6 cerebral vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage

Cerebral Vasospasm After Aneurysmal Subarachnoid
Hemorrhage: an Update Review
Vasoespasmo Cerebral Após Hemorragia Subaracnóidea
Aneurismática: uma Revisão Atualizada
Benedito Jamilson A. Pereira, MD, MSc1,2
Fábio Jundy Nakasone, MD1
Jean G. de Oliveira, MD, PhD1,2
1
Neurosurgery Division, Medical Sciences Dept, Universidade Nove de Julho (UNINOVE), São Paulo, Brazil
2
Neurosurgery Division, Centro Especializado em Neurologia e Neurocirurgia Associados (CENNA), Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo-SP, Brasil.
ABSTRACT
The rupture of intracranial aneurysm is the major cause of subarachnoid hemorrhage (SAH) spontaneously. The clinical course
of aneurysmal SAH may result in complications such as rebleeding, intracranial and intraventricular hematoma, hydrocephalus,
seizures and cerebral vasospasm. Cerebral vasospasm is the most devastating medical complication after aneurysmal SAH and
is associated with high rates of morbidity and mortality, even after treatment of aneurysms that originated the bleeding. This
study reviews the literature regarding the pathophysiology of vasospasm, diagnostic aspects, and the forms of prevention and
treatment.
Key words: cerebral vasospasm; subarachnoid hemorrhage; intracranial aneurysm
RESUMO
A ruptura de aneurisma intracraniano é a principal causa de hemorragia subaracnóidea (HSA) espontânea. O curso clínico
da HSA aneurismática pode resultar em complicações como ressangramento, hematomas intraventriculares e intracerebrais,
hidrocefalia, convulsão e vasoespasmo cerebral. O vasoespasmo cerebral é a complicação médica mais devastadora após a HSA
aneurismática e está associada à alta taxa de morbi-mortalidade, mesmo após o tratamento dos aneurismas que originaram
a mesma por sua ruptura. O presente estudo compreende uma revisão bibliográfica sobre a fisiopatologia do vasoespasmo,
aspectos diagnósticos e as formas de prevenção e tratamento.
Palavras-chave: aneurismas; hemorragia subaracnóidea; vasoespasmo cerebral
Introdução
A causa mais comum de hemorragia subaracnóidea (HSA)
espontânea, ou seja, não traumática, é a ruptura de aneurisma
intracraniano. A incidência da HSA está entre 6 e 8 por 100.000
habitantes159
,porémalgunsestudossugeremqueasuaincidência
é maior devido à morte pré-hospitalar, falta de diagnóstico ou
impossibilidade de autópsia em todos os pacientes.Aincidência
da HSAaumenta com a idade72
com picos entre a quarta e quinta
décadas de vida, e é maior em mulheres. Estudos sugerem que
afro-americanos são mais acometidos do que caucasianos4
. A
história familiar de HSA sugere influência genética relacionada
a doenças autossômicas dominantes que alteram a síntese
do colágeno, tais como síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV e
Doença dos rins policísticos4
. Os principais fatores de risco da
HSA são: tabagismo, hipertensão arterial sistêmica e uso de
substâncias como álcool e cocaína.4,38,72
O curso clínico da HSApode ter diversas complicações como o
ressangramento, hematomas intracerebrais e intraventriculares,
hidrocefalia, convulsão e o vasoespasmo cerebral68
. O
vasoespasmo cerebral se traduz pela redução do calibre do
vaso, sendo a maior causa de morbidade e mortalidade após
a ruptura de um aneurisma intracraniano68
. Existem dois tipos
de vasoespasmo: o angiográfico e o clínico. O vasoespasmo
angiográfico é o estreitamento da coluna do contraste na artéria
e inicia normalmente após o 3º dia da HSA, com pico no 7º dia,
e usualmente termina até o 14º dia52,67
.
O vasoespasmo clínico ou vasoespasmo sintomático,
normalmente referido como déficit neurológico isquêmico
tardio, se caracteriza pelo início insidioso de confusão mental,
Received May 19, 2014. Accepted May 23, 2014
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Pereira BJA, Nakasone FJ, Oliveira JG. - Cerebral Vasospasm After Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: an Update Review J Bras Neurocirurg 24 (3): 224 - 241, 2013

diminuição do nível de consciência, seguido por dificuldade
de fala e/ou déficit motor43
. Na angiografia, cerca de 70% dos
pacientes apresentam estreitamento arterial e cerca de 30 a 40%
destes manifestarão déficit neurológico, ou seja, vasoespasmo
sintomático52,67
.
O diagnóstico do vasoespasmo pode ser suspeitado baseando-
se no exame clínico e nos resultados de exames de imagens
como a angiografia digital por subtração (ADS) e o exame de
ultrassom doppler transcraniano, os quais têm alta sensibilidade
e especificidade diagnóstica43,52,67,71
.
O vasoespasmo é uma complicação comum e potencialmente
devastadora em pacientes com HSA, resultando em alta morbi-
mortalidade123
. Não existe uma forma eficaz e consistente de
prevenir ou tratar o vasoespasmo cerebral capaz de alterar
significativamente a morbi-mortalidade desta complicação64
.
A perfeita compreensão da fisiopatologia do vasoespasmo
cerebral aumenta a capacidade de prever o início do
vasoespasmo, evoluindo para um melhor e precoce tratamento
desta complicação, diminuindo consideravelmente a morbi-
mortalidade após a HSA9,129
.
Fisiopatologia
Resposta imunológica
O sistema nervoso central (SNC) é considerado um ambiente
imunológico diferenciado, pois o seu tecido sofreria menos
com as reações e variações das células imunológicas. Desde
o trabalho pioneiro de Medawar90
já era possível observar que
enxertos alogênicos de tecidos não foram rejeitados quando
implantados nos cérebros de animais experimentais. Esta
escassez de resposta imune foi atribuída à falta de circulação
de linfócitos no SNC por causa da barreira hemato-encefálica,
como consequencia da falta de conexão do SNC com o sistema
linfático. Contudo, anatomicamente, existem conexões entre as
circulações liquórica e linfática nos compartimentos cervicais,
o que favoreceria uma maior migração destas células para o
SNC20
. Outros autores, entretanto, afirmam que o SNC não
possui células apresentadoras de antígenos primárias, o que
justificaria menores reações imunológicas a nível central145
.
Em condições patológicas, como ocorre na HSA, a passagem
de leucócitos ocorre pela “quebra” da barreira hemato-
encefálica26,27,47,111,153
. As citocinas também parecem modular
a resposta imunológica no SNC116
. Vários mediadores
inflamatórios, tais como eicosanóides, sistema de complemento
e imunoglobulinas são “gatilhos” para o desencadeamento
do vasoespasmo. Alguns autores observaram a presença de
imunoglobulinas e componente C3 do sistema de complemento
em artérias de pacientes com vasoespasmo cerebral56
.
O papel dos leucócitos no vasoespasmo cerebral tem sido
cada vez mais estudado, evidenciando um acúmulo de
leucócitos após a HSA em artérias humanas e artérias de
animais experimentais14,55,50,83
, embora um recente estudo
preliminar não corrobore esta hipótese79
. A leucocitose tem
sido correlacionada com complicações isquêmicas após
HSA. Entretanto, a contagem de leucócitos na admissão não
difere entre pacientes que tiveram piora clínica por conta
de complicações inerentes a HSA, não influenciando o
prognóstico. Um estudo bem conduzido por Kubota et al.69
mostrou que há correlação entre a evolução do quadro de HSA
e o pico de células T e macrófagos, o que ocorre em torno de
dois dias após a HSA. Além disso, a proporção entre CD4:CD8
também alcança seu pico 2 dias após a HSA. Estes autores
propuseram que uma primeira resposta da imunidade celular
é seguida por uma resposta no braço humoral da imunidade,
acompanhada pela produção de eicosanóides, desempenhando
um papel importante no desenvolvimento do vasoespasmo
cerebral69
.
Resposta inflamatória
A inflamação é uma reação dos tecidos vivos à lesão e, por
definição, ocorre também após a HSA. Foi mostrado que a
inflamação inespecífica do espaço subaracnóide, na ausência
de HSA, produzida pelo talco12
ou grânulos103
pode induzir
a constrição das artérias cerebrais. A elevação dos níveis de
moléculas de adesão (por exemplo, selectinas, ICAM-1,
VCAM-1 e integrinas), que são necessárias para o acúmulo de
leucócitos no tecido inflamado, tem sido observada no LCR e
soro de pacientes após HSA112
.
Um recente estudo publicado por Fassbender et al.36
introduziu
o conceito da resposta inflamatória que acompanha a HSA,
mostrando que as células mononucleares ativadas no LCR
de pacientes que haviam sofrido HSA aneurismática haviam
sintetizado e liberado endotelina-1 (ET-1), em paralelo com
reagentes de fase aguda conhecidos (IL-1, IL-6 e TNF). Além
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J Bras Neurocirurg 24 (3): 224 - 241, 2013Pereira BJA, Nakasone FJ, Oliveira JG. - Cerebral Vasospasm After Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: an Update Review

no pico do vasoespasmo85
.
Produtos da degradação do sangue
Vários estudos têm corroborado que os produtos de degradação
do sangue estão envolvidos diretamente na fisiopatologia
do vasoespasmo cerebral. Primeiro, uma relação entre o
volume de sangue no espaço subaracnóide e a gravidade do
vasoespasmo angiográfico foi demonstrada em um modelo
canino158
. Segundo, a remoção de coágulos de sangue tem
se mostrado capaz de reverter o vasoespasmo angiográfico
em macacos160
. Terceiro, e mais importante, a quantidade de
sangue na tomografia computadorizada (TC) em pacientes que
sofreram HSA é um fator que se correlaciona com a gravidade
vaoespasmo cerebral42
( Tabela 1).
Tabela 1. Sistema de graduação de Fisher, após hemorragia subaracnóidea, ao
exame de Tomografia Cerebral42
Sistema de
Graduação de Fisher
Sangue ao exame de Tomografia Cerebral
1 Nenhum sangue no espaço subaracnóideo
2 Camadas verticais < 1mm de espessura
3 Camadas verticais > 1 mm de espessura
4 Coágulo Intracerebral ou Hemoventrículo
O vasoespasmo seria causado por produtos de degradação
(espasmógenos) das plaquetas e eritrócitos no sangue
extravasado. Substâncias “espasmogênicas” como a serotonina,
prostaglandinas, catecolaminas, histamina, angiotensina,
oxi-hemoglobina e radicais livres são liberadas através
deste processo de degradação155
. Embora cada uma dessas
substâncias seja espasmogênica, nenhuma delas desencadeou
separadamente vasoespasmo em experimentos de laboratório;
nem tampouco, se obteve resultados favoráveis quando
neutralizadas individualmente. É improvável, portanto, que
qualquer um desses espasmogênicos seja o único fator causal
no desenvolvimento de vasoespasmo, sendo provavelmente a
associação destes um fator desencadeante52
.
A produção de radicais livres tem se associado à inativação
do óxido nítrico (NO), que é um potente vasodilatador, e
aumento da atividade das peroxidases lipídicas52
. Por sua vez,
a inativação do NO pode resultar no aumento da atividade da
disso, de forma complementar, através de experimentos in
vitro, os autores confirmaram a origem leucocitária de ET-1 e
mostraram que o envelhecimento e a subsequente hemólise do
coágulo de sangue foram suficientes para induzir a produção de
ET-1.Outraevidênciadarespostainflamatóriadovasoespasmo,
desencadeada pelo sistema imune, é o melhor resultado
terapêutico após o uso de altas doses de Metilprednisolona
em 21 pacientes com HSA, como comprovado por Chyatte e
Sundt13
.
Fassbender et al.36
relataram uma associação entre as citocinas
(mediadores poderosos e reguladores de respostas imunes) no
LCR de pacientes com HSA e o aumento da velocidade do
fluxo sanguíneo cerebral, medido por Doppler transcraniano.
Outro componente do sistema imune, o sistema de
complemento, desempenha um papel importante na resposta
imune, acelerando a lise dos eritrócitos e, conseqüentemente,
aumentando a liberação de espasmógenos a partir dessas
células. Por outro lado, quando há o esgotamento do sistema
de complemento, foi mostrado através de experimentos, que há
uma atenuação do vasoespasmo31
.
Efeitos estruturais
No vasoespasmo cerebral, todas as camadas da parede arterial
apresentam alterações morfológicas113
. A proliferação das
células da parede arterial e apoptose das células endoteliais têm
função considerável no desencadeamento do vasoespasmo.
A proliferação celular pode ser mediada por substâncias
liberadas pelas plaquetas agregadas ao coágulo no espaço
subaracnóide, resultando em espessamento da parede
arterial7
. A apoptose endotelial tem sido observada após o
vasoespasmo162
e, recentemente, um fator de transcrição que
atua como um supressor tumoral, o p53, tem sido implicado
tanto na proliferação celular, quanto na apoptose8,161
. A
apoptose endotelial, além de levar ao comprometimento do
vasorelaxamento endotélio-dependente, também poderia
contribuir para o vasoespasmo cerebral através da exposição
à espasmógenos e proliferação celular8
. A apoptose tem sido
implicada tanto na formação quanto na ruptura de aneurismas
em modelos humanos e animais115
. No entanto, a proliferação
celular e o espessamento da parede subsequente geram
controvérsia sobre o seu papel na patogênese do vasoespasmo,
uma vez que, tem sido relatado que a proliferação celular é
limitada51
e que não há espessamento significativo da parede,
226
Review

proteína quinase lipídica C, com subsequente liberação do
cálcio intracelular114
. Com isso, pode se explicar o aumento
do cálcio intracelular observado após a HSA. A formação de
radicais livres pode alterar a circulação das prostaglandinas em
favor da prostaglandina E2 sobre a prostaglandina I2 através
do cálcio e/ou do mecanismo calmodulina-dependente.
A oxi-hemoglobina pode ter um efeito direto nas células do
músculo liso e/ou um efeito indireto em outros mecanismos
como a apoptose neuronal, eliminação ou diminuição da
produção do NO, aumento dos níveis de endotelina-1, estresse
oxidativo direto nas células musculares lisas, produção de
radicais livres e peroxidação lipídica das membranas celulares,
e diferenciação na regulação dos genes114
. A oxi-hemoglobina
também pode causar depleção do cálcio intracelular e supressão
da síntese de proteína, causando o influxo do cálcio extracelular
através de canais de cálcio voltagem-dependente58
.
O influxo de cálcio nas mitocôndrias gera a produção de
radicais livres, assim como o oxido nítrico, o ânion superóxido,
radicais livres hidroxil, e peroxinitrito da cadeia respiratória
mitocondrial123
. Foi mostrado que o cálcio ativa a calmodulina,
que por sua vez ativa a cadeia leve de miosina quinase,
levando a fosforilação da cadeia leve de miosina que interage e
degrada o fino filamento associado a proteínas para causar uma
contração do músculo liso vascular e estreitamento luminal52
.
A fosforilação da cadeia leve de miosina pela ativação
dependente de cálcio da cadeia leve de miosina quinase é
aceito como a chave para contração vascular52
.
Fatores neurogênicos
As arterias cerebrais têm inervação simpática e parassimpática.
Seus nervos estão em sua camada adventícia e túnica externa155
.
Tem sido postulado que a HSA provoca um desarranjo dos
mecanismos de regulação neuronal, que por sua vez leva à
contração dos vasos. Depois do sangramento, a inervação
vascular é deficiente, resultado do contato direto com sangue;
isto é chamado de denervação. A hipótese da denervação
induzida por hipersensibilidade de neurotransmissores
vasoconstritores não foi corroborada, sendo que a denervação
do sistema simpático parece melhorar o vasoespasmo em
modelos experimentais85
. Outra hipótese é que a HSA ativa
reflexos locais que agem sobre núcleos do tronco cerebral
para a constrição de artérias cerebrais e que lesões dessas vias
impediriam o vasoespasmo experimental141
.
O nervo trigêmeo fornece inervação sensitiva para
circulação anterior e a maior parte da circulação posterior.
Os neurotransmissores calcitonina, substância P e Peptídeo
Relacionado ao Gene da Calcitonina (CGRP) ativam as fibras
do nervo trigêmeo, e talvez estejam envolvidos na regulação
do tônus vascular. Depois da HSA, ocorre o esgotamento do
CGRP, dificultando o vasorelaxamento, promovendo assim,
a vasoconstrição32
. Esta hipótese é reforçada pelo fato de
que a administração de CGRP foi relacionada à reversão
da vasoconstricção em coelhos161
. No entanto, Weir et
al.155
especularam que fatores neurogênicos provavelmente
desempenham um papel secundário e não papel central na
patogênese do vasoespasmo, pois eles acreditam que mesmo
mudanças drásticas na inervação vascular cerebral não seriam
capazes de gerar constrição nas artérias do polígono de Willis.
A liberação de CGRP, bem como outras substâncias como
a histamina, 5-hidroxitriptamina, endotelina-1 (ET-1) e
bradicinina deslocam as proteínas que formam a barreira
hemato-encefálica (BHE), causando a ruptura da mesma. Com
a ruptura da BHE, temos a entrada de vários componentes do
sistema imunológico, o que exacerba a resposta inflamatória
perivascular, e subsequentemente, o vasoespasmo131
. A
resposta neurogênica inflamatória dura o tempo em que os
neuropeptídeos e outros neuromoduladores são liberados
e permanecem em contato com as terminações nervosas
perivasculares52
.
Edema Cerebral
O edema cerebral é o maior componente da lesão cerebral
inicial, consequência direta da quebra da barreira hemato-
encefálica28
, e não como resultado do vasoespasmo52
. Embora
o edema secundário seja largamente ignorado pela literatura,
Classen et al.14
mostraram que 8% dos pacientes têm edema
cerebral global evidenciados na TC de crânio, na admissão,
e que 12% desenvolvem edema evidente nos primeiros 6
dias15
. Em pacientes com HSA, o edema vasogênico clássico
tem sido descrito como resultado direto da quebra da barreira
hemato-encefálica, fato comprovado também em modelos
animais27
. Recentemente, o edema citotóxico, em combinação
com o edema vasogênico, tem sido descrito em imagens de
ressonância magnética108
.
227
Review

Diagnóstico
Um diagnóstico rápido e correcto de vasoespasmo é o primeiro
passo no tratamento de pacientes com HSA. Atualmente, a
principal limitação na detecção de um vasoespasmo associado
a déficit isquêmico é o fato de que o diagnóstico preciso
é extremamente difícil em pacientes sedados ou que estão
comatosos. Além disso, o acompanhamento clínico permite
o reconhecimento de deterioração neurológica somente
quando ela já ocorreu. Portanto, a possibilidade de detectar
o vasoespasmo precocemente, quando o paciente ainda
está assintomático, é remota. Assim, as atuais abordagens
diagnósticas para o vasoespasmo devem se concentrar em uma
detecção precoce e confiável deste evento.
Aspectos clínicos
O risco de vasoespasmo aumenta entre o terceiro e o sétimo
dia após a HSA, embora vasoespasmos precoces tenham sido
descritos e associados a prognósticos mais reservados3
. Menos
de 4% ocorrem no 13º dia29
. O vasoespasmo cerebral tende
a ser mais severo em pacientes jovens que apresentam Hunt-
Hess mais altos, coágulos espessos no espaço subaracnóideo,
hemoventrículo, hematoma intraparenquimatoso e história de
tabagismo45
.
O vasoespasmo cerebral depende da localização, volume,
densidade e tempo de permanência do sangue no espaço
subaracnóideo117
. Por outro lado, o volume da HSA esta
relacionado à idade do paciente, história de hipertensão e
pressão sistólica inicial. Tamanho e localização do aneurisma
não predizem o volume de sangue120
.
O diagnóstico do vasoespasmo é primariamente clínico,
podendo ser assintomático64
. Quando a vasoconstricção da
rede vascular ocorre, a autorregulação cerebral é perdida,
o que traz como resultado imediato uma oferta de volume
intravascular inadequado, culminando em isquemias do tecido
cerebral, ocasionando sintomas e sinais de comprometimento
do SNC64
. O início dos sintomas podem ser insidiosos ou
súbitos43
. Os sinais e sintomas podem ser tanto inespecíficos,
como o excesso de sono, letargia e torpor, como localizatórios
tais como hemiparesia ou hemiplegia, abulia, distúrbios de
linguagem, déficits de campo visual, e paralisias de nervos
cranianos43,64
.
Muitos pacientes apresentam história prévia de dores de cabeça
que são semelhantes as da HSA clássica, e que precedem 30%
a 60% das HSAs e normalmente desaparecem dentro de 24
horas, sendo estas conhecidas como cefaleias sentinelas. Dores
de cabeça sentinela podem refletir uma pequena hemorragia,
aumento do aneurisma, ou uma hemorragia confinada a parede
do aneurisma152
. Sinais e sintomas adicionais são inúmeros e
podem incluir vômitos, síncopes, meningismo e fotofobia.
Adetecção de sinais clínicos do vasoespasmo é particularmente
difícil em pacientes de baixo grau cognitivo devido ao exame
clínico limitado e pela frequente utilização de sedativos
em pacientes com HSA64
. Os sinais não indicam processo
patológico específico, por isso, eventos como ressangramento,
hidrocefalia, convulsão e alteração metabólica precisam ser
excluídas usando recursos diagnósticos radiológicos, clínicos
e laboratoriais64
.
Aspectos radiológicos
Cerca de 30 a 70% dos pacientes com HSA apresentam
vasoespasmo angiográfico4,10,70
. Enquanto cerca de 30 a 40%
apresentam isquemia na forma clínica ou até um infarto visível
em imagens tomográficas10
. A angiografia convencional
com subtração digital é o padrão ouro para a visualização
e estudo das artérias cerebrais e diagnóstico definitivo do
vasoespasmo52,70
. O vasoespasmo aparece tipicamente entre
o 3º e 5º dia após a hemorragia, tendo redução máxima do
calibre entre o 5º e 14º dia, e resolução gradual após duas a
quatro semanas4
. Embora a Angiografia Digital com Subtração
(ADS) seja um procedimento invasivo e com complicações
ocasionais52
, alguns autores concluem que esta é segura e pode
ser feita rotineiramente73
.
Exames de imagem
Embora a ADS seja o exame padrão-ouro para diagnóstico
e avaliação do vasoespasmo cerebral, esta ainda falha
em prever lesões isquêmicas, especialmente em regiões
profundas do cérebro124,142
. A maior vantagem da ADS é
a alta acurácia diagnóstica, o que possibilita estabelecer
terapêutica de imediato no vasoespasmo. Por outro lado,
este é um procedimento invasivo que exige a presença de um
neurocirurgião intervencionista qualificado, anestesia geral, e
está associada a riscos: nefropatia pelo contraste introduzido e
228
Review

também de acidentes trombo-embólicos163
.
A Angiotomografia Cerebral (ATC) é um procedimento
minimamente invasivo que exige administração de contraste
intravenoso. É de execução mais rápida, pode ser realizada na
tomografia convencional e pode requerer, quando necessário,
mínima sedação. A ATC vem apresentando evolução técnica e
aproxima-se hoje em sensibilidade e especificidade da ADS110
.
Descrições iniciais têm demonstrado uma boa correlação de
resultados com a ASD em segmentos arteriais proximais107,110
.
A Tomografia com Perfusão (TP) é a mais nova ferramenta
adicionada aos protocolos de investigação diagnóstica
no vasoespasmo cerebral163
. Estudos demonstraram boa
correlação entre vasoespasmo cerebral diagnosticado pela TP e
subsequentemente comprovado porADS107
. Outro estudo alerta
para o alto risco de deterioração isquêmica no vasoespasmo
cerebral se a TP evidenciar volume sanguíneo cerebral menor
que 25 ml/100 g/min e a média de tempo do fluxo sanguíneo
maior que 6.5 segundos142
.
A ressonância magnética (RM), especialmente quando usada
a técnica de difusão, possui grande sensibilidade para o
diagnóstico de vasoespasmo49
. O estudo com perfusão auxilia,
trazendo informações adicionais não observadas na técnica
com difusão. Em um estudo utilizando esta técnica, após uma
média de 9 dias após a HSA, mostrou que cerca da metade dos
pacientes com alteração da RM com perfusão não apresentavam
sinais de vasoespasmo ao Doppler. Por outro lado, todos os
pacientes com alterações ao Doppler tinham alteração à RM
com perfusão. Quando comparada a técnica com difusão,
a perfusão mostra muito mais alterações, comprovada em
estudo prévio121
. A maior limitação da RM com perfusão é a
longa duração do estudo e a presença de muitos artefatos de
movimentos.
Doppler Transcraniano
A velocidade do fluxo sanguíneo em um conduto é
inversamente relacionada ao diâmetro deste conduto. À medida
que o diâmetro de um vaso sanguíneo diminui, a velocidade do
fluxo sanguíneo irá aumentar. Embora o diâmetro em si não
seja diretamente visualizado com o Doppler Transcraniano
(DTC), uma avaliação indireta do diâmetro do vaso é obtida
utilizando o efeito Doppler60
, o que pode indicar a presença de
vasoespasmo118
.
O DTC tornou-se a ferramenta de rastreio mais comum para
monitorar vasoespasmo devido à sua portabilidade, natureza
não invasiva e facilidade de se repetir o exame21
. O DTC é usado
para a monitorização e auxilio na confirmação do diagnóstico
de vasoespasmo clínico64
. Este tem se mostrado específico, mas
não sensível para artéria cerebral média quando comparado à
angiografia88
. A sensibilidade e especificidade do DTC para o
diagnóstico de vasoespasmo sintomático e subsequente infarto
cerebral à TC de crânio gira em torno de 70 a 80%139,157
. Possui
limitações por ser operador-dependente, por apresentar janela
acústica, e por ser incapaz de estudar os vasos distais88
.
A velocidade tem sido o critério para o diagnóstico do
vasoespasmo através do DTC82
. O uso das velocidades do
fluxo de vasos (conhecido como índice de Lindegaard) ajuda a
diferenciar entre hiperemia e vasoespasmo74
. Para o diagnóstico
de vasoespasmo da artéria basilar, observamos valores mais
baixos do que aqueles para a cerebral média (120cm/s), sendo
considerado vasoespasmo da basilar velocidade inferior a 85
cm/s(80); e valores acima de 115 cm/s associados a maior risco
de isquemia de tronco cerebral, detectados pelo SPECT143
.
Alguns fatores podem interferir na avaliação do DTC como o
hematócrito, tensão do dióxido de carbono arterial, nível de
consciênciadopacienteeograudeexperiênciadoexaminador82
.
O vasoespasmo pode ser episódico e a mensuração intermitente
pode perder o episódio do vasoespasmo82
. Muitos defendem
a realização do DTC rotineiramente, com horários que
variam desde diariamente até duas vezes por dia, geralmente
começando no primeiro dia após HSA, terminando com
a resolução de vasoespasmo84,118,125
. O DTC também é
recomendado para seguir o curso temporal da vasoespasmo
angiográfico durante seu pico80
. A eficácia do DTC como um
monitor para vasoespasmo é controverso4
.
Microdiálise cerebral
O vasoespasmo arterial é mais um fenômeno focal do que um
fenômeno difuso. Velocidades do fluxo sanguíneo cerebral nem
sempre refletem alterações da microcirculação e são insensíveis
às mudanças hemodinâmicas. A microdiálise intracerebral é
uma técnica sensível para monitorar as alterações metabólicas
em áreas cérebrais que são consideradas de risco para isquemia
secundária, uma vez que afere a quantificação intersticial de
glicose, glutamato, lactato, piruvato e pH, valores que se
antecipam a eventos de morte neuronal.
229
Review

A técnica envolve a inserção de um cateter de microdiálise
dentro do parênquima cerebral. A região do cérebro em que
este cateter deve ser inserido é essencial para uma correta
interpretação do evento. Muitos centros concordam que o
cateter deve ser inserido no território com maior risco de sofrer
vasoespasmo137
.
O cateter é perfundido com uma solução fisiológica, que
passa por uma membrana semipermeável na ponta. Por
conta destas substâncias endógenas, o líquido extracelular do
cérebro pode difundir-se para o cateter. A microdiálise permite
uma comparação das alterações neuroquímicas com o estado
neurológico do paciente. A microdiálise demonstrou ser um
método útil e seguro para a detecção de isquemia cerebral em
pacientes em tratamento de HSA34,127
.
Por exemplo, muitos pesquisadores relataram o aumento da
concentração de lactato no fluxo sanguíneo cerebral depois
da HSA. O lactato foi escolhido para avaliação porque tem
se mostrado um marcador de deficiência de oxigênio celular.
Os dados desses estudos foram todos obtidos durante um
intervalo relativamente curto (12 horas) após a HSA, e o
aumento de lactato no FSC reflete não só glicólise em células
sanguineas, mas também hipóxia do tecido cerebral causada
pela HSA22,37,98,126
. Shimoda et al.132
relataram um curso
mais longo de concentrações de lactato no FSC na HSA e
enfatizou a presença de um aumento significativo no quinto
e sétimo dias após a HSA. Eles também demonstraram que
este aumento do lactato ocorre concomitantemente com o
início do vasoespasmo cerebral e atribuíram isso à hipóxia
cerebral causada pelo vasoespasmo132
. Além do lactato, outros
metabolitos têm sido investigados por microdiálise por seu
potencial de prever o início de vasoespasmo. O glutamato
intersticial, sob condições isquêmicas, também tem seus níveis
elevados quando observamos deterioração do ciclo neuronal
do astrócito entre glutamato e glutamina, como resultado da
limitação energética para o neurônio54
. Elevação do glicerol
pode refletir degradação patológica da membrana devido à
lipólise da membrana celular. O padrão de concentração destes
substratos ajuda a interpretar melhor os eventos a nivel celular
com mais detalhes.
De Micheli et al.22
conduziram um estudo para testar a
sensibilidade da microdiálise na detecção de alterações
neuroquímicas causadas por vasoespasmo em pacientes com
HSA e identificar padrões de marcadores neuroquímicos que
podem auxiliar na predição do desenvolvimento de isquemia
cerebral. O dialisado foi coletado de pacientes a cada 6 horas e
depois analisados para marcadores do metabolismo energético,
incluindo a glicose, glicerol, lactato, glutamato, aspartato, ácido
gama-aminobutírico e taurina por desempenho cromatográfico.
A análise dos dados de microdiálise demonstrou que o lactato
é o mais sensível marcador de desequilíbrio energético
celular em pacientes com uma hipóxia leve a moderada. Os
resultados do estudo sugerem que quando se observa níveis
elevados de glutamato e taurina, associada à produção de
lactato aumentado, pode representar um padrão de situação
iminente de isquemia celular. O estudo também demonstrou
a sensibilidade da técnica de microdiálise intracerebral em
revelar sutis anormalidades metabólicas em pacientes com
HSA22
. Unterberg et al.150
analisaram 60 pacientes com HSA,
onde 30% deles desenvolveramisquemiatardia, e a comparação
dos substratos analisados pelo cateter, 24 horas antes e depois
desta isquemia, revelaram um aumento do nível de lactato em
112%, glutamato em 400%, e glicose com diminuição de 64%
dos seus níveis. Neste estudo a microdiálise falhou em detectar
o vasoespasmo em apenas 2 pacientes, os quais apresentavam
o cateter fixado no hemisfério contralateral à isquemia. No
entanto, algumas armadilhas precisam ser superadas antes
que a técnica possa ser recomendada para uso generalizado.
Primeiro, a sonda de microdiálise deve ser colocada no tecido
que pode tornar-se isquêmico para observar mudanças nos
parâmetros metabólicos. Em segundo lugar, essa tecnologia,
que é dispendiosa e demorada, não se mostrou o mais precoce
ou mais sensível indicador de vasoespasmo iminente do que
outros métodos existentes de detecção. Terceiro, a microdiálise
não permite ao clínico avaliar mais de uma região do cérebro
em um mesmo tempo. Ainda assim, a capacidade de monitorar
o metabolismo do cérebro humano à beira do leito em “tempo
real” pode ser de imenso valor na compreensão de inúmeros
distúrbios que afetam o cérebro e na avaliação e determinação
de intervenções terapêuticas.
Oferta de oxigênio tecidual
Com este método, a investigação clínica inicial centrou-se
na viabilidade do monitoramento da oferta de oxigênio nos
tecidos do cérebro para detectar vasoespasmo cerebral após
HSA. Esta técnica se baseia na experiência com pacientes
vítimas de trauma crânio-encefálico, no qual o monitoramento
230
Review

da PO2 foi considerado uma ferramenta mais sensível do que
a monitorização da pressão intracraniana, para a detecção da
lesão secundária138
.
Meixensberger et al.92
estudaram 42 pacientes com HSA
utilizando o cateter de Licox para monitorizar a PO2 no tecido
cerebral com maior risco de vasoespasmo. O que os autores
puderam concluir é que não houve diferença em pacientes
monitorados para a avaliação de oferta de oxigênio em tecido
cerebral e a presença de vasoespasmo; diferenças foram
encontradas apenas em pacientes que faleceram, e somente
dias antes da morte dos mesmos, quando achados de brain
swelling e infarto cerebral extenso já estavam presentes, e que
a evolução para morte cerebral seria o esperado. Portanto, a
incorporação da medição da PO2 parece ter baixa sensibilidade
para detecção do vasoespasmo, servindo como marcador
apenas quando já existe infarto cerebral.
Prevenção e Tratamento
Vasoespasmo tardio após HSA permanece um problema sem
solução definitiva. Para se ter uma noção, em uma revisão de 75
estudos publicados neste século envolvendo 10.717 pacientes
com HSA, a incidência de déficits após isquemia ocasionada
por vasoespasmo foi de 3.257 casos, o que representa 30,4%.
Isto é um pouco menor do que foi mostrado em uma grande
revisão publicada em 1994, que foi 32,5%30
. Embora a atual
incidência de deterioração clínica após vasoespasmo não tenha
mudado tanto, há um consenso entre os especialistas que o
tratamento e os resultados desta complicação melhoraram
muito nestes últimos 20-30 anos102
.
Hipervolemia, Hipertensão e Hemodiluição (3H)
Um modo de tratamento médico para o vasoespasmo cerebral é
a já consagrada “terapia dos 3H” que consiste em hipervolemia,
hipertensão e hemodiluição68
. A lógica dos 3H é a manutenção
de um alto volume de sangue na circulação cerebral, sob pressão
arterial relativamente alta, para melhorar o fluxo sanguíneo
cerebral na situação de um vasoespasmo cerebral68
. A eficácia
da terapia dos 3H no tratamento do vasoespasmo cerebral e
benefício prognóstico, foi clinicamente comprovada68
. Há
relato de que a terapia dos 3H possa reverter sintomas do
vasoespasmo clínico em até 75% dos pacientes140
.
A capacidade da terapia dos 3H na prevenção do vasoespasmo
no período pós-operatório ainda é duvidosa68
. A indução de
hipervolemiaantesdodesenvolvimentodovasoespasmoclínico
se mostra ineficaz no aumento do fluxo sanguíneo cerebral, na
prevenção de isquemia ou no prognóstico funcional a longo
prazo156
. A hipervolemia profilática não reduz a incidência do
vasoespasmo através do Doppler transcraniano e não melhora o
fluxo sanguíneo cerebral, não mostrando efeito prognóstico123
.
A hipervolemia profilática está relacionada a um custo maior e
aumento na frequência de complicações (cerca de 10 a 20% dos
pacientes mostraram complicações), principalmente o edema
pulmonar156
. O aumento do edema cerebral, transformação
hemorrágica de isquemia cerebral, e mais raramente ruptura de
aneurisma cerebral, são outras complicações possíveis130
. De
acordo com alguns autores4
, há a recomendação de manter o
volume circulatório sanguíneo normal e evitar a hipovolemia,
sem necessidade do uso da albumina38
, ao invés de utilizar
a terapia hipervolêmica71
. O uso de solução de albumina a
5% altera o metabolismo do sódio por diminuir a filtração
glomerular, prejudicando a manutenção do volume corporal86
.
Terapêutica farmacológica
1. Nimodipina
A nimodipina é a dihidropiridona que bloqueia o influxo de
cálcio através dos canais de cálcio tipo-L64
. A nimodipina
é mais lipossolúvel do que outros bloqueadores de canal
de cálcio, permitindo a sua passagem na barreira hemato-
encefálica, promovendo efeito na vascularização cerebral24
.
O uso da Nimodipina é considerado seguro, com bom custo-
benefício, e o mais importante, reduz o risco de isquemia após
HSA. O mecanismo de funcionamento ainda não está muito
elucidado, mas parece haver benefícios através de mecanismos
tanto neuronais como vasculares. A presença de vasoespasmo
angiográfico não possui reversibilidade significante com o uso
da nimodipina. A nimodipina possui efeito de vasodilatação
periférica e pode diminuir a pressão arterial, diminuição esta
que pode ser deletéria para artérias que já estão espásticas24
, este
efeito é mais evidente quando a Nimodipina é administrada por
via endovenosa e raramente evidenciado quando administrada
por via oral.
231
Review

2. Sulfato de magnésio
O magnésio é um antagonista natural do cálcio e potente
vasodilatador. Em modelos animais, o sulfato de magnésio pode
ser neuroprotetor e pode reverter e diminuir o vasoespasmo156
.
O efeito neuroprotetor do magnésio é mediado por inibição da
liberação de aminoácidos excitatórios, e com isso, reduzindo a
excitotoxicidade, e não competitividade pelos receptores com
o N-metil-D-aspartato (NMDA)99
.
Os estudos com uso de sulfato de magnésio tiveram seus
prognósticos conflitantes devido a alguns apresentarem
resultados eficazes na prevenção do vasoespasmo, enquanto
outros apresentarem resultados com benefício questionável24
.
Um estudo de meta-análise mostrou que houve diminuição
do vasoespasmo em aproximadamente 34%, mostrando
evidência de segurança e viabilidade em manter elevado o
nível de magnésio sérico em pacientes com HSA156
. Contudo, a
segurançadousodomagnésioeseusmúltiplosefeitosbenéficos
na atenção do paciente com vasoespasmo cerebral106,46
, podem
suportar o seu uso profilático.
3. Nicardipina
Anicardipina diminui a incidência de vasoespasmo, reduz o uso
de terapia hipertensiva hipervolêmica e reduz o vasoespasmo
angiográfico.
4. Diltiazem
O uso de Diltiazem em pacientes com HSA mostrou-se seguro
por não reduzir a pressão arterial, mas não mostrou benefícios
em relação ao vasoespasmo cerebral123
.
5. Mesilato de tirilazade
Tirilizade é um não-glicocorticóide-21-aminoesteróide123
e potente antioxidante que inibe a ativação da peroxidação
lipídica68
. Um estudo de meta-análise não mostrou eficácia
desta substância no tratamento do vasoespasmo quando
comparado ao grupo placebo156
.
6. Estatina
O tratamento com estatinas melhora a função endotelial e
age na regulação direta da expressão do óxido nítrico68
. Uma
revisão sistemática da literatura mostrou que a incidência
de isquemia cerebral tardia, prognóstico neurológico ruim e
mortalidade foram menores no grupo que utilizava estatina151
.
Antifibrinolíticos
O uso de antifibrinolíticos diminui a probabilidade de
ressangramento, mas aumenta a probabilidade de isquemia
cerebral e, consequentemente, piora o prognóstico38
. A terapia
com antifibrinolíticos na prevenção do ressangramento pode
ser considerada em algumas situações clínicas como de baixo
risco para vasoespasmo e/ou efeito benéfico na cirurgia tardia4
.
Terapia endovascular do vasoespasmo cerebral
As técnicas endovasculares possibilitam um tratamento
imediato e, ao mesmo tempo, agressivo para o vasoespasmo
cerebral. A terapia endovascular inclui métodos como a
angioplastia por balão transluminal (angioplastia mecânica) e
infusão intra-arterial de vasodilatadores (angioplastia química).
Esses métodos possuem riscos e benefícios140
.
A angioplastia por balão transluminal é utilizada em casos de
vasoespasmo refratário ao tratamento clínico38,101
. A técnica é
efetiva na dilatação arterial proximal, contudo está associada
à ruptura arterial, ressangramento e síndrome de reperfusão38
.
Em muitas instituições, a angioplastia mecânica e a infusão
de papaverina intra-arterial, realizadas isoladamente ou em
combinação, são considerados os principais métodos de
tratamento endovascular de vasoespasmo quando a terapia
médica falha6,136
. Um estudo retrospectivo mostrou que a
angioplastia por balão é superior no tratamento de vasos
proximais em relação ao tratamento por infusão intra-arterial
de vasodilatadores33
.
A angioplastia com balão, inicialmente descrita por Zubhov
et al. em 1984164
, geralmente gera resultados excelentes, e
quase sempre permanentes, com reversão do vasoespasmo
angiográfico6,122,136
. O estiramento arterial pela dilatação do
balão leva a um imediato e profundo prejuízo na função do
músculo liso135
, tanto in vitro como in vivo, demonstrando tanto
alteração funcional quanto morfológica nessas fibras46,65,91,135
.
Contudo, é essencial estudo prévio dos vasos, uma vez que a
técnica não deve ser realizada em vasos hipoplásicos (mais
232
Review

comumente segmento A1 da cerebral anterior e porção
intradural das artérias vertebrais). Se inflado o balão dentro
destes vasos pode ocorrer ruptura aguda.
Sete séries selecionadas ao longo dos últimos 16 anos, do
primeiro caso relatado nos EUA em 1989 até ao presente,
demonstram uma melhora clínica de 65% na angioplastia com
balão5,19,35,40,46,53,105
.Assim,apesardacapacidadedaangioplastia,
para reverter o vasoespasmo observado angiograficamente,
é inquestionável que sua utilidade clínica ainda precisa ser
comprovada por estudos prospectivos e randomizados.
O tratamento endovascular do vasoespasmo, tal qual o
tratamento do acidente vascular isquêmico agudo, é tempo-
dependente. Em uma série de casos publicada, 71% dos
pacientes angioplastados dentro das primeiras 2 horas
mostraram melhora clínica maior, comparado com 40% de
resultados favoráveis, daqueles tratados depois das 2 horas
iniciais, apesar de que ambos apresentaram bons resultados
angiográficos122
. Beijani et al.5
concluíram que a angioplastia
realizada dentro das primeiras 24h da deterioração era benéfica
aos pacientes. Angioplastia profilática embora tenha sido
tentada tem falhado, pois não se observou melhora significativa
ao final de 3 meses em pacientes com Fisher grau 3165
.
Complicações da angioplastia com balão incluem: ruptura
vascular, tromboembolismo, e transformação hemorrágica
de um infarto isquêmico35,40,53,75,164
. A ruptura vascular varia
de 0 a 7,7%, com média de 1,1%81
. A decisão de se indicar
terapia com angioplastia para o vasoespasmo decorrente de
aneurismas não rotos exige consideração do risco-benefício
entre um pequeno risco de ressangramento e a severidade do
vasoespasmo e a possibilidade de embolização do aneurisma
com molas no mesmo procedimento5,35
.
Aaplicação intra-arterial ou local de nimodipina ou nicardipina
para prevenção e tratamento do vasoespasmo cerebral
fora relatada em várias séries77
, no intuito de aperfeiçoar a
terapêutica, uma vez que uma quantidade insuficiente de
antagonistas dos canais de cálcio pode chegar a vasculatura
cerebral, através da aplicação sistêmica. A complexidade e
a possível complicação do procedimento podem limitar seu
uso, naqueles pacientes refratários a outras abordagens de
tratamento. Além disso, uma dilatação suficiente só poderia
ser alcançada em cerca de 50% dos territórios vasculares e a
duração do efeito é desconhecida até o momento2,6
. Contudo,
a aplicação local de nicardipina utilizando polímeros inseridos
durante o tratamento cirúrgico do aneurisma, recentemente foi
relatada63
.
Estespolímerosapresentamliberaçãolentadadrogaduranteum
período de tempo definido e pode representar a melhor forma
de aplicações sob medida para a prevenção de vasoespasmo
cerebral. Uma eficiente concentração do composto pode ser
alcançada nos vasos cerebrais e os efeitos colaterais sistêmicos
da droga podem ser evitados. Este método pode ser utilizado,
não apenas para os inibidores dos canais de cálcio, mas também
para outras drogas como óxido nítrico (NO).
O tratamento com infusão intra-arterial de vasodilatadores
se mostrou capaz de reverter o vasoespasmo38
. As drogas
possuem curto tempo de efeito, porém podem causar severa
hipotensão e depressão funcional do tronco encefálico38
. Como
a angioplastia por balão possui limitações como a atuação em
vasos distais, a administração de drogas vasodilatadoras como
a papaverina se mostra uma opção no tratamento endovascular
do vasoespasmo cerebral68
.
A papaverina é um alcalóide do grupo dos opióides e tem sido
usada há muito tempo como vasodilatador não específico, por
ação direta nas camadas musculares das artérias. Trata-se de
um relaxante do músculo liso não específico que resulta na
vasodilatação das artérias cerebrais pela via de inibição da
AMPc e GMPc fosfodiesterases68
. A papaverina tem resultados
de melhora angiográfica ao redor de 75%, porém com resultado
clínico modesto (25-52%)41,61,87
. Seu uso tem sido abandonado
por conta de recorrência de vasoespasmo, exigindo repetição
de tratamento, além de apresentar complicações do tratamento
como: aumento da pressão intracraniana, convulsões,
depressão transitória do tronco cerebral, piora do vasoespasmo
e cegueira monocular, se infundida próxima à origem da artéria
oftálmica16,41,87
.
Câmara Hiperbárica (CH)
O tratamento com oxigênio hiperbárico pode causar
abertura dos canais de potássio mitocondriais sensíveis a
ATP e, portanto, induzir um efeito neuroprotetor em áreas
isquêmicas78
. O mesmo fenômeno é observado no mecanismo
protetor do oxigênio, no músculo cardíaco infartado17
. Embora
a terapêutica com 3H melhore o fluxo sanguíneo cerebral
após HSA, ele reduz a capacidade do sangue em carrear
oxigênio devido à hemodiluição. Associado a isso, em regiões
233
Review

isquêmicas, a maior parte do fluxo plasmático, através dos
capilares cerebrais, encontra-se sem eritrócitos89
.
O tratamento com CH resulta em uma diminuição da hipóxia
cerebral, o que parece ser uma possibilidade terapêutica de
combate à isquemia tanto aguda, quanto tardia após HSA109
.
A CH ainda pode facilitar o desmame do 3H, por aumentar
a quantidade de oxigênio dissolvido no plasma. Isto sugere
maximização do transporte de oxigênio, sendo fator protetor
para prevenir lesão isquêmica pelo vasoespasmo cerebral25
.
Outra questão a ser levantada é qual opção seria melhor para o
paciente: oxigênio normobárico ou hiperbárico. Kocaoagullar
et al.66
compararam os resultados em pacientes submetidos
a estes dois tipos de pressão de oxigênio, e o que se viu foi
que o oxigênio sob pressões normais era menos efetivo em
ratos, no sentido de melhorar déficits neurológicos associados
ao vasoespasmo cerebral. Contudo, apesar da melhora do
quadro neurológico, com a pressão hiperbárica, os autores não
encontraram alterações significativas no diâmetro das artérias
cerebrais, como a basilar, em resposta ao tratamento.
A maioria dos estudos adotou um regime de tratamento
relativamente suave de apenas uma sessão de CH, com 3 ATM
e 1 hora de duração.Assim, o efeito da CH sobre a gravidade do
espasmo angiográfico precisa ser mais investigada com o uso
de sessões repetidas e CH com diferentes níveis de hiperbaria.
Em sistemas experimentais diferentes, a CH mostrou resultados
favoráveis quanto à melhora na capacidade vasogênica das
artérias, capacidade esta perdida após contato com sangue no
espaço subaracnóideo. O que se viu foi que, em vários ratos
a CH melhorou tanto a contração em resposta à endotelina-1
(ET-1) como a vasodilatação induzida pela acetilcolina. Estes
achados podem sugerir que a CH reduz a lesão vascular por
melhorar a funcionalidade dos vasos cerebrais57
. Apesar
destes achados, o número de estudos clínicos relevantes
permanece limitado, o que em parte é uma conseqüência de
testes pré-clínicos insuficientes, resultando em conhecimento
limitado sobre os mecanismos básicos subjacentes da CH no
tratamento da HSA. Portanto, são necessários mais estudos
para compreender os mecanismos subjacentes e estabelecer o
esquema ideal de tratamento.
Clipagem Microcirúrgica versus Embolização com Molas
para a Oclusão de Aneurismas Intracranianos e Incidência
de Vasoespasmo Cerebral
A prática de oclusão precoce dos aneurismas tem mostrado
baixas taxas de ressangramentos48,62,100,119
. Contudo, apesar da
evolução no tratamento da HSA, o vasoespasmo permanece
uma importante causa de morbi-mortalidade1,18,97,147
.
Desde o estudo clássico de Fisher et al.42
em 1980, que
investigou a relação entre a distribuição de sangue detectado
no espaço subaracnóideo e o desenvolvimento tardio de
vasoespasmo, a quantidade de sangue neste espaço pode ser
considerada como um forte fator preditivo de vasoespasmo
cerebral55
. Weir154
estudou vasoespasmo em primatas e
concluiu que a presença de coágulos aderentes ao redor de
artérias cerebrais pode levar a infartos cerebrais. Ele indicou
que a remoção do coágulo dentro de 48h após a HSA, reduz
a intensidade do vasoespasmo; outros estudos experimentais
encontraram resultados similares148,160
.
Há evidências experimentais que a não-remoção de coágulos
intracerebrais pode produzir lesão cerebral focal, por alteração
da pressão de perfusão cerebral, por aumento da pressão
tecidual com deterioração local da microcirculação decorrente
de substâncias espasmogênicas liberadas pelo coágulo93,104,133
.
Taneda144
concluiu que a cirurgia precoce combinada com
remoçãodecoágulosnoespaçosubaracnóideminimizaamorbi-
mortalidade em pacientes com aneurismas intracranianos
rotos, por prevenir ressangramentos e, consequentemente, por
evitar vasoespasmo. Contudo, estes dados têm sido mostrados
como inconsistentes por vários estudos94
. Sem contar que
estes possíveis efeitos benéficos serão contrabalanceados
pelos efeitos negativos da retração cerebral que pode levar a
diminuição do fluxo sanguíneo cerebral128
.
Para o tratamento dos aneurismas cerebrais a clipagem
aneurismática através de craniotomia tem sido o método
preferido e mais eficaz59
. Além de maiores taxas de oclusão
total do saco aneurismático, a abertura das cisternas e a
retirada do sangue no espaço subaracnóideo é vista como fator
importante na redução do vasoespasmo149
, com alguns autores
referindo que este efeito é maior e mais evidente com a retirada
precoce do material hemático76,94
.
Apesar de uma baixa taxa de oclusão total de aneurismas
quando comparada com o tratamento clássico através de
craniotomia e clipagem, a embolização endovascular com
234
Review

molas destacáveis tem se tornado uma forma alternativa para o
tratamento dos aneurismas, com bons resultados em aneurismas
pequenos e sem colo largo11
. Como fatores negativos temos
os resultados de estudos que mostram a associação entre a
técnica endovascular e uma maior taxa de infarto devido a
não remoção dos coágulos subaracnóideos e intracerebral23
;
além de relatos de complicações graves como a perfuração do
aneurisma, formação de tromboembolismo, oclusão parcial ou
completa de artérias próximas ao aneurisma e a migração da
mola metálica140
. Por outro lado, alguns autores sugerem que a
craniotomia contribui na exarcebação do vasoespasmo através
de mecanismos como a manipulação cirúrgica, liberação de
sangue e seus produtos no espaço subaracnóide, liberação
de ácido aracdônico e radicais livres23
. Além disso, podemos
ter a dissecção e o rompimento do parênquima cerebral,
causando a liberação de peróxidos lipídicos como o ácido
aracdônico que sintetiza prostaglandinas e radicais livres23
. Na
literatura encontramos estudos que apresentam alta incidência
do vasoespasmo após a clipagem cirúrgica em relação a
embolização com molas, os quais concluem que a liberação
de sangue e seus produtos, em associação a manipulação dos
vasos através da craniotomia, microcirurgia e a clipagem
seriam os possíveis mecanismos responsáveis23
.
Em um estudo multicêntrico e randomizado (ISAT)95,96
,
comparou-se o uso de embolização com molas, com clipagem
microcirúrgica em pacientes com HSA aneurismática. Os
resultados mostraram que em pacientes com aneurisma
intracraniano roto que poderiam ser tratados por ambas as
técnicas (embolização com molas ou clipagem microcirúrgica),
a sobrevida sem alteração neurológica em um ano apresentou
melhor significância para o tratamento de embolização com
molas. Entretanto, após seguimento a médio prazo, essa
diferença não foi significante. Os autores mostraram ainda que
o risco de epilepsia foi menor com o tratamento endovascular,
porém o risco de ressangramento foi maior nos casos onde os
aneurismasforamtratadoscommolas38,140
.Contudo,esseestudo
possui críticas relacionadas à metodologia e tendenciosidade
na análise dos dados. Dentre as limitações deste estudo, vemos
falta de padrão na definição de vasoespasmo angiográfico; não
houve separação randomizada dos pacientes para os grupos
de estudos, a escolha dos pacientes que foram submetidos a
procedimento endovasculares incluiu pacientes considerados
ótimos para o procedimento; todas as embolizações foram
feitas por neurocirurgiões bastante experientes, capacitados
e escolhidos para cada caso, o que não ocorreu no braço
microcirúrgico do estudo, o que seria também uma forma
de bias de seleção. Foram incluídos apenas aneurismas da
circulação anterior e de tamanho <10mm38,140
.
O vasoespasmo pode estar presente na clipagem cirúrgica e
na embolização com molas, e a incidência do vasoespasmo
utilizando estas técnicas são variáveis na literatura23
.
Infelizmente, o ISAT96
não publicou a incidência de
vasoespasmo após o uso de microcirurgia e embolização23
. Se
o risco de vasoespasmo angiográfico difere entre a clipagem
e a embolização é porque uma técnica se sobrepõe a outra;
contudo, não há evidência desta informação nem em modelos
humanos nem em modelos animais39,81
.
Não encontramos consenso na literatura em qual tratamento
seria melhor se a clipagem ou a embolização pois a maioria
destes estudos mostram problemas metodológicos, o que
deixa tais pesquisas com baixo nível de evidência (níveis de
evidência 3 ou 4)23
. O recomendado para pacientes com HSA
aneurismática é a análise individual de cada paciente por uma
equipe neurocirúrgica capaz de oferecer o melhor tratamento
microcirúrgico ou endovascular, para em conjunto decidir a
melhor abordagem para o paciente, podendo até, em alguns
casos, ser uma abordagem conjunta4,140
.
Conclusão
A causa mais comum de HSA espontânea é a ruptura de
aneurisma intracraniano. O curso clínico da HSA pode ter
diversas complicações como ressangramento, hematomas
intracerebrais e intraventriculares, hidrocefalia, convulsão e o
vasoespasmo cerebral. O vasoespasmo cerebral se traduz pela
redução do calibre do vaso, sendo a maior causa de morbidade
e mortalidade após a ruptura de um aneurisma intracraniano.
O diagnóstico do vasoespasmo pode ser suspeitado baseando-
se no exame clínico e nos resultados de exames de imagens
como a angiografia e o Doppler transcraniano. A perfeita
compreensão da fisiopatologia do vasoespasmo cerebral nos
permite inferir precocemente sobre o início do vasoespasmo
e, consequentemente, evoluir para o melhor tratamento
desta complicação, diminuindo consideravelmente a morbi-
mortalidade após a HSA.
235
Review

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Corresponding Author
Jean G. de Oliveira, MD, PhD.
Rua Sena Madureira 1123, Apto 114.
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