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Jornada Paulista de Radiologia - cobertura jornalística

  1. 1. Highlights Simpósio [ Administração de meios de contraste em pacientes oncológicos Sumário Editorial Editorial .................................. 1 No início de setembro de 2012 foi realizado, em Brasília, o XLI Congresso Brasileiro de Radiologia, promovido pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR). Durante esse importante evento, ocorreu o simpósio “Administração de meios de contraste em pacientes oncológicos”, sob a coordenação do Dr. Marcos Duarte, médico radiologista do Hospital A. C. Camargo e coordenador da Comissão de Imagem em Oncologia do CBR. Esse simpósio foi dividido em três apresentações: a primeira foi realizada pelo biomédico João de Ítalo Melo, do Hospital A. C. Camargo, Fundação Antônio Prudente, em São Paulo, sobre “Otimização das indicações do meio de contraste iodado em paciente on- ] Otimizando as indicações do meio de contraste iodado no paciente oncológico........2 João de Ítalo Melo Minimizando o risco de nefropatia induzida pelo meio de contraste em pacientes oncológicos..........3 Dr. Jay Heiken Manejo das reações anafiláticas induzidas pelos meios de contraste iodados endovenosos............................5 Dr. Marcos Duarte 14340_Covidien.indd 1 cológico”, em seguida, o professor americano Jay Heiken, vice-presidente da International Cancer Imaging Society (ICIS), apresentou a palestra “Minimizando o risco de nefropatia induzida pelo meio de contraste em pacientes oncológicos” e, para finalizar o simpósio, o Dr. Marcos Duarte proferiu a palestra “Manejo das reações anafiláticas induzidas pelos meios de contraste iodados endovenosos”. Como os palestrantes discorreram sobre os eventos adversos causados por meios de contraste e como contorná-los, despertou-se um grande interesse nos participantes. Acompanhe a seguir o teor desse evento. Boa leitura! Os editores 19/10/12 11:04
  2. 2. 2 [ Simpósio Administração de meios de contraste em pacientes oncológicos ] Otimizando as indicações do meio de contraste iodado no paciente oncológico [ [ João de Ítalo Melo ] Biomédico, Hospital A. C. Camargo, Fundação Antônio Prudente, em São Paulo O meio de contraste iodado é amplamente utilizado em oncologia, sendo essencial no diagnóstico, no estadiamento e na avaliação do tratamento. Contudo, o paciente oncológico geralmente é exposto a medicamentos potencialmente nefrotóxicos e a processos cirúrgicos complexos, além das alterações causadas pela própria doença, e o contraste iodado pode causar piora do quadro clínico. “Além disso, os pacientes oncológicos podem ter outros fatores associados como idade avançada, diabetes mellitus, hipertensão, insuficiência hepática ou renal”, explicou João de Ítalo Melo. Por isso, os pacientes oncológicos geralmente são excluídos dos estudos que envolvem qualquer tipo de nefropatia relacionada ao contraste e poucos estudos foram feitos com essa população. “É impossível não se atentar para a debilidade de um paciente nessas condições”, alerta o biomédico. Outro aspecto importante é que, em muitos casos, esses pacientes são expostos aos meios de contraste em diversos momentos do tratamento, potencializando os riscos de reações adversas. 14340_Covidien.indd 2 Dessa forma, alguns cuidados são essenciais quando há indicação de exame com meio de contraste em pacientes oncológicos: - Avaliar a real necessidade do uso do meio de contraste. - Discutir com o solicitante, sempre que possível, pois as dúvidas são frequentes. - Levar em consideração a seleção do paciente, o histórico médico, os fatores predisponentes, a avaliação de um médico radiologista ou até mesmo a possibilidade de se considerar outro método diagnóstico por imagem sem administração do meio de contraste. - A anamnese também é extremamente importante para esclarecer dúvidas. Preferencialmente, o médico radiologista deve obter o consentimento esclarecido para tirar as dúvidas do paciente. “Nós realizamos esse procedimento no Hospital A. C. Camargo, junto com o questionário de patologia e identificação de risco”, afirma Ítalo. Antes de se administrar o medicamento, a triagem renal é essencial. Deve-se identificar o déficit na taxa de filtração glomerular (TFG), não apenas pela creatinina sérica, mas também por estimativa da clearance antes de cada administração, especialmente em pacientes oncológicos com histórico de TFG reduzida. Assim: - Insuficiência renal graus I e II (clearance maior que 60 mL/ min/1,73 m2): há possibilidade de administração do meio de contraste. - Insuficiência renal grau III (clearance de 30 a 59 mL/ min/1,73 m2): avaliar a relação de risco e benefício. - Insuficiência renal grau IV (clearance inferior a 30 mL/ min/1,73 m2): não se recomenda a administração de meio de contraste. - Insuficiência renal grau V (clearance inferior a 15 mL/ min/1,73 m2): não se recomenda a injeção, caso haja administração, recomenda-se diálise. Ao realizar o procedimento, deve-se sempre utilizar a menor dose possível de contraste, evitar administrações repetidas de contraste em curto intervalo de tempo, respeitando-se ao menos 48 horas de intervalo. Segundo Ítalo, “a recomendação é o uso de meio de contraste não iônico e de baixa osmolaridade”. 19/10/12 11:04
  3. 3. Highlights Minimizando o risco de nefropatia induzida pelo meio de contraste em pacientes oncológicos 3 [ [ Dr. Jay Heiken ] Professor americano, vice-presidente da International Cancer Imaging Society (ICIS) A nefropatia induzida por contraste (NIC) é definida como uma deterioração aguda nas funções renais seguida a uma administração intravenosa (IV) de um meio de contraste na ausência de qualquer outra causa. A NIC pode ser definida de diferentes maneiras, como percentual de aumento em torno de 25% da creatinina sérica depois da administração de contraste ou como aumento absoluto, com incremento de 0,5 ou 1 mg/dL nos valores de creatinina sérica. A definição mais sensível na detecção de alteração aguda na função renal é o aumento de 25% da creatinina sérica. Na história natural desse tipo de nefropatia, o paciente tem uma redução de função renal transitória e um aumento em 24 a 48 horas nas concentrações plasmáticas de creatinina, atingindo-se o pico em três a cinco dias. Na maior parte dos casos, a creatinina sérica volta ao normal em um prazo de 10 a 14 dias, entretanto uma pequena parte dos pacientes pode apresentar dano renal permanente. Há vários fatores de risco para esse tipo de nefropatia, como a existência prévia de insuficiência renal. Isto é importante — pacientes que 14340_Covidien.indd 3 já têm doença renal previamente existente, em diferentes graus, são os que apresentam maior risco de desenvolvimento da NIC. “Os pacientes oncológicos apresentam maior risco para o desenvolvimento da NIC porque esses pacientes tendem a desenvolver mais insuficiência renal”, afirmou Dr. Heiken. “Muitos desses pacientes também apresentam idade avançada”, continuou o médico. Outro fator frequente é a desidratação, pois as pessoas com câncer têm pouco apetite, além de apresentarem náuseas e vômitos devido à quimioterapia. Além disso, muitas delas também são submetidas à medicação nefrotóxica. O estudo IRMA demonstrou que cerca de 60% dos pacientes com câncer apresentavam doença renal crônica de graus I, II ou III. Há outro estudo, realizado por Herts, que demonstra a limitação da capacidade de determinar quais são os pacientes de maior risco baseando-se somente na concentração plasmática de creatinina. Em um estudo realizado com 2 mil pacientes ambulatoriais que receberam contraste para realizar tomografia computadorizada, descobriu-se que dois terços dos pacientes com TFG inferior a 60 mL/min/1,73 m2 apresen- tavam creatinina normal. Dessa forma, ficou provado que a creatinina sérica não é um bom marcador para a função renal. Em primeiro lugar, a creatinina sérica é muito influenciada por vários fatores, como gênero, massa muscular, condição nutricional do paciente, idade e outros fatores que podem reduzir a TFG em até 50% antes de a creatinina sérica apresentar alteração. Atenção maior deve ser dada para os pacientes com insuficiência renal graus III e IV, ou seja, com TFG abaixo de 60 mL/min/1,73 m2, pois estão em risco de NIC. O professor Heiken apresentou alguns estudos que colocam o risco de desenvolvimento dessa nefropatia em uma nova perspectiva. São estudos muito bem desenhados, com pacientes que já apresentavam insuficiência renal pelo menos de grau III. No estudo ACTIVE, foram randomizados 148 pacientes em dois braços, um com contraste de baixa osmolaridade e outro utilizando um meio de contraste iso-osmolar. Não houve diferença entre os grupos em relação ao risco de NIC e, de fato, o risco verificado foi bastante reduzido, na faixa de 5% a 7%. Em outro estudo, com exatamente os mesmos fatores, agentes de contraste semelhantes, novamente se demonstrou 19/10/12 11:04
  4. 4. 4 [ Simpósio Administração de meios de contraste em pacientes oncológicos ] uma baixíssima incidência de nefropatia, mesmo considerando pacientes com doença renal crônica preexistente e nenhuma diferença entre os agentes. No estudo PREDICT, ainda mais impressionante, analisaram-se 248 pacientes e, nesse caso, exigia-se grau moderado a alto de doença renal preexistente e diabetes, e houve, novamente, risco muito baixo para NIC, que permaneceu em 5%, e não houve diferença entre os dois tipos de contraste (Tabela 1). Analisando-se os três estudos, chega-se a duas conclusões essenciais: mesmo em pacientes com grau moderado a alto de doença renal crônica, o risco para nefropatia induzida por contraste via IV para tomografia computadorizada é relativamente baixo, em torno de 5%. A segunda conclusão é que os agentes iso-osmolares não apresentam benefício em relação à proteção da nefropatia induzida pelo contraste quando comparados aos agentes com baixa osmolaridade. “Pacientes com TFG entre 45 e 60 mL/min/1,73 m2 apresentam uma incidência de 4,4% de nefropatia induzida por contraste. Quando a TFG estimada é menor que 45, a incidência é cerca de 10%”, afirmou Dr. Jay. Os poucos estudos que apresentavam grupo-controle foram estudados em uma metanálise. Nesse estudo, todos os pacientes, os que receberam contraste e os que não receberam, não apresentaram diferença para o risco de NIC, que permaneceu cerca de 5% em ambos os grupos. Ao identificar o paciente que está em risco, é necessário determinar se realmente há necessidade da tomografia com contraste. “Será que não é possível chegar à mesma informação por outro meio como ultrassom, tomografia sem contraste, ressonância magnética?”, perguntou o professor. Segundo o médico, devem-se pesar os riscos e benefícios e minimizar o risco de nefropatia. Se a tomografia será realizada, deve-se minimizar a dose de contraste, buscando uma dose que dê a informação necessária, mas a menor possível para evitar-se um episódio de nefropatia, já que há relação entre a dose de contraste e o risco de NIC. Os pacientes de maior risco devem estar muito bem hidratados no momento da administração do contraste. A hidratação é um aspecto essencial e a IV com solução salina é a mais adequada. Deve-se sempre iniciar pelo menos seis horas antes da administração do agente e, depois da administração, continuar por mais seis horas. “Se o paciente está hospitalizado e recebendo medicação IV, é mais fácil. Entretanto, para muitos pacientes ambulatoriais, isso não é nada prático”, explicou o Dr. Jay. Nesses casos, a hidratação IV deve ser iniciada quando o paciente se apresenta no departamento de radiologia. O Dr. Heiken também explicou que após o exame o paciente deve ser encorajado a se hidratar pelo resto do dia, tomando muita água e outros líquidos. Alguns estudos analisaram o uso de n-acetilcisteína para a prevenção de nefropatia induzida, mas não demonstraram evidência de redução do risco de nefropatia. De qualquer forma, é uma medicação de baixo custo, fácil acesso, e não há risco no uso pelo paciente. Se for opção do médico, não há problema em administrar, exceto que deve ser aplicada 24 horas antes do exame, o que não é muito prático. Concluindo sua palestra, o Dr. Heiken alertou: “se o paciente já estiver utilizando um medicamento nefrotóxico, a medicação deve ser suspensa 24 horas antes da administração do meio de contraste”. Tabela 1. Resultados do estudo PREDICT —TFG antes e depois da administração do contraste e incidência de NIC Meio de contraste Parâmetro Hipo-osmolar (n=125) Iso-osmolar (n=123) p [IC 95% (hipo-osmolar – iso-osmolar)] 47,6±13,5 49,9±11,6 0,16 Taxa pós-dose (48-72 horas após administração) 46,8±14,2 49,4±13,7 Alteração em relação à inicial -0,77±7,67 -0,46±8,85 0,61 ≥ 25% de aumento na creatinina sérica, no (%) 7 (5,6) 6 (4,9) 1,0 (-4,8% a 6,3%) ≥ 25% de redução na TFG, n (%) 3 (2,4) 3 (2,4) 1,0 (-3,9% a 3,8%) TFG (mL/min/1,73 m2) Taxa inicial NIC, n (%) o o 14340_Covidien.indd 4 19/10/12 11:04
  5. 5. Highlights Manejo das reações anafiláticas induzidas pelos meios de contraste iodados endovenosos 5 [ [ Dr. Marcos Duarte ] CRM-SP 101.330 Médico radiologista do Hospital A. C. Camargo e coordenador da Comissão de Imagem em Oncologia do CBR S egundo o Dr. Marcos Duarte, as reações adversas são mais frequentes com meios de contraste iônicos, variando em torno de 5% a 12%. As reações graves ocorrem em 0,1% dos casos e a mortalidade é de 1:10.000. Felizmente, com o advento dos não iônicos, houve uma redução nessas taxas, sendo atualmente de 1% a 2% com os agentes de baixa osmolaridade e não iônicos. A taxa de ocorrência de reações graves também diminuiu muito, girando em torno de 0,04%, e a taxa de mortalidade também é bem menor. Essas reações são divididas em idiossincráticas e não idiossincráticas. As não idiossincráticas são dose-dependentes e se relacionam com as características físico-químicas dos meios de contraste, como osmolaridade e ionicidade. São decorrentes de reações vasomotoras devido à natureza osmótica e caracterizadas por bradicardia, vasodilatação, confusão mental, náuseas, vômitos e, até mesmo, liberação esfincteriana. A quimiotoxicidade, devido à natureza iônica da substância, pode induzir neurotoxicidade, arritmias cardíacas, lesão tubular renal, lesão vascular endotelial, entre outros efeitos adversos. 14340_Covidien.indd 5 Já as reações idiossincráticas podem ser divididas em anafilaxia e reação anafilactoide. Anafilaxia é uma reação alérgica sistêmica, mediada por IgE, que se desenvolve rapidamente, e a reação anafilactoide decorre da liberação de histamina pelos mastócitos. Ambas podem iniciar-se em minutos, mas eventualmente podem ter início em até algumas horas após a exposição. Os fatores de risco estão relacionados ao histórico de hipersensibilidade, especialmente por exposição prévia, antecedentes de alergia e de asma. Não há estudos que comprovem que pessoas alérgicas a camarão e a frutos do mar sejam mais propensas a apresentar reações adversas. As reações anafilactoides são reações alérgicas verdadeiras, embora ainda não haja comprovação de uma relação antígeno-anticorpo propriamente dita. São as mais frequentes, e as reações mais benignas são as mais comuns, contudo, eventualmente, podem evoluir para o óbito. O tamanho da dose utilizada não interfere, ou seja, essa reação pode ocorrer mesmo com pequenas quantidades do agente. Existem algumas suposições relacionadas ao mecanismo da reação anafilactoide, como liberação de substâncias vasoativas e ativação da cadeia do sistema do complemento. “Em relação ao manejo dessas reações, não há o que fazer nas reações leves, que felizmente são as reações mais frequentes, a não ser observar, pois tendem a regredir espontaneamente. Já nas reações moderadas, há indicação para tratamento mais específico”, explicou Dr. Duarte. A urticária pode ser dividida em leve, moderada ou grave. Nas leves, aparecem algumas placas avermelhadas, mas a observação é suficiente, pois a tendência é desaparecer. A urticária moderada, que atinge uma área maior da superfície corpórea, já tem indicação de medicação, como prometazina, cimetidina ou até mesmo corticoides. No quadro grave, há o aparecimento difuso dessas placas em todo o corpo, e a indicação é adrenalina subcutânea (SC). Em relação ao edema facial, ou até mesmo ao edema laríngeo, inclusive com queixa de dispneia e falta de ar, estão indicados oxigênio, adrenalina SC e antialérgicos. Outra possibilidade é o angioedema, relacionado à mucosa e à cavidade oral, e o tratamento requer hidratação IV com soro fisiológico ou ringer lactato, adrenalina SC ou IV com a concentração específica dependendo do peso do 19/10/12 11:04
  6. 6. 6 [ Simpósio Administração de meios de contraste em pacientes oncológicos ] paciente, e outros medicamentos como cortisona e prometazina. Em relação ao broncoespasmo, pode ser classificado em leve, moderado ou grave. Nos quadros leves, pode-se apenas colocar o paciente no oxigênio e administrar broncodilatadores como salbutamol, inalável ou injetável. No broncoespasmo moderado, a adrenalina SC já está indicada e, na forma grave, o paciente pode precisar ser entubado e admitido na unidade de terapia intensiva. Há também as reações vasovagais, com bradicardia e redução da pressão arterial. Elas também são divididas em leve e moderada. Na leve, é necessária observação, elevação dos membros e monitorização eletrocardiográfica para acompanhar alterações no ritmo cardíaco e evitar um evento isquêmico indesejável. No quadro moderado, devem-se utilizar oxigênio, hidratação IV e atropina na concentração apropriada ao peso do paciente. Se ocorrer choque anafilático, as medidas indicadas são elevação de membros, monitorização eletrocardiográfica, oxigênio, hidratação IV, adrenalina e medicamentos como prometazina, cimetidina e hidrocortisona. Outra possibilidade é de edema pulmonar, e o tratamento é o mesmo desse quadro por outras causas. Podem-se utilizar oxigênio, anti-hipertensivo, diurético, morfina, elevar a cama do paciente, entre as outras medidas habituais de tratamento do edema pulmonar. Em caso de convulsão, as vias aéreas devem ser protegidas e a broncoaspiração deve ser evitada, sobretudo nos casos em que foi utilizado o meio de contraste oral. Há indicação de oxigenoterapia e medicamentos anticonvulsivantes. Em pacientes com histórico de reações adversas prévias aos meios de contraste ou de quadros alérgicos, existe a possibilidade de profilaxia em regimes de 24 horas, 13 horas ou de emergência, para minimizar ou evitar esse tipo de reação. “Apesar de todos os cuidados, sempre há possibilidade de ocorrência do evento. A equipe deve estar treinada e pronta para oferecer o tratamento mais adequado caso haja uma reação adversa. E é um dever esclarecer o paciente que existem riscos, mas que os eventos são raros”, afirmou o médico radiologista. Além disso, continuou ele, “podemos garantir que os contrastes modernos são seguros e efetivos. As reações adversas são cada vez mais raras, e as graves são ainda mais raras, mas podem ocorrer. A equipe técnica deve ser bem treinada, a sala onde se realiza o diagnóstico, bem equipada, com todas as medicações e todos os equipamentos necessários para o atendimento de alguma intercorrência”. Fundamentalmente, o meio de contraste deve ser imprescindível para que seja administrado. É necessário conversar e obter o histórico do paciente, conversar com o médico solicitante e esgotar as outras ferramentas que podem fornecer as mesmas respostas, mas sem incluir a administração do meio de contraste. É preciso ter análise crítica e utilizar essa ferramenta de modo adequado. Leitura recomendada - Barrett BJ, Katzberg RW, Thomsen HS, Chen N, Sahani D, Soulez G, et al. Contrast­nduced nephropathy in patients with chronic kidney disease undergoing i computed tomography: a double­ lind comparison of iodixanol and iopamidol. Invest Radiol. 2006;41:815-21. b - Heinrich MC, Haberle L, Muller V, Bautz W, Uder M. Nephrotoxicity of iso-osmolar iodixanol compared with nonionic low-osmolar contrast media: metaanalysis of randomized controlled trials. Radiology. 2009;250(1):68-86. - Herts BR, Schneider E, Poggio ED, Obuchowski NA, Baker ME. Identifying outpatients with renal insufficiency before contrast-enhanced CT by using estimated glomerular filtration rates versus serum creatinine levels. Radiology. 2008 Jul;248(1):106-13. - Katzberg RW, Newhouse JH. Intravenous contrast medium-induced nephrotoxicity: is the medical risk really as great as we have come to believe? Radiology. 2010 Jul;256(1):21-8. - Kuhn MJ, Chen N, Sahani DV, Reimer D, van Beek EJ, Heiken JP, et al. The PREDICT study: a randomized double-blind comparison of contrast-induced nephropathy after low- or isoosmolar contrast agent exposure. AJR Am J Roentgenol. 2008 Jul;191(1):151-7. - Launay-Vacher V, Oudard S, Janus N, Gligorov J, Pourrat X, Rixe O, et al. Prevalence of Renal Insufficiency in cancer patients and implications for anticancer drug management: the renal insufficiency and anticancer medications (IRMA) study. Cancer. 2007 Sep 15;110(6):1376-84. - Solomon R, Barrett B. Follow­ p of patients with contrast­ nduced nephropathy. Kidney Int. 2006;100[suppl]:S46–S50. u i - Thomsen HS, Morcos SK, Erley CM, Grazioli L, Bonomo L, Ni Z, et al. The ACTIVE Trial: comparison of the effects on renal function of iomeprol-400 and iodixanol-320 in patients with chronic kidney disease undergoing abdominal computed tomography. Invest Radiol. 2008 Mar;43(3):170-8. O conteúdo desta obra é de inteira responsabilidade de seu(s) autor(es). Produzido por Segmento Farma Editores Ltda., sob encomenda de Covidien / Mallinckrodt, em outubro de 2012. Material de distribuição exclusiva à classe médica. Rua Anseriz, 27, Campo Belo – 04618-050 – São Paulo, SP. Fone: 11 3093-3300 www.segmentofarma.com.br • segmentofarma@segmentofarma.com.br Diretor-geral: Idelcio D. Patricio Diretor executivo: Jorge Rangel Gerente financeira: Andréa Rangel Gerente comercial: Rodrigo Mourão Editora-chefe: Daniela Barros MTb 39.311 Comunicações médicas: Cristiana Bravo Gerentes de negócios: Marcela Crespi e Philipp Santos Coordenadora comercial: Andrea Figueiro Gerente editorial: Cristiane Mezzari Coordenadora editorial: Fabiana de Paula Souza Assistente editorial: Camila Mesquita Estagiárias de produção editorial: Aline Oliveira e Patrícia Harumi Designer: Marcelo Peigo Revisoras: Renata Lopes Del Nero e Ab Aeterno Prod. Edit. Produtor gráfico: Fabio Rangel • Cód. da publicação: 14340.10.2012 14340_Covidien.indd 6 19/10/12 11:04
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