Avaliação do sc na infância

722 visualizações

Publicada em

  • Seja o primeiro a comentar

  • Seja a primeira pessoa a gostar disto

Avaliação do sc na infância

  1. 1. 0021-7557/03/79-Supl.1/S87 Jornal de Pediatria - Vol.79, Supl.1 , 2003 S87 Jornal de Pediatria Copyright © 2003 by Sociedade Brasileira de Pediatria ARTIGO DE REVISÃO Avaliação do sopro cardíaco na infância Assessment of heart murmurs in childhood Maria Elisabeth B.A. Kobinger*Resumo Abstract Objetivo: discutir a avaliação clínica e laboratorial do sopro Objective: to discuss clinical and laboratorial evaluation ofcardíaco, considerando sua alta freqüência no atendimento ambula- heart murmurs in children, an important problem faced bytorial do pediatra geral. pediatricians in their practice. Fonte de dados: revisão baseada na análise crítica da literatura Sources of data: this review was based on a critical analysis ofatual e consulta a compêndios de cardiologia pediátrica e pediatria the current literature, as well as pediatrics and pediatric cardiologycontendo informações básicas sobre o tema. textbooks, which were found to be an important source of information Síntese dos dados: os principais destaques do artigo referem-se on the subject.à importância da anamnese e exame físico do sistema cardiovascu- Summary of the findings: it is important for pediatricians tolar, essenciais para o pediatra geral diagnosticar o sopro cardíaco know how to obtain precise information regarding the patient’sinocente, e identificar situações que indiquem a ocorrência de medical history and to perform extensive physical examination of acardiopatias congênitas, ou adquiridas, e a necessidade de encami- child with heart murmur. The diagnosis of innocent heart murmur isnhamento ao especialista. essentially clinical and it can help the pediatrician to identify Conclusões: o pediatra geral é geralmente o primeiro médico a situations which are associated with cardiovascular diseases.detectar um sopro cardíaco e deve estar apto a reconhecer o sopro Conclusions: the pediatrician is usually the first physician to seeinocente, assim como a suspeitar precocemente de doenças cardio- a child with heart murmur and he should be able to distinguishvasculares. between innocent and pathologic heart murmurs. J Pediatr (Rio J) 2003;79(Supl.1):S87-S96: cardiopatias J Pediatr (Rio J) 2003;79(Supl.1):S87-S96: heart defects,congênitas, auscultação cardíaca, sopros cardíacos. congenital, heart auscultation, heart murmurs.Introdução A detecção de alterações na ausculta cardíaca, princi- da ausculta cardíaca, e alterações como diferenças na pal-palmente o sopro, é o motivo mais freqüente de encaminha- pação dos pulsos, são sugestivas de doenças e devem sermento para o cardiologista, seguido da queixa de dor valorizadas. Por outro lado, deve-se lembrar que os examestorácica e síncope1. É indiscutível que o parecer do cardio- subsidiários solicitados podem revelar alterações que de-logista é o padrão-ouro para o diagnóstico das cardiopatias, vem ser interpretadas considerando-se as característicasporém, como na maioria das vezes tais alterações represen- especiais da criança. Exames por imagem, como ecocardi-tam variações da normalidade e sopros inocentes, torna-se ograma, cada vez mais elaborados, revelam certos achadosimportante uma avaliação pediátrica mais adequada, que que são considerados como variações da normalidade, masevite encaminhamentos e exames desnecessários. Deve-se que podem ser difíceis de serem entendidas como tal peloenfatizar que o exame do sistema cardiovascular vai além paciente e sua família2-4. As anormalidades no desenvolvimento do sistema car- diovascular são responsáveis por um amplo espectro de efeitos clínicos, sendo conhecido que malformações estru-* Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina – Disciplina de Pediatria Geral e Comunitária – Departamento de Pediatria. turais complexas podem causar morte fetal ou serem diag- Assistente do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade nosticadas nas primeiras semanas ou meses de vida, a partir de Medicina da Universidade de São Paulo. de sintomatologia de descompensação cardiocirculatória. S87
  2. 2. S88 Jornal de Pediatria - Vol.79, Supl.1, 2003 Avaliação do sopro cardíaco na infância - Kobinger MEBANa transição para a vida pós-natal, deixa de existir a outro lado, as cardiopatias adquiridas têm ocorrência vari-predominância do coração direito, cessa a circulação pla- ável de acordo com a população estudada, e doenças comocentária, modifica-se a resistência arterial pulmonar e ins- febre reumática, miocardites, endocardites e outras têmtala-se a circulação dependente do coração esquerdo; neste maior incidência à medida em que a criança é mais expostamomento, malformações compensadas na vida intra-uteri- aos agentes infecciosos, e adoece mais por outras patologi-na tornam-se hemodinamicamente instáveis, originando as sistêmicas7-9. As cardiopatias adquiridas, como as con-quadros clínicos que irão direcionar para o seu diagnóstico. gênitas, também podem se apresentar mais tardiamente,Porém uma parte das malformações cardiovasculares con- sobretudo nos pacientes que têm atividades físicas extenu-gênitas permanece assintomática nesta transição, e seu antes. A doença de Kawasaki, por exemplo, pode ser causaquadro clínico surge mais tardiamente, como as comunica- de infarto, valvulopatia e aneurismas coronarianos e sistê-ções intercâmaras e as miocardiopatias hipertróficas, cuja micos, após ter permanecido assintomática durante muitosherança genética é muito heterogênea e será reconhecida anos10.somente na vida adulta e/ou sob condições especiais. Mal- As alterações da ausculta cardíaca mais comuns naformações mínimas, como válvula aórtica bicúspide, só infância são os sopros, ou seja, sons gerados por ondasserão descobertas se forem local de processo infeccioso, sonoras turbulentas originadas do coração e/ou do sistemacomo endocardite, ou estenose5. Conhecendo-se tais carac- vascular, e que devem ser diferenciadas das alterações doterísticas evolutivas das doenças cardiovasculares, é previ- ritmo cardíaco, cuja avaliação laboratorial segue uma abor-sível que, diante de certas queixas, sinais e sintomas e/ou dagem diferente. O sopro cardíaco inocente é a alteração daalterações auscultatórias, o pediatra irá se preocupar em ausculta que ocorre na ausência de anormalidade anatômicadiagnosticar uma cardiopatia congênita ou adquirida que e/ou funcional do sistema cardiovascular, sabendo-se quepermaneceu assintomática até aquele momento. 50% a 70% das crianças terão, em algum momento da Assim, diante de certas situações clínicas e/ou altera- infância e adolescência, uma alteração auscultatória queções na ausculta cardíaca, o pediatra deverá ter uma siste- será reconhecida como sopro, a maioria na idade escolar.matização de abordagem que lhe permita diferenciar entreas variações da normalidade e possíveis doenças cardiovas- Geralmente, os sopros são detectados em consultas deculares que necessitam de diagnóstico pelo cardiologista, e rotina, ou durante atendimentos de problemas comuns,decidir sobre a urgência deste encaminhamento. como quadros infecciosos febris, anemia e outros6,11. Estas situações geram questões como: possível existência prévia do sopro e/ou modificação das suas características; possi-Abordagem inicial dos sopros cardíacos bilidade de a patologia atual estar causando lesão definitiva Sabe-se que a incidência das cardiopatias congênitas é no sistema cardiovascular previamente normal; possibili-menor que 1%, ocorrendo em 8 a 12 /1.000 nascidos vivos, dade de estar ocorrendo um sopro inocente exacerbado porexceto prematuros. As mais freqüentes são as acianogêni- um estado hipercinético; possibilidade de um sopro, asso-cas e, portanto, aquelas que são menos sintomáticas e de ciado a uma cardiopatia, estar exacerbado pela mesmadiagnóstico mais difícil, a menos que ocorram em associa- condição e outras. Assim, a abordagem deve considerarção com outras malformações cardiovasculares, o que é estas possibilidades, e podem ser priorizadas algumas situ-freqüente nas comunicações interventriculares e interatri- ações que serão avaliadas com maior cuidado em função doais e nas estenoses de válvula aórtica5,6 (Tabela 1). Por risco de ocorrência de doença cardiovascular 6 . Tabela 1 - Freqüência das cardiopatias congênitas Acianogênicas Cianogênicas Cardiopatia % Cardiopatia % Comunicação interventricular – CIV 15 a 20% * Tetralogia de Fallot – TOF 10% Comunicação interatrial – CIA 5 a 10% * Transposição de grandes artérias – TGA 5% Persistência do canal arterial – PCA 5 a 10% Coarctação da aorta – CoA 8 a 10 % † Estenose pulmonar – EP 8 a 12% Estenose aórtica – EA 8 a 12% Defeitos do septo atrioventricular <1% ‡ * CIV e CIA ocorrem em associação com outras cardiopatias congênitas em 30% a 50% dos casos. † Associação freqüente com síndrome de Turner. ‡ Ocorre em 30% dos pacientes com síndrome de Down .
  3. 3. Avaliação do sopro cardíaco na infância - Kobinger MEBA Jornal de Pediatria - Vol.79, Supl.1 , 2003 S89 Inicialmente, tem-se que a detecção de alteração auscul- O antecedente de cardiopatia congênita nos pais etatória no recém-nascido ou na criança nos primeiros seis a irmãos é muito importante, pois eleva o risco de ocorrência12 meses de vida necessita uma investigação mais detalha- de lesões iguais ou similares em 3, 4 ou até 10 vezes,da. Aproximadamente 50% dos prematuros com peso especialmente se a mãe e/ou mais de um familiar forabaixo de 1.500g têm cardiopatia, geralmente persistência acometido. Alguns tipos de cardiopatia, como prolapso dedo canal arterial (PCA), e quanto menor o peso de nasci- válvula mitral e os defeitos do septo interventricular, têmmento, maiores as chances deste evento. Por outro lado, os alto risco de recorrência, enquanto atresia tricúspide erecém-nascidos grandes para a idade gestacional, geral- persistência de tronco arterioso apresentam baixas taxas demente filhos de mães diabéticas, têm maior risco de cardio- recorrência familiar. Febre reumática, hipertensão arterialpatias como transposição de grandes artérias (TGA), e os e doença coronariana também têm índices elevados decom baixo peso ao nascer podem ter acometimento cardio- recorrência familiar16,17.vascular associado à patologia que causou o acometimento Morte súbita inexplicada na infância ou adulto jovem éintra-uterino, como síndrome genética ou infecção congê- um antecedente que deve ser valorizado. Sabe-se que anita6,11. Outro motivo para atenção especial com este grupo miocardiopatia hipertrófica, que tem uma herança genéticaé que a sintomatologia de descompensação das cardiopatias em 20% a 60% dos casos, pode cursar assintomática duran-congênitas (insuficiência cardíaca congestiva) nas crianças te anos e manifestar-se somente em situações especiais, daímenores é pouco específica. As manifestações iniciais a preocupação com adolescentes que tenham este antece-podem ser dificuldade para se alimentar, sudorese de pólo dente e que optam por atividades físicas competitivas18.cefálico durante a amamentação, icterícia prolongada, des-conforto respiratório e outras. Também nesta faixa etária, Pacientes com doenças hereditárias como mucopolissa-tem-se que as alterações de ausculta relacionadas a lesões caridoses, distrofias musculares (tipo Duchenne), neurofi-obstrutivas podem ser audíveis ao nascimento, mas aquelas bromatose, osteogênese imperfecta, esclerose tuberosa,devidas a shunts (comunicações intercâmaras) poderão ser anemia falciforme, arritmias congênitas e outras devem terdetectadas mais tardiamente, quando terminam as modifi- avaliação cardiovascular não somente na ocasião da detec-cações na circulação pulmonar. Por estas considerações, ção da patologia, mas durante toda a vida, uma vez querecomenda-se que os recém-nascidos e crianças no primei- alterações estruturais podem surgir no curso da doença. Dero ano de vida sejam avaliadas pelo cardiologista sempre uma forma geral, sabe-se que, nas crianças com malforma-que tiverem sintomatologia e/ou achados de exame físico ções congênitas em outros sistemas, as alterações cardio-sugestivos de cardiopatia, mesmo sabendo-se da existência vasculares ocorrem em 25% dos casos, e em síndromesde um sopro inocente nesta faixa etária12-15. genéticas, como a de Marfan, existe a possibilidade dessas Em segundo lugar, pode-se considerar que devam ser alterações ocorrerem tanto na infância quanto na adoles-investigadas algumas condições gestacionais e anteceden- cência11,19-22 (Tabela 2).tes familiares e/ou pessoais que se associam a um risco Diante destas características das cardiopatias na infân-maior de acometimento cardiovascular, mesmo na ausência cia, tem-se discutido a importância da monitorização dode alterações na ausculta cardíaca16,17. Malformações, desenvolvimento cardiovascular fetal através do ecocardi-como comunicação interventricular (CIV), PCA, coarcta- ograma fetal.ção da aorta, TGA e miocardiopatia hipertrófica estão Tal procedimento não é feito de rotina, mas um estudofreqüentemente associadas a diabetes durante a gestação, e mais detalhado poderia ser indicado em situações de risco:os filhos de mães com lúpus eritematoso sistêmico, ou fetal (arritmias, anomalias extracardíacas, hidropsia fetal,outras doenças do colágeno podem ter bloqueio cardíaco suspeita de anomalias cromossômicas, suspeita de doençacongênito e defeitos do septo atrioventricular. Se a mãe têm cardíaca no ultra-som gestacional), materno (mãe comcrises convulsivas, a medicação usada na gestação pode ser cardiopatia congênita, diabetes, doença do colágeno, histó-teratogênica (uso de hidantoína e ocorrência de estenose ria pregressa de ingestão de drogas, álcool, medicamentos)pulmonar e aórtica, coarctação da aorta, PCA); assim como e familiar (cardiopatia congênita nos parentes de primeiroo uso de outros medicamentos (anfetaminas, lítio, proges- grau, doenças hereditárias, síndromes genéticas). Esta con-terona, estrógeno), álcool e drogas podem ter efeito seme- duta possibilitaria um atendimento neonatal imediato maislhante e estão associadas principalmente a CIV, transposi- adequado e maior sobrevida dos portadores de cardiopatiasção de grandes vasos, Tetralogia de Fallot e PCA. Hiperten- complexas23.são arterial e as infecções durante a gestação representamum risco maior de prematuridade e, portanto, de PCA;porém, as infecções durante o primeiro trimestre são poten- Avaliação clínicacialmente teratogênicas, podendo resultar em cardiopatiascomplexas, e aquelas que ocorrem no último trimestre Diante da detecção de sopro cardíaco durante consultapodem causar miocardites, ou outros processos inflamató- de rotina e no paciente assintomático, tem-se a possibilida-rios cardíacos, principalmente nos casos de rubéola, cito- de da existência de uma cardiopatia ainda não diagnostica-megalovírus, herpesvírus, coxsackie tipo B e vírus da da, de sopro inocente ou que outra doença esteja causandoimunodeficiência humana8. a alteração da ausculta, de forma transitória ou não. Portan-
  4. 4. S90 Jornal de Pediatria - Vol.79, Supl.1, 2003 Avaliação do sopro cardíaco na infância - Kobinger MEBA Tabela 2 - Síndromes genéticas, malformações congênitas e freqüência das cardiopatias congênitas Condição %CC Problema mais comum Trissomia 13 90% CIV, PCA, dextrocardia Trissomia 18 95% CIV, PCA, estenose pulmonar Trissomia 21 (Down) 50% CIV, DSAV Síndrome de Turner (XO) 35% EA ,CIA, COA Síndrome de Noonan Estenose pulmonar Síndrome de Marfan – Aneurisma de aorta, insuficiência aórtica (adolescentes) e insuficiência mitral (infância) Síndrome de Kleinefelter 15% PCA, CIA Síndrome de Pierre-Robin 30% CIV, PCA, CIA, coarctação de aorta Assoc. VACTERL 50% CIV Assoc. CHARGE 65% TOF (Fallot), anormalidades do arco aórtico Hérnia diafragmática 25% CIV, TOF (Fallot) Fístula traqueoesofágica e/ou atresia de esôfago 20% CIV, CIA, TOF (Fallot) Anomalidades anorretais 20% CIV, TOF (Fallot) Onfalocele/ gastrosquise 20% Não específica Agenesia renal 20% Não específica Rim em ferradura 40% Não específica Atresia vias biliares extra-hepáticas 20% Não específica CIV: comunicação interventricular, PCA: persistência do canal arterial, DSAV: defeitos do septo atrioventricular, EA: estenose aórtica, CIA: comunicação interatrial, COA: coarctação da aorta, TOF: Tetralogia de Fallot.to, a avaliação geral da criança é tão importante quanto a ou CIV) e, principalmente, a anemia, que pode causarespecífica do sistema cardiovascular17,19,20. alterações transitórias da ausculta cardíaca (estado hiperci- Alteração no padrão de crescimento e/ou desenvolvi- nético), evoluir com acometimento do sistema cardiovas-mento, embora inespecífica, sugere uma doença grave, cular (anemia falciforme), agravar os quadros de insufici-cardíaca e/ou em outros sistemas, e não sopro inocente. O ência cardíaca e dificultar a avaliação da cianose noscomprometimento ponderal pode ocorrer nas disfunções indivíduos normais e naqueles com cardiopatias cianogêni-ventriculares com baixo débito e nos grandes shunts es- cas17,19,20.querda-direita com hipertensão pulmonar, estes também Por outro lado, existe uma sintomatologia que se corre-associados a quadros de pneumonia de repetição e/ou crises laciona fortemente com a ocorrência de doenças cardiovas-recorrentes ou persistentes de sibilância pulmonar. Já o culares e que deve ser adequadamente avaliada na criançaacometimento pondoestatural e do desenvolvimento po- com sopro, a saber: arritmias cardíacas, cianose, crisesdem ocorrer nas cardiopatias cianogênicas com hipofluxo hipoxêmicas, síncope, dor torácica, dificuldade para sepulmonar, que levam à hipoxemia grave e/ou ao tromboem- alimentar e/ou sudorese excessiva de pólo cefálico, intole-bolismo. O aspecto geral da criança pode indicar uma rância aos exercícios, cefaléia e hipertensão arterial (prin-síndrome genética ou doença hereditária, assim como reve- cipalmente em crianças de baixa idade), taquidispnéia,lar um estado de desconforto que orientaria para um enca- edema e hepatoesplenomegalia. As arritmias e a cianoseminhamento de urgência. Alguns antecedentes mórbidos são muito indicativas das cardiopatias, enquanto outrossão importantes, como vômitos e regurgitações freqüentes sinais e sintomas são comuns a várias outras doenças. As(sugerindo malformações vasculares compressivas), artrite crianças com arritmias devem sempre ser encaminhadase/ou artralgia (sugerindo cardiopatias adquiridas, como para investigação e, da mesma forma, aquelas com cianosefebre reumática, miocardites infecciosas); pneumonias de perioral e de leito ungueal, desde que diferenciada darepetição e/ou quadros de sibilância perenes ou graves cianose vasomotora benigna e ocorrendo em níveis adequa-(sugerindo cardiopatias com hiperfluxo pulmonar tipo CIA dos de oxigenação e de hemoglobina, sabendo-se que níveis
  5. 5. Avaliação do sopro cardíaco na infância - Kobinger MEBA Jornal de Pediatria - Vol.79, Supl.1 , 2003 S91de hemoglobina abaixo de 8 mg/dl tornam a cianose prati- A cefaléia pode ser manifestação da hipertensão arterialcamente imperceptível, inclusive nos portadores de shunt sistêmica e, quando ocorre associada à síncope, pode serdireito-esquerdo6,14,15,20. parte da sintomatologia inicial de fenômenos vasculares obstrutivos. Lactentes com insuficiência cardíaca congestiva oushunt esquerdo-direito podem apresentar-se com dificulda- O exame físico geral detalhado fornece dados quede para se alimentar e com sudorese excessiva de pólo auxiliam principalmente na separação entre sopros inocen-cefálico, palidez e irritabilidade, e estas também podem ser tes e patológicos, e que devem ser valorizados sabendo-seas manifestações dos distúrbios do ritmo cardíaco nesta das dificuldades na ausculta cardíaca na criança e dasidade. Principalmente a alimentação ao seio representa um limitações do treinamento do pediatra para diagnosticargrande esforço para o lactente, comparável à intolerância alterações específicas6,11,17. As medições habituais dasaos exercícios, que necessita avaliação adequada nas crian- freqüências cardíaca e respiratória, pressão arterial, peso,ças maiores em relação ao tipo de sintomatologia apresen- altura e outras devem ser feitas repetidas vezes, com atada e ao grau de restrição, sendo importante comparar com criança tranqüila, e interpretadas de acordo com os padrõesas habilidades anteriormente adquiridas, o estilo de vida, por faixa etária. Freqüência respiratória igual ou superior apráticas esportivas habituais e o rendimento em relação aos 60 movimentos por minuto, em repouso, é anormal mesmocolegas da mesma idade. O grau de intolerância aos exercí- em recém-nascido, e taquipnéia, com ou sem dispnéia, podecios é diretamente proporcional à gravidade da insuficiên- sugerir falência do coração esquerdo. A medida da pressãocia cardíaca nos pacientes cardiopatas 14,15. arterial nos quatro membros é obrigatória para o diagnósti- co da coarctação da aorta, considerando-se uma diferença A síncope é a perda de consciência, rápida e súbita, que igual ou superior a 20 mmHg, com hipotensão em membroocorre com exercício ou repouso e pode ser causada por inferior, como significativa, assim como deve-se pesquisarcardiopatias com hipofluxo arterial cerebral (como esteno- a simetria dos pulsos. O aspecto geral da criança podese aórtica grave), arritmias, doenças neurológicas e meta- sugerir doenças hereditárias ou genéticas, e a presença debólicas e outras. Pode ser a manifestação inicial da miocar- palidez, sudorese fria em pólo cefálico, com ou sem cianosediopatia hipertrófica durante uma atividade física, mesmo e sem anemia, sugere insuficiência cardíaca congestiva.sem alteração auscultatória prévia24. Deve ser diferenciada Baqueteamento digital, alterações de perfusão, circulaçãoda crise hipoxêmica, que constitui uma seqüência de even- colateral, artrite, eritema marginado e outras alteraçõestos que indicam uma situação de hipoxemia grave e acide- devem ser pesquisadas, assim como a presença de edema,mia, que pode levar ao coma e à morte pacientes com hepatomegalia, estase jugular, que ocorrem nas descom-cardiopatias cianogênicas como Tetralogia de Fallot, trans- pensações do coração direito. A hepatoesplenomegalia éposição de grandes artérias, atresia tricúspide e estenose mais freqüente na endocardite bacteriana e anemias graves,pulmonar. A crise hipoxêmica pode ser desencadeada por e no exame do abdome deve-se fazer a ausculta em busca deexercícios, choro, despertar, defecação, e as crianças mai- sopros que possam sugerir fístulas arteriovenosas ou aneu-ores, à percepção da crise, em geral assumem uma posição rismas. A região cervical também deve ser avaliada emdefensiva de cócoras, enquanto os lactentes podem assumir busca de alterações do pulso, de sopros, de frêmitos, deuma posição preferencial para dormir com os joelhos junto batimentos visíveis ou palpáveis em fúrcula (sugestivos deao tórax25. estados hipercinéticos, doenças da aorta e da valva aórtica) A dor torácica é o segundo motivo mais freqüente de e exame da tireóide19,20.encaminhamento para o cardiologista, embora as cardiopa- No exame do tórax da criança com sopro, o abaulamen-tias sejam responsáveis somente por 4% a 6% destes casos to precordial pode sugerir hipertrofia cardíaca crônica,na infância1,26. A dor torácica aguda pode ser causada por principalmente de ventrículo esquerdo, e a presença dopericardite, traumatismos, pleurite, pneumonia, asma ou sulco de Harrison pode apontar para grandes shunts esquer-corpo estranho esofágico, enquanto a dor torácica recorren- do-direito e raquitismo. Pectus carinatum ou excavatumte ou crônica pode estar associada à distensão muscular, podem associar-se a cardiopatias, como prolapso de válvu-costocondrite, esofagite, prolapso de válvula mitral, coro- la mitral, mas raramente à cardiomegalia, e alteram anariopatias congênitas e adquiridas, asma ou arritmia. Dor silhueta cardíaca na radiografia de tórax. Em cardiopatiasanginosa na infância pode ocorrer nas cardiopatias obstru- com hiperfluxo pulmonar, como PCA, CIV, insuficiênciativas graves do coração esquerdo, como estenose aórtica, aórtica e mitral, tem-se a sensação de que o tórax estáestenose subaórtica hipertrófica, miocardiopatia hipertró- “ativo”: ocorre aumento do diâmetro ântero-posterior, asfica e na doença de Kawasaki. Nos casos raros de coronárias impulsões cardíacas são visíveis e o ictus cordis estáanômalas, esta dor pode se manifestar nos primeiros dias de desviado. Porém, em crianças magras, o ictus e as impul-vida, como um estado de irritabilidade excessiva. O prolap- sões cardíacas podem ser normalmente visíveis, mas semso de válvula mitral e as sensações de arritmias, palpitações desvios do eixo cardíaco. Na palpação do tórax, busca-se ae taquicardia podem ser referidos pela criança como dor localização e extensão do ictus e a presença de frêmitos20.torácica, e não como alterações dos batimentos cardía- No recém-nascido, a posição horizontalizada do cora-cos6,10,26. ção faz com que o ictus seja palpável no 4° espaço intercos-
  6. 6. S92 Jornal de Pediatria - Vol.79, Supl.1, 2003 Avaliação do sopro cardíaco na infância - Kobinger MEBAtal esquerdo (EICE) para fora, à esquerda da linha hemicla- pequena e bem definida; não se associam a alterações devicular, e no escolar e adultos, no 5° EICE para dentro da bulhas; ocorrem na ausência de história prévia de sopro, oulinha hemiclavicular. Desvios ocorrem nas hipertrofias de de evidências compatíveis com doença cardíaca adquiridacâmaras cardíacas, pneumopatias, alterações de posição do e associam-se com radiografia de tórax e eletrocardiogramadiafragma e da coluna vertebral. normais, embora possam ocorrer alterações no ecocardio- A detecção de frêmito é sempre sugestiva de cardiopa- grama, como o achado de falso tendão no ventrículo esquer-tia, principalmente associado ao sopro. Se ocorre na borda do2,6,28.esternal esquerda alta, sugere estenose pulmonar e de Os sopros inocentes mais freqüentes na criança sãoartérias pulmonares; na borda esternal esquerda baixa, sopro vibratório de Still, de ejeção pulmonar, de ramosCIV; na borda esternal direita alta, estenose aórtica; na pulmonares, supraclavicular e zumbido venoso. A origemfúrcula esternal, estenose aórtica, PCA ou coarctação da dos sopros inocentes ainda é controversa. Na maioria dasaorta. vezes, atribui-se sua origem em fluxos turbulentos, origina- A palpação dos pulsos é também muito importante: dos em áreas de estreitamento na saída dos ventrículospulsos de grande amplitude nas extremidades superiores e esquerdo (sopro de Still) ou direito (sopro de ejeção pulmo-fracos ou ausentes em membros inferiores sugerem coarc- nar), ou em áreas de ramificações de artérias (sopro supra-tação da aorta, e os de grande amplitude ocorrem nos clavicular), e, no caso do zumbido venoso, à turbulênciaestados hipercinéticos, PCA com repercussão hemodinâ- originada no retorno venoso na confluência das veias ino-mica, grandes fístulas arteriovenosas sistêmicas, insufici- minada, jugular interna e subclávia direita. Estes fluxosência aórtica (pulso em martelo d´água) e nos prematuros. turbulentos provavelmente são mais audíveis na criançaPulsos de baixa amplitude associam-se ao coração esquer- porque as vias de saída são proporcionalmente mais estrei-do hipoplásico, traumas locais, às taquiarritimias, insufici- tadas, e as estruturas cardíacas ficam mais próximas daência cardíaca e choque (baixo débito cardíaco); os pulsos parede torácica, que é mais delgada em comparação aoassimétricos associam-se com malformações vasculares adulto2,6,11,28. O sopro de Still tem sido associado à presen-regionais, coarctação da aorta (pulso radial direito mais ça de falsos tendões ventriculares, porém, como a prevalên-amplo que o esquerdo)17,19,20. cia deste achado é elevada em adultos (15%-20%), torna-se difícil justificar o desaparecimento deste sopro, comum na A ausculta cardíaca deve ser sistematizada, realizada infância, durante a vida adulta 28.com a criança calma e repetidas vezes, avaliando-se asbulhas nos focos em que são normalmente mais audíveis. O sopro de Still é o mais freqüente, detectado em 75%Assim, a primeira bulha (fechamento das valvas atrioventri- a 85% dos escolares, e raramente está presente em criançasculares no início da sístole ventricular) deve ser avaliada menores ou adolescentes. É melhor detectado na bordanos focos do ápice, e a segunda, nos focos da base, sendo esternal esquerda média ou entre a borda esternal baixa e oque a detecção de terceira e quarta bulhas (galope) são apêndice xifóide, na posição supina; ocorre no começo dasugestivas de cardiopatia. A maior dificuldade na criança é sístole com características vibratórias, baixa intensidade ea ausculta da segunda bulha (fechamento assincrônico das nunca é rude ou muito barulhento. Pode desaparecer com avalvas semilunares, aórtica e pulmonar, nesta ordem), que pressão do aparelho sobre o tórax, e a intensidade diminuié um som normalmente desdobrado com a respiração, com a posição ereta. O diagnóstico diferencial é com CIVaumentando na inspiração e diminuindo ou tornando-se de pequeno diâmetro, miocardiopatia hipertrófica e esteno-único com a expiração. A ausência do desdobramento se subaórtica discreta, cujos sopros não apresentam carac-(segunda bulha única) ou desdobramento amplo, usualmen- terísticas musicais, são de maior intensidade, não se alteramte indica anormalidade. A primeira bulha muito raramente com a mudança de posição e podem estar associados aé desdobrada e, quando ocorrem sons anormais, deve-se frêmito (Tabela 3).diferenciar de cliques de ejeção da estenose pulmonar e de O sopro de ejeção pulmonar é encontrado em crianças,quarta bulha (galope atrial). Outras alterações da ausculta adolescentes e adultos jovens, sendo mais freqüente entrecardíaca igualmente importantes são hiperfonese ou hipo- os 8 e os 14 anos de idade; é melhor audível na bordafonese de bulhas, desdobramentos fixos, cliques e estali- esternal esquerda alta, protossistólico, ejetivo, de baixados6,11,17,19,20. intensidade e não é vibratório como o de Still. É melhor auscultado na posição supina e exacerbado na presença de pectus excavatum, tórax plano ou cifoescoliose. Tem comoCaracterização dos sopros cardíacos inocentes diagnóstico diferencial CIA (que geralmente tem um des- Os sopros inocentes, que ocorrem em um sistema car- dobramento fixo da segunda bulha) e estenose pulmonardiovascular normal, têm características em comum, a saber valvar.são mais facilmente audíveis nos estados circulatórios O sopro de ramos pulmonares ocorre com freqüênciahipercinéticos; são sistólicos ou contínuos; nunca ocorrem em recém-nascidos, principalmente nos prematuros e na-isoladamente na diástole; têm curta duração e baixa inten- queles com baixo peso ao nascer; origina-se de uma hipo-sidade (1+/4+); não se associam a frêmito ou a ruídos plasia relativa dos ramos pulmonares direito e esquerdo eacessórios (estalidos, cliques); localizam-se em uma área sua persistência após os 6 meses de idade sugere uma
  7. 7. Avaliação do sopro cardíaco na infância - Kobinger MEBA Jornal de Pediatria - Vol.79, Supl.1 , 2003 S93 Tabela 3 - Diagnóstico diferencial dos sopros cardíacos inocentes Tipo de sopro cardíaco inocente Diagnóstico diferencial Sopro vibratório de Still Comunicação interventricular (CIV) Miocardiopatia hipertrófica Estenose subaórtica discreta Sopro de ejeção pulmonar Comunicação interatrial (CIA) Estenose de válvula pulmonar Sopro de ramos pulmonares Estenose pulmonar Estenose dos ramos pulmonares Sopro sistólico supraclavicular Estenose aórtica Valva aórtica bivalvular Estenose pulmonar Zumbido venoso Persistência do canal arterial (PCA) Malformações arteriovenosas cervicaisestenose de ramos pulmonares patológica. É melhor auscul- Características dos sopros patológicostado na borda esternal esquerda alta, sendo ejetivo, sistóli- Os sopros patológicos têm também características co-co, de baixa intensidade e irradiando-se para os lados muns que sugerem a existência de doença no sistemadireito e esquerdo do tórax, axilas e dorso. Esse é o sopro cardiovascular: ocorrência isolada na diástole ou soprocardíaco inocente de maior dificuldade para a avaliação contínuo; maior intensidade (2+/4+ ou mais) ou timbrepediátrica, pois ocorre em uma faixa etária na qual é elevada rude; irradiação bem nítida e fixa para outras áreas; associ-a incidência das cardiopatias; portanto, é um diagnóstico a ação com sons cardíacos anormais (hiperfonese de bulhas,ser dado pelo cardiologista. cliques e estalidos) e/ou com frêmitos; associação com O sopro carotídeo ou sistólico supraclavicular pode ser sintomatologia sugestiva de cardiopatia, principalmenteaudível em crianças normais de qualquer idade, sendo cianose e alterações de ritmo e alteração na palpação dosmelhor auscultado acima das clavículas, na fossa supracla- pulsos; exames laboratoriais alterados, como presença devicular e/ou unilateralmente no pescoço, sobre as artérias alterações no tamanho e/ou na silhueta cardíaca, ou anor-carótidas. Tem timbre baixo, início abrupto, na metade ou malidades vasculares pulmonares na radiografia de tórax edois terços da sístole e diminui a intensidade ou desaparece alterações no eletrocardiograma e/ou no ecocardiogra-com a hiperextensão dos ombros. No diagnóstico diferen- ma2,6,11,14,15.cial, estão a estenose aórtica, a valva aórtica bicúspide e a Na identificação dos sopros patológicos, são de grandeestenose pulmonar, sendo que, nestas patologias, os sopros importância o tempo de ocorrência dos sopros em relaçãosão de maior intensidade nos focos de base com irradiação ao ritmo cardíaco, a transmissão dos sopros, os desdobra-para o pescoço. mentos anormais da segunda bulha e a detecção de sons e O zumbido venoso é o único sopro inocente contínuo; ruídos acessórios e frêmitos.ocorre nas crianças entre três e seis anos de idade e é audívelna parte anterior baixa do pescoço, região supraclavicular, Os sopros sistêmicos de regurgitação, ou holossistólico,podendo-se estender para a área infraclavicular da parede nunca são sopros inocentes e associam-se à CIV ou esteno-torácica anterior, bilateralmente. Pode ser alterado ou desa- ses mitral ou tricúspide. Os de ejeção podem ser inocentes,parecer quando o paciente vira a cabeça para o lado oposto como o sopro de Still, mas aqueles com características deao do sopro, ou então quando se faz pressão digital sobre a crescendo-decrescendo podem estar associados às esteno-veia jugular. Seu diagnóstico diferencial é com fístulas ses ou deformidades de valvas semilunares (aórtica e pul-arteriovenosas cervicais e persistência do canal arterial monar). Os sopros diastólicos são sempre patológicos e(PCA), sendo que nesta patologia o sopro tem os compo- decorrem das insuficiências aórtica ou pulmonar e dasnentes sistólico e diastólico bem audíveis, e o som é mais estenose e alterações de fluxo através das valvas mitral eintenso na região infraclavicular esquerda, ou na borda tricúspide, assim como os sopros contínuos, que se associ-esternal esquerda alta e associado à palpação de pulsos am à PCA, coarctação da aorta, estenose de artéria pulmo-periféricos amplos. nar, exceto no zumbido venoso.
  8. 8. S94 Jornal de Pediatria - Vol.79, Supl.1, 2003 Avaliação do sopro cardíaco na infância - Kobinger MEBA A transmissão do sopro também é um dado indicativo de Quando se avalia o tamanho das câmaras cardíacas,cardiopatia; assim, por exemplo, um sopro sistólico de tem-se que o aumento do átrio esquerdo pode ser detectadoejeção, nos focos da base, que se transmite bem para através de um duplo contorno cardíaco, elevação do brôn-pescoço, sugere sopro aórtico; por outro lado, aquele que se quio fonte esquerdo e protrusão de átrio esquerdo. Otransmite bem para a região dorsal sugere sopro pulmonar. aumento do ventrículo esquerdo faz a ponta do coração Em relação aos desdobramentos da segunda bulha (S2), desviar-se para esquerda e para baixo (mergulha no diafrag-temos que S2 amplamente desdobrada, única ou com desdo- ma), e no perfil, ocorre deslocamento da borda cardíacabramentos paradoxais é sempre considerada anormal, de- inferior em direção à coluna. O aumento do átrio direitomonstrando alterações que prolongam o tempo de ejeção de gera uma proeminência na região superior direita da silhu-ventrículo direito, ou encurtamento da ejeção do ventrículo eta cardíaca, enquanto do ventrículo direito somente podeesquerdo, ou distúrbios de condução elétrica do coração. S 2 ser identificável se elevar a ponta do coração, e no perfil,hipofonética sugere ausência dos componentes aórtico e ocorrer perda do espaço retroesternal. As patologias depulmonar e, portanto, estenose destas valvas. S2 com des- grandes vasos alteram o pedículo cardíaco. Na avaliaçãodobramento fixo, não variável com a respiração, sugere dos campos pulmonares, os dados que sugerem hiperfluxoCIA, e quando não há desdobramentos audíveis em área são aumento do hilo pulmonar (tronco e artérias pulmona-tricúspide, sugere má posição dos grandes vasos da base. res) e trama vascular visível nos ápices e terço lateral dosComponente aórtico da S2 hiperfonético sugere hiperten- campos pulmonares, enquanto aqueles relativos ao hipoflu-são arterial sistêmica ou dilatação da raiz da aorta. O xo são imagens hilares diminuídas, campos pulmonarescomponente pulmonar hiperfonético sugere hipertensão escurecidos e vasculatura delgada, sendo que imagens depulmonar, e o hipofonético sugere estenose pulmonar, opacificação difusa dos campos pulmonares sugerem con-Tetralogia de Fallot ou estenose tricúspide. gestão venosa6,29,30. Quando forem solicitados eletrocardiograma (ECG) e ecocardiograma, deve-se cuidar para que sejam interpreta-Investigação laboratorial dos considerando-se suas peculiaridades na criança. Em relação ao ECG, a partir do nascimento, o padrão habitual A definição de sopro inocente inclui resultados normais é o de sobrecarga fisiológica do ventrículo direito, que vaida radiografia de tórax, do eletrocardiograma e do ecocar- modificando-se para sobrecarga do ventrículo esquerdo 29.diograma, mas vários autores não apontam a necessidadedestes exames desde que a abordagem clínica inicial e o Nas crianças de baixa idade, o ecocardiograma é geral-seguimento sejam cuidadosos e revelem as características mente realizado sob sedação e, dada a pouca calcificaçãode normalidade anteriormente citadas. Quando necessário esternal, a janela ecocardiográfica é maior, permitindoum diagnóstico mais detalhado, a melhor opção e a de melhor visualização do coração e dos grandes vasos. Amenor custo é o encaminhamento ao cardiologista, que realização do estudo com mapeamento de fluxo em coressolicitaria os exames subsidiários mais adequados. A even- detalha melhor pequenos defeitos, como comunicaçõestual solicitação de exames deve ser postergada quando o interventriculares apicais, pequenos canais arteriais e car-sopro com características de inocente é detectado na vigên- diopatias complexas31.cia de estados hipercinéticos2,6. Existem outras questões em relação aos exames labora- Na prática, o pediatra poderá avaliar exames já realiza- toriais cardiovasculares na infância, como a realização dedos como, por exemplo, na situação de crianças com crises exames preventivos para as doenças cardiovasculares dode sibilância freqüentes ou pneumonias de repetição, que adulto e exames nos praticantes de esportes regulares etrazem várias radiografias de tórax realizadas em situações extenuantes31-33. A princípio, a vigilância sobre a obesida-diferentes. As radiografias de tórax podem ser exames úteis de, hipertensão arterial, atividade física adequada e uso deno diagnóstico das cardiopatias, na avaliação das repercus- tabaco e drogas fazem parte da avaliação e orientaçãosões pulmonares destas doenças e no diagnóstico diferenci- pediátrica geral, mas a realização de exames preventivosal. Na avaliação da área cardíaca, as posições adequadas em relação às dislipidemias deve ficar restrita às criançassão pôstero-anterior e perfil, na inspiração e na posição que pertencem a grupos de risco de tais distúrbios metabó-ereta, considerando-se como normal na criança um índice licos e/ou com familiares de primeiro grau portadores decardiotorácico (relação entre o maior diâmetro transverso doenças ateroscleróticas 29-31.do coração e o maior diâmetro interno do tórax) menor ou Quanto a criança ou adolescente que pratica esportesigual a 0,6. Alterações da silhueta cardíaca podem sugerir extenuantes, existe a preocupação com cardiopatias congê-patologias nas seguintes situações: formato de bota com nitas ou adquiridas ainda não diagnosticadas, em especial,hipofluxo pulmonar (Tetralogia de Fallot); formato de as comunicações intercâmaras, a miocardiopatia hipertrófi-boneco de neve (drenagem anômala total de veias pulmona- ca, doença de Kawasaki e outras que podem permanecerres supracardíacas) e formato ovóide, pedículo estreitado, assintomáticas por longos períodos de tempo e somentehiperfluxo pulmonar (transposição de grandes artérias). manifestarem-se durante tais práticas, com risco de vidaPode-se pensar em coarctação da aorta, se o gradeado costal para o paciente. Aqui também os antecedentes familiares etiver marcas de erosão na borda inferior. pessoais são importantes, especialmente quando existe
  9. 9. Avaliação do sopro cardíaco na infância - Kobinger MEBA Jornal de Pediatria - Vol.79, Supl.1 , 2003 S95história familiar da miocardiopatia e queixas de alterações 6. Kobinger MEBA, Andrechuck A, Wagenfur J, Moyses RL.respiratórias, crises hipertensivas, dor torácica, síncope, Sopro cardíaco inocente. In: Sucupira ACSL, Bricks LF, Kobinger MEBA, Saito MI, Zuccolotto SMC, editores. Pediatria emresposta hipotensiva e intolerância durante os exercícios. Consultório. 4ª ed. São Paulo: Sarvier; 2000.p.378-92.Nestas situações, a solicitação de exames é mais complexa, 7. Martin JM, Neches WH, Wald ER. Infective endocarditis. 35e a avaliação do cardiologista é a conduta mais adequa- years of experience at a children’s hospital. Clin Infect Disda35,36. 1997;24:669-75. 8. Camargo PR, Azeka E, Ebaid M. Miocardiopatias e miocardites. In: Ebaid M, editor. Cardiologia em Pediatria. 1ª ed. São Paulo: Roca - Série Incor; 1999.p.439-62.Encaminhamento ao especialista 9. Tanaka ACS, Guilherme L, Kalil J. Febre reumática. In: Ebaid Pode-se sugerir que em certas situações, algumas urgen- M, editor. Cardiologia em Pediatria. 1ª ed. São Paulo: Roca -tes e outras não, deva ser feito o encaminhamento para o Série Incor; 1999.p.347-438.cardiologista para diagnóstico e conduta6,7,9.36,37, a saber: 10. Rowley AH. Incomplete (atypical) Kawasaki disease. Pediatrquando o sopro cardíaco ou qualquer outra alteração aus- Infect Dis J 2002;21:563-5.cultatória tem as características que foram descritas como 11. Pelech NA. Evaluation of the pediatric patient with a cardiac murmur. Pediatr Clin North Am 1999;46:167-88.patológico; quando um sopro com características ausculta- 12. Friedman WF, Silverman N. Congenital heart diseases in infancytórias consideradas inocentes se acompanha de sintomato- and childhood. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P. Heartlogia e/ou alterações de exame físico sugestivas de doença disease. 6ª ed. Philadelphia: W. B. Saunders; 2001.p.1505-91.cardiovascular; quando as crianças pertencerem a grupos 13. Kuehl KS, Loffredo CA, Ferencz C. Failure to diagnose congenitalde risco para doenças cardiovasculares, especialmente a heart disease in infancy. Pediatrics 1999;103:743-7.famílias nas quais é elevada a incidência de cardiopatias 14. Driscoll DJ. Left-to-right shunts lesions. Pediatr Clin North Amcongênitas e morte súbita e/ou precoce, mesmo que não 1999;46:355-68.tenham alterações ao exame físico; quando alterações de 15. Fedderly RT. Left ventricular outflow obstruction. Pediatr Clin North Am 1999;46:369-84.ausculta cardíaca e/ou sintomatologia sugestiva de doença 16. Park M. Pediatric Cardiology for Practitioners .St Louis (MO):cardiovascular são detectadas em crianças menores de um Mosby; 1994.ano de vida, especialmente no período neonatal; quando os 17. Veasy LG. History and physical examination. In: Moss AJ,pacientes que tiveram diagnóstico inicial de sopro inocente editor. Heart Disease in Infants, Children and Adolescents. 5ª ed.mostram, durante o seguimento pediátrico, modificações Baltimore: Williams & Wilkins; 1998.p.131-46.na ausculta cardíaca e/ou na história clínica que possam 18. Maron BJ. Hypertrofic cardiomyopathy. A systematic review.sugerir uma doença cardiovascular; quando os exames JAMA 2002;287:1308-19.laboratoriais solicitados sugerirem alterações cardiovascu- 19. Fricker FJ, Park SC, Lenox CC. Avaliaçao cardiologica. In: Zitelli BJ, Davis HW, editores. Diagnóstico clínico em Pediatria.lares; as crianças com sinais e sintomas que possam sugerir 2ª ed. São Paulo: Manole; 1995.p.1-17.insuficiência cardíaca devem ser encaminhadas com urgên- 20. Braunwald E, Perloff JK. Physical examination of heart andcia, mesmo que não tenham alterações auscultatórias; aque- circulation. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P. Heart disease.les casos nos quais o diagnóstico foi feito na vigência de um 6ª ed. Philadelphia: W. B. Saunders; 2001.p.45-81.estado hipercinético, mas as alterações clínicas e/ou auscul- 21. Benson DW, Basson CT, MacRae CA. New understandings intatórias persistem após a resolução do problema de base, the genetics of congenital heart disease. Curr Op Peditrespecialmente quando se trata de doenças infecciosas. 1998;8:505-11. 22. Eronen M. Outcomes of fetuses with heart disease diagnosed in uterus. Arch Dis Child 1997;77:F41-6. 23. Silverman NH. Prenatal recognition of cardiac abnormalities. In: Silverman NH, editor. Pediatric echocardiography. 1ª ed. Baltimore: Wliiamns and Wilkins; 1993.p.533-95. Referências bibliográficas 24. Driscoll DJ, Jacobsen SJ, Porter C-BJ. Syncope in children and1. Amaral F, Granzotti JA, Simões JG, Balestra DC, Dantas BG. adolescents. J Am Coll Cardiol 1997;29:1039-45. Perfil ambulatorial em cardiologia pediátrica na cidade de 25. Guerra ALP. Crises Hipoxêmicas. Rev Soc Cardiol ESP Ribeirão Preto - resultados preliminares. Rev Paul Pediatria 1993;10:93-97. 2002;20:179-86. 26. Kovics KC. Chest pain in children. Pediatr Clin North Am2. Pelech NA. The cardiac murmur. When to refer? Pediatr Clin 1999;46:189-202. North Am 1998;45:107-22. 27. Mangione S, Nieman LZ. Cardiac auscultatory skills of internal3. Stanger P, Silverman NH, Foster E. Diagnostic accuracy of medicine and family practice trainees. JAMA 1997;278:717-22. pediatric echocardiograms. Am J Cardiol 1999;83:908-14. 28. Veasy LG. Innocent heart murmurs in children. In: Moss AJ,4. Rajakumar K, Weisse M, Rosas A, Gunel E, Pyles E, Neal WA, editor. Heart Disease in Infants, Children and Adolescents. 5ª ed. et al. Comparative study of clinical evaluation of heart murmurs Baltimore: Williams & Wilkins;1998.p.650-3. by general pediatricians and pediatric cardiologists. Clin Pediatr 29. Swenson JM, Fischer DR, Miller AS. Are chest radiographs and 1999;38:511-8. electrocardiograms still valuable in evaluating new pediatric5. Clark EB. Epidemiology of congenital cardiovascular patients with heart murmurs or chest pain? Pediatrics 1997;99:1-3. malformations. In: Moss AJ ,editor. Heart Disease in Infants, 30. Ovitt TW. The chest roentgenogram. In: Moss AJ, editor. Heart Children and Adolescents. 5ª ed. Baltimore: Williams & Wilkins; Disease in Infants, Children and Adolescents. 5ª ed. Baltimore: 1998.p.60-9. Williams & Wilkins; 1998.p.182-90.
  10. 10. S96 Jornal de Pediatria - Vol.79, Supl.1, 2003 Avaliação do sopro cardíaco na infância - Kobinger MEBA31. Danford DA, Martin AB, Fletcher SE. Children with heart 37. Amaral E, Granzotti JH. Cardiologic evaluation of children with murmurs? Can ventricular septal defect be diagnosed without an suspect heart disease. Rev Paulista Med 1999;117:101-12. echocardiogram? J Am Coll Cardiol 1997;30:243-6.32. Giddig SS. Preventive pediatric cardiology. Pediatr Clin North Am 1999;46:253-61.33. Schieken RM. Advances in preventive cardiology. Curr Opin Pediatr 1996;8:527-30.34. Daniels CJ, Franklin WH. Common cardiac diseases in Endereço para correspondência: adolescents. Pediatr Clin North Am 1997;44:1591-1601. Dra. Maria Elisabeth B.A. Kobinger35. Burns JC, Shike H, Gordon JP. Sequelae of Kawasaki disease in Rua Alberto Hodge, 146 adolescents and young adults. J Am Coll Cardiol 1996;28:253-7. CEP 04740-020 – São Paulo, SP36. Arola A, Tuominen J, Ruskanen O. Idiopathic dilated Fone/Fax: (11) 5521.9221 cardiomyopathy in children: prognostic indicators and outcome. E-mail: rkobinger@uol.com.br Pediatrics 1998;101:369-76.

×