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Cardiopatia Isquêmica

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Artigo da Revista Pesquisa Médica número 18 (2011)

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Cardiopatia Isquêmica

  1. 1. Prática Clínica Cardiopatia isquêmica: as diferenças entre os sexos Grupo de trabalho da Sociedade Europeia de Cardiologia atualiza a discussão da diferença entre os sexos na doença cardiovascular. As mulheres apresentam riscos semelhantes aos dos homens, mas há diferenças importantes na prevalência da aterosclerose coronariana e na fisiologia vascular coronária, com relevância para o risco de cardiopatia isquêmica Por Cristiana Bravo 40 PESQUISA MÉDICA | No 18 | Abr/Jun 2011PM18 final.indb 40 10/03/2011 21:25:26
  2. 2. Prática Clínica As mulheres apresentam riscos cardiovasculares semelhantes aos dos homens, mas há importantes diferenças sexuais na prevalência da aterosclerose coronariana e na fisiologia vascular coronária, com relevância para o risco de cardiopatia isquêmica, ob- serva o artigo. O risco associado à hipertensão e ao diabetes também é maior nas mulheres, comparati- vamente aos homens, enquanto o efeito protetor dos exercícios e do álcool parece ser maior nelas do que neles. A pesquisadora Tania Martinez, docente de pós-graduação do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Univer- sidade de São Paulo (InCor-HC-FMUSP), observa que, em decorrência da proteção hormonal, o sexo feminino usufrui de uma vantagem de dez anos em relação ao homem na prevalência da doença cardio- vascular. “Entretanto, quando a mulher tem o even- to, evolui com pior prognóstico”, afirma. Parâmetros de risco Nos dois gêneros, a hipertensão é uma causa impor- tante de cardiopatia isquêmica, insuficiência cardíaca congestiva e acidente vascular cerebral. Mas a pres- são sanguínea alta é um fator de risco mais comum em mulheres do que em homens acima de 55 anos, par- Tim Vernon, Lth Nhs Trust/Science Photo Library/Spl Dc/Latinstock ticularmente entre mulheres negras. E a hipertensão é duas a três vezes mais comum entre mulheres que tomam contraceptivos orais, especialmente quando obesas, em relação às mulheres que não utilizam es- ses medicamentos. Mulheres com pressão sanguínea sistólica maior do que 185 mmHg apresentam três vezes mais cardiopatia isquêmica e acidente vascular cerebral do que aquelas com pressão sistólica menor que 135 mmHg, informa o artigo do grupo de tra- balho em Fisiopatologia Coronária e Microcirculação da Sociedade Europeia de Cardiologia. Em relação à dislipidemia, quase metade das mu- A doença cardiovascular (DCV) é a principal lheres norte-americanas com 20 anos ou mais tem causa de morte de homens e mulheres em colesterol total ≥ 200 mg/dL e quase um terço (32%) todo o mundo. Na Europa, 54% das mor- tem o colesterol LDL ≥ 130 mg/dL. Apesar de as mu- tes femininas e 43% da mortalidade masculina es- lheres apresentarem perfis lipídicos mais favoráveis tão associadas às chamadas DCVs. A forma mais que os homens, na faixa etária entre 20 e 50 anos, após comum de doença cardiovascular e a causa mais o estabelecimento da menopausa, as concentrações de frequente de morte nos países ocidentais é a car- colesterol aumentam entre elas, enquanto permane- diopatia isquêmica. O grupo de trabalho em fisio- cem estáveis entre os homens. E níveis reduzidos de patologia coronária e microcirculação da Sociedade HDL, mas altos de triglicérides, parecem ser fatores Euro­ eia de Cardiologia revisou as particulari- p de risco mais importantes em mulheres do que entre dades dessa cardiopatia entre as mulheres em um os homens. O colesterol HDL prediz a cardiopatia is- artigo publicado online em dezembro pelo jornal quêmica em mulheres de meia-idade e idosas, enquan- Cardiovascular Research. to não faz diferença em homens mais velhos. “Hoje N o 18 | Abr/Jun 2011 | PESQUISA MÉDICA 41PM18 final.indb 41 10/03/2011 21:25:31
  3. 3. Prática Clínica O escore de nossa conduta não diferencia homens e mulheres pelo lheres, em particular, o nível de PCR > 3 mg/L re- Reynolds HDL, um preditor independente de risco ou de pro- classifica apenas 5% delas em risco intermediário, su- reclassifica teção”, explica a doutora Tania Martinez, acrescen- gerindo um efeito pequeno e inconsistente. “A PCR é cerca de tando que todos os consensos e diretrizes estão base- um avaliador indireto do nosso estado pró-inflamató- 15% das ados no LDL. “Mesmo assim, procuramos aumentar rio e inflamatório”, explica a doutora Tania Martinez, mulheres no limiar de risco o HDL, apesar de não haver certeza absoluta de que ao informar que a PCR alta indica que o organismo intermediário seu aumento traga benefício, diferentemente da queda está em alarme total. “Se há uma condição pró-infla- para o de do LDL”, afirma a professora e ex-presidente da So- matória, existe maior propensão ao rompimento de alto risco e ciedade Brasileira de Cardiologia (SBC). uma placa de ateroma. Nesse estado, as proteínas na pode ser uma cascata da inflamação ficam todas ativadas, facilitando ferramenta útil Escore de Reynolds a trombose em uma placa de ateroma preexistente”, para auxiliar A hipertrigliceridemia está associada ao aumento afirma a doutora Tania. “Outras condições inflama- na prevenção de 37% do risco para cardiopatia isquêmica entre tórias também podem causar aumento da PCR, como cardiovascular as mulheres, independentemente de outros fatores, artrite reumatoide e as afecções que cursam com al- incluindo o colesterol HDL, enquanto a mesma es- teração na inflamação”, diz ela. “O tabagismo, por timativa de risco para homens é 14%. Apesar des- exemplo, ativa a PCR, assim como no sedentarismo, ses dados, a redução de lípides plasmáticos não afe- se houver uma condição pró-inflamatória, a PCR ta a mortalidade total ou por cardiopatia isquêmica pode não baixar”, acrescenta. “Há muitas coisas do nas mulheres sem doença cardiovascular. Poderia, nosso estilo de vida que influenciam a dosagem sérica talvez, reduzir os eventos isquêmicos não fatais. da PCR”, conclui Tania Martinez. A evidência a esse respeito ainda não é conclusiva O algoritmo de risco mais reconhecido para cardio- e há um grande debate sobre se os medicamentos patia isquêmica em pessoas assintomáticas é o escore redutores de lípides seriam úteis na prevenção pri- de risco de Framingham, que contempla idade, hiper- mária da doença cardiovascular nas mulheres. tensão, tabagismo, diabetes e hiperlipidemia. Um dos A consideração da razão risco:benefício para qual- aspectos negativos desse parâmetro é a classificação quer intervenção é particularmente importante em de grande parte da população de meia-idade no limiar decorrência do pequeno risco absoluto de doença car- de risco baixo a intermediário. Isso particularmente diovascular dessa população, na meia-idade – o alvo é verdade para as mulheres. Mesmo em uma faixa dos esforços da prevenção primária. Para a médica co- de idade acima de 80 anos, mais de três quartos das laboradora do InCor, homens e mulheres devem ser mulheres apresentam escore de risco de Framingham tratados de acordo com o escore de risco: “A partir menor que 10% em dez anos. Mas desenvolveu-se da avaliação de risco global, de preferência incluindo um escore de risco específico para mulheres, que foi o escore de Reynolds”, diz ela. Isso está estabelecido o escore de risco de Reynolds, lembra Tania Marti- desde o segundo consenso de aterosclerose da Socie- nez, o qual se diferencia do escore de Framingham dade Brasileira de Cardiologia (SBC), de 1996, acres- especificamente quanto às inclusões da história car- centa Tania Martinez, enfatizando que a avaliação diovascular dos pais e da PCR. O escore de Rey­ olds n tem de ser caso a caso. Um exemplo é o diabetes melli- reclassifica cerca de 15% das mulheres no limiar de tus, um fator de risco maior para cardiopatia isquêmica risco intermediário para o de alto risco e pode ser uma em homens e mulheres, que anula a proteção cardía­ ferramenta útil para auxiliar na conduta de prevenção ca feminina. “O colesterol LDL do diabético tem de de risco cardiovascular. ser reduzido a 70 mg/dL, pois ele tem o mesmo risco A escala de Reynolds melhora a preditividade da de uma pessoa que já sofreu um infarto do miocárdio. avaliação do risco cardiovascular, enfatiza Tania Reduzindo o colesterol LDL para 70, uma lesão pode Martinez, pois a dosagem da PCR ultrassensível e a deixar de crescer ou regredir”, explica Martinez. história familiar entram nessa avaliação. “Esse escore engloba o presente e o antecedente, refinando a ava- Marcadores de risco liação do risco”, diz ela, acrescentando que nas pacien- Há vários marcadores de risco para doença cardiovas- tes reclassificadas pelo escore de Reynolds, de risco cular. Entre os avaliados, a proteína C reativa (PCR) intermediário para alto, o atendimento deve ser rea- é a melhor candidata para triagem, só que ainda falta lizado com muito mais cuidado. “O médico deve ficar evidência para recomendar seu uso rotineiro. Em mu- mais atento a qualquer alteração dessas pacientes em 42 PESQUISA MÉDICA | No 18 | Abr/Jun 2011PM18 final.indb 42 10/03/2011 21:25:31
  4. 4. Prática Clínica particular”, diz ela, explicando que, na comparação da e um agravante importante de comportamentos de preditividade, as mulheres têm um benefício maior, risco, como o tabagismo e o sedentarismo. quando se faz o cálculo pelo escore de Reynolds, do Uma condição descrita mais recentemente, que é in- risco cardiovascular que elas de fato apresentam. duzida pelo estresse emocional e afeta quase que exclu- sivamente as mulheres, é a “cardiomiopatia de Takot- O papel do estresse emocional subo”, a síndrome do coração partido. O transtorno se As mulheres também são particularmente sensíveis manifesta com aumento marcante do nível plasmático ao estresse psicológico. Um estudo com norte-ame- das catecolaminas e consequente disfunção ventricular ricanas relacionou a satisfação no casamento com esquerda reversível e grave. A doutora Tania Marti- menos aterosclerose nas artérias carótidas e aorta. nez, do InCor, descreve o quadro. “Há aquela grande Essas manifestações também estão associadas com explosão emocional, independente da perda de alguém, a depressão, transtorno duas vezes mais prevalen- inclusive pode ser por estresse profissional. A pacien- te nas mulheres, comparativamente aos homens, e te apresenta todos os sintomas de infarto e no ecocar- especialmente comum (cerca de 40%) em mulheres diograma a movimentação é anômala, com alterações mais novas que tiveram infarto do miocárdio. A de- morfológicas, que depois da crise são revertidas.” pressão aumenta o risco para eventos cardíacos ad- versos em mulheres em ao menos 50%. Além disso, Efeito hormonal protetor a depressão está relacionada à pior qualidade de vida As mulheres têm menos doença arterial coronaria- dos pacientes cardíacos, por ser um dos mais fortes na obstrutiva, em relação aos homens, e as placas preditores de não aderência ao tratamento médico de ateroma que apresentam são menores do que em OS ESCORES DE FRAMINGHAM E DE REYNOLDS Grande parte do que se sabe atualmente ou escore acima de 20%. Os endereços de proteína C reativa ultrassensível (um sobre os efeitos da alimentação, do ta- sobre o estudo de Framingham e o cál- marcador de inflamação). Além desses bagismo, da atividade física, da pressão culo do escore de risco na internet são: dados, o escore de Reynolds considera a arterial, dos níveis de colesterol sobre os http://www.framinghamheartstudy.org/ idade, o tabagismo, a pressão arterial sis- eventos cardiovasculares, bem como do index.html e http://hp2010.nhlbihin.net/ tólica, o colesterol total e o HDL. Como no uso de medicações como a aspirina para tpiii/calculator.asp?usertype=prof. escore de Framingham, o escore de risco prevenção de doenças cardiovasculares O escore de risco de Reynolds inclui de Reynolds só prediz o risco de eventos (DCVs), resulta do Framingham Heart dois novos marcadores, além dos utiliza- cardiovasculares em um período de dez Study, um grande estudo longitudinal dos no escore de Framingham, que são a anos. A tabela abaixo, base do cálculo, iniciado em 1948 nos Estados Unidos que história familiar de doença cardiovascu- pode ser consultada com mais detalhes acompanha hoje participantes da terceira lar antes dos 60 anos e os níveis séricos no endereço: www.reynoldsriskscore.org geração do grupo inicialmente selecio- nado. O escore de risco de Framingham Cálculo de risco projetado pelo escore de Reynolds, capaz de predizer se é a ferramenta mais utilizada até hoje o paciente está sujeito a ter infarto, derrame ou doença cardiovascular para estimar o risco de um indivíduo vir importante nos próximos 10 anos, recomendado para avaliação da mulher a sofrer de eventos cardiovasculares. Ele SEXO Masc Fem estima o risco de um indivíduo adulto, sem doença cardíaca nem diabetes, vir a Idade  Idade (máxima de 80 anos)  sofrer de infarto do miocárdio ou morte É fumante? Yes No por doença coronariana num período de dez anos. Entre os fatores de risco inclu- Pressão sanguínea sistólica  mm/Hg  ídos na versão mais  atual do escore de Colesterol total  mg/DL  (ou)    mmol/L  Framingham constam idade, colesterol total, HDL, pressão arterial sistólica, uso HDL  mg/DL  (ou)    mmol/L  de medicação anti-hipertensiva e taba- Proteína C reativa (hsCRP)  mg/L   gismo. O cálculo do escore fornece o risco em porcentagem, classificando o indiví- Sua mãe ou pai tiveram infarto antes dos 60 anos? Sim Não duo em três categorias: de baixo risco, ou escore inferior a 10%; risco intermediário, ou escore entre 10% e 20%; e alto risco, Fonte: Reynolds Risk Score. Calculating Heart and Stroke Risk for Women and Men. N o 18 | Abr/Jun 2011 | PESQUISA MÉDICA 43PM18 final.indb 43 10/03/2011 21:25:31
  5. 5. Prática Clínica O melhor homens, mesmo quando reúnem mais fatores de zadas na queixa clínica. “As pacientes poderiam ser entendimento risco. A menor incidência de doença cardiovascu- identificadas como histéricas”, diz ela, lembrando dos processos lar em mulheres na faixa etária da pré-menopausa, que essa leitura é válida para mulheres, minorias envolvendo comparada com homens de idade similar, e o aumen- e pacientes geriátricos. Esse conceito equivocado o sistema to de doença cardiovascular associada à menopausa predominou até a virada de milênio, lembra a pes- cardiovascular feminino há muito sugerem que os hormônios ovarianos têm quisadora do InCor. “O médico ouve de maneira e a escuta um efeito protetor no sistema cardiovascular femi- diferente a fala de uma mulher e a fala de um ho- mais atenta nino. Os esteroides sexuais exercem um efeito múl- mem. Sempre há o viés de quem está atendendo, das queixas tiplo, direto e indireto, na fisiologia cardiovascular. então a mulher era muitas vezes subvalorizada na femininas Os estrógenos melhoram a resposta arterial mural queixa clínica.” O melhor entendimento dos pro- podem melhorar à lesão e inibem a proliferação das células muscu- cessos envolvendo o sistema cardiovascular femi- a conduta lares lisas e a deposição matricial após a lesão vas- nino e a escuta mais atenta das queixas femininas clínica da cular. Os mesmos hormônios também reduzem a podem melhorar a conduta clínica da cardiopatia cardiopatia isquêmica em resistência vascular sistêmica, melhoram a função isquêmica em mulheres, ela acredita, ao auxiliar na mulheres endotelial coronariana e periférica e previnem o concepção de novas estratégias para a prevenção, a espasmo arterial coronariano em mulheres com e detecção e o tratamento desse risco cardiovascular sem aterosclerose coronariana. mais adequadas às mulheres. “As mulheres são mais protegidas enquanto têm estrógeno e progesterona circulantes”, comenta a Fontes doutora Tania Martinez. “O papel dos esteroides é Gast, GC, Pop VJ, Samsioe GN, et al. Vasomotor meno- muito importante.” Mas a terapia de reposição hor- pausal symptoms are associated with increased risk of monal, ao contrário do esperado, claramente aumen- coronary heart disease. Menopause. 2011;18(2):146-51.  ta a PCR, considera o artigo do grupo de trabalho da Ridker PM, Buring JE, Rifai N, Cook NR. Development Sociedade Europeia de Cardiologia. Nenhum estudo and validation of improved algorithms for the as- com reposição hormonal demonstrou, definitiva- sessment of global cardiovascular risk in women: the mente, efeito benéfico na doença cardiovascular para Reynolds Risk Score. JAMA. 2007;297(6):611-9. prevenção primária ou secundária, ou pior, o risco Vaccarino V, Badimon L, Corti R, et al; on behalf of the Working Group on Coronary Pathophysiology and foi levemente aumentado, escreve Vaccarino (2011), Microcirculation. Ischaemic heart disease in women: o principal autor do artigo, concluindo que a terapia are there sex differences in pathophysiology and risk hormonal não deve ser utilizada para a prevenção de factors? Position Paper from the Working Group on doença cardiovascular em mulheres. Coronary Pathophysiology and Microcirculation of A doutora Tania Martinez observa que, até o fi- the European Society of Cardiology. Cardiovasc Res. nal dos anos 1990, as mulheres eram menos valori- 2011 Feb 4. SUORES E RISCO CARDIOVASCULAR Os sintomas de suores noturnos, decorrentes da menopausa, podem representar maior risco cardiovascular, segundo estudo publicado no periódico Menopause, de fevereiro de 2011 O estudo envolveu mais de dez mil mulheres, res assintomáticas. O índice de massa corpo- e, portanto, ao aumento da atividade in- com idade média de 53 anos, em um segui- ral, a pressão sanguínea e o colesterol total flamatória e incremento da PCR. “Com o mento de cerca de dez anos. Desse total, 48% não explicaram totalmente essa associação, aumento da atividade pró-inflamatória, das mulheres relataram sintomas de fogacho uma vez que, após o ajuste desses fatores, ocorre aumento do risco de eventos car- e 35%, de suores noturnos. Durante o segui- os suores noturnos continuaram associa- diovasculares adversos”, explica a médica mento, 303 mulheres apresentaram evento dos com o aumento do risco cardiovascular. colaboradora do InCor. Os pesquisadores cardiovascular, dos quais 14 foram fatais. A presença de fogacho não foi relacionada concluíram que mulheres com sintomas Os dados do estudo, de Gast e colaborado- com o aumento do risco cardiovascular, dife- de menopausa de suores noturnos apre- res, demonstraram que os suores noturnos rentemente dos suores noturnos. sentam risco moderadamente aumentado representavam aumento de cerca de 33% De acordo com Tania Martinez, os suo­ de doença cardiovascular, o qual não pode do risco de doença cardiovascular, quando res noturnos podem estar associados à ser totalmente explicado pelo escore de fa- comparados com o risco de DCV em mulhe- alteração nos níveis das prostaglandinas tores de risco cardiovasculares. 44 PESQUISA MÉDICA | No 18 | Abr/Jun 2011PM18 final.indb 44 10/03/2011 21:25:32

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