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Cobertura jornalística - Congresso Brasileiro de Anestesiologia

  1. 1. Simpósio-Satélite Betabloqueadores e o Perioperatório de Pacientes com Risco Cardiológico Congresso Brasileiro de Anestesiologia 2012 Belo Horizonte/MG
  2. 2. Simpósio-Satélite Betabloqueadores e o perioperatório de pacientes com risco cardiológico Realizado durante o Congresso Brasileiro de Anestesia (CBA 2012), em Belo Horizonte (MG), o simpósio com o tema “Betabloqueadores e o perioperatório de pacientes com risco cardiológico” despertou grande interesse dos médicos presentes. Com enfoque prático, as pessoas interagiram por um sistema digital de respostas às perguntas elaboradas pelos palestrantes sobre os casos clínicos. O sistema inovador agradou a todos. Aqui está um resumo do que aconteceu nessa apresentação. Boa leitura! Paciente submetido à cirurgia não cardíaca Dr. Leandro Fellet Miranda Chaves Instrutor e corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora, anestesiologista do Hospital Terezinha de Jesus CRM-MG 31.948 Caso clínico apresentado por Dr. Leandro Fellet Miranda Chaves, instrutor corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora, anestesiologista do Hospital e Maternidade Therezinha de Jesus e do Hospital Albert Sabin em Juiz de Fora. Caso clínico: paciente do sexo masculino, 61 anos de idade, hipertenso, diabético e com passado de infarto do miocárdio havia cinco anos, foi diagnosticado com carcinoma folicular de tireoide. Entrou na sala de operações para realização de tireoidectomia total com esvaziamento cervical. Em uso de losartana, hidroclorotiazida, ácido acetilsalicílico (AAS) (suspenso há sete dias pela equipe cirúrgica) e insulina NPH (dose suspensa na manhã da cirurgia). A função tireoidiana encontrava-se normal. Apresentou os seguintes sinais vitais durante a monitoração essencial: pressão arterial (PA) 150 x 85 mmHg, frequência cardíaca (FC) de 92 bpm e saturação periférica de oxigênio (SpO2) igual a 98%. A proposta é anestesia geral balanceada com fentanila, propofol, cisatracúrio e sevoflurano. Pergunta 1: Qual seria sua conduta em relação à indução anestésica e à intubação traqueal para esse pa- 2 ciente, visando à cardioproteção? Sessenta por cento das pessoas presentes responderam que a conduta mais adequada seria a associação de bolus venoso de esmolol 0,5 mg/kg e infusão contínua de 100 a 300 mcg/kg/min. Pergunta 2: Cerca de uma hora após a cirurgia, o paciente apresentou episódio agudo de hipertensão arterial (160 x 95 mmHg), taquicardia (FC = 105 bpm) e o monitor de análise do segmento ST mostrou infradesnivelamento superior a 0,1 (1 mm) em D2 e V5. Os valores de índice bispectral (Bis) encontravam-se entre 45 e 50. Qual seria a conduta mais adequada nesse momento? Sessenta e dois por cento das pessoas presentes responderam que a conduta mais adequada seria a associação de bolus venoso de esmolol 0,5 mg/kg e infusão contínua de 100 a 300 mcg/kg/min. Betabloqueadores em pacientes com risco cardiovascular em cirurgias não cardíacas Durante o perioperatório, em razão do estresse anestésico cirúrgico, há um aumento na concentração plasmática de catecolaminas, com incremento de FC e contratilidade
  3. 3. Betabloqueadores e o Perioperatório de Pacientes com Risco Cardiológico miocárdica. Esse quadro desequilibra a oferta e a demanda de oxigênio pelo miocárdio e pode ocasionar isquemia em pacientes de alto risco cardiovascular. Os betabloqueadores, de forma universal, promovem redução do consumo de oxigênio pelo miocárdio, pois diminuem a FC e a contratilidade. Assim, a redução da FC permite o aumento do tempo diastólico e, como o tempo de enchimento coronariano é preferencialmente diastólico, os betabloqueadores elevam o tempo de enchimento coronariano, aumentando a oferta de oxigênio. Com isso, há uma redistribuição do fluxo sanguíneo coronariano para o subendocárdio, uma região especialmente vulnerável à isquemia. Além disso, os betabloqueadores promovem estabilização da placa mediante efeito anti-inflamatório, além de diminuir a FC e a contratilidade, o que reduz as forças de tensão da parede e de cisalhamento sobre uma placa com potencial de instabilidade. Também apresentam efeito antiarrítmico, tanto ventricular quanto supraventricular, inclusive aumentando o limiar de fibrilação ventricular. O grau de cardioproteção é diretamente proporcional ao grau de redução da FC. Evidências clínicas e diretrizes das sociedades O consenso americano (2009)1 e o europeu (2009)2 justificam o uso dos betabloqueadores. Conceitualmente, essas duas forças-tarefa elaboraram estratégias baseadas em classes de recomendação e níveis de evidência (Tabelas 1 e 2). Tabela 1. Classes de recomendação Classes de recomendação Definições Classe I É recomendada Classe IIa Deve ser considerada Classe IIb Pode ser considerada Classe III Não recomendada As definições de fatores de risco clínicos e portes cirúrgicos e risco cardiovascular são importantes e estão detalhadas a seguir. Fatores de risco clínicos: - História de doença isquêmica cardíaca. - História de insuficiência cardíaca compensada ou prévia. - Diabetes melito. - Insuficiência renal. Portes cirúrgicos e risco cardiovascular: - Alto risco (incidência de eventos cardiovasculares maiores acima de 5%): cirurgias vasculares, cirurgia de aorta e cirurgias vasculares periféricas de grande porte. - Risco intermediário (incidência de eventos cardiovasculares maiores entre 1% a 5%): cirurgias intraperitoneais e intratorácicas, endarterectomia carotídea, cabeça e pescoço, ortopédicas maiores, próstata e urológicas maiores. - Baixo risco (incidência de eventos cardiovasculares maiores abaixo de 1%): procedimentos endoscópicos e superficiais, oftalmológicos, cirurgias de mama, ambulatoriais, urológicas menores e odontológicas. Tabela 2. Níveis de evidência Níveis de evidência Definições Nível A Múltiplos estudos randomizados e controlados Metanálise Nível B Um único estudo randomizado e controlado Grandes estudos não controlados Nível C Opiniões de especialistas Estudos menores Estudos retrospectivos Relatos de casos Recomendações das diretrizes em relação à indicação do uso de betabloqueadores Recomendações do consenso norte-americano (American Heart Association [AHA]/American College of Cardiology Foundation [ACCF]1 sobre o uso de betabloqueadores: - Continuação em pacientes em uso prévio (classe I, C). - Pacientes agendados para cirurgias vasculares com alto risco de coronariopatia ou positividade para isquemia em exames pré-operatórios (classe IIa, B). - Pacientes agendados para cirurgias vasculares (classe IIa, C) ou de risco intermediário (classe IIa, B) com mais de um fator de risco clínico. - Cirurgias vasculares ou de risco intermediário em pacientes com apenas um fator de risco clínico (classe IIb, C). - Cirurgias vasculares (classe IIb, B). Recomendações do consenso europeu (ESC)2 sobre o uso de betabloqueadores: - Pacientes sabidamente coronariopatas ou com positividade para isquemia em testes de estresse (classe I, B). - Cirurgias de alto risco (vasculares) (classe I, B). - Continuação em pacientes em uso prévio (classe I, C). - Cirurgias de risco intermediário (classe IIa, B). - Cirurgias de baixo risco em pacientes com pelo menos um fator de risco clínico (classe IIb, B). O consenso norte-americano (AHA/ACCF)1 não recomenda a indicação de betabloqueadores em: - Contraindicações absolutas (classe III, C). 3
  4. 4. Simpósio-Satélite - Administração rotineira de altas doses sem titulação de dose-resposta (classe III, B). O consenso europeu (European Society of Cardiology [ESC])2 não recomenda a indicação de betabloqueadores em/a: - Altas doses (classe III, A). - Pacientes agendados para cirurgias de baixo risco sem fatores de risco clínicos (classe III, B). Já as diretrizes brasileiras (2011)3 recomendam o uso de betabloqueadores em: - Cirurgias vasculares arteriais em pacientes com isquemia miocárdica sintomática ou evidenciada por prova funcional (classe I, B). - Hipertensão arterial sistêmica: se o paciente está com a pressão elevada e não há tempo para o controle efetivo dela, deve-se utilizar betabloqueador de curta ação (esmolol) para evitar a elevação da pressão no ato da intubação (classe I, B). - Cirurgias não vasculares em pacientes com isquemia miocárdica sintomática ou evidenciada por prova funcional (classe I, C). - Pacientes que já recebem betabloqueadores cronicamente devem manter seu uso em todo o perioperatório (classe I, B). - Cirurgias vasculares, com risco cardíaco intermediário (classe IIa, B). - Cirurgias não vasculares, com risco cardíaco intermediário (classe IIb, B). - Em pacientes com contraindicações aos betabloqueadores (classe III, B). Esmolol 4 A grande vantagem do esmolol em relação aos outros betabloqueadores é sua farmacocinética. Diferentemente dos outros, sua meia-vida plasmática é curta, em torno de nove minutos, e sua via metabólica se dá a partir de esterases plasmáticas eritrocitárias não específicas. Dessa forma, o término dos efeitos clínicos do esmolol após sua interrupção ocorre, no máximo, de 10 a 30 minutos. Não existe acúmulo. Se houver sobredose ou eventos adversos como hipotensão e bradicardia, a redução da taxa ou a interrupção da infusão resultam em restabelecimento dos parâmetros anteriores de PA e FC em poucos minutos. Confirmando a eficácia do esmolol, Dr. Leandro apresentou os resultados de duas metanálises sobre seu uso em cirurgias não cardíacas. A primeira, publicada no Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia em 20104, contemplou 32 estudos, em um total de 1.765 pacientes. Demonstrou-se que o esmolol reduz a incidência de isquemia em cirurgias não cardíacas quando comparado com o grupo controle. A segunda metanálise5 sobre a segurança no uso perioperatório do esmolol, publicada no Anesthesia and Analgesia em 2011, é mais abrangente, pois contemplou 67 estudos em um total de 3.166 pacientes. Semelhantemente à anterior, demonstrou menor incidência de isquemia miocárdica no grupo esmolol. Nesse estudo, o grupo tratado com esmolol mostrou maior tendência à hipotensão arterial, entretanto os autores chegaram à conclusão de que a hipotensão pode ser minimizada com a utilização de doses menores de esmolol em infusão contínua no lugar de bolus intermitentes em altas doses. Conclusões Em relação ao caso clínico, o paciente apresentava dois fatores de risco clínicos em uma cirurgia de risco intermediário, sendo necessária cardioproteção durante a intubação orotraqueal, em que o uso de betabloqueadores é recomendado/deve ser considerado (classe I/classe IIa). Num segundo momento, durante a cirurgia, houve aumento da PA e da FC e alteração isquêmica na análise de ST. Dessa forma, estando o componente hipnótico da anestesia adequado (BIS normal), deve-se, inicialmente, ajustar o componente analgésico e, em seguida, iniciar o uso do betabloqueador venoso de curta duração de forma titulada, com bolus de 0,5 mg/kg e infusão contínua de 50 a 300 mcg/kg/min. Os betabloqueadores são medicamentos extremamente úteis e extremamente subutilizados. No perioperatório, são indicados em pacientes e em cirurgias não cardíacas de médio a alto risco cardiovascular. O esmolol, particularmente, é um agente eficaz na prevenção de hipertensão arterial e taquicardia, induzidas pela laringoscopia e intubação traqueal. “No perioperatório de cirurgias não cardíacas, o esmolol é realmente capaz de diminuir a incidência de isquemia miocárdica em pacientes suscetíveis”, concluiu Dr. Leandro. Referências bibliográficas 1. Fleischmann KE, Beckman JA, Buller CE, Calkins H, Fleisher 2. 3. 4. 5. LA, Freeman WK, et al. 2009 ACCF/AHA focused update on perioperative beta blockade: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines. Circulation. 2009;120(21):2123-51. Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery; European Society of Cardiology (ESC), Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, De Hert S, Eeckhout E, Fowkes G, et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2009;30(22):2769-812. Gualandro DM, Yu PC, Calderaro D, Marques AC, Pinho C, Caramelli B, et al. II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2011;96(3 suppl.1):1-68.  Landoni G, Turi S, Biondi-Zoccai G, Bignami E, Testa V, Belloni I, et al. Esmolol reduces perioperative ischemia in noncardiac surgery: a meta-analysis of randomized controlled studies. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2010;24(2):219-29. Yu SK, Tait G, Karkouti K, Wijeysundera D, McCluskey S, Beattie WS. The safety of perioperative esmolol: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Anesth Analg. 2011;112(2):267-81.
  5. 5. Betabloqueadores e o Perioperatório de Pacientes com Risco Cardiológico Paciente submetido à cirurgia cardíaca Prof. Dr. Gastão F. Duval Neto, TSA, Ph.D. Departamento de Cirurgia Geral da Faculdade de Medicina - Universidade Federal de Pelotas/RS CRM-RS 6.826 Caso clínico apresentado por Dr. Gastão F. Duval Neto, professor doutor da disciplina de Anestesiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Pelotas, membro do Comitê Executivo da Federação Mundial das Sociedades de Anestesiologia, membro da Comissão de Saúde Ocupacional da Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA) e ex-presidente da SBA. Caso clínico: paciente portadora de estenose mitral pura (45 anos de idade, 67 kg, 1,56 m), com indicação de cirurgia de implante de válvula mitral. Passado de febre reumática. Apresentando hipertensão pulmonar moderada, aumento significativo de átrio esquerdo, fibrilação auricular recorrente frequente (reversão com amiodarona IV) e sobrecarga moderada de ventrículo direito. Os raios X de tórax evidenciaram sinais radiológicos de cardiopatia obstrutiva esquerda (presença de congestão pulmonar venosa, aumento de átrio esquerdo e hipertrofia miocárdica de ventrículo direito) e o eletrocardiograma (ECG) mostrou aumento do átrio esquerdo, onda P alargada e bífida em D2 e índice Morris em V1. No ecocardiograma, identificaram-se estenose mitral com aumento do átrio esquerdo, ventrículo esquerdo praticamente normal, mas com evidente obstrução à ejeção do átrio esquerdo. As medicações pré-operatórias foram lorazepam (2 mg, VO) e atenolol (50 mg, VO). A técnica anestésica utilizada foi anestesia venosa total alvo-controlada (propofol/sufentanila/vecurônio) com monitoração convencional para o caso. Cinco minutos antes de entrar em circulação extracorpórea (CEC), a paciente apresentou ECG com traçado compatível com fibrilação auricular. Após o desclampeamento aórtico, utilizou-se esmolol (1 mg/kg). A paciente reverteu a parada cardíaca de maneira rápida e em ritmo sinusal. Pergunta 1: O uso de betabloqueadores de ação ultracurta está totalmente contraindicado durante cirurgias cardíacas com CEC? Noventa e quatro por cento dos presentes não concordaram com essa afirmativa. Pergunta 2: Qual dos achados pré-operatórios a seguir é o fator mais predisponente a arritmias cardíacas do tipo fibrilação auricular? Setenta e quatro por cento dos presentes responderam que é o aumento do átrio esquerdo. Conclusão do caso clínico: durante o desclampeamento aórtico pós-circulação extracorpórea, há uma descarga de catecolaminas sistêmicas, além dos autacoides geradores de inflamação. Nesse caso, a dose de medicamento betabloqueador administrada bloqueou a resposta do miocárdio a esse tipo de descarga, fato que ocorre com a adrenalina e a noradrenalina durante o desclampeamento. Assim, o betabloqueador promove mais estabilidade em ritmo cardíaco e efetividade na contração miocárdica. Indicação dos betabloqueadores de ação ultracurta durante cirurgias cardíacas com circulação extracorpórea O bypass cardiopulmonar é um fator importante na geração de reação inflamatória sistêmica. Dessa forma, por melhor que seja a técnica de circulação extracorpórea, há liberação de autacoides e reação inflamatória sistêmica. Além disso, o fibrilado auricular é um paciente portador de inflamação crônica na parede e no tecido de condução auricular, o que predispõe geração de arritmias, causa importante na elevação da morbimortalidade no pós-operatório. Estudo prospectivo, randomizado e duplo-encoberto, publicado no Journal of Cardiothoracic Surgery1, mostrou os efeitos dos medicamentos betabloqueadores de curta duração na recuperação cardíaca após bypass cardiopulmonar. A figura 1 mostra que pacientes do grupo controle demonstraram menor taxa de recuperação espontânea (A) ou ficaram um maior período de tempo em fibrilação ventricular (FV) pós-desclampeamento aórtico (B). O número de pacientes tratados com esmolol que se recuperaram espontaneamente foi muito maior, assim como houve um menor número de casos de FV entre esse grupo de pacientes. 5
  6. 6. Simpósio-Satélite Recuperação espontânea 35 30 25 15 10 5 0 Controle Fibrilação ventricular (FV) B Casos (n) Casos (n) A Esmolol 35 30 25 15 10 5 0 Controle Recuperação espontânea FV O restante Esmolol O restante Figura 1. Recuperação cardíaca pós-desclampeamento 6 B A FC imediatamente pós-CEC 100 FC dez minutos após desclampeamento 100 80 80 FC (bpm) 120 FC (bpm) 120 60 40 60 40 20 20 0 0 Controle Esmolol Controle Esmolol Figura 2. FC pós-desclampeamento p < 0,01 80 p < 0,05 60 Tempo (min) Outro fator essencial foi a bradicardia (Figura 2). “Esse aspecto é muito importante no período de reperfusão do miocárdio que estava parado. Ainda mais, a frequência retornou ao valor original dez minutos após o desclampeamento. Portanto, a rápida reversão de ação é uma vantagem evidente dessa classe de medicamentos”, explicou Prof. Gastão Duval. A figura 3 demonstra, ainda, que a estabilidade hemodinâmica ocorreu de forma mais rápida nos pacientes em que foi administrado o esmolol. Em 2002, Booth publicou, na Anesthesiology2, um estudo em que pacientes tratados com esmolol apresentaram uma performance de contração, embora bradicárdica, muito melhor que a do grupo controle. O grupo tratado nesse estudo demonstrou melhor enchimento diastólico do ventrículo após bypass cardiopulmonar e melhor taxa de elevação de AMP cíclico intracelular. Em outro estudo, o esmolol, infundido durante a fase hipotérmica da CEC até dez minutos após a remoção do clamp aórtico, associou-se a melhor desempenho do ventrículo esquerdo de 15 a 30 minutos após a CEC. Esse estudo foi realizado com ecocardiografia transesofágica, um dos métodos mais sensíveis e menos invasivos de avaliação da função ventricular3. O esmolol em concentrações milimolares promove parada ventricular por dois mecanismos4: 1 mmol/l (e abaixo), efeito inotrópico negativo pronunciado devido, em grande parte, à inibição dos canais de Ca2+ do tipo L, ou seja, há relaxamento, promovendo melhor enchimento ventricular, melhora no débito e perfusão e altas concentrações inibem o potencial de ação, provavelmente em razão da inibição dos canais rápidos de sódio. A atividade inotrópica negativa é revertida rapidamente. As situações em que o betabloqueador deve ser utilizado e as condições do paciente devem ser conhecidas. “O paciente que possui uma aurícula esquerda aumentada, nesse caso, é aquele que apresenta hiper- Tempo de clampeamento aórtico Tempo paralelo posterior Tempo total de bypass 40 20 0 Controle Esmolol Figura 3. Tempo associado ao bypass entre os grupos (um triângulo preto), p < 0,05 e (dois triângulos pretos), p < 0,01 comparado com o grupo controle. O tempo posterior paralelo se refere ao tempo de remoção do clamp de aorta à retirada da CEC
  7. 7. Betabloqueadores e o Perioperatório de Pacientes com Risco Cardiológico tensão pulmonar moderada, demonstrando que a repercussão hemodinâmica da estenose mitral é significativa”, afirmou professor Gastão. Os dados do estudo de Killingsworth et al.5 sugerem que o bloqueio de receptores beta-adrenérgicos de curta duração na primeira fase de reanimação, em que as catecolaminas endógenas se encontram extremamente elevadas, pode melhorar a sobrevivência. Uma metanálise de 20096 demonstrou que o uso de esmolol em casos de isquemia perioperatória em cirurgias cardíacas apresenta bons resultados quando comparado à ausência do uso. Além disso, os pacientes tratados com esmolol não necessitaram de suporte hemodinâmico com medicamentos. Segundo o professor, “a tendência à bradicardia ocorre de forma dose-dependente, está relacionada com bolus abrupto e é rapidamente reversível. Na maioria das vezes, a bradicardia relacionada ao esmolol não compromete o débito cardíaco”. Os autores da metanálise concluíram que o uso de esmolol se associa à redução de isquemia e arritmias em cirurgias cardíacas. “Deve-se lembrar que a profilaxia ou o tratamento da fibrilação ventricular com betabloqueador não dependem do uso em longo prazo do medicamento. O uso agudo (bolus ou infusão contínua) apresenta uma ótima ação quanto a esse aspecto, mesmo que o paciente não utilize o medicamento continuamente”, advertiu o professor. Há necessidade de mais estudos, principalmente de coorte, para oferecer suporte a esses resultados positivos e promissores. Referências bibliográficas 1. Sun J, Ding Z, Qian Y. Effect of short-acting beta blocker on the cardiac recovery after cardiopulmonary bypass.J Cardiothorac Surg. 2011;19;6:99. 2. Booth JV, Spahn DR, McRae RL, Chesnut LC, El-Moalem H, Atwell DM, et al. Esmolol improves left ventricular function via enhanced beta-adrenergic receptor signaling in a canine model of coronary revascularization. Anesthesiology. 2002;97(1):162-9. 3. Cork RC, Azari DM, McQueen KA, Aufderheide S, Mitchell M, Naraghi M. Effect of esmolol given during cardiopulmonary bypass on fractional area of contraction from transesophageal echocardiography. Anesth Analg. 1995;81(2):219-24. 4. Fallouh HB, Bardswell SC, McLatchie LM, Shattock MJ, Chambers DJ, Kentish JC. Esmolol cardioplegia: the cellular mechanism of diastolic arrest. Cardiovasc Res. 2010;87(3):552-60. 5. Killingsworth CR, Wei CC, Dell’Italia LJ, Ardell JL, Kingsley MA, Smith WM, et al. Short-acting betaadrenergic antagonist esmolol given at reperfusion improves survival after prolonged ventricular fibrillation. Circulation. 2004;109(20):2469-74. 6. Zangrillo A, Turi S, Crescenzi G, Oriani A, Distaso F, Monaco F, et al. Esmolol reduces perioperative ischemia in cardiac surgery: a meta-analysis of randomized controlled studies. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2009;23(5):625-32. O conteúdo desta obra é de inteira responsabilidade de seu(s) autor(es). Produzido por Segmento Farma Editores Ltda. sob encomenda da Cristália, em janeiro de 2013. É proibida a reprodução total ou parcial dos artigos sem a autorização dos autores. Os conceitos aqui emitidos são de responsabilidade dos autores e não refletem necessariamente a opinião da Cristália. Antes de prescrever qualquer medicamento citado nesta publicação, deve ser consultada a bula emitida pelo fabricante. MATERIAL DE DISTRIBUIÇÃO EXCLUSIVA À CLASSE MÉDICA. Rua Anseriz, 27, Campo Belo – 04618-050 – São Paulo, SP. Fone: 11 3093-3300 www.segmentofarma.com.br • segmentofarma@segmentofarma.com.br Diretor-geral: Idelcio D. Patricio Diretor executivo: Jorge Rangel Gerente financeira: Andréa Rangel Gerente comercial: Rodrigo Mourão Editora-chefe: Daniela Barros MTb 39.311 Comunicações médicas: Cristiana Bravo Gerentes de negócios: Marcela Crespi e Philipp Santos Coordenadora comercial: Andrea Figueiro Gerente editorial: Cristiane Mezzari Coordenadora editorial: Fabiana de Paula Souza Assistente editorial: Camila Mesquita Estagiária de produção editorial: Patrícia Harumi Designer: Marcelo Peigo Revisoras: Renata Lopes Del Nero, Patrizia Zagni e Ab Aeterno Prod. Ed. Produtor gráfico: Fabio Rangel • Cód. da publicação: 14414.01.2013 7

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