Prática clínica                               Leptospirose                               Subdiagnóstico                   ...
Prática clínica                    O                              prefeito de Blumenau, João Paulo Kleinü-         A expos...
Prática clínica    O novo teste               mento da época do ano e dos bairros da cidade e da     o Dr. Marco Medeiros,...
Prática clínicaCiclo de transmissão da doença  A leptospirose é transmissível naturalmente entre os animais vertebrados e ...
Prática clínicaCasos confirmados de Leptospirose. Brasil,Grandes Regiões e Unidades Federadas. 1997 a 2008Região e UF     ...
Prática clínicaque o papel dos animais domésticos na transmissão         to para não se expor à leptospirose ou limpar um ...
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Leptospirose

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Matéria - Revista Pesquisa Médica - 2010

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Leptospirose

  1. 1. Prática clínica Leptospirose Subdiagnóstico aumenta o risco Teste rápido para o diagnóstico da leptospirose passa do laboratório para a fase de ensaios clínicos. Pesquisadores preveem que o kit esteja à disposição do Ministério da Saúde no ano de 2010 e possa reduzir significativamente os óbitos relacionados à doença no País Por Cristiana BravoMastrangelo Reino/CAIXAPRETA 22 PESQUISA MÉDICA | No 12 | Out/Dez 2009
  2. 2. Prática clínica O prefeito de Blumenau, João Paulo Kleinü- A exposição bing, foi uma das 847 pessoas que con- ambiental de traíram leptospirose após o período de risco deve ser chuvas que atingiu o estado de Santa Catarina no verificada: fim de 2008. Ele foi acometido pela doença pro- inclui contato desprotegido vavelmente quando visitava áreas afetadas pela com água de chuva. Consciente do risco de infecção pela lep- alagamento, tospira nas áreas inundadas, o prefeito procurou esgoto e lixo, auxílio médico ao apresentar febre e dores no cor- uma a duas po. Com o tratamento, recuperou-se rapidamen- semanas antes te e não foi necessário que se afastasse do cargo. do início dos Infelizmente, a maioria das pessoas que são sintomas infectadas pela leptospirose no Brasil não está ciente dos sintomas e dos fatores de risco, como o prefeito de Blumenau, e muitas acabam mor- rendo após contraí-la. “A real incidência das formas leves da lep- tospirose no País é desconhecida por causa do subdiagnóstico”, afirma o Dr. Guilherme de Sousa Ribeiro, pesquisador do Centro de Pes- quisa Gonçalo Moniz (CPqGM), da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), da Bahia. “A letalidade das formas graves é de cerca de 15%, mas os pa- cientes que desenvolvem hemorragia pulmonar maciça apresentam uma letalidade maior que 50%”, afirma ele. Segundo o Dr. Guilherme, o subdiagnóstico da doença se deve às características inespecífi- cas em sua fase inicial, com sintomas como fe- bre, dor de cabeça e dores musculares. Em cerca de 90% dos casos, esse quadro tem resolução espontânea e dificilmente é diagnosticado. Os 10% restantes evoluem para formas graves e podem apresentar icterícia, insuficiência renal e sangramentos. Na fase tardia do quadro grave da leptospirose, o diagnóstico diferencial deve ser feito com a presença de hepatite, colangite, sepse, pneumonia, tuberculose e malária, mas, em geral, o diagnóstico clínico da doença grave é frequentemente mais fácil e o subdiagnóstico é menor. Ou seja, o desafio para o diagnóstico correto da leptospirose está na fase precoce da doença, fundamental para que o tratamento pre- vina sua evolução.Chuvas em Santa Como os exames laboratoriais são demorados, o Catarina foram histórico do paciente é importante no diagnóstico responsáveis inicial. A exposição ambiental de risco deve ser pelo aumento verificada, o que inclui contato desprotegido com de leptospirose no estado água de alagamento, esgoto e lixo, uma a duas semanas antes do início dos sintomas. O conheci- N o 12 | Out/Dez 2009 | PESQUISA MÉDICA 23
  3. 3. Prática clínica O novo teste mento da época do ano e dos bairros da cidade e da o Dr. Marco Medeiros, da gerência do Labo-foi desenvolvido região em que a incidência da doença é maior tam- ratório de Tecnologia Recombinante de Bio- com a união do bém pode auxiliar no esclarecimento do diagnóstico. Manguinhos, da Fiocruz. “Este teste foi desen-sequenciamento O quadro clínico apresenta algumas características, volvido com a união do sequenciamento genômico genômico já citadas, como febre alta e de instalação súbita, do gênero Leptospira realizado pela Fiocruz e a do gênero dores musculares intensas, sobretudo em panturri- Tecnologia DPP [Dual Path Platform]”, afirma Leptospira realizado pela lhas, e pode ocorrer sufusão conjuntival. Contudo, Dr. Marco, “gerando um teste rápido com a sen- Fiocruz e a “em qualquer quadro inespecífico de febre em um sibilidade maior do que os outros existentes no Tecnologia DPP período de chuvas, a suspeição para a doença tem mercado, sem prejudicar a especificidade”. Trata- de ser alta”, alerta Dr. Guilherme. se de um acordo de transferência de tecnologia, Quanto mais cedo o tratamento com antibióticos feita no início de 2008, com a empresa americana for iniciado, maior a chance de sucesso terapêutico. Chembio Diagnostics, detentora da patente. “Entretanto, o consenso atual é de que o tratamen- O teste rápido para leptospirose encontra-se em to antibiótico deve ser instituído sempre que for fase final de padronização e início dos ensaios clíni- feito o diagnóstico, independentemente do número cos para avaliação de sua acurácia. “Somente depois de dias transcorridos com a presença de sintomas”, dessa validação, ele poderá ser registrado na Anvi- diz o médico. Outras medidas de suporte, como re- sa [Agência Nacional de Vigilância Sanitária] para posição volêmica, assistência ventilatória e hemo- uso em larga escala na rede de saúde”, explicou o dinâmica, e diálise devem ser realizadas de acordo especialista. Esse teste proporcionará informações com a necessidade do paciente. sobre a real magnitude da doença e orientação clí- nica para o tratamento, diminuindo o número de Diagnóstico rápido óbitos. A previsão é que o kit diagnóstico esteja à O padrão-ouro para o diagnóstico de leptospirose disposição do Ministério da Saúde no ano de 2010. é o teste da microaglutinação e para sua realiza- ção é mandatório a coleta de soro convalescente. Sobre a doença Já o resultado da sorologia para leptospirose pelo  A leptospirose, doença de notificação compulsória método ELISA (Enzyme-linked immunosorbent as- nacional, é transmissível naturalmente entre ani- say) geralmente está disponível dentro de uma mais vertebrados e o homem. O gênero Leptospi- semana após o envio da amostra de soro. Entre- ra está presente em todo o mundo e tem grande tanto, se esse soro for coletado antes de o paciente capacidade de sobrevivência, aumentando o risco manifestar os sintomas por sete dias, o teste pode de infecção de animais e humanos. Das espécies pa- apresentar-se como falso-negativo, sendo neces- togênicas do gênero Leptospira, a mais importante sária a repetição do exame  sorológico com uma é a L. interrogans, com mais de 200 sorovares (sub- amostra convalescente. Ou seja, o diagnóstico la- divisões da espécie) identificados. Essas bactérias boratorial sempre é feito de forma restrospectiva, podem permanecer viáveis em solo úmido ou na só que, como o tratamento deve ser instituído o água por semanas a meses, mas necessitam de um mais rápido possível, o diagnóstico clínico acura- hospedeiro animal para manter seu ciclo vital. do é necessário para instaurar o tratamento pre- Os ratos de esgoto são os principais reservatórios coce. Fora das áreas endêmicas ou que ocorreram para a leptospirose em meio urbano e seu controle inundações, no entanto, os médicos frequente- faz parte das estratégias de prevenção da doença. mente não pensam nessa hipótese diagnóstica. A desratização tem de ser acompanhada de ações Em busca do teste rápido, a Fiocruz, especial- de urbanização e saneamento para reduzir a oferta mente o CPqGM, em Salvador, e o Instituto de de água, alimentos e refúgio aos roedores. Tecnologia em Imunobiológicos (Bio-Mangui- Os animais domésticos, como os cães e gatos, têm nhos), no Rio de Janeiro, em colaboração com as o potencial de transmitir a leptospirose para huma- universidades norte-americanas Cornell e da Ca- nos, já que eles podem disseminar leptospiras pela lifórnia (UCLA), desenvolveram um novo exame. urina quando agudamente doentes ou como porta- “O teste pode ser feito em ambiente hospitalar e dores sãos, ou seja, durante meses após uma infec- os resultados são obtidos em 15 minutos”, afirma ção subclínica. Entretanto, as evidências sugerem 24 PESQUISA MÉDICA | No 12 | Out/Dez 2009
  4. 4. Prática clínicaCiclo de transmissão da doença A leptospirose é transmissível naturalmente entre os animais vertebrados e o homem O gênero Leptospira está presente em todo o mundo e tem Das espécies grande capacidade de patogênicas do sobrevivência, aumentando gênero Leptospira, a o risco de infecção de mais importante é a animais e humanos. Os L. interrogans, com roedores contaminam o mais de 200 sorovares abrigo de outros animais (subdivisões da e espalham a doença. A espécie) identificados. transmissão para humanos Essas bactérias podem ocorre quando estes permanecer viáveis em entram em contato com solo úmido ou na água água, comida ou solo por semanas a meses, contaminados com urina mas necessitam de um de animais infectados hospedeiro animal para manter o seu ciclo vital Os ratos de esgoto são os principais reservatórios para a leptospirose em meio urbano e o seu controle faz parte das estratégias de prevenção da doença. A desratização tem de ser acompanhada de ações de urbanização e saneamento Os animais domésticos, como os cães e gatos, têm o para reduzir a oferta de água, potencial de transmitir a leptospirose para humanos, alimentos e refúgio aos roedores já que eles podem disseminar leptospiras pela urina quando agudamente doentes ou como portadores sãos, ou seja, durante meses após uma infecção subclínica GIZÉ N o 12 | Out/Dez 2009 | PESQUISA MÉDICA 25
  5. 5. Prática clínicaCasos confirmados de Leptospirose. Brasil,Grandes Regiões e Unidades Federadas. 1997 a 2008Região e UF 1997* 1998* 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008*Região Norte 484 584 340 391 142 227 248 223 277 752 248 302Rondônia 0 4 0 1 2 4 1 2 4 10 3 16Acre 111 19 2 30 8 18 15 4 18 467 24 31Amazonas 46 14 22 30 28 25 27 34 44 60 47 45Roraima 5 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 3Pará 240 440 227 255 102 167 110 157 167 132 114 126Amapá 80 107 89 73 0 13 91 26 39 80 58 80Tocantins 2 0 0 2 2 0 4 0 5 1 0 1Região Nordeste 847 514 194 1.006 656 633 518 811 752 679 537 591Maranhão 20 39 26 9 33 27 20 25 14 52 17 60Piauí 0 0 0 1 0 0 0 0 1 2 0 1Ceará 97 44 33 43 53 44 84 103 62 103 60 77Rio Grande do Norte 15 8 13 18 8 10 10 12 5 9 3 16Paraíba 35 15 4 32 2 18 21 44 17 16 15 14Pernambuco 265 123 32 589 326 310 203 374 338 224 192 185Alagoas 96 31 36 186 70 81 47 98 71 78 49 60Sergipe 61 20 35 54 50 23 12 25 32 41 80 72Bahia 258 234 15 74 114 120 121 130 212 154 121 106Região Sudeste 944 1.242 1.102 948 1.187 917 995 1.315 1.354 1.693 1.226 949Minas Gerais 52 41 43 67 37 38 165 83 94 70 81 63Espírito Santo 21 25 6 20 104 40 27 219 178 298 145 138Rio de Janeiro 470 272 209 206 267 205 242 289 307 265 249 183São Paulo 401 904 844 655 779 634 561 724 775 1060 751 565Região Sul 863 1.084 782 1.094 1.646 900 1.194 675 1.090 1.175 1.266 1.417Paraná 353 195 247 118 185 251 314 207 339 282 374 191Santa Catarina 180 257 274 168 328 192 309 303 407 346 373 847Rio Grande do Sul 330 632 261 808 1133 457 571 165 344 547 519 379Região Centro-Oeste 160 25 15 48 43 37 52 72 64 70 30 47Mato Grosso do Sul 4 4 3 5 8 5 9 4 15 10 2 6Mato Grosso 2 0 3 4 0 8 3 14 10 12 1 13Goiás 2 3 3 10 7 6 7 14 11 15 7 8Distrito Federal 152 18 6 29 28 18 33 40 28 33 20 20Brasil 3.298 3.449 2.433 3.487 3.674 2.714 3.007 3.096 3.537 4.369 3.307 3.306 Fonte: SINAN/SVS/MS - dados atualizados em -4 de junho de 2009, sujeitos à alteração *1997 E 1998- SES26 PESQUISA MÉDICA | No 12 | Out/Dez 2009
  6. 6. Prática clínicaque o papel dos animais domésticos na transmissão to para não se expor à leptospirose ou limpar um As evidênciasda doença no meio urbano é inexpressivo em com- esgoto para que, nas próximas chuvas, a água não sugeremparação com os ratos de esgoto. transborde e invada sua casa, a segunda opção é que o papel que prevalece na maioria dos casos. Isso não di- dos animaisEducação para prevenção minui a importância das intervenções educativas, domésticos na transmissãoSegundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), mas as estratégias mais efetivas para a prevenção da doença noa leptospirose é uma doença facilmente evitável da doença são as de saneamento básico, como co- meio urbanoe tratável, mas talvez não seja tão fácil assim. “A leta e descarte adequado do lixo, construção de é inexpressivoeducação é uma ação importante para prevenir a sistemas de  esgotamento sanitário e de redes  de em comparaçãoleptospirose urbana, mas não é a principal”, afirma drenagem.  “A universalização do acesso ao sane- com os ratosDr. Guilherme. A educação da população nem sem- amento  permitiria prevenir as principais  exposi- de esgotopre é o suficiente para fazer com que uma pessoa ções de risco para leptospirose e consequentemen-evite uma exposição de risco. Por exemplo, entre te reduziria significativamente o número de casosas ações educativas para a prevenção da leptospi- urbanos da doença”, conclui o médico.rose, está a orientação para evitar o contato comlixo, com água de alagamento e com água de esgo- Fontesto ou que se usem luvas e botas quando o contato Dr. Guilherme de Sousa Ribeiro, pesquisador colabo-não puder ser evitado. Embora essa seja uma reco- rador do Centro de Pesquisa Gonçalo Moniz, damendação importante,  uma parcela da população Fundação Oswaldo Cruz.não conseguirá segui-la por mais bem informada Dr. Marco Medeiros, da gerência do Laboratório deque esteja. Quando as pessoas se veem diante de Tecnologia Recombinante de Bio-Manguinhos, daescolhas, como evitar o contato com água de esgo- Fundação Oswaldo Cruz. Vacina contra leptospirose “made in Brazil” As vacinas humanas contra a leptospirose hoje são animal, a vacina formulada com essa proteína in- produzidas a partir de células inteiras inativadas e duziu proteção na faixa de 80% a 100% no desafio aplicadas na China e em Cuba. A proteção é direcio- homólogo (contra essa mesma cepa que doou esse nada para a parte glicídica do lipopolissacarídeo de gene)”, explica o pesquisador. A primeira formula- membrana, que é a região que distingue os diferen- ção eficaz obtida é para a cepa que mais causa a tes sorovares (subdivisões da espécie) da Leptospira. doença no Brasil, a Leptospira interrogans para o Como essa região apresenta alta toxicidade, essa va- sorovar Copenhageni. cina está associada a reações adversas, proteção de A hipótese que está sendo testada é a possibili- curta duração e imunidade sorovar-específica. Para a dade de essa vacina proteger contra outras espécies redução dessas limitações, o ideal seria o desenvol- e sorovares, baseada no sequenciamento desse gene vimento de uma vacina proteica, pois esta apresenta em leptospiras. A análise de bioinformática desses efeitos colaterais minimizados, proteção de maior sequenciamentos demonstrou que o gene que codi- duração e, provavelmente, não sorovar-específica. fica essa proteína apresenta alto grau de homologia Com a pesquisa em andamento, a Fundação entre as espécies e os sorovares de leptospiras pato- Oswaldo Cruz (Fiocruz) está com a vacina proteica gênicas. Isso sugere que a vacina possa proteger o contra leptospirose em estudo pré-clínico. Essa va- ser humano também contra outras espécies e outros cina é produzida a partir de uma proteína que está sorovares. presente apenas na superfície de espécies patogê- Nesse estudo, não houve transferência de tecno- nicas. “Como as cepas virulentas perdem a capaci- logia. Todo o projeto foi feito com apoio da Fiocruz, dade de produzir essa proteína in vitro, este gene mais especificamente do Bio-Manguinhos (RJ) e do foi amplificado, clonado em vetores de expressão Centro de Pesquisa Gonçalo Moniz (BA). (plasmídeos), e algumas regiões dessa proteína fo- A expectativa é de que a vacina comece a ser ram expressas em Escherichia coli, produzindo uma utilizada em cinco anos, de acordo com o Dr. Mar- proteína recombinante”, explica Dr. Marco Medeiros, co. Não será uma vacina de campanha, porém des- da gerência do Laboratório de Tecnologia Recombi- tinada a grupos de risco, como coletores de lixo, e nante de Bio-Manguinhos, da Fiocruz. “Em modelo áreas endêmicas. N o 12 | Out/Dez 2009 | PESQUISA MÉDICA 27

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