- trossete,haviadistúrbioderepolarizaçãoventricular.Emtrês foi observado aumento das cavidades esquerdas; em outros dois,extra-sistoliaventricular.Emdois,haviabaixavoltagem generalizadae,emoutro,hemibloqueioanterioresquerdo. Oecocardiogramafoinormalemseiscasos.Emsete,ha- viaefusãopericárdicamoderadaougrave.Quatropacientes apresentaram discinesia ou hipocinesia associada ao afas- tamentoentreaválvulamitralesepto,sendoqueumdelesera assintomático do ponto de vista cardiovascular. Estes apre- sentaram baixos índices sistólicos (todos com fração de ejeção <40%)eportantotiveramdiagnósticoecocardiográfi- co de miocardiopatia dilatada. Em dois, que também eram assintomáticos, havia alterações discretas (espessamento dos folhetos da mitral ou prolapso da valva mitral), associa- das a pequeno derrame pericárdico. Em um, havia sinais ecocardiográficos de endocardite infecciosa. Noscincopacientescomquadrodeinsuficiênciacardíaca congestiva(casos1,5,7,17e20),oecocardiogramamostrou: noscasos1e5nãohaviaalteraçõesimportantes;umapaciente tinhavegetaçãoemválvulasmitraleaórtica(caso7),outramos- trouaspectodemiocardiopatiadilatada(caso17)e,nocaso20, haviaefusãopericárdica.Umpacienteassintomático(caso19) mostroubaixaFEedilataçãodecavidadesesquerdas. Duranteaevolução,foramrepetidososecocardiogramas em oito pacientes. Dos quatro casos de miocardiopatia dila- tada, em dois ocorreram melhora da função ventricular e di- Tabela I - Complicações infecciosas mais freqüentes Complicações infecciosas N° de casos % Diarréia de repetição 12 57 Tuberculose pulmonar 8 38 Sarcoma de Kaposi 8 38 Candidíase oral 5 23 Pneumonias de repetição 5 23 Toxoplasmose cerebral 4 19 Citomegalovirose ocular 4 19 Tabela II - Exame clínico cardiológico Dados clínicos Nº de casos % Sopro sistólico no BEE 6 28 Hipofonese de bulhas 6 28 Sinais de ICC 5 24 Ritmo de galope 4 19 Tamponamento cardíaco 2 10 Sopro sistólico no foco mitral 2 10 Sopro diastólico no foco aórtico 1 5 *BEE- bordo esternal esquerdo; ICC– insuficiência cardíaca congestiva Tabela III - Resultados do eletrocardiograma Sinais obtidos Nº de casos % Normal 7 33 Distúrbio da repolarização ventricular 7 33 Aumento de AE e VE 3 14 Extra-sistolia 2 10 Baixa voltagem generalizada 2 10 Hemibloqueio anterior esquerdo 1 5 *AE-átrio esquerdo; VE-ventículo esquerdo Tabela IV – Resultados dos ecocardiogramas na internação Sinais obtidos Nº casos % Normal 6 28 Efusão pericárdica moderada ou grave 7 33 Hipocinesia ou discinesia + baixa FE + VM afastada SIV 3 14 Efusão pericárdica leve + PVM 2 10 Vegetação em VAo e mitral.¯FE e efusão pericárdica 1 5 Dilatação de VE, baixa FE 1 5 Espessamento de VM e VAo 1 5 *FE- fração de ejeção; VM- valva mitral; SIV- septo interventricular; PVM- prolapso de valva mitral; V- válvula; VE- ventrículo esquerdo; Vao- válvula aórtica. Tabela V – Dados da necropsia Principais alterações encontradas Nº casos % Sem alterações significativas 4 28 Pericardite crônica 5 23 Pericardite aguda associadas ou não a miocardite 4 19 Miocardite grave 2 14 Vegetação em válvulas 2 14 Degeneração e fragmentação de fibras + edema 2 10 Sarcoma de Kaposi no pericárdio 1 5 Miocardite focal 1 5
  3. 3. Arq Bras Cardiol volume 73, (nº 3), 1999 Herdy e cols. Alterações cardíacas na síndrome da imunodeficiência adquirida 283283283283283 minuiçãodosdiâmetroscavitários,apóstratamentoprolonga- docomantiretrovirais,antimicrobianosetratamentodeapoio. Nosoutroscasosnãoocorreumodificaçãoimportante. Nanecropsia,considerandoexamemacroemicroscópi- co,houvecomprometimentopericárdicoem10casos,sendo: quatropericarditeaguda,cincocrônicaeumcominfiltração do sarcoma de Kaposi. Dois pacientes apresentaram miocardite grave, sendo uma bacteriana e outra por Toxo- plasmagondii.Emdois,haviavegetaçãoemválvulas:umna tricúspidee,outra, comlesõesemaórticaemitral,alémdesi- naisdefebrereumáticacomnódulosdeAschoff(tab.V). Emdoishaviafragmentaçãodefibraseedemainterfi- brilhar.Emum,haviaáreasdehemorragia,outrosdenecrose focalcomafluxoinflamatórionomiocárdio.Emquatro,as alteraçõeseramdepoucosignificadoounormais. Quantoaosagentesetiológicoscausadoresdepericar- dite, em um caso foi detectado Microsporidium e em cinco havia tuberculose pulmonar ou miliar associada. Em dois havia lesões em outros órgãos pelo citomegalovírus e, em outros dois, pelo Criptococccus. Quatro pacientes tiveram como causa mortis as complicaçõescardíacas;umacomdoençareumáticaeendo- cardite, outra com pericardite por Microsporidium e dois commiocarditegrave(Toxoplasmagondiiebacteriana) Apenas em três casos, a correlação entre os dados clí- nicos,ecocardiográficoseanatomopatológicosnãofoiboa. Nos casos 11 e 19, o ecocardiograma mostrou alterações importantes e não houve descrição de lesões na microsco- pia; no caso 13, ocorreu o contrário. Discussão O quadro clínico geral de nossos pacientes assemelhou- se ao relatado por vários autores 1,3,5,9 . Muitos destes casos fo- ramestudadosantesdaterapiaanti-retroviralcombinadae,por Fig.1 - Caso14–Pacientecomalteraçõesdiscretasnarepolarizaçãoventricular;aumentodiscretodecavidadesesquerdas;oDoppler mostrafluxomitraldiminuídoediminuição nafasederelaxamento.
  4. 4. 284284284284284 Herdy e cols. Alterações cardíacas na síndrome da imunodeficiência adquirida Arq Bras Cardiol volume 73, (nº 3), 1999 isso,apresentaramascomplicaçõesdescritas.Adiarréiaderepe- tiçãofoiumaqueixafreqüenteacompanhadadeemagrecimento. Asuperfícieabsortivaintestinaldospacientesinfectadospelo vírusdaimunodeficiênciahumanaéprejudicadatantopeloen- curtamento das vilosidades como mostram as biópsias, como tambémporalteraçõesnosenterócitos9 .Noquadrodedesnutri- ção,podehaverdeficiênciadeoligoelementos10 . Outrascomplicaçõesfreqüentes,descritaspornós,co- motuberculoseetoxoplasmose,tambémcausaramimpacto noiníciodaepidemia,empaísesdesenvolvidos,poistiveram que retomar esquemas terapêuticos já quase esquecidos 11 . Muitosdenossoscasostiverampericarditeoumiocar- dite.Ocomprometimentocardíacopodeterumagrandeva- riedade de agentes etiológicos 12 . O próprio vírus da imuno- deficiência humana pode ser o agente causal, já que houve identificação do vírus no tecido miocárdico por vários au- tores 5,6 . Outros agentes virais cardiotrópicos, como o cito- megalovírus, podem ser encontrados com freqüência nas miocardites das crianças 13,14 . A presença do vírus Epstein- Barréumfatorpreditivodeinsuficiênciacardíacacrônica15 . Tivemosdoiscasoscommiocarditegrave,sendoumporTo- xoplasma gondii, a causa do óbito. Este agente é o protozo- áriomaisfreqüentementeassociadoamiocardites16 O envolvimento pericárdico foi freqüente em nossos casos, alguns com tamponamento cardíaco e outros com miocarditeconcomitante.Ascausasdescritassãoasinfec- ciosas (vírus, Criptococcus, Micobacterium tuberculosis ou Avium, Staphilococcus aureus) 16,17 . Em vários de nos- sos casos havia tuberculose e uma paciente teve tampona- mento cardíaco por Microsporidium. Apenas duas pacientes apresentaram vegetação em válvulas cardíacas, sendo que em uma delas havia doença reumática prévia. Neste grupo não ocorreu endocardite trombóticanãobacteriana(marântica),quetemsidodescrita como a mais freqüente nestes pacientes 4,16 . Fig. 2 - Caso 14 - Seis meses depois (próximo ao óbito): alterações graves na repolarização ventricular; aumento importante da área cardíaca por volumoso derrame pericárdico, confirmadopeloecocardiograma.
  5. 5. Arq Bras Cardiol volume 73, (nº 3), 1999 Herdy e cols. Alterações cardíacas na síndrome da imunodeficiência adquirida 285285285285285 Emnossomaterialforamdiagnosticadosvárioscasoscom miocardiopatiadilatada,queapresentarambaixosíndicescardía- cos.Destes,emalguns,houvemelhoradosíndicessistólicose redução dos diâmetros cavitários durante a internação. Foram descritosvárioscasosdemelhoradasfunçõescardíacasempaci- entescomsíndromedaimunodeficiênciaadquiridaapósrecu- peraçãodealgunsquadrosinfecciosos18,19 . Duranteinfecçõesgraves,algunspacientesdesenvolvem quadroclínicodeinsuficiênciacardíacacongestivaeparâmetros ecocardiográficosdemiocardiopatiadilatada20 .Sabe-sequedu- ranteestasinfeções(viraisoubacterianas),háaumentodosní- veisséricosdeinterleucinasquesecorrelacionamcomagravida- dedadoença21 .Ainterleucina2éproduzidapeloslinfócitosT, sendocapazdeaumentaratoxicidadedascélulasKillerquepro- movemasíntesedefatorde necrosetumoral.Tantoainterleucina 2comoofatordenecrosetumoralpromovemdiminuiçãodafra- çãodeejeçãodoventrículoesquerdo22,23 .RecentementeBryant ecols.24 usaramfatordenecrosetumoralalfaemostraramgrave prejuízodas funçõescardíacascomdilataçãobiventricularedi- minuiçãodafraçãodeejeçãoemratostransgênicos. Deste modo, muitos de nossos casos que evoluíram com quadro clínico de insuficiência cardíaca congestiva que ao ecocardiograma mostraram baixos índices sistóli- cos e à necropsia não havia lesões miocárdicas importan- tes, provavelmente sofreram os efeitos no coração daque- les mediadores durante as intercorrências infecciosas gra- ves, e melhoraram após seu controle. Concluímos que foram detectados vários casos com alterações cardíacas graves que levaram ao óbito. Alguns pacientesmostraramaoecocardiogramasinaisdemiocardio- patiadilatadaouderramepericárdicoeeramassintomáticos. Na maioria dos casos houve correlação muito boa entre os dadosclínicoseanatomopatológicos.Emoutros,houveme- lhoradasfunçõescardíacascomotratamentodainsuficiên- cia cardíaca congestiva associado aos antimicrobianos e de apoio.Aavaliaçãocardíacaéimportante,mesmonosassin- tomáticos,parasesurpreenderalteraçõesprecocesetratá-las. 1. Jacob AJ, Boon NA. HIV cardiomyopathy. A dark cloud with a silver lining? 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